宫颈癌放射治疗

1、LOGO宫颈癌放射治疗宫颈癌放射治疗北京协和医院 张福泉. 内 容宫颈癌放疗技术2宫颈癌的适应性放疗3 3宫颈癌放疗的原则3 1.宫颈癌的发病特点v妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.3249.32万，万，死亡死亡27.3527.35万，万， 78%78%在发展中国家是，中国是第一在发展中国家是，中国是第一大国大国vHPVHPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素感染：是宫颈癌发病的最重要因素v在宫颈癌发病率高的国家，在宫颈癌发病率高的国家，HPVHPV感染率是感染率是10-20%10-20%，而在低发病率国家，感染率是而在低发病率国家，感染率是5-10%5-1

2、0%v通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景v鳞癌占鳞癌占80%80%，腺癌约，腺癌约20%20%。过去。过去3030年腺癌的发生率年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。用增加，可能与筛查方法有关。用HPVHPV测试，可能增测试，可能增加检出腺癌的机会加检出腺癌的机会.宫颈癌的临床特点v早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性v病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主v淋巴结转移有一定规律，跳跃性少淋巴结转移有一定规律，跳跃性少v首次治疗很关键，复发后很少治愈首次治疗很关键，复发后很少治愈v

3、目前多应用临床分期：目前多应用临床分期：FIGOFIGO分期分期.宫颈癌治疗的发展v过去过去1515年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变v19981998年以前，治疗相对简单年以前，治疗相对简单 早期小的病灶：手术早期小的病灶：手术 局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）v放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿瘤周围危及器官的耐受瘤周围危及器官的耐受.v19901990年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式v在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺在系

4、列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达50%50%v美国美国NCINCI强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替代单纯放疗代单纯放疗J Clin Oncol 17:1334-1335, 1999Lancet 358:781-786,2001.2012版NCCN指南-外照射v以以CTCT影像为基础进行治疗化设计和挡快制作影像为基础进行治疗化设计和挡快制作v对判断宫旁和软组织受累，对判断宫旁和软组织受累，MRIMRI更有优势更有优势vPETPET影像对判断淋巴结情况有益影像对判断淋巴结情

5、况有益v外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴道（肿块下至少道（肿块下至少3cm)3cm)，骶前淋巴结和其他高危淋，骶前淋巴结和其他高危淋巴结。巴结。v对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结.2012版NCCN指南-外照射v外照射治疗亚临床病灶需要外照射治

6、疗亚临床病灶需要45Gy45Gy，常规，常规1.8Gy1.8Gy，对，对未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射补量补量10-15Gy10-15Gyv对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺铂为基础的化疗（单用顺铂或加铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU5FU）vIMRTIMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋巴结剂量有益。巴结剂量有益。v适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子适

7、形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子宫病人的近距离治疗。宫病人的近距离治疗。vIMRTIMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动和变形等）和变形等）.2012版NCCN指南-内照射v 近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分v 通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状）通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状）v 内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照射可以满意实施的状态射可以满意实施的状态v在高选择的病例，内照射可以单独进行，如在高选择的病例，内照射可以单独进行，如

8、1A21A2期期v在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射，在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射，可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个体化，由有经验的专家实施体化，由有经验的专家实施v对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用柱状施源器对外照射进行补量柱状施源器对外照射进行补量.放射剂量的考虑v最常用的剂量学系统是特殊的最常用的剂量学系统是特殊的A A点剂量系统点剂量系统v最近的最近的3D3D影像引导的近距离治疗研究可以优化高影像引导的近距离治疗研究可以优化高剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的

9、剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的剂量剂量v近距离治疗时，近距离治疗时，A A点应用的低剂量率是每小时给予点应用的低剂量率是每小时给予40-70cGy40-70cGy。临床应用。临床应用HDRHDR时，应当应用线性二次模时，应当应用线性二次模型转换等效于型转换等效于LDRLDR的的HDRHDR剂量剂量v与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的方式是应用方式是应用5 5次插植，每次次插植，每次6Gy6Gy的等效的等效A A点剂量点剂量v这个这个HDRHDR的的5 5次次30Gy30Gy，等效于，等效于LDRLDR的的40Gy40Gy.完整子宫的

