糖尿病流行现状和诊治进展课件

目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述1目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述2糖尿病概述是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。糖尿病概述是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致3糖尿病发生慢性并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006糖尿病发生慢性并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致4

糖尿病

糖尿病前期8倍中国糖尿病病人：9240万居世界前列全球糖尿病病人：2.46亿2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行现状YangW,etal.NEJM,2010糖尿病糖尿病前期8倍中国糖尿病病人：9240万全球糖尿病5中国2型糖尿病患病率显著上升YangWeta.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101中国2型糖尿病患病率显著上升YangWeta.NE62007-2008中国调查数据：

糖尿病患病率的增长令人震惊YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-11012007-2008中国调查数据：

糖尿病患病率的增长令人震7糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L8糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）9糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mm口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天10口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准11HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病12糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其他

B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他13其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷其他特殊类型糖尿病D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他14其他特殊类型糖尿病D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushi

1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体

151型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小糖尿病分型

以2型糖尿病为主16妊娠糖尿病糖尿病分型

以2型糖尿病为主16妊娠糖尿病16DeFronzoR.A.etal.,DiabetesCare(1998)在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵抗空腹血糖胰岛素分泌不足2型糖尿病的发病机制DeFronzoR.A.etal.,Diabetes17目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述18既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要InzucchiSE,etalDiabetes

Care.2012Jun;35(6):1364-79.

患者意愿和治疗预期低血糖或其他不良事件的潜在风险疾病病程预期寿命重要的合并症经证实的血管并发症资源，支持系统患者个体因素严格的目标宽松的目标2012ADA/EASD声明：

综合考虑患者状况确定患者治疗策略既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖19中国指南：HbA1c控制目标的分层管理HbA1c水平适用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病<6.5%<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，尢低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%

已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危<8.0%≥65岁，预期生存期5-15年<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。中国指南：HbA1c控制目标的分层管理HbA1c水平适用人群20各指南推荐的院内血糖控制目标ICU患者1,2：7.8-10mmol/L某些特定患者：6.1-7.8mmol/L不建议<6.1mmol/L非ICU患者1,2

：餐前血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L若<5.6mmol/L，需密切注意若<3.9mmol/L，需调整方案外科手术3：择期手术前：FPG<7.8mmol/L，PPG<10mmol/L手术后：重症患者：7.8-10.0mmol/L中小手术患者：FPG<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131.2.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-633.中国2型糖尿病防治指南.2010版各指南推荐的院内血糖控制目标ICU患者1,2：1.Moghi21象正常人一样工作结婚生育长寿22像正常人一样生活象正常人一样工作结婚生育长寿22像正常人一样生活22IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，

糖尿病在诊断前4-7年就已经开始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早筛查和早诊断糖尿病意义重大！IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，

糖尿病在诊断前423糖尿病流行现状和诊治进展课件24糖尿病治疗的五架马车自我监测规律运动糖尿病教育药物治疗饮食控制糖尿病治疗的五架马车自我监测规律运动糖尿病教育药物治疗饮食控25饮食治疗是基础、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入根据体重情况适当减少总能量摄入合理均衡分配各种营养物质超重和肥胖者26饮食治疗是基础、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标26糖尿病流行现状和诊治进展课件27糖尿病流行现状和诊治进展课件28教育的目的：帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。

糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。

29教育的目的：糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿包括便携式血糖仪监测血糖，定期到医院测糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿微量蛋白、眼底检查等意义：准确了解血变化从而及时调整治疗、饮食及运动方案自我血糖监测30包括便携式血糖仪监测血糖，定期到医院测糖化血红蛋白、血脂、肝目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的种类及使用原则糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述31降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖DDP-4抑制剂降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖32促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类抑制肝糖的产生和输出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢各种降糖药的不同作用机制促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素增加肌肉的双胍类33一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂AGI或胰岛素促泌剂TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂AGI或胰岛素促泌剂或TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素或或如血糖控制不达标(>7.0%),则进入下一步主要治疗途径备选治疗途径中国2型糖尿病治疗指南（2010版）一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗生活方式干预生活方式干预二甲34DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂2012ADA/EASD立场声明

推荐流程起始单药治疗两药联合治疗三药联合治疗更复杂的胰岛素治疗方案InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-1379.DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑352013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程糖尿病的血糖控制流程当HbA1c<7.5%当HbA1c

