胸壁结核的外科治疗

胸壁结核的外科治疗作者：廖勇，陈修、邕，许建荣，韦鸣，唐际富，黄喜峰【摘要】目的总结胸壁结核的外科治疗经验，提高胸壁结核的外科治疗水平。方法对26例胸壁结核患者规则抗结核治疗2周以上后施行胸壁结核病灶清除术，术后继续抗结核治疗6〜12个月，合并耐药肺结核患者治疗18〜24个月。结果24例治愈，占92.31%；2例术后原切口位复发，占7.69%。复发者中1例为耐多药肺结核患者，经更改化疗方案后并每日予纱布引流，5个月后伤口愈合；另1例经链霉素纱布换药2周后自动出院失访。结论术前、术后规则抗结核治疗，彻底清除病灶，充分引流及术后加压包扎是外科治疗胸壁结核成功的关键。【关键词】胸壁；结核；外科手术；抗结核药胸壁结核是继发于肺或胸膜感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，手术配合化疗是治疗胸壁结核的重要手段。我们于2000年1月〜2006年2月对26例胸壁结核施行病灶清除术，取得了良好效果，现报道如下：资料与方法一般资料本组26例中，男15例，女11例；年龄最小1.5岁，最大69岁，平均36.5岁。病灶部位：前胸壁13例，侧胸壁8例，后胸壁5例。局部表现：寒性脓肿16例，脓肿直径为3〜16cm，平均6.2cm。胸部皮肤窦道形成10例。20例术前行胸部CT检查，发现哑铃状病灶18例。合并肺结核21例（其中耐药肺结核2例），结核性脓胸3例，肺门淋巴结核2例；病程为1〜7个月。手术方法术前规则抗结核治疗2周以上，加强营养，结核中毒症状改善后行胸壁结核病灶清除术。因考虑可能切除肋骨及窦道走向复杂问题，全部采用全身麻醉方法。本组单纯病灶清除术15例，病灶清除加肋骨切除11例。术中根据局部情况采取不同手术方式：如表现为单纯冷脓肿，在脓肿正中沿肋骨走向切开脓肿壁；如表现为胸部皮肤窦道形成则应沿窦道走向切开病灶；如合并有结核性脓胸，应先开胸行纤维板剥脱术后再切开胸壁病灶行病灶清除术。当切开胸壁病灶后，要排尽脓液，刮除脓苔，术中探查如有肋骨受侵蚀破坏，应切除被破坏的肋骨，长度一般超过病变肋骨1cm以上，认真查找胸壁内部窦道并追踪至盲端，彻底清除窦道及哑铃型脓肿，根据创面大小放置引流管或引流条。术中应小心避免胸膜破裂污染胸腔。术后处理术后棉垫或纱布球加压包扎2周；2周拆除缝线。术后3天后每日拔除引流管（条）1cm，直至完全拔除。术后继续按术前制定方案进行抗结核治疗。结果术后治愈24例，占92.31%；2例术后原切口位复发，占7.69%，其中1例为耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺肺结核患者，除每日换药予纱布引流外，根据痰结核菌药敏结果予力克肺疾、丙硫异烟胺、左氧氟沙星抗结核治疗5个月后伤口逐渐愈合，另1例每日予链霉素纱布换药2周无效自动出院失访。讨论发病机理目前结核病发病例数在全球范围内以每年2%的速度增长，95%病例发生在发展中国家［1］。我国分别在1979、1984〜1985、1990和2000年进行了4次全国结核病流行病学调查，全国有近半的人口，约5.5亿曾受到结核菌感染［2］，因而我国目前也有了大宗胸壁结核的外科诊治报道［3］。胸壁结核的发病机理主要表现在以下几个方面：①肺结核或胸膜结核通过胸膜粘连的淋巴管，累及胸骨旁，胸椎旁和肋间淋巴结，引起干酪样病变，穿透肋间组织在胸壁软组织中形成结核性脓肿，这是发生胸壁结核最多见的1条路径；②静止或活动期的结核病灶中的结核菌随血液循环播散至胸壁】4］；③由表浅的肺结核或胸膜结核病灶，通过胸膜的粘连部，直接扩散至胸壁。