10、根治性放疗：原则v外照射给予剂量外照射给予剂量45GY(40-50Gy)45GY(40-50Gy)，照射体积取决于，照射体积取决于由手术或影像学确定的淋巴结状态由手术或影像学确定的淋巴结状态v原发肿瘤应用近距离治疗补量，原发肿瘤应用近距离治疗补量，A A点点30-40Gy30-40Gy，总，总的的A A点剂量是小体积肿瘤点剂量是小体积肿瘤80Gy80Gy，大体积肿瘤，大体积肿瘤85Gy85Gy以以上上v对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予10-10-15Gy15Gy.手术后的辅助放疗：原则v手术后有手术后有1 1个以上的病理高危因素者应当进行放射个以

11、上的病理高危因素者应当进行放射治疗手术后需要放疗的指证：治疗手术后需要放疗的指证： 高危因素：高危因素： 边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移 其他危险因素：其他危险因素： 肿瘤肿瘤4cm 4cm ，间质浸润，间质浸润 1/3-1/21/3-1/2 脉管瘤栓，腺癌？脉管瘤栓，腺癌？v应该包括的最小范围：阴道穹窿上应该包括的最小范围：阴道穹窿上3.4cm3.4cm，宫旁，宫旁，临近的淋巴结（髂内外淋巴结）临近的淋巴结（髂内外淋巴结）v推荐标准分次，推荐标准分次，45-50Gy45-50Gy，不能切除的淋巴结需要，不能切除的淋巴结需要单独补量单独补量10-15Gy10-15

12、Gy.宫颈癌的治疗原则v AA： 手术手术 v B1B1： 手术或放疗（内外照射手术或放疗（内外照射+ +顺铂顺铂5FU5FU）v B2B2： 放疗加化疗为主（内外照射放疗加化疗为主（内外照射+ +顺铂顺铂5FU5FU）v A1A1： 手术或放疗（内外照射手术或放疗（内外照射+ +顺铂顺铂5FU5FU）v A2A2：放疗加化疗为主（内外照射：放疗加化疗为主（内外照射+ +顺铂顺铂5FU5FU）v BB： 放疗加化疗（内外照射放疗加化疗（内外照射+ +顺铂顺铂5FU5FU）v AA： 放疗加化疗（内外照射放疗加化疗（内外照射+ +顺铂顺铂5FU5FU）v BB： 放疗加化疗（内外照射放疗加化疗（

13、内外照射+ +顺铂顺铂5FU5FU）v A A： 放疗加化疗或放疗加化疗或/ /和系统化疗（顺铂为基础）和系统化疗（顺铂为基础）v B B： 系统化疗（顺铂为基础）系统化疗（顺铂为基础）+ +为局部控制放疗为局部控制放疗NCCN指南（ 2012）.宫颈癌放疗技术变迁外外、内照射合理组合：治疗的关键内照射合理组合：治疗的关键v上世纪三十年代：上世纪三十年代：KVKV级级X X射线；射线；LDRLDRv五五. .六十年代：钴治疗机；六十年代：钴治疗机；LDRLDRv七十年代：直线加速器高能七十年代：直线加速器高能X X射线；射线；LDRLDRv八十年代：三维适形技术；八十年代：三维适形技术；HDR