≥7.5%当HbA1c>9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c>6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三联种药物合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂α糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类生活方式干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症状GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程糖尿病的血糖36指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全37糖尿病患者关注药品安全终身服药老年人居多数并发症服用多种药物关注患者药品安全性糖尿病患者关注药品安全终身服药老年人居多数并发症服用多38降糖药的不良反应降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道不良反应乳酸性酸中毒肝毒性双胍类√√噻唑烷二酮类√√√磺脲类√√√√非磺脲类胰岛素促泌剂√√α糖苷酶抑制剂√胰岛素√√√降糖药的不良反应降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道乳酸性肝毒性双39促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖禁用促泌剂不良反应：低血糖营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全低血糖40TZD肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险，心衰患者禁用肝、肾功能不全患者慎用骨折患者慎用TZD肝毒性是严重不良反应41选择药物时的几点考虑老年：低血糖的危害更大，肾功能下降选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药拜糖平、糖适平、诺和龙处于缺氧、心肌缺血的边缘状态：不使用二甲双胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲类口服降糖药首选药物：胰岛素选择药物时的几点考虑老年：低血糖的危害更大，肾功能下降42选择药物时的几点考虑血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰岛素、（拜糖平）肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）选择药物时的几点考虑血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗43降糖药物:不同作用机制的联合降糖药物:不同作用机制的联合44目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述45胰岛素的临床应用、胰岛素治疗的起始时机、胰岛素的种类、个体化的胰岛素治疗方案、胰岛素治疗的副作用胰岛素的临床应用、胰岛素治疗的起始时机46何时开始启用胰岛素治疗《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿A1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。何时开始启用胰岛素治疗《中国2型糖尿病防治指南》，2010年47特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症1234《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗48胰岛素种类改进猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分人胰岛素：短效、中效、预混胰岛素类似物：速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素胰岛素种类改进猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分49按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物《中国2型糖尿病防治指南》2010年猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；来源广泛，价格便宜基因重组技术合成，免疫原性低；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生风险低第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂第1-2-3代胰岛素：

满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求按来源分类动物人胰岛素胰岛素《中国2型糖尿病防治指南》20150胰岛素注射工具的改进胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器智能电子注射笔胰岛素注射工具的改进胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器51智能电子注射笔操作简单自动匀速注射，不受注射部位限制；余量显示适时显示笔芯内的剩余剂量；节约药量0.5单位排气量，节约药；液晶显示LCD背光、大字体，视力不佳看的清；提醒功能定时提醒、显示出错信息并蜂鸣；记录查询

随时查阅注射记录，避免重复注射；兼容性强

适用诺和、礼来、万邦、东宝等笔芯。智能电子注射笔操作简单自动匀速注射，不受注射部位限制；余量显52胰岛素治疗模式的改进最方便、最现代化的注射方式自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，携带方便

胰岛素泵胰岛素治疗模式的改进最方便、最现代化的注射方式胰岛素泵53个体化的胰岛素治疗方案方案什么时候启用2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标1型糖尿病在蜜月期阶段

每日多次皮下注射基础-餐时方案每日三次双时相门冬胰岛素30基础胰岛素方案绝大多数1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖患有妊娠糖尿病初诊2型糖尿病患者的高血糖1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者胰岛素泵注射的治疗胰岛素强化治疗方案预混胰岛素方案《中国2型糖尿病防治指南》.2010年版，讨论稿.个体化的胰岛素治疗方案方案什么时候启用2型糖尿病患者在生活方54胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、中效人胰岛素短效人胰岛素、速效胰岛素类似物预混人胰岛素、预混胰岛素类似物磺脲类药物格列奈类药物二甲双胍α－糖苷酶抑制剂胰岛素口服降糖药李鸣，家庭用药.2011,第2期胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、短效人胰55初发2型糖尿病伴高血糖患者

胰岛素强化治疗获益初发糖尿病患者部分β细胞功能恢复停药后血糖水平平稳糖尿病的“蜜月期”

短时间（1-2周）胰岛素强化治疗李光伟等.中华内分泌代谢杂志，2006，22（4）：309-312初发2型糖尿病伴高血糖患者

胰岛素强化治疗获益初发糖尿病患者56胰岛素治疗的副作用胰岛素注射注意事项体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖胰岛素治疗的副作用胰岛素注射体重增加过敏水肿视力模糊注射部位57血糖稳态失衡胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素剂量过大混合胰岛素比例不当联合用药注射胰岛素后饮食减少未按时进餐或活动量增加脆性糖尿病肝肾功能不全饮酒血糖稳态失衡胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素剂量过大58

