抽搐病人护理查房课件

一例抽搐病人护理查房一例抽搐病人护理查房抽搐的定义

抽搐是不随意运动的表现，是神经－肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。临床上常见的有如下几种：惊厥，强直性痉挛，肌阵挛，震颤，舞蹈样动作，

手足徐动，肌束颤动，习惯性抽搐。常见于脑系疾病，传染病、中毒、头颅内伤、厥病类疾病、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中。临床对以抽搐为主病的病种尚不能确定时，可以抽搐待查作为初步诊断，并进行辩证论治。可以抽搐待查作为初步诊断，并进行辩证论治。抽搐的定义抽搐是不随意运动的表现，是神经－肌肉疾病2临床表现1、全身强直性抽风：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张（头后仰，全身向后弯呈弓形），双眼上翻或凝视，神志不清。2、局限性抽风：仅局部肌肉抽动，如仅一侧肢体抽动，或面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或眼球转动，眼球震颤、眨眼动作、凝视等。大多神志不清。以上抽风的时尚可为几秒钟或数分钟，严重者达数分钟或反复发作，抽风发作持续30分钟以上者称惊厥的持续状态。临床表现1、全身强直性抽风：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓3抽搐病人的护理1、评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征及瞳孔变化。2、抽搐发作时应有人守护，迅速解开衣扣、裤带，头偏向一侧，用压舌板放入口腔，防止舌咬伤，吸氧，加用床当，防止坠床，必要时约束保护。3、抽搐时减少对病人的任何刺激，勿用力按压肢体，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。4、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、保持安静。抽搐病人的护理1、评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生4抽搐患者发作急救步骤图1、迅速让病人仰卧，不要垫枕头2、维持呼吸道的通畅，松开过紧的衣服3、把缠有纱布的压舌板(或牙刷把)垫在上下牙齿间，以防病人自己咬伤舌

4、同时将病人头偏向一侧，时口腔分泌物自行流出，防止误吸。把病人下颌托起,防止因窝脖使舌头堵塞气管抽搐患者发作急救步骤图1、迅速让病人仰卧，不要垫枕头2、维持5病史汇报一、基本信息姓名：谢直飞性别：男年龄：40岁床号：44床入院日期：2017-08-19住院号：9070139二、主诉因“突发抽搐1+小时。”入院。三、现病史：

入院前1+小时，患者无明显诱因突发抽搐，四肢强直，口吐带血丝泡沫，伴小便失禁，患者女友立即呼“120”送入我院，在入院途中患者反复频繁发作抽搐，每次发作近1分钟，在急诊科予以安定10mgiv两次，并行头胸CT等检查后，以“抽搐待诊”收入ICU。病史汇报一、基本信息6转科情况8月23日患者生命体征平稳，未见抽搐，转入我科继续治疗。转入诊断：1.抽搐待诊：药物中毒？2.代谢性酸中毒3.凝血功能障碍

4.急性肾功能不全

5.肺部感染

6.蛛网膜下腔出血？

医嘱：心电监测、血氧饱和度监测，吸氧，保护性约约束，继续抗感染、控制抽搐治疗，注意监测生命体征、神志变化转科情况8月23日患者生命体征平稳，未见抽搐，转入我科继续治7病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-23病员于10:30此时转入我科，呈谵妄状，答非所问，治疗不配合，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，P:101

次/分,R:21

次/分,BP:148/82mmHg,带入保留尿管，固定稳妥，引流出茶色尿液约100ml，带入0.9%生理盐水100ml，0.9%生理盐水50ml+丙戊酸钠0.4g以4.2ml/L泵入，右下肢后侧有8cm压痕，右手肘瘀斑，双腋下压痕。13:25:00，测病员体温38.2摄氏度，遵医嘱予以一般物理降温。晚上也持续低热，持续物理降温。坠床跌倒评分：4分压疮评分：12分病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-238病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价今日护理诊断：1、有皮肤完整性受伤的危险：与右下肢后侧压痕，双腋下压痕、约束、长期卧床有关2、体温升高：与感染有关3、生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床有关4、有感染的危险：与安置尿管有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价今日护理诊断：9病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有皮肤完整性受伤的危险：与右下肢后侧压痕，双

