用桥式运动改善偏瘫型脑瘫患儿步态

桥式运动方法训练偏瘫患儿改善中的应用黑龙江省佳木斯大学第三附属医院慕德英关键词：痉挛型脑性瘫痪；桥式运动；综述脑性瘫痪是指以在妊娠期到新生儿期之间各种原因而致的脑的非进行性病变为基础，形成永存的，但可以变化的运动和姿势异常.它是儿童中最常见的先天性或围生期所发生的脑功能障碍综合症，也是儿童期致残的主要原因之一，我国脑瘫患儿发病率约为1.8%。-4%°.按临床神经学表现可分为、痉挛型、强直型、手足徐动型、失调型、震颤型、肌张力低下型、混合型。无法分类型。根据瘫痪部位分为四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、重复偏瘫。三肢瘫、单瘫。偏瘫患儿在脑性瘫痪中临床约占有总病例的30%，且预后较好，但目前对其康复治疗方法的研究却较少见。本文旨在探讨各种桥式运动训练方法在偏瘫型脑瘫患儿步态改善发面的应用。1偏瘫患儿粗大运动特点偏瘫患儿早期多出现肌张力增高，平衡反射落后，身体常见患侧跌倒，因此患儿为保持平衡多利用健侧，健侧为了代偿患侧立直反应与平衡反应的缺失而表现过度的活动异常模式。1.1坐位及平衡能力偏瘫患儿主要表现在身体重心向健侧偏移。患侧肢体的负重能力稳定性不同程度减退。躯干能进行屈曲、伸展、侧曲和旋转等运动。坐位时体重大部分负荷与健侧臀部，不能用患侧上肢支撑身体，坐位时常易向患侧倾斜，说明躯干肌力低下，髋关节无控制能力，从而不能达到坐位平衡，大大影响了患儿的日常生活能力。1.2站立与步行站立与步行时，由于一侧肢体肌张力异常、肌力不协调和肌力控制能力差常出现患侧髋关节后伸、内旋、膝关节过伸肌及踝、足趾跖屈；在步行周期摆动相时，患侧膝关节不能自主屈曲，使患侧下肢长度相对变长，以髋外展、骨盆上提代偿而出现异常步态；支撑相，足不能用力磴地，推动身体向前运动困难。其病理性步态的外在表现，是由于上运动神经元受到损害后，出现下运动神经元及其所支配的肌肉活动失去控制，导致肌张力增加，肌协调收缩功能障碍，可由动态肌电图证实。2偏瘫患儿步态特点2.1不行周期：主要特点是一侧肢体支撑相缩短，双侧肢体支撑相延长，形成一种不对称步态。（1）患侧单肢体支撑相缩短，对侧肢体摆动加快，但因患足无法及时从跖屈位变为背屈位，导致支撑不稳，患者通过膝关节过伸或过屈来代偿。（2）患侧预承重期表现为肌力缺乏造成周期延长以缓冲身体重量的时间，患足跖屈内翻造成着地不稳。（3）患侧摆动前期由于预承重期着地不稳，又直接造成患肢摆动准备不足，结果步长缩短；（4）摆动相又由于屈膝和踝背屈不充分，造成患儿以髋关节外展外旋来代偿的划圈步态和足擦地拖曳.2.2动力学：患肢支撑相和躯干向患侧侧屈；骨盆过度后倾后旋；髋关节支撑能力差；膝关节过度伸展或屈曲；距小腿关节内翻、跖屈；足外侧或全脚掌着的地造成患儿着的不稳且前行能力不够。患肢迈步期主要表现为患侧下肢上提是出现患侧。骨盆的上提后撤，在屈曲的模式下出现患肢屈曲，髋部外展外旋的划圈步态；在伸展的模式下则以足内翻，尖足着地擦地而过，而躯干向支撑侧倾斜，着的时患侧膝关节不能自如屈伸。2.3能量代谢：由于下肢肌力差和伸肌痉挛共同运动模式造成了患儿需要用力时，如在患侧摆动前期，却能量补充不足。而不需要用力时，如患肢摆动期，患肢的高紧张状态造成了多余的能量消耗。3髋•踝关节对步态的影响3.1髋关节：偏瘫患儿最常见的下肢功能障碍时异常运动模式，如划圈步态和拖拉步态。异常运动模式的形成与髋关节的屈髋肌和外展肌的自主支配程度、启动的先后以及肌力的强弱有关。划圈步态往往是因为瘫痪侧髋肌不能自主收缩或力量不够迫使髋关节不能屈曲或不能足够屈曲，加之患儿可能同时伴有足下垂、内翻，导致患腿不能抬起向前迈步，要完成迈步动作，需靠躯干向健侧倾斜、带动患侧向外向前的异常步态。在单侧下肢负重期，躯干姿势的维持依赖髋外展肌的收缩，防止同侧骨盆异常下坠或向对侧倾斜。由于瘫痪侧髋外展肌无力而使躯干向患侧摇摆，并使患侧承重时间短，是形成步态的重要因素之一。