头晕诊断流程临床应用

头晕诊断流程临床应用

浙江大学医学院附属二院耳鼻咽喉科常惠玉

流行病学欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中头晕或眩晕的患病率为5~10%；年患病率为5.2%，年发病率1.5%我国的研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%头晕的发病随年龄增加而呈上升趋势，女性较男性易感，不同种族无明显差异头晕的概念眩晕（vertigo）

特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前(presuncope)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉头晕的主要病因眩晕约占所有头晕的半数，前庭周围性﹥前庭中枢性前庭周围性病因占44%~70%

BPPV（约1/2）、前庭神经元炎（约1/4）、梅尼埃病–--最主要病因前庭中枢性占7%~11%发病率为周围性的1/4~1/5

血管性、外伤性、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等

头晕的诊断(一)病史最重要(结构性问询+适当引导)患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗？发病形式病程伴随症状或体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）头晕的诊断(二)详细病史询问的意义:区分90%的眩晕与非眩晕的头晕明确70~80%的头晕病因要点:几乎所有眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分询问

头晕的诊断(三)病史询问中应重视的几个主要问题眩晕、头晕单发、复发持续时间位置性、变位性眩晕振动幻觉平衡障碍眩晕与听功能眩晕与头痛头晕的诊断(四)眩晕病史要点眩晕发作的特点眩晕类型→旋转性/姿势不稳眩晕的持续时间→

