脑卒中流行状况及其防控策略

脑卒中流行状况及其防控策略脑卒中因其高发病率、高死亡率和高致残率，给社会和家庭均带来了沉重的经济负担。近年经济发达国家脑卒中的发病率、死亡率存在一定下降趋势，而在中低收入国家却持续上升［1］。近年来，脑血管病在我国已升至首位疾病死亡原因［2］。因此，了解我国脑卒中的流行现状，并依此制定符合我国国情的防控策略是当前的一项重要工作。一、我国脑卒中的流行病学现状”十二五”期间，在国家科技部科技支撑计划课题和国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下，由北京市神经外科研究所（全国脑血管病防治研究办公室）牵头，联合中国疾病预防控制中心慢病中心，2013年首次完成我国规模最大并有全国代表性的脑血管病流行病学专项调查（NationalEpidemiologicalSurveyofStrokeinChina,NESS-China）。此次专项调查在全国疾病监测系统的现场开展，包括了全国31个省（自治区、直辖市）的157个县（区），最终完成调查的全年龄组人群约60万人。2013年，NESS-China是我国首次方法规范、标准统一、质控严格并具有全国代表性的脑卒中现况调查，填补了我国脑卒中流行病学数据的空缺。此次调查结果对制定适合我国国情的脑卒中防控策略提供了科学的数据支持。（一）患病率此次调查结果的脑卒中患病率采用时点终生患病率（pointlifetimeprevalence），患病时点确定为2013年8月31日24时。所有在此时点之前发生过脑卒中，并到此时间点仍然存活者均应计入患病率统计。调查结果显示，全国20岁以上成年人脑卒中患病粗率为1596.0/10万；加权率为1114.8/10万。男性脑卒中患病粗率和加权率分别为1768.7/10万和1222.2/1。万。女性脑卒中患病粗率和加权率分别为1426.2/10万和1005.7/10万。缺血性脑卒中患病粗率和加权率分别为1241.1/10万和854.5/1。万；脑出血患病粗率和加权率分别为252.3/10万和191.9/1。万；蛛网膜下腔出血患病粗率和加权率分别为70.1/10万和48.6/10万［3］。（二）发病率2013年调查脑卒中发病率的计算，规定为2012年9月1日至2013年8月31日所有（首次）发生脑卒中的人数/年平均人口数。调查结果显示，全国20岁以上成年人（首次）脑卒中发病粗率为345.1/10万；加权率为246.8/10万。其中男性脑卒中发病粗率和加权率分别为382.2/10万和266.4/10万。女性脑卒中发病粗率和加权率分别为308.5/10万和226.9/10万。缺血性脑卒中发病粗率和加权率分别为240.3/1。万和166.9/1。万；脑出血发病粗率和加权率分别为82.1/10万和66.2/10万；蛛网膜下腔出血发病粗率和加权率分别为15.3/10万和9.8/10万［3］。（三）死亡率脑卒中死亡率同样采用入户回顾性调查方法，并结合查询调查人群死因监测登记数据获得，具体方法与发病率的调查一致。统计分析2012年9月1日至2013年8月31日死于脑卒中的人数/年平均人口数。调查结果显示全国20岁以上成年人脑卒中死亡粗率为159.2/10万;加权率为114.8/10万。男性脑卒中死亡粗率和加权率分别为176.5/10万和122.0/10万。女性脑卒中死亡粗率和加权率分别为142.2/10万和107.5/10万。缺血性脑卒中死亡粗率和加权率分别为76.4/10万和56.5/10万；出血性脑卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）的死亡粗率和加权率分别为78.3/10万和55.8/10万［3］。（四）地区分布差异按地理分布，中国7大区域（东北、华北、华东、华南、西南、西北和中部）脑卒中加权患病率最高的是中部地区，东北地区位居第二，分别为1549.5/10万和1450.3/10万，最低的是华南地区，为624.5/10万。