完成坐下、站起等动作时，都需要髋关节承受体重以确保身体姿势的稳定。3.2踝关节：主要限于后前方向的屈伸运动，是人体步行姿势及稳定性的微调枢纽，踝关节背屈能否出现，对下肢运动功能，步态有着极其重要的意义。下肢处于共同运动阶段偏瘫患儿只要能主动控制髋关节，就可能行走但患肢向前摆动时，如果足尖不能离地并伴足内翻，会使身体重心不能充分转移至患侧，影响患肢的平衡能力与步态。肌力弱甚至瘫痪，或因腓肠肌张力过高而致踝关节呈跖屈位，走路是足尖蹭地。4桥式运动偏瘫患儿完成行走需4个前提条件：①静态和动态的直立平衡；②能够交替地将体重转移至支撑侧下肢；③必要的下肢稳定性，至少能分承重；④能够连续使每侧下肢向前移动。物理治疗的重点是针对提高控制的质量和运动的质量，采用促进正常姿势和正常运动模式技术，增加对躯干、骨盆和受累下肢运动的感知，并将此融入训练中，促进早期控制患者的近端，而不是远端。Brummstrom疗法率先提出的桥式运动。包含着伸髋、屈膝、足踝背伸等动作，可使偏瘫患儿摆动下肢的协同，有利于训练躯干和下肢的功能。桥式运动包括（1）双侧桥式运动:治疗师对坐在仰卧位患儿足侧，患儿最大限度抬举两上肢，足底着地膝关节屈曲位。治疗师以腋窝向下压迫膝关节保持足关节背屈位。双手保持骨盆稳定，令患儿抬臀做桥式上拱动作。训练时应要求患儿自己努力做，必要时可以使臀部或腹部使用拍击手法，刺激患儿学习自己控制。（2）单侧桥式运动：在患儿完成双侧桥动作后，可让患儿伸展健侧下肢，患侧下肢完成伸髋屈膝抬臀动作。（3）动态桥式运动：为获得对患侧下肢内收、外展的控制能力，让患儿仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健侧下肢保持不动，患侧下肢进行交替的幅度较小的内收、外展动作，并学会控制动作幅度和速度，然后让患侧下肢保持中立位，健侧下肢进行内收、外展练习，同时可与双桥运动结合起来训练。5桥式运动的作用5.1促进髋关节伸展：在痉挛型脑性瘫痪患者中，髋关节屈曲比较常见，引起的危害也比较大。其临床特点主要为：（1）当患儿站立时，如果膝伸展，躯干也伸展，则产生过度的腰椎前凸。（2）当膝伸展，但躯干屈曲时，则出现躯干前倾。（3）当膝微屈时，躯干前倾或腰前凸，都不明显。屈曲得不到矫正，而患儿就必须使髋关节上方的腰椎和下方的膝关节、如踝关节采取不同姿势来代偿。桥式运动是一种躯干的原始运动，含有多种抗痉挛模式，臀部抬起使骨盆前倾对抗骨盆后旋——骨盆抗痉模式。患儿站立时，常以腰椎前突来代偿而使骨盆前倾，长时间抬臀，则会促进臀肌群和腹肌群同时收缩。同时，臀及下部躯干上抬时加大了在肩、臀部的压力，增加肩的外旋，使肩进入抗痉挛模式等。5.2提高肌力：包括患侧负重，直接提高患侧肌力（骼腰肌、臀肌、背伸肌、腰腹肌、腘绳肌、肌四头肌）健侧负重，通过联合反应提高患侧肌力。双桥运动的主缩肌是腘绳肌，但需要肌四头肌参与共同维持膝关节的稳定。通过对下肢主要肌群进行IEMG测试，可以看出：正常人双桥运动肌四头肌和腘绳肌同时收缩，且双侧对称。偏瘫患儿患侧屈伸肌肌力明显低于健侧，除健侧肌直肌外，其余健侧屈伸肌肌力也都低于正常人。偏瘫程度越轻，双侧肌力越高，完成桥式动作的质量也越高，说明此动作是有锻炼肌力，控制膝关节，预防肌无力的作用。屈伸肌的IEMG结果证实，这种屈膝、足踝背屈下伸髋动作不会诱发下肢协同模式出现。在这一动作下小腿肌肌力变化不明显，说明小腿肌没有明显的肌肉收缩，仅起到支撑作用。因此不会出现小腿腓肠肌痉挛。5.3稳定踝、膝关节：提高踝、膝关节周围肌力。对踝关节起稳定作用的为跟腱、胫前肌腱、伸拇、伸趾长肌腱、第三腓骨肌腱、胫后与屈趾肌腱、腓骨长短肌腱，这些肌腱的协调活动可以加强踝关节的稳定性。建立患侧屈膝，足背屈的空间位置觉。5.4促通平衡：脑瘫患儿由于脑功能损害，加上各种反射的异常，肢体间协调控制能力的异常及可能出现的本体感觉障碍、视野缺损使平衡功能受到严重的影响。