中心静脉置管与测压教材课件

中心静脉置管与测压教材课件1中心静脉置管与测压中心静脉置管与测压2内容提要 一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测内容提要 一.中心静脉置管3中心静脉置管的定义

中心静脉置管是指经任何一条静脉插管使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静脉。

中心静脉置管的定义中心静脉置管是指经任何一条静脉插4中心静脉置管应用范围监测中心静脉压静脉输液、给药、输血、快速扩容完全胃肠外营养抽取静脉血标本、经静脉抽吸空气放血、血浆置换、血透及血滤插入肺动脉导管及放置起搏导管中心静脉置管应用范围监测中心静脉压5禁忌症下列情况应慎重溶栓治疗或出血倾向明显的病人局部穿刺点破溃感染肝素过敏无绝对禁忌证禁忌症下列情况应慎重无绝对禁忌证6中心静脉置管途径常用途径：颈内静脉锁骨下静脉股静脉

其他途径：颈外静脉头静脉或贵要静脉（PICC）

PICC

(Peripherallyinsertedcentralcatheter)

（经外周静脉置入中心静脉导管）右颈内静脉为首选中心静脉置管途径常用途径：右颈内静脉为首选7中心静脉置管与测压教材课件8

各途径优缺点比较优点缺点颈内静脉出血时易于压迫穿破胸膜机会较锁骨下静脉少锁骨下静脉解剖标志清楚，肥胖和水肿无影响不会引起颈部结构损伤便于固定和覆盖敷料对患者颈部和上肢限制少，舒适股静脉出血易于直接压迫无气胸并发症误穿颈动脉可能引起气胸可能误伤迷走神经、臂从、胸导管气管切开时容易引起感染可能引起空气栓塞肥胖和水肿患者解剖标志不清楚出血和误穿动脉时不能直接压迫止血易造成气胸和血胸可能引起空气栓塞导管可能异位至颈内静脉有时导管不易通过第一肋与锁骨之间狭窄的间隙，致置管或调整导管位置困难难以保持无菌，感染危险性增加下肢难以绝对固定，易致导管移动下肢深静脉血栓形成的危险性增加距右心房远，监测中心静脉压困难各途径优缺点比较9置管常见类型单腔深静脉置管双腔深静脉置管双腔血滤管三腔深静脉置管肺动脉漂浮PICC导管置管常见类型单腔深静脉置管10中心静脉置管与测压教材课件11中心静脉置管与测压教材课件12中心静脉置管与测压教材课件13中心静脉置管与测压教材课件14内容提要

一.中心静脉置管

二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测内容提要 一.中心静脉置管15置管前准备(1)

1.病人准备了解病史溶栓治疗及出血倾向局部手术、畸形或骨折、已知的静脉变异局部穿刺点有无破溃感染取得配合清醒病人应作好解释工作烦躁病人应充分镇静置管前准备(1)1.病人准备16置管前准备(2)

2.器械准备穿刺包：弯盘、镊子、针、线、纱布、手术巾、尖刀等导管包：穿刺针、导丝、扩张子、钝头传感探头、导管、尖刀、固定器等测压装置：监护仪插件、导线、换能器、肝素生理盐水加压袋或简易测压装置其它：一次性注射器、局麻药、无菌手套及消毒用品置管前准备(2)2.器械准备17颈内静脉置管1.解剖特点：

位于颈总动脉外侧，大部分被胸锁乳突肌掩盖上段---胸锁乳突肌胸骨头内侧中断---胸锁乳突肌两个头后方下段---胸锁乳突肌胸骨头锁骨头构成的颈动脉三角内颈内静脉置管1.解剖特点：182.颈内静脉的毗邻结构与颈内动脉、颈总动脉、迷走神经伴行末端后方有锁骨下动脉、膈神经及胸膜顶左侧颈动脉鞘后方第七颈椎高度有胸导管穿刺可能损伤上诉结构，引起相关并发症2.颈内静脉的毗邻结构与颈内动脉、颈总动脉、迷走神经伴行穿刺193.颈内静脉置管病人体位选择体位：去枕仰卧，头后仰20º-30º，头低15º-30º，头转向对侧头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性坐位是非常规体位3.颈内静脉置管病人体位选择体位：去枕仰卧，头后仰20º-320中心静脉置管与测压教材课件214.穿刺路径与穿刺点选择穿刺点4.穿刺路径与穿刺点选择穿刺点22锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管231.锁骨下静脉解剖结构特点

锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走行，与颈内静脉汇合成头静脉1.锁骨下静脉解剖结构特点242.锁骨下静脉毗邻结构胸膜顶位于锁骨下静脉下方左侧胸导管及右侧淋巴管在靠近颈内静脉交界处进入锁骨下静脉上缘与锁骨下动脉伴行。穿刺可能损伤上诉结构，引起相关并发症2.锁骨下静脉毗邻结构穿刺可能损伤上诉结253.锁骨下静脉置管病人体位病人体位：可在两肩胛下垫入一小毛巾卷，以利与肩胛骨充分外展，锁骨及第一肋间隙增宽余同颈内静脉置管3.锁骨下静脉置管病人体位26中心静脉置管与测压教材课件274.锁骨下静脉置管穿刺途径

锁骨上法：穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线穿刺方向：对侧乳头

锁骨下法：

穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处穿刺方向：胸骨上切迹4.锁骨下静脉置管穿刺途径锁骨上法：28锁骨下静脉置管穿刺途径锁骨上法锁骨下法穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处穿刺方向：胸骨上切迹穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线穿刺方向：对侧乳头锁骨下静脉置管穿刺途径锁骨上法锁骨下法穿刺点：锁骨中点或稍内29股静脉置管1.解剖特点：全程与股动脉伴行，至股三角底部转至股动脉内侧，自腹股沟中点后方移行为髂外动脉股静脉置管1.解剖特点：30股静脉置管2.病人体位：仰卧位，大腿外旋并30O外转，膝盖稍弯曲3.穿刺途径：穿刺点：腹股沟中点，股动脉搏动最强点内侧0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm。如动脉搏动不能扪及，可按下述方法确定穿刺点。在髂前上棘与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2cm-3cm处的内侧0.5cm-1cm穿刺方向：向脐或剑突的方向股静脉置管2.病人体位：31操作过程（以颈内静脉中间路径为例）常规戴手套、消毒、铺巾意识清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并试穿成功，明确进针深度及方向（进针角度30°-45°）换用穿刺针沿试穿途径带负压进针，至回抽见静脉血畅，固定穿刺针置入导丝（深度〈30cm，以不进入心脏为限）导丝固定，抽出穿刺针扩张皮肤及皮下（可用尖刀切开皮肤）置入导管退出导丝并同时用手封堵导管口回抽见静脉血畅，肝素生理盐水冲管调整置管深度，固定、消毒、覆盖上诉过程注意无菌操作操作过程（以颈内静脉中间路径为例）常规戴手套、消毒、铺巾上诉32Seldinger法置入导管Seldinger法置入导管33操作过程(不同点)锁骨下静脉

不同点：麻醉针较短，一般不能试穿到静脉穿次针从锁骨与第一肋骨的间隙进入，与额面成30º-35º角。当针头处及骨质时，将其转向深部避开骨质，通过间隙后，将注射器及针头转至与胸壁几乎平行之角度，带负压向胸骨上切迹进针置入导丝时J端向着将要置入血管的方向（病人足的方向）操作过程(不同点)锁骨下静脉34操作过程(不同点)股静脉不同点：因距心脏较远(穿刺点距心房30-40cm），导丝及导管可置入较深操作过程(不同点)股静脉35置管深度

根据患者身高和置管位置估计InsertionofcatheterCathetertipUpperaccessLoweraccessCathetertip置管深度

根据患者身高和置管位置估计Insertion36穿刺中注意事项(1)穿刺前应作好准备工作选择穿刺点：摸清解剖标志及动脉搏动，可用左手两指将动脉压向后下方注入麻醉药前应先回抽，防止误入血管穿刺针固定确实，防止针尖移动如穿刺过程中出现心律失常，应怀疑导丝或导管进入心脏，将其部分退出抽出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内穿刺中注意事项(1)穿刺前应作好准备工作37穿刺中注意事项(2)置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，单方向旋转进入,避免使扩张子进入静脉用尖刀切皮时刀应背向导丝，避免将其切断置入导管时导丝必须伸出导管末端，并同时将其拉出置管到位应尽快冲管，防止血栓形成，各腔均应冲洗当导丝前端已通过针尖时，勿单独将导丝抽回，已免将其割断或损坏穿刺成功与否于病人体位及穿刺点选择关系重大穿刺中注意事项(2)置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，单方向旋38如何确定穿入动脉或静脉一般静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠指征。如不能确定，可用以下方法判断：