腋下压痕、约束有关护理措施：1、保护右下肢后侧压痕及双腋下压痕皮肤，定时观察

2、约束带松紧适宜，每2小时放松15分钟3、q2h翻身，托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤皮肤，保持皮肤清洁干燥

4、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑护理评价：病员皮肤完好护理诊断：二、体温升高：与感染有关护理措施：1、给予物理降温，指导多饮水，遵医嘱用退烧药

2、q4h测体温，监测体温变化

3、遵医嘱使用抗生素护理评价：病员体温2天后正常病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有皮10病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床有关护理措施：1、加强对病人的生活护理，加强陪护2、在病情允许的情况下，鼓励病员自己饮水、翻身等护理评价：病员的生活能够自理护理诊断：四、有感染的危险：与安置尿管有关护理措施：1、进行尿管护理一天两次，保持尿道口清洁

2、尿袋低于耻骨联合以防逆行感染3、每周更换尿袋护理评价：病员未发生尿路感染病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、生活11病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-2409:08T:38.1℃,P:92次/分,R:21次/分,BP:142/72mmHg,SPO2:96%病员呈谵妄状，丙戊酸钠持续泵入，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，突发抽搐，四肢强直，约1分钟缓解，长期医嘱加用苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静对症治疗。病员约束部位皮肤完好，肢端皮温良好，血供良好，保留尿管固定在位引流通畅，引流出茶色尿液约400ml，测体温38.1℃通知医生嘱继续一般物理降温。19:51

病员谵妄，烦躁，极不配合，胡言乱语，遵医嘱予以地西泮10mg静脉缓慢注射。今日补充护理诊断：1、有受伤的危险：与抽搐有关2、有坠床的危险：与病人烦躁有关3、睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-2412病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有受伤的危险与抽搐有关护理措施：1、拉起床档保护，专人陪护2、加用牙垫，防止舌咬伤3、使用约束带约束四肢

4、按时巡视病房，发现抽搐立即通知医生护理评价：病员在住院期间未受伤护理诊断：二、有坠床的危险：与病人烦躁有关护理措施：1、拉起床档保护，专人陪护

2、严格交接班，加强巡视

3、告知病员及陪护预防坠床跌倒的相关知识及预防措施护理评价：病员未发生坠床病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有受13病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁有关护理措施：1、保持病室环境安静，减少对病员的刺激

2、遵医嘱使用镇静药护理评价：病员夜间能安静入睡病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、睡眠14病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-2520:41P:96次/分,R:20次/分,BP:142/88mmHg,SPO2:97%,

病员呈谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射均灵敏，留置尿管固定在位，引流出深黄色尿液，丙戊酸钠持续泵入，仍烦躁不安，极不配合，胡言乱语，遵医嘱：予以地西泮10mg静脉缓慢注射，镇静。2017-08-26

T:37.6℃,P:136次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg,SPO2:97%

病员谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，约束部位皮肤完好，肢端皮温良好，血供良好，病员仍有抽搐症状，烦躁，遵医嘱改用咪达唑仑注射液以1ml/h泵入。护理诊断，护理措施及评价同上病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-215病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-28

P:102

次/分,R:20

次/分,BP:113/69mmHg,SPO2:97

%

病员神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，能简单交流，未再发生抽搐。今日补充护理诊断：焦虑：与担心疾病预后有关护理措施：1、加强心理护理2、予以疾病知识及用药的宣教护理评价：病员对疾病的治疗增加了信心病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-216病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-3113:50