引起不良事件排名前10位药物

1.胰岛素(8%)

2.抗凝药(6.2%)

3.阿莫西林(4.3%)

4.阿司匹林(2.5%)

5.甲氧苄氨-磺胺甲唑(2.2%)

6.氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%)

7.布洛芬(2.1%)

8.对乙酰氨基酚(1.8%)

9.头孢氨苄(1.6%)

10.青霉素(1.3%)用药错误的前10位药物

1.胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)

2.吗啡(2.3%)

3.氯化钾(2.2%)

4.沙丁胺醇(1.8%)

5.肝素(1.7%)

6.万古霉素(1.6%)

7.头孢唑啉(1.6%)

8.对乙酰氨基酚(1.6%)

9.华法林(1.4%)

10.呋塞米(1.4%)AmericanPharmacistsAssociation(APhA)2007AnnualMeeting

2007年美国药剂师学会年会报告胰岛素

列药物不良事件和用药错误首位！引起不良事件排名前10位药物用药错误的前10位药物

159一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维60诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策应定时定量进餐;61目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的种类及使用原则糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述62基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制剂胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂基于Exenatide的治疗人GLP-1类似物基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶Ⅳ胰高血糖63DPP-4抑制剂的作用机制

活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的

葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells

外周组织对葡萄的摄取DPP-4抑制剂的作用机制活性肠促胰岛激素餐前及餐后摄食胰64

GLP-1对人体有多种生理作用*在动物研究中肝肝糖输出胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和β细胞敏感性胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖性)

胰岛素合成β细胞量*胰腺脑

能量摄入*胃肠道蠕动能力降低GLP-1对人体有多种生理作用*在动物研究中肝肝糖输出胰6502型糖尿病患者中GLP-1葡萄糖依赖的

促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌血糖胰高糖素*P<0.052型糖尿病患者(N=10)mmol/L15.012.510.07.55.025020015010050mg/dL*******pmol/L25020015010050403020100mU/L********输注GLP1分钟pmol/L2015105012060180240****pmol/L2015105安慰剂GLP-1胰岛素2.50000AdaptedwithpermissionfromNauckMAetal.Diabetologia.1993;36:741–744.Copyright©1993Springer-Verlag.–30当血糖水平达到正常值，胰高血糖素水平即回升。当血糖水平达到正常值，胰岛素水平即下降。02型糖尿病患者中GLP-1葡萄糖依赖的

促进胰岛素分泌，抑66DPP-4抑制剂的适应证

（全球范围批准适应证信息）适应证西格列汀沙格列汀维格列汀初始治疗单药治疗√√√与二甲双胍联合√√与TZD联合√添加治疗两药联合与二甲双胍联用√√√与SU联用√√√与TZD联用√√√与胰岛素联用√三药联合与SU+二甲双胍联用√与TZD+二甲双胍联用√与胰岛素+二甲双胍联用√DPP-4抑制剂的适应证

（全球范围批准适应证信息）适应67DPP-4抑制剂特点不同的DPP-4抑制剂具有不同的药理学及药代动力学特点，这决定了不同的临床应用选择DPP-4抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用越安全DPP-4抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、SU及TZD，优于伏格列波糖DPP-4抑制剂特点不同的DPP-4抑制剂具有不同的药理学及68未来的降糖药：值得期待普兰林肽：胰淀素类似物，胰岛素治疗的辅助治疗。餐前皮下注射，延缓胃排空，从而抑制餐后血糖，可降低食欲，减慢糖分吸收，减少肝糖输出。美国FDA于2005年上市达格列净：钠葡萄糖转运子-2抑制剂，通过尿糖的流失降低循环中的葡萄糖水平，从而导致能量赤字，促使体重减轻，还有改善包括肝糖输出、胰腺B细胞衰竭等各种情况的潜在能力。且未出现体重变化、低血糖现象或行为异常。目前正在进行三期临床研究。泌尿生殖道感染及电解质紊乱？阿那白滞素：长效白介素1β拮抗剂，新型抗炎药，每天注射一次。除抗炎外，还可改善DM患者的胰岛功能，防止胰岛细胞凋亡。葡萄糖激酶激活剂：既可以促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌的增加，又能刺激葡萄糖在肝脏的有效利用。未来的降糖药：值得期待普兰林肽：胰淀素类似物，胰岛素治疗的辅69其他进展

