围手术期处理优质课件

围手术期处理围手术期处理1定义围手术期（PerioperativePeriod）：从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理：指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护、手术后并发症的预防与处理等。术前准备术中保障术后处理定义围手术期（PerioperativePeriod）：2围手术期处理术前准备术后处理术后并发症的防治围术前准备术后处理术后并发症的防治3术前准备(preoperativepreparation)针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术后处理(postoperativemanagement)针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康。严于术前慎于术中善于术后术前准备(preoperativepreparation)4手术分类根据手术时限性急症手术：急emergency限期手术：限confine择期手术：择seletive手术分类根据手术时限性急症手术：急emerg5急症手术

需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术；

如：脾破裂、动脉瘤破裂出血急性阑尾炎并穿孔、外伤性肠破裂等急症手术

需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术；6限期手术

应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果

如：恶性肿瘤根治术限期手术

应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术7择期手术

应在充分的术前准备后实施手术，实施手术的早晚不影响手术效果如：一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术择期手术

应在充分的术前准备后实施手术，8患者状况评估耐受力良好一般准备耐受力不良特殊准备患者状况评估耐受力良好一般准备耐受力不良特殊准备9术前准备一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肝、肾疾病糖尿病凝血障碍急诊手术准备术一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍10心理准备侵入性治疗，存在一定风险建立信任控制感不了解－恐惧－了解－配合治疗沟通病情及诊治情况填写知情同意书（手术、麻醉）心理准备侵入性治疗，存在一定风险11年龄性别受教育程度职业背景常见病人心理误区掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备年龄12术前谈话严谨：符合医疗原则和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义全面：包括各种情况、结果、措施负责：体现医务人员高度的责任心信心：鼓励患者和家属积极面对手术理解：认识疾病和手术应有的风险一致：每个医务人员之间、口头和书面之间分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握术前谈话严谨：符合医疗原则和诊疗常规13

适应手术后变化的锻炼输血和补液

预防感染热量、蛋白质和维生素

胃肠道准备其他生理准备适应手术后变化的锻炼生理准备14预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶15预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；涉及大血管的手术；预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；16开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；需要置入人工制品的手术；器官移植术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间17胃肠道准备术前12h禁食，4h禁饮，胃肠减压涉及胃肠道手术者，术前l～2d开始进流质饮食对于幽门梗阻的病人，尚需用3％盐水进行洗胃对一般性手术，术前1d作肥皂水灌肠胃肠道准备术前12h禁食，4h禁饮，胃肠减压18结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻的应在术前1~2天进流质少渣高热量饮食肠道清理：术前1d晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗泻剂的应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药物的应用：术前2～3d口服维生素K的补充结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻19营养不良营养不良、低蛋白血症影响愈合且易感染体重、皮下脂肪的厚度血浆白蛋白白蛋白：30~35g/L，饮食补充、纠正﹤30g/L，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正营养不良营养不良、低蛋白血症影响愈合且20脑血管病脑卒中病史者需6周后手术预防性应用低分子肝素围手术期脑卒中（一般<1%，心脏手术2－5％）原发低血压、房颤危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病及吸烟等脑血管病脑卒中病史者需6周后手术21心血管病160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不做作处理血压过高者(＞180/100mmHg)，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。心血管病160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以22心血管病EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24小时动态心电图监测）心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱心血管病EKG（心电图）2324Goldman指数0~5分，＜1%；6~12分，7%；13~25分，13%（死亡率2%）；＞26分，78%（死亡率56%）24Goldman指数0~5分，＜1%；6~12分，7%；124肺功能障碍屏气试验呼吸功能测定血气分析胸片、胸透或胸部CT纤支镜检查痰细菌学检查及痰培养危险因素COPD吸烟年老肥胖急性呼吸系统感染PaO2＜8.0kPa(60mmHg)PaCO2＞6.0kPa(45mmHg)FEV1＜50%肺功能障碍屏气试验危险因素25戒烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药雾化吸入必要术前准备戒烟、深呼吸和咳嗽练习必要术前准备26急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1～2周实施手术如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术哮喘发作，推迟择期手术急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1～2周实施手术27肝功能GPTGOTGGTTBILDBILTPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝功能GPTGOTGGTTBILDBIL28病因：肝炎、肝硬化内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。病因：肝炎、肝硬化29Child肝功能分级Child肝功能分级30肾疾病ARF的危险因素术前BUN/Cr↑充血性心力衰竭老年术中低血压夹闭腹主动脉脓毒症肾毒性药物肾疾病ARF的危险因素31肾功能尿液常规BloodK+Na+CL-Ca²+Mg2+P3+（血电解质钾钠氯钙镁磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培养+药敏IVP(排泄性尿路造影)彩超肾功能尿液常规32围手术期处理优质课件33肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术慎重选择肾毒性药物及时纠正肾前原因，补充钠水肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能34糖尿病在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多。术前评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制情况。糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗。术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2mmol/L）状态为适宜。术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素。糖尿病在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较35糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖药物（氯磺丙脲）术前2-3日停服。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素。术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。36根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量37肾上腺皮质功能不全正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1-2周者，应在术前2日开始用氢化考的松，100mg/日，手术当天给予300mg术中、术后根据应激反应，决定激素用量及停药时间。肾上腺皮质功能不全正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1-2周38凝血障碍PT，APTT，PLT病史，体格检查，家族史，使用药物术前7天停用阿司匹林，2-3天停用非甾体类抗炎药，术前10天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯吡格雷）PLT＜5×109/L，输血小板血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀凝血障碍PT，APTT，PLT39特殊人群老年病人妊娠病人小儿病人特殊人群老年病人40急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。边抢救、边准备抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而耽误手术）急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽41会诊有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大病人存在其他专科疾病或异常术前常规麻醉科会诊病人及其家属的要求会诊有医学法律的重要性时42术前小结术前诊断及诊断依据拟行手术手术指征术前准备术中注意事项术中可能出现的并发症及其预防处理和注意事项麻醉选择手术日期手术者术前小结术前诊断及诊断依据43术后处理