BPPV—数秒~数分梅尼埃病—20分~数小时前庭神经炎—数小时~数天精神心理性—数周~数月激发/加重因素→前庭神经炎—无双侧前庭功能低下—行走

BPPV—头外淋巴漏、SCD—咳嗽、压力、强声耳科症状→听力改变、耳鸣

神经系统症状→神志、肢体麻木、吞咽困难、头晕的诊断(五)非眩晕的头晕病史要点系统疾病：心、脑血管病史，头颅外伤服用药物精神状况实验室检查查的建议耳科及神经经系统检查查生命体征、、心脏、脑脑神经、听听力及共济济运动的检检查眩晕常规行行Dix-Hallpike检查怀疑前庭（（外周或中中枢）病变变-前庭功功能检查中枢性眩晕晕行影像学学检查过度依赖辅辅助检查（（如头或颈颈椎的CT/MRI、TCD等），对其临床局局限性认识识不足。不推荐对未未加选择的的头晕患者者进行各种种辅助检查查眩晕诊断的的构建病史：症状状、体征的的判断，得得出初步的的方向性诊断前庭功能检检查：证实实前庭损伤伤的侧别及及真实性其他检查：：听力学相相关评价其他可用于于病因等判判断的检查查体会症状重于体体征，多为为周围性体征重于症症状，多为为中枢性数分钟做不不出诊断，，可能较难难诊断奇怪的症状状如果没有有客观体征征相伴，多多数由非器器质性因素所导致总体上，头头晕的主要要病因是前前庭周围性性、精神性性和系统疾病眩晕的治疗疗前庭疾病的的治疗原则则药物治疗：：针对病因因、控制症症状通过修复性性或破坏性性技术的外外科手段稳稳定前庭终终末器官或前庭庭神经病变变观察、安抚抚及给患者者提供咨询询学会带病病生活前庭康复治治疗BPPV的治疗BPPV约占眩晕患患者的30%耳石复位治治疗是最有有效的治疗疗方法药物治疗主主要是抗吐吐。可在进进行体位锻锻炼或耳石石复位前服用。水平平半规管易易于出现呕呕吐其他根据病病因的药物物治疗外科干预梅尼埃病治治疗轻度发作：：可以选择择氯硝西泮泮、西地泮泮、氯羟安安定等重度发作：：肌注、静静脉、舌下下含服或栓栓剂给药患者可预见见发作：提提前服用抗抗晕药，可可避免严重重发作一般限制：：饮食限盐盐，戒咖啡啡、烟酒利尿剂：减减轻症状、、减少发作作频率，并并延缓听力力进行性损损害。老年年人和已限盐盐者要预防防低钠血症症，注意监监测血电解解质或隔日日给药倍他司丁类类药物：敏敏使朗钙通道拮抗抗剂：盐酸酸氟桂利嗪嗪、尼莫地地平激素外科干预前庭神经炎炎的治疗发病早期适适当卧床休休息，避免免刺激适当使用前前庭抑制药药适时进行日日常活动前庭康复训训练前庭康复技技术一般训练个性化训练练适应性练习习：改善前前庭-眼反反射增益习服性练习习：促进前前庭习服的的发生替代性练习习：凝视稳稳定及姿势势与步态控控制平衡和步态态练习：改改善静态和和动态姿势势控制以及及行走的能力力维持性锻炼炼：稳定和和巩固康复复效果3.特特殊前庭庭训练方法法倍他司汀改改善内耳血血供的量效效研究病例选择眩晕的常见见疾病良性阵发性性位置性眩眩晕(BPPV)后循环缺血血（PCI）偏头痛性眩眩晕（MV）和青少年良良性眩晕前庭神经炎炎和梅尼埃埃病BPPV、、PCI、、MV和青少年良良性眩晕与与内耳低灌灌注有关诊断标准PCI的诊断标准准参照中国国后循环缺缺血专家共共识BPPVMV的诊断参照照Neuhauser的建议青少年良性性阵发性眩眩晕：①眩晕晕发生突然然，眩晕持持续数秒~数分钟，，或数小时时②单发发性眩晕，，无耳蜗症症状，无加加重因素③ENG可正常或者者功能减低低④排除除其它疾病病服药治疗1月，行自自身对照。。量-效关系系研究：组一6mg3/日组二12mg3/日儿童良性阵阵发性眩晕晕不分组，，6mg3/日，服药治治疗1月病例分组与与给药方法法结果评价1疗效效的客观评评价视-眼动评评价：扫视视、跟踪、、视动性眼眼震纯音测听与与高刺激率率ABR自发性眼震震位置性眼震震前庭双温试试验2DHI（dizzinesshandicapinventory--眩晕残障程程度评定量量表）量表评分评分标准：：肯定4分分，否定0分，两可可2分。功能：眩晕晕影响参加加社会活动动；身体：快速速动头时症症状情感：由于于疾病的原原因，感到到心情压抑抑DHI共有25个个项目，最最后得分0~100。0~30为轻度度；31~60为中中度；61~100为重度。。结果评价DIZZINESSHANDICAPINVENTORYQUESTIONAREQUESTIONANSWERP1向上看，头昏会增加吗？

