胸外科知识详细汇总

胸夕卜科知识详细汇总（8100字）•食管癌的病因⑴化学病因：亚硝胺⑵生物性病因：真菌⑶缺乏某些微量元素⑷缺乏维生素⑸酒、吸、热食热饮及口腔不洁⑹遗传易感因素•临床食管分段⑴颈段：从食管入口到胸骨柄上沿胸廓入口处⑵胸上段：胸骨柄到气管分叉平面⑶胸中段：气管分叉平面到贲门的上一半⑷胸下段：气管分叉平面到贲门的下一半，包括食管腹段。胸中段与胸下段分界接近肺下静脉平面。⑸食管癌的好发顺序为中段〉下段〉上段•食管癌的病理分型⑴髓质型：累及食管周径的大部或全部⑵蕈伞型⑶溃疡型⑷缩窄型：累及食管周径全部，早期出现食管梗阻症状•食管癌的扩散及转移⑴局部扩散先侵及粘膜下层，然后向上下及全层蔓延，穿透食管外膜后累及临近器官⑵食管主要通过淋巴转移。癌肿先侵入粘膜下的淋巴管，穿过肌层到与癌肿位置相应的区域淋巴结。颈段癌累及喉后淋巴结、颈深淋巴结、锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上累及胸顶纵隔淋巴结，向下累及喷扪周围的膈下淋巴结、胃周淋巴结，或沿着气管、支气管蔓延至气管分叉和肺门。中、下⑶段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和腹腔丛淋巴结。⑷血行转移发生较晚。•19xx年我国的食管癌临床病理分期。：长度不定，限于粘膜层，无淋巴结转移I：长度V3cm,只侵及粘膜下层，无淋巴结转移II：长度3-5cm,只侵及部分肌层，无淋巴结转移III：长度〉5cm,侵及肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移W：长度〉5cm，有明显外侵，有远处淋巴结转移或有其他器官转移•食管癌TNM分期T0：未发现原发肿瘤Tis:原位癌T1：肿瘤局限于粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管外膜T4：肿瘤侵及临近器官N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移M1：有远处转移O：TisNOMO相当于OI：T1NOM0相当于IIla：T2N0M0、T3N0M0——相当于II、IIIlib：T1N1M0、T2N1M0——相当于IIIIII：T3N1M0、T4N任何M0—相当于III、WW：T任何N任何M1相当于W•食管癌的临床表现⑴早期：吞咽粗硬食物时不适，表现为咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样、烧灼样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，饮水后哽噎停滞感可消失⑵晚期：进行性咽下困难。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。侵犯喉返神经可出现声嘶；压迫交感神经节，可产生Horner综合征；侵入气管、支气管可致食管、⑶气管或支气管痿，出现吞咽时呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质。•食管癌常用的辅助检查⑴食管吞稀钡X线双重对比造影⑵带网气囊食管细胞收集器作食管拉网进行脱落细胞的细胞学检查⑶纤维食管镜：有症状，或怀疑而未能明确诊断的，可活检，染色检查法。⑷超声内镜检查•食管癌吞稀钡X线双重对比造影的表现⑴早期：粘膜皱壁紊乱、粗糙、中断；小龛影；小充盈缺损；局限性管壁僵硬、蠕动中断；⑵中晚期：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，有时狭窄上方食管不用程度的扩张•超声内镜检查对食管癌的作用可以判断癌肿浸润的层次和侵及周围组织的深度以及是否有纵隔、淋巴结和腹内脏器的转移，有利于估计外科手术可能性。•食管癌的鉴别诊断无吞咽困难的与食管炎、食管憩室、食管静脉曲张鉴别；有吞咽困难的应与食管良性肿瘤、贲门失驰缓症、良性食管狭窄鉴别。•食管癌的手术适应证⑴全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象的。⑵颈段癌3cm以下，胸上段癌4cm以下，胸下段癌5cm以下的切除的机会较大。⑶较大鳞癌估计切除可能性不大的而病人全身情况良好的，可先放疗，待瘤体缩小后手术⑷经食管裂口钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术适用于心肺功能差、患早期癌不宜开胸手术的•食管癌的手术禁忌证⑴全身情况差，已呈恶病质。或有心、肺、肝、肾功能不全者⑵病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声嘶或食管气管痿的⑶已有远处转移。•食管癌的手术径路经左胸切口，中段癌也可经右胸切口。联合切口有胸、腹联合切口，颈、胸、腹三切口。