P:112次/分,R:21次/分,BP:130/82mmHg,SPO2:97%病员呈谵妄状，双瞳孔等大等圆直径约0.25cm、对光反射灵敏，呕吐胃内容物一次，呈喷射状，烦躁，极不配合，医嘱以20%甘露醇125ml静脉滴注脱水降颅内压，继续咪达唑仑50mg以1ml/h泵入镇静。今日补充护理诊断：1、有误吸的危险：与呕吐胃内容物有关2、头痛：与颅内压增高有关3、有水电解质紊乱的危险：与呕吐有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-317病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有误吸的危险：与呕吐胃内容物有关护理措施：1、病员平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2、及时清除口腔内的呕吐物3、必要时备吸痰器护理评价：病员在住院期间未发生窒息护理诊断：二、头痛：与颅内压增高有关护理措施：1、保持病房环境安静舒适2、指导病员保持心情舒畅，情绪不能激动3、转移注意力，如听歌、聊天等护理评价：病员头痛得到有效控制护理诊断：三、有水电解质紊乱的危险：与呕吐有关护理措施：记录24小时出入量，及时补充水和电解质护理评价：病员在住院期间未出现水电解质紊乱情况病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有误18病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-09-06

P:71次/分,R:19次/分,BP:124/68mmHg,SPO2:96%

病员神志清楚，未再发抽搐，对答确切，无头晕头痛、呕吐症状，今下床活动，但诉感乏力。今日补充护理诊断有跌倒的危险：与乏力有关护理措施：1、下床活动时由陪护搀扶，陪同

2、指导病员注意休息，活动时间不宜过长，活动应循序渐进

3、保持病房光线充足，地面无积水护理评价：病员住院期间未发生跌倒病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-09-019病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-09-08

P:75次/分,R:20次/分,BP:118/68mmHg,SPO2:97%

病员神志清楚，能够下床自由活动，诉活动时无头晕头痛，乏力症状有好转，病情有明显好转，今日停心电监护。2017-09-1607：54P:85次/分,R:20次/分,BP:130/68mmHg,SPO2:96%病员突发抽搐，两眼直视双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏，立即头偏向一侧，并置牙垫，防止舌咬伤遵医嘱予以心电监护，加固床当保护。护理诊断，护理措施及评价同前病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-09-020健康教育1、在医生的指导下按时服药，不能私自乱服用其他药物2、工作和生活中要减少精神和感觉的刺激3、外出时要随身携带有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，最好外出有家属陪同4、饮食方面禁止饮酒，多食蔬菜水果，保持大便通畅健康教育1、在医生的指导下按时服药，不能私自乱服用其他药物21知识拓展—谵妄知识拓展--良肢的摆放定义：谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征知识拓展—谵妄知识拓展--良肢的摆放定义：谵妄是指一组综合征22知识拓展—谵妄病因：有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因素与促发因素共同作用引起。谵妄的发生往往先具有一定的易感因素，例如年老、认知障碍（如痴呆）、躯体情况差（如心衰、癌症、脑血管病）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等。有时环境变化也会促发谵妄，比如更换住所或照料者改变。知识拓展—谵妄病因：23知识拓展—谵妄临床表现有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续1～3天。谵妄的特征表现：意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的觉察清晰度的降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠一觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。知识拓展—谵妄临床表现24谢谢聆听谢谢聆听25一例抽搐病人护理查房一例抽搐病人护理查房抽搐的定义

抽搐是不随意运动的表现，是神经－肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。临床上常见的有如下几种：惊厥，强直性痉挛，肌阵挛，震颤，舞蹈样动作，

手足徐动，肌束颤动，习惯性抽搐。常见于脑系疾病，传染病、中毒、头颅内伤、厥病类疾病、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中。临床对以抽搐为主病的病种尚不能确定时，可以抽搐待查作为初步诊断，并进行辩证论治。可以抽搐待查作为初步诊断，并进行辩证论治。抽搐的定义抽搐是不随意运动的表现，是神经－肌肉疾病27临床表现1、全身强直性抽风：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张（头后仰，全身向后弯呈弓形），双眼上翻或凝视，神志不清。2、局限性抽风：仅局部肌肉抽动，如仅一侧肢体抽动，或面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或眼球转动，眼球震颤、眨眼动作、凝视等。大多神志不清。以上抽风的时尚可为几秒钟或数分钟，严重者达数分钟或反复发作，抽风发作持续30分钟以上者称惊厥的持续状态。临床表现1、全身强直性抽风：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓28抽搐病人的护理1、评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征及瞳孔变化。2、抽搐发作时应有人守护，迅速解开衣扣、裤带，头偏向一侧，用压舌板放入口腔，防止舌咬伤，吸氧，加用床当，防止坠床，必要时约束保护。3、抽搐时减少对病人的任何刺激，勿用力按压肢体，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。4、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、保持安静。抽搐病人的护理1、评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生29抽搐患者发作急救步骤图1、迅速让病人仰卧，不要垫枕头2、维持呼吸道的通畅，松开过紧的衣服3、把缠有纱布的压舌板(或牙刷把)垫在上下牙齿间，以防病人自己咬伤舌