14、/LDRHDR/LDRv九十年代：调强放射治疗技术；九十年代：调强放射治疗技术；HDR/LDRHDR/LDRv20002000年：图像引导的年：图像引导的IMRTIMRT技术；技术；3DBRT3DBRT.宫颈癌放疗的里程碑v19031903年年Margaret CleavesMargaret Cleaves报告用腔内镭疗治愈报告用腔内镭疗治愈2 2例例宫颈癌宫颈癌 v百年的三个里程碑百年的三个里程碑 近距离治疗：近距离治疗：A A点点 B B点点 同步放疗加增敏化疗同步放疗加增敏化疗 IMRTIMRT和和3D-BRT3D-BRT.宫颈癌基本放疗技术未手术者未手术者v 外照射外照射 常规放疗技术

15、常规放疗技术 前后对穿野前后对穿野 盆腔四野盆腔四野 盆腔箱式野盆腔箱式野v 内照射内照射 后装腔内照射后装腔内照射 5-65-6次次 30-36Gy30-36Gy术后放疗术后放疗v 外照射外照射 常规放疗技术常规放疗技术 前后对穿野前后对穿野 盆腔箱式野盆腔箱式野v 内照射内照射 后装腔内照射后装腔内照射 2-42-4次次 10-20Gy10-20Gy.外照射：常规照射，3DCRT，IMRTv 依据骨性标记依据骨性标记 常规照射常规照射v 以三维影像为基础以三维影像为基础 3DCRTv以剂量优化为基础以剂量优化为基础 IMRT.剂量分布更趋合理.腔内照射：由2D到3D.宫颈癌术后的IMRTv

16、首发于美国芝加哥大学的经验首发于美国芝加哥大学的经验降低急性降低急性G2GIG2GI的毒性反应（的毒性反应（Mundt2002)Mundt2002) 降低慢性降低慢性G1-2GIG1-2GI毒性（毒性（ Mundt2003)Mundt2003) 降低急性血液毒性（降低急性血液毒性（Brixey2003)Brixey2003)v以保护以保护OAROAR为主为主.II期多中心研究（RTOG0418） v美国美国2525个中心个中心 v宫颈癌术后盆腔宫颈癌术后盆腔IMRTIMRT加每周顺铂治疗的加每周顺铂治疗的2 2年治疗结年治疗结果果 v4848例病人进入研究例病人进入研究,8,8例病人不符合条件

17、，被排除例病人不符合条件，被排除v按照按照FIGO FIGO 分期：分期：1A1A期期5%5%，1B1B期期77.5%77.5%，2A2A期期10%10%，2B2B期期7.5%7.5%。中位随访时间。中位随访时间2.682.68年（年（0.63-4.210.63-4.21） .宫颈癌术后IMRT结果v2 2年的局部区域失败率：年的局部区域失败率： 10.6%10.6%v腹主动脉旁淋巴结失败率：腹主动脉旁淋巴结失败率：5.3%5.3%v远处转移率：远处转移率：10.3%10.3%v2 2年的年的DFRDFR和和OSOS：86.9%86.9%和和94.6%94.6%v结论：盆腔结论：盆腔IMRTI

18、MRT的应用减少治疗的毒性，控制率的应用减少治疗的毒性，控制率与以前方法的结果相似，与以前方法的结果相似，2 2级以上短期的肠道反应级以上短期的肠道反应减少减少.北京协和医院的结果：孙帅等v从从2005-92005-92009-52009-5：术后：术后IMRT 115IMRT 115例例v治疗方案为：治疗方案为：IMRT+IMRT+阴道残端阴道残端HDRHDR及同步化疗（顺及同步化疗（顺铂铂40mg/m2/w40mg/m2/w） v高危因素：淋巴结转移高危因素：淋巴结转移, ,脉管阳性，断端阳性脉管阳性，断端阳性, , 宫宫颈壁颈壁1/21/2以上浸润，肿瘤大于以上浸润，肿瘤大于4cm4cm