•食管癌的手术范围⑴大部分食管，切口距癌肿上、下5-8cm以上。切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。特别注意：颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围。⑵有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广，以及可能呈多灶性，故宜全食管切除。•食管癌手术中食管与代食管器官的吻合位置下段食管癌吻合在主动脉弓上，中段和上段食管癌吻合在颈部。•常用的代食管器官胃、结肠、回肠•食管与代食管器官吻合术后并发症吻合口狭窄、吻合口痿•经食管裂口食管癌剥离作食管内翻拔除术的并发症食管床大出血，喉返神经麻痹•食管癌的术式⑴食管癌切除术⑵经食管裂口钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术。⑶电视胸腔镜辅助食管癌切除术⑷姑息性减状手术•食管癌姑息性减状手术包括⑴食管内置管术⑵食管胃转流术⑶食管结肠转流术⑷胃造痿术•食管癌单纯放疗的适应证⑴食管颈、胸上段肿瘤，手术难度大，并发症较多，疗效常不满意⑵病人有手术禁忌证，病变不长，能耐受放疗的•肺大疱肺泡内压力增高，肺泡壁破裂相互融合，最后形成巨大的囊泡状病变。若肺泡破裂后空气进入脏胸膜下间隙则形成胸膜下大疱。肺大疱以肺上部及肺叶边缘多见。•食管良性肿瘤的来源分类⑴腔内型：息肉、乳头状瘤⑵粘膜下型：血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤⑶壁间型：食管平滑肌瘤•食管灼伤酸碱的区别⑴强碱：溶解性坏死⑵强酸：蛋白凝固性坏死•腐蚀性食管灼伤的分度I：食管粘膜，不留瘢痕II：累及肌层，形成瘢痕，狭窄III：全层及周围组织，食管穿孔•贲门失迟缓症指吞咽时食管体部无蠕动，贲门扩约肌松弛不良•Heller手术⑴食管下段贲门肌层切开术。⑵治疗贲门失迟缓症用的术式，切开要彻底，直至粘膜膨出，肌层剥离范围约食管周径一般•食管憩室食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋•食管憩室的分类⑴牵引型：气管分叉附近⑵膨出型：咽部和膈上5〜10cm•食管憩室的手术适应证⑴咽食管憩室：有症状的可考虑⑵食管中段憩室：并发出血、穿孔或有明显症状的，可考虑⑶膈上憩室：有明显症状或食物淤积的，可考虑•纵隔肿瘤的分类⑴神经源性肿瘤：植物神经系统肿瘤、外围神经的肿瘤⑵畸胎瘤和皮样囊肿⑶胸腺瘤⑷纵隔囊肿⑸胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤⑹其他•胸主动脉瘤的病因⑴动脉硬化⑵主动脉囊性中层坏死⑶创伤性动脉瘤⑷细菌性感染⑸梅毒•动脉瘤病理分型⑴真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤⑵囊性动脉瘤、梭形动脉瘤•胸主动脉瘤手术适应证⑴〉5cm⑵无禁忌证•肺大疱的临床表现⑴肺大疱较小、数量少时无症状，多在体检时发现⑵较多较大时表现为胸闷、气短⑶破裂形成自发性气胸时出现气急、咳嗽、呼吸困难，类似心绞痛的胸痛;体检可见发绀，气管向患侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失•肺大疱的X线表现肺透亮度增强，可见大小不等、数目不一的薄壁空腔，空腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，空腔周围有被压缩的肺组织。大的肺大疱类似气胸，但后者透亮度更高，完全无肺纹理，肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。•肺大疱行胸穿注意鉴别肺大疱与气胸时胸穿应慎重，肺大疱胸穿可致大量漏气，导致医源性气胸，甚至成为张力性气胸。在不能区分时，而病人高度呼吸困难，可暂行穿刺或引流来抢救生命，但同时应作好进一步剖胸术的准备•肺大疱的手术禁忌证⑴肺大疱较小⑵年龄＞60岁⑶伴有慢性阻塞性肺部疾病⑷呼吸功能低下•肺大疱的手术适应证⑴体积大⑵反复并发自发性气胸⑶反复继发感染•肺大疱的手术治疗⑴肺大疱切除术：切开肺大疱，仔细缝合漏气部位，部分切除多余的疱壁，缝合边缘；较小的可作缝扎或结扎术；双侧肺大疱可以分侧切除或双侧开胸一次完成双侧手术；术后可以同时行壁胸膜剥除术或其他方法促使胸壁与肺粘连，防止自发性气胸复发；经胸腔镜手术；若肺大疱切除后已无正常肺组织，可根据病人的呼吸功能情况考虑肺叶切除术。⑵肺大疱外引流术，对于开胸危险极大的患者作为暂时或长远的治疗方法。•支气管扩张的病因支气管壁及其周围肺组织的炎症破坏所造成。多因支气管阻塞及其远端发生感染，二者常互相促进。支气管阻塞的原因有淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物肿块、肿瘤等。