加权发病率和死亡率最高的地区是东北地区，分别为365.2/10万和158.5/10万；其次是华北地区，分别为326.1/1。万和153.7/10万；发病率最低的是西南地区（153.7/10）万；死亡率最低的是华南地区（65.0/10万）。调查结果还显示，目前脑卒中的流行情况存在明显城乡差异，脑卒中农村地区的加权患病率（814.4/10万与1291.1/10万）、发病率（203.6/10万与298.2/10万）和死亡率（84.4/10万与151.0/10万）均显著高于城市［3］。（五）流行趋势变化NESS-China研究结果显示，目前脑卒中在我国的流行状况十分严峻，特别是在农村地区，其患病率、发病率近年来大幅上升，危害严重。2013年调查结果与30年前有可比性的同类调查结果相比［4,5］，我国农村地区的脑卒中患病率上升了155%,城市居民的患病率上升18.2%;农村地区脑卒中的发病率上升了31.6%,城市居民发病率下降了18.1%。农村地区脑卒中死亡率下降了11.4%,城市居民下降了31.0%。按照本次调查结果推算启前全国约有存活的脑卒中患者1100余万；每年新发(首次)的脑卒中病例240余万；每年约有112万人死于脑卒中。因此，在今后一段时期内，我国脑卒中的防控工作仍然应该受到足够的重视。脑卒中存活患者的危险因素流行情况2013年，全国脑血管病流行病学专项调查对脑卒中存活患者的高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、吸烟和饮酒等几项重要的可干预危险因素的流行情况也进行了分析。结果显示，脑卒中患者伴有的最常见危险因素为高血压(84.2%)、吸烟(47.6%)和饮酒(43.9%)。不同地区脑卒中患者的危险因素流行情况也存在差异，高血压在西北地区的脑卒中患者中所占比例最高(88.7%),其次是华东(88.1%)、华中(87.6%)和东北地区(85.6%)；糖尿病则在华南地区的脑卒中患者中所占比例最高(18.0%),西南地区比例最低(9.8%);血脂异常在华中地区脑卒中患者中比例最高(27.5%),西南地区最低(12.0%)；心房颤动则在华南地区脑卒中患者中比例最高(4.4%),西南地区最低(1.5%)；冠状动脉粥样硬化性心脏病在东北地区脑卒中患者中比例最高(25.9%)、西南地区最低(3.5%);吸烟和饮酒在东北地区脑卒中患者中比例最高(分别为56.6%和52.2%)，华东地区脑卒中患者吸烟比例最低(42.9%),饮酒比例最低的是西北地区(35.1%)［3］。脑卒中的防控策略建议根据目前我国脑卒中的流行状况和造成的严重危害，提出如下建议。大力提倡预防为主，加强健康教育及健康促进活动脑卒中是家族遗传、生活行为、相关疾病等多种危险因素长期综合作用的结果。一项包含6000名受试者的国际病例对照研究结果显示,10项潜在可干预的危险因素可解释90%的脑卒中风险。鉴于76%以上的脑卒中患者为首发卒中，可见脑卒中的一级预防至关重要［6］。随着医疗技术的进步，目前虽然已经对脑卒中有了一些新的、有效的治疗方法，例如对急性脑梗死患者在发病4.5h内可采用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗或取栓治疗，部分脑出血患者可以采用微创穿刺或手术清除血肿，使患者的生命得到挽救。尽管如此，脑卒中一旦发生，能完全恢复的患者数目十分有限。因此，只有加强脑卒中发病前的一级预防，才是减少脑卒中发病率和经济负担的最佳策略。健康教育和健康促进是脑卒中一级预防策略中不可或缺的形式和途径。”知识-信念-行为”的统一是健康教育的理论基础，要在人群中形成有利于预防脑卒中发生的健康生活方式。首先，要让公众认识到什么是不健康的生活方式，什么是脑卒中的危险因素，以及应该如何预防脑卒中（知识）;其次，应该让公众相信，经过积极的预防措施完全可以避免或推迟脑卒中的发生（信念）；从而主动接受健康的生活方式，采取有效的预防措施来避免脑卒中发生（行为）。