脑瘫患儿坐位时常易向患侧倾斜，说明躯干肌力低下、髋关节无控制能力，从而不能达到坐位平衡。采用不同方式的桥式运动，通过对健侧肢体的主动和抗阻运动，促进产生联合反应、共同运动来调动患侧肌肉的收缩反应，同时提高患儿对患侧肢体的注意，加强感觉信息的传入。这样可以促进患儿下肢、躯干肌肌力的恢复，提高髋关节、膝关节的稳定性，为患者下一步进行日常生活活动训练打下良好的基础。6桥式运动训练中仍存在的问题6.1对于成人偏瘫患者，桥式运动训练的具体操作方法可根据病人情况，将三种桥式训练方法分别组合进行，2次/d，每次完成10组，每组10次。但脑瘫患儿较成人患者年龄小，耐力差，自控能力、配合程度及情况稳定程度差别较大，不能照搬成人模式。最佳训练程度、频度、关节动度、动作组合的制定完全依靠治疗师经验，难以用客观标准衡量，发挥最佳效果。6.2桥式运动的适用人群仍未见详细报道，其治疗方案和安全性尚需进一步考证。脑性瘫痪虽然其脑部损伤是非进行性的，但运动障碍表现却可随年龄而变化。而且脑瘫儿童除存在不同程度的运动障碍外，32%一75.58%合并智力低下，44%—73.55%语言障碍，18%—31.6%听力障碍，16%—20%视觉障碍，15.6%癫痫等。这些并发障碍都可能阻碍桥式运动这种主动运动的完成。患儿可借助肌肉控制能力训练来达到目的，桥式运动训练主观能动性较强，对加强膝关节控制能力、骨盆控制能力、肌力、协调性和运动控制能力有效满意的康复效果，可较好地提高偏瘫型脑性瘫痪儿童的站立与步行功能。但肌肉控制能力训练对运动功能基础、语言、智力有一定的要求，适用于年龄较大、有一定运动功能基础和语言智力较好的偏瘫型脑性瘫痪儿童。6.3健侧的代偿问题偏瘫患儿开始康复训练时，一般都先做“双桥运动”，大部分患儿都能做双桥运动，因为健侧下的代偿作用占了很大部分。但是这样势必延缓患侧下肢功能的恢复速度。通过对各种桥式运动静止时双下肢对地面的最大支持力的定量分析可见患侧用力明显显小于健侧，表明做双桥运动时，健侧代偿作用很大。而做单桥时，患侧用力明显增加，为增加患侧髋关节运动控制，在做双桥运动时应该在抬起臀部时，让患者把健侧足从治疗床面上抬起来，这样所有的重量都落在患侧上。能做单桥时，应多做单桥运动，这样将加快患侧下肢功能的恢复。可通过生物反馈技术，如肌电反馈、力反馈等方法在进行桥式运动时把双下肢用力情况通过视听方式及时反馈给患儿，有利于患儿偏瘫侧髋关节运动控制的恢复。6.4疗效评价桥式运动涉及抗痉挛，增加肌力，改善多关节活动度及稳定性，促进脑血流量，促通平衡，改善步态等多方面作用，因此对其效果评价的方法和指标也是多方面的。粗大运动方面包括粗大运动功能评价表(grossmotorfunctionalmeasure,GMFM)坐位项、站立项、走等项目，Bery平衡量表(Berybalancescal,BBS)。肌力改善可使用表面肌电生物反馈仪检测，并指导训练。步态分析，包括静态检测(物理检查或借助仪器)，动态检测(三维立台测试、红外摄像)，可检测步态改善。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)可用于检测局部脑血流量。7结论综上所述，偏瘫型脑瘫患儿因患侧躯干肌、屈髋肌，患侧下肢肌肉痉挛或无力导致髋、膝、踝关节异常，产生异常步态。桥式运动为主动伸髋抗痉挛训练可对抗偏瘫患儿异常运动模式，从而达到改善步态的目的。然而对桥式运动治疗方案的定量分析、适用范围以及，疗效评价方面仍需要大量研究加以完善。参考文献李树春.小儿脑性瘫痪［M］郑州:河北科学技术出版社.2000:204.陈秀洁、李晓捷.小儿脑性瘫痪的神经发育学治疗法［M］郑州:河北科学技术出版社.2000:110—111.吴婉霞、钟思琳等.强化桥式运动对脑梗死病人躯干平衡能力及肢体运动功能的影响［J］.中西医结合心血管疾病.2006.2(4)：115—116.刘建军、胡莹媛、赵吉凤、耿香菊.42例痉挛