postoperativemanagement是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促进病人早日恢复。术后处理postoperativemanagem44术后处理常规处理体位各种不适处理活动

饮食缝线拆除引流物的处理术常规处理体位各种不适处理活动饮食缝线拆45常规处理术后医嘱书写术后诊断监测方法治疗措施监测

生命征出入量氧饱和度血糖曲线CVP

PAWP等静脉输液恰当的输液十分重要

⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食⑵用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态

和疾病严重程度⑶肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h内需补较多晶体⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭注意对休克和脓毒症病人输液量的估计46常规处理术后医嘱书写术后诊断监测方法46常规处理管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除47常规处理管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹4748观察和记录，防止脱落。乳胶片引流一般在术后1--2日拔除，烟卷式引流大都在72小时内拔除。管道及引流

48观察和记录，防止脱落。管道及引流4849体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和胆总管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。49体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和胆总管49引流物的处理乳胶片引流烟卷引流乳胶管引流胸腔闭式引流：36-48h,肺部手术48-96h胃肠减压T管引流引流物的处理乳胶片引流50术后重症监护室（ICU）术后重症监护室（ICU）51多功能监护仪多功能监护仪52体位先依据麻醉需要决定体位：全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h体位先依据麻醉需要决定体位：53颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高20°,头抬高5°肥胖病人：侧卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位54各种不适的处理疼痛

疼痛副作用常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼硬膜外阻滞镇痛泵各种不适的处理疼痛55发热术后24小时内，多由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。术后3-6天发热，警惕感染可能。分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。发热56围手术期处理优质课件57恶心、呕吐麻醉反应颅内压增高糖尿病酸中毒尿毒症低钾、低钠胃瘫、肠梗阻恶心、呕吐麻醉反应58腹胀胃肠道术后，肠道功能恢复2~3天原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎、肠粘连等处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等腹胀59呃逆原因：神经中枢性和膈肌直接刺激所致膈下感染、积液处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查。呃逆60尿潴留原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗尿潴留61饮食和输液非腹部手术：体表或肢体手术：术后即可进食局麻下手术：根据病人需要给予饮食蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后3-6h可给予饮食全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食饮食和输液非腹部手术：62腹部手术：胃肠道手术：一般禁食24-48h后胃肠道功能恢复，肛门排气排便后：可以进流食5-6日后：开始进半流食7-9日后：进普食腹部手术：63原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐增加优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动活动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐增加活动64缝线拆除头颈面部：4-5d下腹会阴部：6-7d胸部、上腹、背部、臀部：7-9d四肢：10-12d减张缝合：14d缝线拆除头颈面部：4-5d65外科切口分类Ⅰ类切口：清洁切口Ⅱ类切口：可能污染切口Ⅲ类切口：污染切口外科切口分类Ⅰ类切口：清洁切口6667手术切口的分类67手术切口的分类6768切口的愈合分级68切口的愈合分级6869记录方法☆☆☆甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“Ⅰ/甲”胃大部切除术后切口红肿记录为“Ⅱ/乙”69记录方法☆☆☆甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“Ⅰ69术后并发症的处理术后并发症（postoperativecomplications）术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的紊乱、或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称。各种手术后共有与手术方式相关术后并发症的处理术后并发症（postoperativeco70术后并发症的处理术后出血切口并发症呼吸系统泌尿系统