•支气管扩张的解剖学分类圆柱状、囊状。•支气管扩张的临床表现⑴咳嗽⑵咯血⑶反复发作的呼吸道和肺部感染⑷病程久者可有贫血、营养不良或杵状趾（指）•支气管扩张的主要诊断方法支气管造影•支气管扩张的手术适应证⑴病变局限在一段、一叶或多段的可行肺段或肺叶切除术⑵病变在一侧的多叶或全肺的，对侧肺功能良好，可行一侧的多叶甚至全肺切除术⑶双侧病变，一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重侧的，可行一侧肺段或肺叶切除术⑷双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能的，可一期或分期行双侧手术。一般先行病重侧，分次间隔至少半年。⑸双侧病变范围广泛，一般不宜行手术治疗，但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命•支气管扩张的手术禁忌证⑴一般状态差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术的⑵病变范围广泛，病肺切除后可能严重影响呼吸功能的⑶合并肺气肿、哮喘或肺心病的•支气管扩张的术前准备⑴术前检查：常规检查、痰菌培养和药敏试验、近期的支气管造影、必要时支气管镜检查、心肺功能检查控制感染和减少痰量，尽可能将痰量控制在50ml/d以下⑵支持疗法•支气管扩张的术后处理⑴观察：完全苏醒前和苏醒后6〜12小时应有专人护理，24〜48小时应注意血压、脉搏、呼吸。记录胸液引流量、尿量和体温。注意胸腔引流管的通畅情况，肺复张后呼吸音和是否缺氧。常规吸氧。头24小时内胸腔引流量500ml左右，多于100ml/h血性液体流出应警惕胸腔出血。⑵协助改变体位和咳嗽排痰•肺结核肺切除术的适应证⑴结核空洞：厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞、下叶空洞⑵结核球⑶毁损肺⑷结核性支气管狭窄或支气管扩张⑸反复或持续咯血⑹久治不愈的慢性纤维干酪性肺结核，反复发作，治疗效果不好，病变局限在某一肺叶内⑺胸廓成形术后仍有排菌的，入有条件可考虑手术⑻诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张•结核球为什么是肺结核肺切除术的适应证⑴结核球大于2cm时不易愈合⑵有时溶解液化成为空洞⑶有时结核球与肺癌鉴别困难，或并发肺泡癌或瘢痕组织癌变•肺结核肺切除术的禁忌证⑴结核呈进展或活动，全身症状严重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶⑵一般情况和心肺代偿能力差⑶肺切除术后将严重影响呼吸功能⑷合并身体其他部位结核，经系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化•肺结核肺切除术的并发症⑴支气管胸膜痿⑵顽固性含气残腔⑶脓胸⑷结核播散•肺结核肺切除术后支气管胸膜痿的原因⑴支气管残端有内膜结核⑵支气管残端感染或胸膜腔感染⑶支气管残端处理不当：支气管残端周围组织剥除过多；支气管残端缝合后未妥善用有活力的带蒂组织覆盖；支气管残端过长，分泌物潴留感染；残腔处理不当；支气管残端闭合不良•支气管胸膜痿的症状与诊断⑴胸膜腔内有空气液平，经排液10〜14天后仍持续存在⑵发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加重⑶咳血性痰液⑷可从引流管注入1〜2ml美蓝，咳出蓝色痰液即可诊断•支气管胸膜痿的处理⑴早期可重新手术处理⑵较晚者胸腔闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体⑶若引流4〜6周痿口仍不闭合，按慢性脓胸处理•胸廓成形术将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷的手术，是一种萎陷疗法。•胸廓成形术的主要作用⑴使病肺压缩和松弛，减少局部的呼吸运动幅度，使病肺休息⑵使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合⑶使该部肺血液和淋巴回流减缓，减少毒素的吸收；使局部缺氧，不利于结核菌繁殖•胸廓成形术的手术适应证⑴上叶空洞，病人状态差不耐受术⑵上叶空洞，中下叶有活动性结核灶，若行单侧全肺切除术则肺组织损失太多；若仅切除上叶，则中下叶的肺代偿性膨胀，致残留病灶恶化⑶单侧肺广泛结核，痰菌阳性，药物治疗无效，不能耐受单侧全肺切除术，但支气管变化不严重者⑷肺结核合并支气管胸膜痿或脓胸的，不能耐受肺切除术的•胸廓成形术的手术禁忌证⑴厚壁空洞、张力性空洞以及中下叶或靠近纵隔的空洞⑵结核球或结核性支气管扩张⑶青少年结核行胸廓成形术会引起胸廓和脊柱的畸形，应尽量避免•胸廓成形术手术方法自上而下分期切除肋骨，每次切除不超过3〜4根，分期间隔约3周。