2型糖尿病的手术治疗糖尿病干细胞治疗降糖药物与肿瘤其他进展2型糖尿病的手术治疗70一、2型糖尿病手术治疗肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴发的T2DM也得到意想不到的缓解；2011年3月，IDF正式发表了关于减肥手术治疗糖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖T2DM患者的合适选择；CDS与中华医学会外科学分会联合发布了《手术治疗糖尿病专家共识》，明确提出了减肥手术治疗糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的风险。一、2型糖尿病手术治疗肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下71减肥手术治疗DM的立场声明和专家共识

内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终；严格掌握手术适应证：BMI≥35kg/m2，有或无合并症的亚裔人群BMI在32-34.9kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI在30-31.9kg/m2的亚裔人群，若合并2型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰围>85cm，男性>90cm），且额外符合两条代谢综合症诊断标准：高TG，低HDL-C，高血压BMI在28-29.9kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等饮食指导的非常重要减肥手术治疗DM的立场声明和专家共识内科治疗是糖尿病治疗的72二、胰岛B细胞替代治疗胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用胰-肾联合移植：有价值胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪），可反复进行、微创、有效，但仍存在免疫排斥的问题，须权衡利益-风险的关系肾移植-联合胰岛移植：有条件可开展胰岛干细胞移植:在实验和基础研究阶段二、胰岛B细胞替代治疗73关于干细胞治疗糖尿病的立场声明

干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景；干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议作为常规的临床实践。希望国家相关政府部门制定相应的行政法规或管理规范；干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题合规、伦理知情同意、不得收费长期随访中的有效性和安全性

关于干细胞治疗糖尿病的立场声明干细胞治疗研究为更好地治疗糖74

降糖药物与肿瘤1、二甲双胍能否降低肿瘤风险？乳腺癌、胰腺癌及癌症死亡率下降。时间窗偏倚？2、基于GLP-1的药物是否增加癌症风险？诱发胰腺炎，甲状腺癌。啮齿类动物的甲状腺癌。选择偏倚？3、吡格列酮与膀胱癌？选择偏倚？2011年欧洲药品管理局发表声明：PIO可能轻度增加膀胱癌风险，但因其具有积极的获益-风险比，仍可用于其他药物治疗失败或效果不佳的患者；。2011年FDA：不应给活动性膀胱癌患者使用PIO；对有膀胱癌病史的患者，应妥善权衡血糖控制的效益与癌症复发的未知风险，慎用PIO。4、甘精胰岛素是否增加癌症风险？四项关于甘精胰岛素与癌症相关性的研究，结果不一。目前的研究结果因存在研究方法的局限性，尚不能得出确切的结论，建议患者不要随意停止其目前所接受的胰岛素治疗方案。降糖药物与肿瘤1、二甲双胍能否降低肿瘤风险？75ThanksforyourattentionThanksforyourattention76目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述77目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述78糖尿病概述是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。糖尿病概述是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致79糖尿病发生慢性并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006糖尿病发生慢性并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致80

糖尿病

糖尿病前期8倍中国糖尿病病人：9240万居世界前列全球糖尿病病人：2.46亿2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行现状YangW,etal.NEJM,2010糖尿病糖尿病前期8倍中国糖尿病病人：9240万全球糖尿病81中国2型糖尿病患病率显著上升YangWeta.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101中国2型糖尿病患病率显著上升YangWeta.NE822007-2008中国调查数据：

糖尿病患病率的增长令人震惊YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-11012007-2008中国调查数据：

糖尿病患病率的增长令人震83糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L84糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）85糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mm口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天86口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准87HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病88糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其他

B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他89其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷其他特殊类型糖尿病D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他90其他特殊类型糖尿病D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushi

1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体

911型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小糖尿病分型

以2型糖尿病为主92妊娠糖尿病糖尿病分型

以2型糖尿病为主16妊娠糖尿病92DeFronzoR.A.etal.,DiabetesCare(1998)在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵抗空腹血糖胰岛素分泌不足2型糖尿病的发病机制DeFronzoR.A.etal.,Diabetes93目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述94既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要InzucchiSE,etalDiabetes

Care.2012Jun;35(6):1364-79.