下肢深静脉血栓形成

肝功能异常术术后出血切口并发症呼吸系统泌尿系统下肢深静脉血栓形成71出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点治疗：再次手术止血。出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控72术后出血部位手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道－呕血与黑便泌尿生殖道－血尿体腔内：腹腔－隐蔽不易发现胸腔－血性引流超过100ml/h术后出血部位手术切口：敷料血染73术后出血指征病人烦躁无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快血压下降中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者血红蛋白降低术后出血指征病人烦躁74切口感染伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和WBC↑拆除局部缝线，引流，细菌培养严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素切口感染伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有75切口感染预防严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抵抗力；切口感染预防严格遵守无菌技术；76切口裂开原因营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀常发生于术后1周左右部分裂开，完全裂开切口裂开原因营养不良，组织愈合能力差77切口裂开的预防在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力适当的腹部加压包扎切口裂开的预防在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线78肺不张上腹部手术，发生率25%老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病48-72hrs叩击背、胸部，鼓励咳嗽和深呼吸经鼻气管吸引分泌物雾化吸入支气管镜吸引肺不张上腹部手术，发生率25%79肺不张

临床表现术后早期发热、呼吸、心率增快胸部查体改变血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压升高胸片改变继发感染时，体温升高，白细胞计数增加肺不张临床表现术后早期发热、呼吸、心率增快80肺不张预防术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸肺不张预防术前锻炼深呼吸；81术后肺炎肺膨胀不全异物吸入大量分泌物腹腔感染长期辅助呼吸气管插管给氧肺水肿应用皮质激素G-杆菌，＞50%术后肺炎肺膨胀不全82肺脂肪栓塞90%的长骨骨折和关节置换术脂肪栓塞综合征：创伤或术后12-72小时呼气末正压通气，利尿肺脂肪栓塞90%的长骨骨折和关节置换术83尿路感染原因－尿潴留表现－急性膀胱炎与急性肾盂肾炎预防－鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术治疗－有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅尿路感染原因－尿潴留84下肢深静脉血栓形成的预防危险因素年龄＞40岁肥胖血栓形成病史静脉曲张吸烟大手术（盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术）长时间全身麻醉血液学异常下肢深静脉血栓→肺动脉栓塞下肢深静脉血栓形成的预防危险因素85下肢深静脉血栓形成的预防预防性使用低分子量肝素间断气袋加压下肢口服华法林高危病人联合应用多种方法下肢深静脉血栓形成的预防预防性使用低分子量肝素86肝功能异常肝前性：血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养不良，药物，体外循环等肝细胞性：肝毒性药物、感染及脓毒症、术中失血及休克，特殊手术（门体分流或肝大部切除术）后术后良性肝内胆汁淤积：低血压，多次输血肝后性：肝、胆、胰手术后肝功能异常肝前性：血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养不良，药87本节教学目的、要求熟悉术前一般准备及特殊准备。掌握术后常规处理。掌握常见术后并发症及处理。本节教学目的、要求熟悉术前一般准备及特殊准备。88放飞希望，期待明天谢谢放飞希望，期待明天谢谢89围手术期处理围手术期处理90定义围手术期（PerioperativePeriod）：从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理：指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护、手术后并发症的预防与处理等。术前准备术中保障术后处理定义围手术期（PerioperativePeriod）：91围手术期处理术前准备术后处理术后并发症的防治围术前准备术后处理术后并发症的防治92术前准备(preoperativepreparation)针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术后处理(postoperativemanagement)针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康。严于术前慎于术中善于术后术前准备(preoperativepreparation)93手术分类根据手术时限性急症手术：急emergency限期手术：限confine择期手术：择seletive手术分类根据手术时限性急症手术：急emerg94急症手术