切除肋骨长度后端包括胸椎横突，1〜3肋前端包括肋软骨，以下逐渐缩短，保留靠前面部分肋骨。向下应超过空洞以下2肋。术后局部加压包扎，防止反常呼吸运动。•肺棘球蝴病的临床表现⑴咳嗽、胸痛、咯血、气急⑵囊肿破入支气管后，先有阵发性咳嗽，咳出大量透明粘液⑶并发感染的类似肺脓肿⑷可有过敏反应⑸囊肿穿破入胸膜腔，则形成液气胸，继而成为脓胸⑹病变区叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。巨大囊肿可压迫纵隔，使气管即心脏移位•肺棘球蝴病的诊断⑴疫区生活、居住史(2)X线表现⑶超声见肺内囊性变⑷实验室检查：嗜酸细胞比例增高、棘球蝴补体结合试验阳性、棘球蝴液皮内试验(Casoni试验)阳性•肺棘球蝴病的X线表现㈠肺内密度均匀、边界清楚的圆形或椭圆形阴影。若囊壁破裂分离后可有以下征象：⑴外囊破裂，少量空气进入外囊和内囊之间，囊肿顶部可见新月形透亮区；⑵外囊、内囊均破裂，囊液部分排出，空气同时进入外囊及内囊，可见液平，上方有两层弧形透亮带；⑶外囊、内囊均破裂，内囊陷落飘浮于囊液表面，可见液平，液平上有内囊飘浮，似水上浮莲；⑷囊壁破裂，内容物全部排出，类似肺大疱。•肺棘球蝴病的治疗⑴内囊摘除术：适于无并发症的⑵囊肿摘除术：较小的无并发症的位于肺组织深部的⑶肺叶或肺段切除术：适于并发感染，造成周围肺组织病变的•中心型肺癌起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者•周围型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者•肺癌的转移与病理类型⑴鳞癌：先经淋巴转移，血行转移较晚⑵小细胞癌：较早出血淋巴和血行转移⑶腺癌：有时早期血行转移，淋巴转移较晚⑷大细胞癌•肺癌病理类型与位置⑴鳞癌：中心型⑵小细胞癌：中心型⑶腺癌：周围型•细支气管肺泡癌的分型⑴结节型⑵弥漫型•肺癌淋巴转移⑴临近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结⑵肺门或气管隆凸下淋巴结⑶纵隔淋巴结⑷气管旁淋巴结⑸锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结⑹腋下淋巴结⑺腹部主动脉旁淋巴结•肺癌转移征象⑴压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹⑵压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑⑶压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉努张，皮下组织水中，上肢静脉压增高⑷侵犯胸膜，引起胸腔积液，血行；大量积液引起气促；侵犯胸膜和胸壁引起持续性剧烈胸痛⑸侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难⑹上叶顶部肺癌，侵入纵隔和压迫为业胸廓上口的组织或器官•肺癌的非转移性全身症状⑴骨关节病综合征⑵Cushing综合征⑶重症肌无力⑷男性乳腺增大⑸多发性肌肉神经痛•肺癌支气管造影⑴管腔边缘残缺、息肉样充盈缺损⑵管腔中断或不规则狭窄•肺癌的TNM分期T0：无原发肿瘤证据Tis:原位癌T1：癌肿W3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕T2：癌肿〉3cm；在主支气管（距隆凸N2cm＞或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸V2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在的肺叶内出血散在的肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、锥体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液Nx:不能确定局部淋巴结受累N0：无局部淋巴结转移N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结N2:转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结N3:转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结Mx:不能确定远处转移M0:无远处转移M1:有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）O：TisN0M0IA：T1N0M0IB：T2N0M0IIA：T1N1M0IIB：T2N1M0、T3N0M0mA：T3N1M0、T1-3N2M0IIIB：T4N任何M0、T任何