（是

有时

否）E2由于头昏，使你感到很灰心吗?（是

有时

否）F3头昏影响你参加旅行、商务活动和娱乐吗?（是

有时

否）P4在超市过道行走，你头昏加重吗？

（是

有时

否）F5由于头昏，上、下床你感到困难吗？

（是

有时

否）F6头昏明显影响你参加社交活动吗？

（是

有时

否）F7由于头昏，你阅读困难吗？

（是

有时

否）P8体育活动、跳舞及扫地、把餐具归位加重头昏吗？（是

有时

否）E9由于头昏，你害怕独自离家吗?（是

有时

否）E10由于头昏，在别人面前你感到不自在吗？

（是

有时

否）

P11快速头动加重头昏吗？

（是

有时

否）F12由于头昏，你会避免到高处活动吗？

（是

有时

否）P13在床上翻身，你头昏加重吗？

（是

有时

否）F14由于头昏，你能从事较重的家务劳动吗？

（是

有时

否）E15由于头昏，你担心别人认为你不正常吗？

（是

有时

否）F16由于头昏，独自散步有困难吗?（是

有时

否）P17在人行道行走，头昏加重吗？

（是

有时

否）E18由于头昏，你感到注意力难于集中吗？

（是

有时

否）F19由于头昏，你感到在黑暗中难于在房间里走动？

（是

有时

否）E20由于头昏，你害怕独自在家吗？

（是

有时

否）E21头昏对你来说是一种残疾吗？

（是

有时

否）E22头昏让你和家人与朋友之间关系紧张吗？

（是

有时

否）E23由于头昏，你感到情绪低落吗？

（是

有时

否）F24头昏影响你在工作中和家庭所承担的责任吗？

（是

有时

否）P25屈身加重头昏吗？

（是

有时

否）P:Physical(7);F:Functional(9);E:Emotional(9).Evaluationoftheinflunenceofthevestibulardiseasesonthedailylife.回答是为4分，有时2分，否为0分。表1治治疗前后DHI的变化组别BPPV（n=30）PCI（n=30）MV（n=30）YBPV（n=25）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=25）pre58.1±20.356．6±21.974.6±31.470.6±30.463.3±34.869.0±40.260.7±39.1post39.3±19.417.2±13.547.8±23.529.7±16.344.2±24.721.1±10.629.7±13.5pre-给药前，post-给药后。BPPV-良性位置性性眩晕,MV-偏头痛性眩眩晕,PCI-后循环缺血血,YBPV-青少年良性性阵发性眩眩晕结果果表2治疗疗前异常高高刺激率ABR例数治疗后后变化组别BPPV（n=17）PCI（n=22）MV（n=20）YBPV（n=15）6mg12mg6mg12mg6mg12mg

6mgpre10791311915post62536312结果果结果果对于后循环环缺血性眩眩晕，甲磺磺酸倍他司司汀在治疗疗结束后能能够明显改改善症状，，DHI得分也有明明显改善。。在量效关关系方面，，12mg的症状改善善情况及高高刺激率ABR异常率的恢恢复方面均均显示出优优势。甲磺磺酸倍他司司汀在治疗疗内耳低灌灌注性眩晕晕中有明显显的量效关关系。治疗疗结束后，，12mg组比6mg组头昏的症症状改善明明显。特发性BPPV可能与后循循环缺血有有关。原发性BPPV的治疗主要要是进行耳耳石复位。。12mg剂量组，头头昏感觉明明显优于6mg剂量组，但但两者在1月内BPPV的复发率无无差异。在在DHI得分方面，，12mg剂量组明显显优于6mg剂量组。结果果偏头痛性眩眩晕应用甲甲磺酸倍他他司汀的作作为治疗药药物，头昏昏的情况改改善明显，，表现出明明显的量效效关系。青少年良性性阵发性眩眩晕。患者者的眩晕和和头晕的症症状减轻明明显，可以以作为青少少年良性阵阵发性眩晕晕的治疗药药物，并可可在饮食等等一般性干干预无效后后应用。结果果甲磺酸倍他他司汀对良良性阵发性性位置性眩眩晕、后循循环缺血、、偏头痛性性眩晕和青青少年良性性眩晕等与与内耳低灌灌注有关的的眩晕疗效效较好，并并有明显的的量效关系系，12mg3/日方案优于于6mg3/日方案。结果果谢谢9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。21:04:2421:04:2421:0412/23/20229:04:24PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2221:04:2421:04Dec-2223-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。21:04:2421:04:2421:04Friday,December23,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2221:04:2421:04:24December23,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。23十十二二月月20229:04:24下下午午21:04:2412月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月229:04下午午12月-2221:04December23,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/2321:04:2421:04:2423December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。9:04:24下午9:04下下午21:04:2412月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。21:04:2421:04:2421:0412/23/20229:04:24PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2221:04:2421:04Dec-2223-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。21:04:2421:04:2421:04Friday,December23,202213、不知香积积寺，数里里入云峰。。。12月-2212月-2221:04:2421:04:24December23,202214、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。23十二二月20229:04:24下下午21:04:2412月-2215、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。十二月229:04下午午12月-2221:04December23,202216、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2022/12/2321:04:2421:04:2423December202217、空山新雨后后，天气晚来来秋。。9:04:24下午9:04下下午21:04:2412月-229、杨杨柳柳散散和和风风，，青青山山