需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术；

如：脾破裂、动脉瘤破裂出血急性阑尾炎并穿孔、外伤性肠破裂等急症手术

需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术；95限期手术

应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果

如：恶性肿瘤根治术限期手术

应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术96择期手术

应在充分的术前准备后实施手术，实施手术的早晚不影响手术效果如：一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术择期手术

应在充分的术前准备后实施手术，97患者状况评估耐受力良好一般准备耐受力不良特殊准备患者状况评估耐受力良好一般准备耐受力不良特殊准备98术前准备一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肝、肾疾病糖尿病凝血障碍急诊手术准备术一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍99心理准备侵入性治疗，存在一定风险建立信任控制感不了解－恐惧－了解－配合治疗沟通病情及诊治情况填写知情同意书（手术、麻醉）心理准备侵入性治疗，存在一定风险100年龄性别受教育程度职业背景常见病人心理误区掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备年龄101术前谈话严谨：符合医疗原则和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义全面：包括各种情况、结果、措施负责：体现医务人员高度的责任心信心：鼓励患者和家属积极面对手术理解：认识疾病和手术应有的风险一致：每个医务人员之间、口头和书面之间分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握术前谈话严谨：符合医疗原则和诊疗常规102

适应手术后变化的锻炼输血和补液

预防感染热量、蛋白质和维生素

胃肠道准备其他生理准备适应手术后变化的锻炼生理准备103预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶104预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；涉及大血管的手术；预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；105开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；需要置入人工制品的手术；器官移植术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间106胃肠道准备术前12h禁食，4h禁饮，胃肠减压涉及胃肠道手术者，术前l～2d开始进流质饮食对于幽门梗阻的病人，尚需用3％盐水进行洗胃对一般性手术，术前1d作肥皂水灌肠胃肠道准备术前12h禁食，4h禁饮，胃肠减压107结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻的应在术前1~2天进流质少渣高热量饮食肠道清理：术前1d晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗泻剂的应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药物的应用：术前2～3d口服维生素K的补充结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻108营养不良营养不良、低蛋白血症影响愈合且易感染体重、皮下脂肪的厚度血浆白蛋白白蛋白：30~35g/L，饮食补充、纠正﹤30g/L，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正营养不良营养不良、低蛋白血症影响愈合且109脑血管病脑卒中病史者需6周后手术预防性应用低分子肝素围手术期脑卒中（一般<1%，心脏手术2－5％）原发低血压、房颤危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病及吸烟等脑血管病脑卒中病史者需6周后手术110心血管病160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不做作处理血压过高者(＞180/100mmHg)，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。心血管病160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以111心血管病EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24小时动态心电图监测）心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱心血管病EKG（心电图）112113Goldman指数0~5分，＜1%；6~12分，7%；13~25分，13%（死亡率2%）；＞26分，78%（死亡率56%）24Goldman指数0~5分，＜1%；6~12分，7%；1113肺功能障碍屏气试验呼吸功能测定血气分析胸片、胸透或胸部CT纤支镜检查痰细菌学检查及痰培养危险因素COPD吸烟年老肥胖急性呼吸系统感染PaO2＜8.0kPa(60mmHg)PaCO2＞6.0kPa(45mmHg)FEV1＜50%肺功能障碍屏气试验危险因素114戒烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药雾化吸入必要术前准备戒烟、深呼吸和咳嗽练习必要术前准备115急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1～2周实施手术如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术哮喘发作，推迟择期手术急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1～2周实施手术116肝功能GPTGOTGGTTBILDBILTPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝功能GPTGOTGGTTBILDBIL117病因：肝炎、肝硬化内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。病因：肝炎、肝硬化118Child肝功能分级Child肝功能分级119肾疾病ARF的危险因素术前BUN/Cr↑充血性心力衰竭老年术中低血压夹闭腹主动脉脓毒症肾毒性药物肾疾病ARF的危险因素120肾功能尿液常规BloodK+Na+CL-Ca²+Mg2+P3+（血电解质钾钠氯钙镁磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培养+药敏IVP(排泄性尿路造影)彩超肾功能尿液常规121围手术期处理优质课件122肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术慎重选择肾毒性药物及时纠正肾前原因，补充钠水肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能123糖尿病在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多。术前评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制情况。糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗。术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2mmol/L）状态为适宜。术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素。糖尿病在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较124糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖药物（氯磺丙脲）术前2-3日停服。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素。术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。125根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量126肾上腺皮质功能不全正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1-2周者，应在术前2日开始用氢化考的松，100mg/日，手术当天给予300mg术中、术后根据应激反应，决定激素用量及停药时间。肾上腺皮质功能不全正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1-2周127凝血障碍PT，APTT，PLT病史，体格检查，家族史，使用药物术前7天停用阿司匹林，2-3天停用非甾体类抗炎药，术前10天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯吡格雷）PLT＜5×109/L，输血小板血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀凝血障碍PT，APTT，PLT128特殊人群老年病人妊娠病人小儿病人特殊人群老年病人129急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。边抢救、边准备抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而耽误手术）急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽130会诊有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大病人存在其他专科疾病或异常术前常规麻醉科会诊病人及其家属的要求会诊有医学法律的重要性时131术前小结术前诊断及诊断依据拟行手术手术指征术前准备术中注意事项术中可能出现的并发症及其预防处理和注意事项麻醉选择手术日期手术者术前小结术前诊断及诊断依据132术后处理