4、同时将病人头偏向一侧，时口腔分泌物自行流出，防止误吸。把病人下颌托起,防止因窝脖使舌头堵塞气管抽搐患者发作急救步骤图1、迅速让病人仰卧，不要垫枕头2、维持30病史汇报一、基本信息姓名：谢直飞性别：男年龄：40岁床号：44床入院日期：2017-08-19住院号：9070139二、主诉因“突发抽搐1+小时。”入院。三、现病史：

入院前1+小时，患者无明显诱因突发抽搐，四肢强直，口吐带血丝泡沫，伴小便失禁，患者女友立即呼“120”送入我院，在入院途中患者反复频繁发作抽搐，每次发作近1分钟，在急诊科予以安定10mgiv两次，并行头胸CT等检查后，以“抽搐待诊”收入ICU。病史汇报一、基本信息31转科情况8月23日患者生命体征平稳，未见抽搐，转入我科继续治疗。转入诊断：1.抽搐待诊：药物中毒？2.代谢性酸中毒3.凝血功能障碍

4.急性肾功能不全

5.肺部感染

6.蛛网膜下腔出血？

医嘱：心电监测、血氧饱和度监测，吸氧，保护性约约束，继续抗感染、控制抽搐治疗，注意监测生命体征、神志变化转科情况8月23日患者生命体征平稳，未见抽搐，转入我科继续治32病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-23病员于10:30此时转入我科，呈谵妄状，答非所问，治疗不配合，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，P:101

次/分,R:21

次/分,BP:148/82mmHg,带入保留尿管，固定稳妥，引流出茶色尿液约100ml，带入0.9%生理盐水100ml，0.9%生理盐水50ml+丙戊酸钠0.4g以4.2ml/L泵入，右下肢后侧有8cm压痕，右手肘瘀斑，双腋下压痕。13:25:00，测病员体温38.2摄氏度，遵医嘱予以一般物理降温。晚上也持续低热，持续物理降温。坠床跌倒评分：4分压疮评分：12分病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-2333病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价今日护理诊断：1、有皮肤完整性受伤的危险：与右下肢后侧压痕，双腋下压痕、约束、长期卧床有关2、体温升高：与感染有关3、生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床有关4、有感染的危险：与安置尿管有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价今日护理诊断：34病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有皮肤完整性受伤的危险：与右下肢后侧压痕，双

腋下压痕、约束有关护理措施：1、保护右下肢后侧压痕及双腋下压痕皮肤，定时观察

2、约束带松紧适宜，每2小时放松15分钟3、q2h翻身，托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤皮肤，保持皮肤清洁干燥

4、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑护理评价：病员皮肤完好护理诊断：二、体温升高：与感染有关护理措施：1、给予物理降温，指导多饮水，遵医嘱用退烧药

2、q4h测体温，监测体温变化

3、遵医嘱使用抗生素护理评价：病员体温2天后正常病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有皮35病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床有关护理措施：1、加强对病人的生活护理，加强陪护2、在病情允许的情况下，鼓励病员自己饮水、翻身等护理评价：病员的生活能够自理护理诊断：四、有感染的危险：与安置尿管有关护理措施：1、进行尿管护理一天两次，保持尿道口清洁