患者意愿和治疗预期低血糖或其他不良事件的潜在风险疾病病程预期寿命重要的合并症经证实的血管并发症资源，支持系统患者个体因素严格的目标宽松的目标2012ADA/EASD声明：

综合考虑患者状况确定患者治疗策略既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖95中国指南：HbA1c控制目标的分层管理HbA1c水平适用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病<6.5%<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，尢低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%

已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危<8.0%≥65岁，预期生存期5-15年<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。中国指南：HbA1c控制目标的分层管理HbA1c水平适用人群96各指南推荐的院内血糖控制目标ICU患者1,2：7.8-10mmol/L某些特定患者：6.1-7.8mmol/L不建议<6.1mmol/L非ICU患者1,2

：餐前血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L若<5.6mmol/L，需密切注意若<3.9mmol/L，需调整方案外科手术3：择期手术前：FPG<7.8mmol/L，PPG<10mmol/L手术后：重症患者：7.8-10.0mmol/L中小手术患者：FPG<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131.2.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-633.中国2型糖尿病防治指南.2010版各指南推荐的院内血糖控制目标ICU患者1,2：1.Moghi97象正常人一样工作结婚生育长寿98像正常人一样生活象正常人一样工作结婚生育长寿22像正常人一样生活98IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，

糖尿病在诊断前4-7年就已经开始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早筛查和早诊断糖尿病意义重大！IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，

糖尿病在诊断前499糖尿病流行现状和诊治进展课件100糖尿病治疗的五架马车自我监测规律运动糖尿病教育药物治疗饮食控制糖尿病治疗的五架马车自我监测规律运动糖尿病教育药物治疗饮食控101饮食治疗是基础、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入根据体重情况适当减少总能量摄入合理均衡分配各种营养物质超重和肥胖者102饮食治疗是基础、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标102糖尿病流行现状和诊治进展课件103糖尿病流行现状和诊治进展课件104教育的目的：帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。

糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。

105教育的目的：糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿包括便携式血糖仪监测血糖，定期到医院测糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿微量蛋白、眼底检查等意义：准确了解血变化从而及时调整治疗、饮食及运动方案自我血糖监测106包括便携式血糖仪监测血糖，定期到医院测糖化血红蛋白、血脂、肝目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的种类及使用原则糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述107降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖DDP-4抑制剂降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖108促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类抑制肝糖的产生和输出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢各种降糖药的不同作用机制促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素增加肌肉的双胍类109一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂AGI或胰岛素促泌剂TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂AGI或胰岛素促泌剂或TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素或或如血糖控制不达标(>7.0%),则进入下一步主要治疗途径备选治疗途径中国2型糖尿病治疗指南（2010版）一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗生活方式干预生活方式干预二甲110DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂2012ADA/EASD立场声明

推荐流程起始单药治疗两药联合治疗三药联合治疗更复杂的胰岛素治疗方案InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-1379.DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑1112013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程糖尿病的血糖控制流程当HbA1c<7.5%当HbA1c

≥7.5%当HbA1c>9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c>6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三联种药物合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂α糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类生活方式干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症状GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程糖尿病的血糖112指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全113糖尿病患者关注药品安全终身服药老年人居多数并发症服用多种药物关注患者药品安全性糖尿病患者关注药品安全终身服药老年人居多数并发症服用多114降糖药的不良反应降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道不良反应乳酸性酸中毒肝毒性双胍类√√噻唑烷二酮类√√√磺脲类√√√√非磺脲类胰岛素促泌剂√√α糖苷酶抑制剂√胰岛素√√√降糖药的不良反应降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道乳酸性肝毒性双115促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖禁用促泌剂不良反应：低血糖营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全低血糖116TZD肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险，心衰患者禁用肝、肾功能不全患者慎用骨折患者慎用TZD肝毒性是严重不良反应117选择药物时的几点考虑老年：低血糖的危害更大，肾功能下降选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药拜糖平、糖适平、诺和龙处于缺氧、心肌缺血的边缘状态：不使用二甲双胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲类口服降糖药首选药物：胰岛素选择药物时的几点考虑老年：低血糖的危害更大，肾功能下降118选择药物时的几点考虑血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰岛素、（拜糖平）肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）选择药物时的几点考虑血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗119降糖药物:不同作用机制的联合降糖药物:不同作用机制的联合120目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的临床应用糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述121胰岛素的临床应用、胰岛素治疗的起始时机、胰岛素的种类、个体化的胰岛素治疗方案、胰岛素治疗的副作用胰岛素的临床应用、胰岛素治疗的起始时机122何时开始启用胰岛素治疗《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿A1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。何时开始启用胰岛素治疗《中国2型糖尿病防治指南》，2010年123特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症1234《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗124胰岛素种类改进猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分人胰岛素：短效、中效、预混胰岛素类似物：速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素胰岛素种类改进猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分125按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物《中国2型糖尿病防治指南》2010年猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；来源广泛，价格便宜基因重组技术合成，免疫原性低；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生风险低第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂第1-2-3代胰岛素：