postoperativemanagement是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促进病人早日恢复。术后处理postoperativemanagem133术后处理常规处理体位各种不适处理活动

饮食缝线拆除引流物的处理术常规处理体位各种不适处理活动饮食缝线拆134常规处理术后医嘱书写术后诊断监测方法治疗措施监测

生命征出入量氧饱和度血糖曲线CVP

PAWP等静脉输液恰当的输液十分重要

⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食⑵用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态

和疾病严重程度⑶肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h内需补较多晶体⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭注意对休克和脓毒症病人输液量的估计135常规处理术后医嘱书写术后诊断监测方法135常规处理管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除136常规处理管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹136137观察和记录，防止脱落。乳胶片引流一般在术后1--2日拔除，烟卷式引流大都在72小时内拔除。管道及引流

48观察和记录，防止脱落。管道及引流137138体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和胆总管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。49体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和胆总管138引流物的处理乳胶片引流烟卷引流乳胶管引流胸腔闭式引流：36-48h,肺部手术48-96h胃肠减压T管引流引流物的处理乳胶片引流139术后重症监护室（ICU）术后重症监护室（ICU）140多功能监护仪多功能监护仪141体位先依据麻醉需要决定体位：全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h体位先依据麻醉需要决定体位：142颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高20°,头抬高5°肥胖病人：侧卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位143各种不适的处理疼痛

疼痛副作用常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼硬膜外阻滞镇痛泵各种不适的处理疼痛144发热术后24小时内，多由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。术后3-6天发热，警惕感染可能。分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。发热145围手术期处理优质课件146恶心、呕吐麻醉反应颅内压增高糖尿病酸中毒尿毒症低钾、低钠胃瘫、肠梗阻恶心、呕吐麻醉反应147腹胀胃肠道术后，肠道功能恢复2~3天原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎、肠粘连等处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等腹胀148呃逆原因：神经中枢性和膈肌直接刺激所致膈下感染、积液处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查。呃逆149尿潴留原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗尿潴留150饮食和输液非腹部手术：体表或肢体手术：术后即可进食局麻下手术：根据病人需要给予饮食蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后3-6h可给予饮食全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食饮食和输液非腹部手术：151腹部手术：胃肠道手术：一般禁食24-48h后胃肠道功能恢复，肛门排气排便后：可以进流食5-6日后：开始进半流食7-9日后：进普食腹部手术：152原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐增加优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动活动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐增加活动153缝线拆除头颈面部：4-5d下腹会阴部：6-7d胸部、上腹、背部、臀部：7-9d四肢：10-12d减张缝合：14d缝线拆除头颈面部：4-5d154外科切口分类Ⅰ类切口：清洁切口Ⅱ类切口：可能污染切口Ⅲ类切口：污染切口外科切口分类Ⅰ类切口：清洁切口155156手术切口的分类67手术切口的分类156157切口的愈合分级68切口的愈合分级157158记录方法☆☆☆甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“Ⅰ/甲”胃大部切除术后切口红肿记录为“Ⅱ/乙”69记录方法☆☆☆甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“Ⅰ158术后并发症的处理术后并发症（postoperativecomplications）术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的紊乱、或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称。各种手术后共有与手术方式相关术后并发症的处理术后并发症（postoperativeco159术后并发症的处理术后出血切口并发症呼吸系统泌尿系统

下肢深静脉血栓形成

肝功能异常术术后出血切口并发症呼吸系统泌尿系统下肢深静脉血栓形成160出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原