临床病理学表现胸壁结核的病理学表现为：胸壁结核脓肿多起源于胸壁深处的淋巴结，经穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌里外层各有一脓腔，中间有孔道相通，形成哑铃状；有的脓肿向外穿破皮肤形成窦道；还有的脓腔经数条不规则的窦道向各方；有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一小脓腔内；有的窦道可在2〜3条肋骨下面，潜行至较远端部位。治疗原则胸壁结核术前必须进行完善的抗结核治疗，有学者指出［5］:如果术前未进行有效抗结核治疗，是术后胸壁结核复发进行第2次手术的主要原因。根据我们的经验，一般使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺2周以上，使结核中毒症状消失，血沉正常。如为耐药肺结核患者应根据药敏结果选用2〜3种敏感或未曾使用过的抗结核药物。术前最好按强化期由5种药物组成】2］。术中必须注意是否有肋骨受病变侵蚀，有受侵蚀肋骨残留是胸壁结核复发导致再次手术的另一重要原因】5］。一些病例病灶不侵犯肋骨，但在肋骨后方形成病灶，只通过很小的窦道与肋骨外病灶相连，术中要用探针仔细寻找，如发现肋骨后方病灶较大，除刮除病变组织外，也要切除肋骨，长度与肋骨后病灶长度相同，使病灶完全敞开，以利压迫。一些胸壁结核范围较广，病灶清除范围大，还需游离切取附近的带蒂肌瓣，充填平铺在创腔内，用细丝线缝合固定。术后对伤口的加压包扎，其力度等同于胸廓成形术，每日检查伤口1次，发现弹力绷带或胸带松弛后再重新加压包扎，时间均为2周。因加压包扎影响创口血运，拆除缝线时间以2周为宜。关于引流物的使用，有学者认为［3］:引流物留置时间不宜过长，否则引起混合感染，除少数渗液较多外，以24〜72h为宜。结合临床经验，我们认为胸壁结核是由于特殊细菌导致的感染，伤口愈合难，除了应彻底进行病灶清除外，其引流物的保留宜长于一般的化脓性感染手术，做法是引流胶片或引流管保留72h后，每日向外拔除引流物约1cm直至最后拔除。我们的做法与Kuzucu等［4］报道保留引流物时间为3〜7天，平均5天相似。术后应结合患者合并肺结核或其他部位结核情况决定抗痨时间的长短，一般要求6个月以上［3,4,6］，如为合并耐药肺结核患者，则应抗结核治疗18〜24个月】1］。术后复发率胸壁结核术后有一定复发率，本组复发率为7.69%，与文献报道［4］的7.8%相接近。要认真研究围手术期处理，尤其是注意对耐药肺结核患者选择合理、有效的化疗方案，术中注意寻找并清除细小不易发现的结核窦道，以降低术后复发率。总之，术前、术后充分规则抗结核治疗，手术彻底清除胸壁病变，充分引流及术后加压包扎，是外科治疗胸壁结核成功的关键。【参考文献】［1］LoddenkemperR，SagebielD，BrendelA.Strategiesagainstmultidrug-resistanttuberculosis［J］.EurRespirJSuppl，2002，20(36):66s-77s.［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.39-56.［3］杜好信，黄立功，王毅，等.胸壁结核的外科诊治［J］.中国医刊，2003，38(10):45-46.［4］KuzucuA，SoysalO，GunenH.Theroleofsurgeryinchestwalltuberculosis[J].InteractiveCardiovascularandThoracicSurgery,2004,3(1):99-103.ChoKD,ChoDG,JoMS,etal.Currentsurgicaltherapyforpatientswithtuberculousabscessofthechestwa