2、尿袋低于耻骨联合以防逆行感染3、每周更换尿袋护理评价：病员未发生尿路感染病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、生活36病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-2409:08T:38.1℃,P:92次/分,R:21次/分,BP:142/72mmHg,SPO2:96%病员呈谵妄状，丙戊酸钠持续泵入，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，突发抽搐，四肢强直，约1分钟缓解，长期医嘱加用苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静对症治疗。病员约束部位皮肤完好，肢端皮温良好，血供良好，保留尿管固定在位引流通畅，引流出茶色尿液约400ml，测体温38.1℃通知医生嘱继续一般物理降温。19:51

病员谵妄，烦躁，极不配合，胡言乱语，遵医嘱予以地西泮10mg静脉缓慢注射。今日补充护理诊断：1、有受伤的危险：与抽搐有关2、有坠床的危险：与病人烦躁有关3、睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-2437病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有受伤的危险与抽搐有关护理措施：1、拉起床档保护，专人陪护2、加用牙垫，防止舌咬伤3、使用约束带约束四肢

4、按时巡视病房，发现抽搐立即通知医生护理评价：病员在住院期间未受伤护理诊断：二、有坠床的危险：与病人烦躁有关护理措施：1、拉起床档保护，专人陪护

2、严格交接班，加强巡视

3、告知病员及陪护预防坠床跌倒的相关知识及预防措施护理评价：病员未发生坠床病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有受38病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁有关护理措施：1、保持病室环境安静，减少对病员的刺激

2、遵医嘱使用镇静药护理评价：病员夜间能安静入睡病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：三、睡眠39病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-2520:41P:96次/分,R:20次/分,BP:142/88mmHg,SPO2:97%,

病员呈谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射均灵敏，留置尿管固定在位，引流出深黄色尿液，丙戊酸钠持续泵入，仍烦躁不安，极不配合，胡言乱语，遵医嘱：予以地西泮10mg静脉缓慢注射，镇静。2017-08-26

T:37.6℃,P:136次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg,SPO2:97%

病员谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，约束部位皮肤完好，肢端皮温良好，血供良好，病员仍有抽搐症状，烦躁，遵医嘱改用咪达唑仑注射液以1ml/h泵入。护理诊断，护理措施及评价同上病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-240病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-28

P:102

次/分,R:20

次/分,BP:113/69mmHg,SPO2:97

%

病员神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，能简单交流，未再发生抽搐。今日补充护理诊断：焦虑：与担心疾病预后有关护理措施：1、加强心理护理2、予以疾病知识及用药的宣教护理评价：病员对疾病的治疗增加了信心病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-241病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-3113:50

P:112次/分,R:21次/分,BP:130/82mmHg,SPO2:97%病员呈谵妄状，双瞳孔等大等圆直径约0.25cm、对光反射灵敏，呕吐胃内容物一次，呈喷射状，烦躁，极不配合，医嘱以20%甘露醇125ml静脉滴注脱水降颅内压，继续咪达唑仑50mg以1ml/h泵入镇静。今日补充护理诊断：1、有误吸的危险：与呕吐胃内容物有关2、头痛：与颅内压增高有关3、有水电解质紊乱的危险：与呕吐有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-342病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有误吸的危险：与呕吐胃内容物有关护理措施：1、病员平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2、及时清除口腔内的呕吐物3、必要时备吸痰器护理评价：病员在住院期间未发生窒息护理诊断：二、头痛：与颅内压增高有关护理措施：1、保持病房环境安静舒适2、指导病员保持心情舒畅，情绪不能激动3、转移注意力，如听歌、聊天等护理评价：病员头痛得到有效控制护理诊断：三、有水电解质紊乱的危险：与呕吐有关护理措施：记录24小时出入量，及时补充水和电解质护理评价：病员在住院期间未出现水电解质紊乱情况病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：一、有误43病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-09-06

P:71次/分,R:19次/分,BP:124/68mmHg,SPO2:96%

病员神志清楚，未再发抽搐，对答确切，无头晕头痛、呕吐症状，今下床活动，但诉感乏力。今日补充护理诊断有跌倒的危险：与乏力有关护理措施：1、下床活动时由陪护搀扶，陪同

2、指导病员注意休息，活动时间不宜过长，活动应循