19、v中位放疗剂量：中位放疗剂量：CTV50.4GyCTV50.4GyvHDRHDR阴道残端内照射，中位剂量为阴道残端内照射，中位剂量为12Gy12Gyv中位随访时间中位随访时间1919个月（个月（6-536-53月），随访率月），随访率95% 95% .北京协和医院的结果：孙帅等v所有患者均顺利完成治疗所有患者均顺利完成治疗v4040例病人（例病人（34.7%34.7%）出现）出现3-43-4级骨髓抑制级骨髓抑制v1 1例（例（0.9%0.9%）病人出现）病人出现3 3级急性直肠反应级急性直肠反应v没有患者出现没有患者出现3 3级以上泌尿系反应级以上泌尿系反应v100100例（例（87%87%）

20、患者）患者8 8周内完成放疗周内完成放疗v2 2例（例（1.7%1.7%）患者出现）患者出现3 3级及以上慢性直肠反应级及以上慢性直肠反应v没有人出现没有人出现3 3级以上慢性泌尿系反应级以上慢性泌尿系反应v3 3例（例（2.7%2.7%）患者出现下肢水肿）患者出现下肢水肿 .北京协和医院的结果：孙帅等v2 2年总生存率：年总生存率：94.2% 94.2% （94.6%94.6%）v2 2年无瘤生存率：年无瘤生存率：84.2% 84.2% （86.9%86.9%）v2 2年盆腔控制率：年盆腔控制率：96% 96% （89.4%89.4%）v4 4年总生存率：年总生存率：76.5%76.5%v4

21、 4年无瘤生存率：年无瘤生存率：68.2%68.2%v4 4年盆腔控制率：年盆腔控制率：87.8%87.8%。.IMRT组及箱式四野组生存分析结果2年年箱式野（箱式野（%） IMRT（%）4年年箱式野（箱式野（%） IMRT（%）P总生存率总生存率87.194.278.376.50.176盆腔控制率盆腔控制率92.896.087.187.80.245无病生存率无病生存率81.884.266.568.20.663.宫颈癌术后调强放疗流程宫颈癌术后调强放疗流程 CTCT模拟定位模拟定位靶区、危及靶区、危及器官勾画器官勾画计划设计计划设计计划评估计划评估计划验证计划验证模拟机位置模拟机位置验证验证加

22、速器位置加速器位置验证验证计划执行计划执行.CT模拟定位v仰卧位仰卧位v体膜固定体膜固定v排空直肠排空直肠v半充盈膀胱半充盈膀胱v阴道内标记阴道内标记v静脉增强静脉增强.RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612.勾画淋巴结的建议髂总淋巴结髂总淋巴结围绕血管围绕血管7mm7mm边缘，向后向边缘，向后向侧扩之腰大肌和椎体侧扩之腰大肌和椎体髂外淋巴结髂外淋巴结围绕血管围绕血管7mm7mm边缘，向前界边缘，向前界扩扩10mm10mm沿着沿着iliosoasiliosoas肌向前肌向前侧扩包括髂外侧组侧扩包括髂外侧组闭孔淋巴结闭孔淋巴结沿着盆壁用沿着盆壁用18mm18mm的条状区连的条状

23、区连接髂内外淋巴结区接髂内外淋巴结区髂内淋巴结髂内淋巴结围绕血管围绕血管7mm7mm边缘，扩展侧边缘，扩展侧界到盆壁界到盆壁骶前淋巴结骶前淋巴结骶前骶前10mm10mm条状区条状区RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612.治疗计划设计v医师在医师在CTCT图像上勾画临床靶体积（图像上勾画临床靶体积（CTVCTV）和危及器）和危及器官（官（OAROAR），靶区勾画以），靶区勾画以ICRU50ICRU50号报告为依据号报告为依据.剂量：目标函数设定v靶区靶区 PCTV&CTVPCTV&CTV：（：（50.4Gy50.4Gy）v50.4Gy 50.4Gy 包绕包绕95