而这一过程的实现，有赖于积极的健康教育和健康促进行动的实施。国内曾有调查显示，我国社区居民和社区医务人员的脑卒中相关知识水平均不乐观，需要尽快提高［7,8］。由此可见，健康教育的对象并非局限于普通公众，还应包括与公众接触最为密切频繁的广大基层医务工作者。帮助广大基层医务工作者及时更新脑卒中相关防治基础知识，从而使脑卒中一级预防从"指南"走向"医疗实践"。政府也应不断加大投入力度，支持开展持续的健康教育和健康促进活动。待大众防病的"知、信、行"水平得到普遍提高时，脑卒中预防的效果自然就会显现。（二）以社区为基础开展脑卒中人群防治工作国内外的研究结果一致表明，心脑血管疾病可以通过采取人群综合干预措施达到降低发病率和死亡率的目的。如芬兰的北卡研究(theNorthKareliaProject)[9]、美国斯坦福五城市研究(theStanfordFive-CityProject)[10]等在实施社区高危人群干预后，各种危险因素水平均明显下降，同时脑卒中和冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率、死亡率均大幅度降低。一些发达国家在过去数十年间已建立了较为完善的心脑血管疾病防控研究及监测系统，包括心脑血管疾病发病率、死亡率、相关危险因素以及建立在循证医学基础上的疗效评价体系等。这些疾病监测系统的建立时间较长，监测手段完善，覆盖面广，资料完整，对于指导临床诊断与治疗和重大疾病的预防发挥了重要作用。如美国的Framingham心脏研究人群基地[11],已建立并追踪了60余年，该基地的人群防治研究系列成果被国际公认为是20世纪国际医学领域的三大成果之一。国内在这方面的研究也已取得了一定的经验和基础。北京市神经外科研究所等几家合作单位按照规范的标准建立了社区人群脑血管病防治研究基地，培训出了一批社区慢病防治技术人员，形成了一支由不同层次人员组成的慢病防治队伍。在综合防治措施方面，研究证明利用社区医生筛查、管理人群中的高血压、糖尿病等脑卒中高危个体并进行干预管理，同时开展持续的全人群健康教育和健康促进活动，可以明显降低脑卒中的发病率和死亡率。北京、上海、长沙3所城市的相关研究表明(1991—2000年)，干预社区人群的脑卒中发病率较基线时下降约40%,死亡率下降约35%[12]。目前我国政府正在积极推进医疗改革政策，其中医疗联合体一直被寄予厚望。2017年3月5日，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，"全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用”。标志着医联体建设正式上升为一项国家层面的政策。而社区卫生服务中心作为医联体的重要组成部分，在国家政策的引领和扶持下，必将在脑卒中的防治方面发挥越来越大的作用。（三）略中防控措施亦需因地制宣如前所述，NESS-China调查结果显示，我国脑卒中及其危险因素的流行情况都存在明显的地域和城乡差别。因此，我们在脑卒中防控措施的制定方面，也要考虑这些差别的影响，例如，2013年的调查结果与30年前的同类调查相比，农村地区的脑卒中发病率上升了31.6%,城市居民的发病率下降了18.1%,这一状况提示，政府在制定脑卒中防控策略方面，应该加大对农村地区的预防投入。在脑卒中患者危险因素的流行情况中，吸烟、饮酒及冠状动脉粥样硬化性心脏病的存在比例均在东北地区最高，这也提示在东北地区的脑卒中防治工作中，应加强对居民戒烟、限酒及生活方式调整的宣传教育；我国湖南长沙等部分地区脑出血患者的比例明显高于其他地区，那么这些地区在制定当地的脑卒中防控措施方面就应考虑脑出血高发这一特点，控制高血压就应该备受重视，要告知人们经常监测血压，当发现血压持续增高时，应开始服药，并务必坚持，这样才能将血压控制在稳定的水平。总之，脑卒中防控措施的制定要以科学的流行病学数据为基础，并结合当地已有的防控工作基础，尽量做到因地制宜，这