满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求按来源分类动物人胰岛素胰岛素《中国2型糖尿病防治指南》201126胰岛素注射工具的改进胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器智能电子注射笔胰岛素注射工具的改进胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器127智能电子注射笔操作简单自动匀速注射，不受注射部位限制；余量显示适时显示笔芯内的剩余剂量；节约药量0.5单位排气量，节约药；液晶显示LCD背光、大字体，视力不佳看的清；提醒功能定时提醒、显示出错信息并蜂鸣；记录查询

随时查阅注射记录，避免重复注射；兼容性强

适用诺和、礼来、万邦、东宝等笔芯。智能电子注射笔操作简单自动匀速注射，不受注射部位限制；余量显128胰岛素治疗模式的改进最方便、最现代化的注射方式自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，携带方便

胰岛素泵胰岛素治疗模式的改进最方便、最现代化的注射方式胰岛素泵129个体化的胰岛素治疗方案方案什么时候启用2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标1型糖尿病在蜜月期阶段

每日多次皮下注射基础-餐时方案每日三次双时相门冬胰岛素30基础胰岛素方案绝大多数1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖患有妊娠糖尿病初诊2型糖尿病患者的高血糖1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者胰岛素泵注射的治疗胰岛素强化治疗方案预混胰岛素方案《中国2型糖尿病防治指南》.2010年版，讨论稿.个体化的胰岛素治疗方案方案什么时候启用2型糖尿病患者在生活方130胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、中效人胰岛素短效人胰岛素、速效胰岛素类似物预混人胰岛素、预混胰岛素类似物磺脲类药物格列奈类药物二甲双胍α－糖苷酶抑制剂胰岛素口服降糖药李鸣，家庭用药.2011,第2期胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、短效人胰131初发2型糖尿病伴高血糖患者

胰岛素强化治疗获益初发糖尿病患者部分β细胞功能恢复停药后血糖水平平稳糖尿病的“蜜月期”

短时间（1-2周）胰岛素强化治疗李光伟等.中华内分泌代谢杂志，2006，22（4）：309-312初发2型糖尿病伴高血糖患者

胰岛素强化治疗获益初发糖尿病患者132胰岛素治疗的副作用胰岛素注射注意事项体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖胰岛素治疗的副作用胰岛素注射体重增加过敏水肿视力模糊注射部位133血糖稳态失衡胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素剂量过大混合胰岛素比例不当联合用药注射胰岛素后饮食减少未按时进餐或活动量增加脆性糖尿病肝肾功能不全饮酒血糖稳态失衡胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素剂量过大134

引起不良事件排名前10位药物

1.胰岛素(8%)

2.抗凝药(6.2%)

3.阿莫西林(4.3%)

4.阿司匹林(2.5%)

5.甲氧苄氨-磺胺甲唑(2.2%)

6.氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%)

7.布洛芬(2.1%)

8.对乙酰氨基酚(1.8%)

9.头孢氨苄(1.6%)

10.青霉素(1.3%)用药错误的前10位药物

1.胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)

2.吗啡(2.3%)

3.氯化钾(2.2%)

4.沙丁胺醇(1.8%)

5.肝素(1.7%)

6.万古霉素(1.6%)

7.头孢唑啉(1.6%)

8.对乙酰氨基酚(1.6%)

9.华法林(1.4%)

10.呋塞米(1.4%)AmericanPharmacistsAssociation(APhA)2007AnnualMeeting

2007年美国药剂师学会年会报告胰岛素

列药物不良事件和用药错误首位！引起不良事件排名前10位药物用药错误的前10位药物

1135一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维136诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策应定时定量进餐;137目录糖尿病概述糖尿病治疗原则口服药的临床选择胰岛素的种类及使用原则糖尿病治疗进展

目录糖尿病概述138基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制剂胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂基于Exenatide的治疗人GLP-1类似物基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶Ⅳ胰高血糖139DPP-4抑制剂的作用机制

活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的

葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells

外周组织对葡萄的摄取DPP-4抑制剂的作用机制活性肠促胰岛激素餐前及餐后摄食胰140

GLP-1对人体有多种生理作用*在动物研究中肝肝糖输出胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和β细胞敏感性胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖性)