24、%95%以上的以上的PCTVPCTVv50.4Gy 50.4Gy 包绕包绕100%100%的的CTVCTVvPCTVPCTV中中Dmax59.92GyDmax50.4GyDmin50.4Gy* *95%95%vPCTVPCTV中除包括中除包括PGTVPGTV的层面外的层面外Dmax50.4GyDmax50.4Gy* *110%110%.1ARC2ARC.Rapidarc的优势IMRT 1344MU Rapidarc 637MU 膀胱直肠小肠.未手术宫颈癌根治性IMRTvGTVGTV和和CTVCTV勾画没有统一标准勾画没有统一标准v与内照射组合没有剂量学指导与内照射组合没有剂量学指导v器官移动问

25、题没有解决器官移动问题没有解决v目前不作为常规推荐方案：仅临床研究目前不作为常规推荐方案：仅临床研究. 对原发病灶的确认：CT定位？v IB1IB1期病灶（局限于宫颈）：期病灶（局限于宫颈）：CTCT不能辨认不能辨认v IB2IB2IIbIIb期病灶：期病灶： CT CT不易区宫颈和病灶浸润不易区宫颈和病灶浸润v IIIaIIIa期病灶（阴道下部侵犯）：期病灶（阴道下部侵犯）： 应用阴道标记增强应用阴道标记增强CTCT可辨认可辨认v IIIbIIIb期病灶（浸润至盆壁）：增强期病灶（浸润至盆壁）：增强CTCT可辨认可辨认v IVIV期病灶：期病灶：CTCT不易辨认中孔器官的早期浸润不易辨认中孔

26、器官的早期浸润 建议：以建议：以MRIMRI为参考确定为参考确定GTVGTV.宫颈癌根治性放疗.v北京协和医院的资料：北京协和医院的资料： 20052005年年 - 2011- 2011年年1212月月 根治性放疗：根治性放疗：497497例例 IMRTIMRT：50.4Gy - 60Gy50.4Gy - 60Gy BT BT：6Gy/f6Gy/f，5-65-6 同步顺铂增敏化疗同步顺铂增敏化疗.Conclusion: Cervical cancer patients treated with FDG-PET/CT-guided IMRT have improved survival and

27、less treatment-related toxicity compared with patients treated with non-IMRT radiotherapy.宫颈癌IMRT的问题：器官移动v剂量梯度变化很大：需要精确剂量梯度变化很大：需要精确v器官移动问题：实际存在器官移动问题：实际存在vGTV变化问题：不确定？变化问题：不确定？.宫颈癌放疗4周时宫体位置变化.Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 241249.放疗中MRI监测的肿瘤退缩.IMRT的关键：IGRT的应用，适应性放疗v解决治疗中器官移动问题解决治疗中器官移动问题v监测肿瘤退

28、缩情况，修改计划监测肿瘤退缩情况，修改计划.北京协和医院宫颈癌IGRTvKV-CBCTKV-CBCTv1-21-2次次/ /周周v第第3 3周末再次周末再次CTCT模拟模拟v二程治疗计划二程治疗计划.随时对计划的修正：在线？离线？.宫颈癌适应性放疗的研究v应用应用Trilogy CBCTTrilogy CBCTv研究研究3030例病人：例病人：2009-2009-v每次治疗前每次治疗前CBCTCBCTv目的：目的： 研究研究IMRTIMRT中中,OAR,OAR的变化及其的变化及其 解决方案解决方案 研究研究GTVGTV，CTVCTV的变化和解决方案的变化和解决方案.v每位病人共采集每位病人共采集22-2522-25次次CBCTCBCT图像进行分析：图像进行分析：v膀胱体积变化为：膀胱体积变化为： 平均值平均值标准差标准差=236.0cc =236.0cc 109.1cc109.1cc 膀胱体积中心变化为膀胱体积中心变化为 （以计划（以计划CTCT膀胱中心为原点）：膀胱中心为原点）： x x方向上平均值方向上平均值=0.2cm=0.2cm y y方向上平均值方向上平均值=0.8cm=0.8cm z z方向上平均值方向上平均值=0.6cm=0.6cm .v直肠体积变化为：直肠体积变化为： 平均