将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头。如有搏动血流常是穿入动脉的指证也可接换能器观察压力波形来判断如何确定穿入动脉或静脉一般静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但39中心静脉置管与测压教材课件40误穿入动脉的处理方法用拇指按压穿刺点5-15分钟或更长时间直至确定无出血以防止血肿形成，必要时加压包扎如血肿较大影响局部解剖结构的判断，再穿刺困难，可更换穿刺部位应立即拔出穿刺针或导管误穿入动脉的处理方法用拇指按压穿刺点5-15分钟或更长时间应41导管拔除时机：无须继续置管或出现导管相关并发症步骤：去掉敷料（为避免切断导管，不要用剪刀去除敷料）局部消毒、剪除缝线、平行于皮肤缓慢拔出导管不透气纱布加压覆盖穿刺点，直到穿刺点无血液流出纱布保持密封至少48-72小时，直到穿刺点完全闭合，保证无空气进入拔出导管后应检查导管是否完整导管拔除时机：无须继续置管或出现导管相关并发症拔出导管后应检42内容提要

一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项

三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测内容提要 一.中心静脉置管43置管位置判断导管合适位置：RA与上腔静脉交接以上，并与血管壁平行，如导管留置于RA或RV，可能造成心脏穿孔、心律失常、血栓形成等严重并发症位置判断：必须经X-线胸片证实，远端应在气管隆突以上置管位置判断导管合适位置：RA与上腔静脉交接以上，并与血管壁44颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交界上1-2cm导管位置需经X线证实颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交界上1-2cm导管45中心静脉置管与测压教材课件46异位的导管尖端锁骨下－颈内导管异位的导管尖端导管47置管后护理(1)输液护理：管道连接牢固，避免打折、扭曲输液结束用肝素生理盐水封管控制输液速度（过快－肺水肿、过慢－堵管）血管活性药物单独通路匀速输入尽量避免由中心静脉输注血制品，必要时间断生理盐水冲洗置管后护理(1)输液护理：48置管后护理(2)感染预防：穿刺部位换药至少每日一次保持测压及输液系统密闭输液或静推药物时应消毒接口处，三通和导管内不能存有血迹输注营养液及血制品后应用生理盐水冲洗导管拔管护理：

拔管前常规进行穿刺点局部、导管血、外周血、剪下导管前端3cm-5cm的细菌培养置管后护理(2)感染预防：拔管护理：49中心静脉置管并发症及防治(1)1.插管并发症：出血/血肿：见前气胸/血胸：操作规范，有血、气胸形成根据病情穿刺抽吸或闭式引流处理一过性心律失常、心脏传导阻滞：避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏神经淋巴管损伤：臂丛、膈神经、胸导管等其它：气栓、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等中心静脉置管并发症及防治(1)1.插管并发症：50中心静脉置管并发症及防治(2)2.留管并发症：导管相关感染：留管时间不宜过长（>72h感染发生率明显上升）注意局部换药及无菌操作，怀疑时应拔管血栓形成/栓塞及管道阻塞：导管进入心脏易形成血栓，护理不当造成阻管应拔除心律失常/传导阻滞：确保导管不在心脏内其它：肺栓塞/梗死、瓣膜损伤、心内膜炎、肺动脉破裂、血小板减少等中心静脉置管并发症及防治(2)2.留管并发症：51中心静脉置管与测压教材课件52导管相关感染含义：导管引起的全身感染插管部位感染表现：缺乏特异性高热、寒战，穿刺局部红、肿、 痛、皮温升高常见致病菌：葡萄球菌治疗：导管的拔除和更换

全身抗生素治疗

导管相关感染含义：导管引起的全身感染53中心静脉穿刺插管的并发症并发症颈内静脉锁骨下静脉穿刺失败1.765.6部位错误0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03静脉炎0.010.1败血症0.010.34动脉损伤0.611.39气胸0.051.0血胸0.051.0病死率00.13中心静脉穿刺插管的并发症并发症颈内静脉54内容提要

一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题

四.中心静脉压监测内容提要 一.中心静脉置管55中心静脉压的定义通常将右心房和胸腔内大静脉（上、下腔静脉）的压力称为中心静脉压缩写为CVP:centralvenouspressureCVP的水平取决于心脏射血能力和静脉回心血量的关系正常范围：4-12cmH2O持续监测观察压力动态变化比单次测定的绝对值更有意义中心静脉压的定义通常将右心房和胸腔内大静脉（上、下腔静脉）的56监测中心静脉压的测压装置1.简易测压装置2.监护仪及换能器监测中心静脉压的测压装置1.简易测压装置2.监护仪及换能器57中心静脉置管与测压教材课件58中心静脉置管与测压教材课件59测压系统准备压力传感器的连接监护仪设置参照点的选择及调零测压系统阻尼检测测压系统的通畅及冲洗间断冲洗：连续冲洗：加压袋300mmHg1～2U/ml肝素生理盐水3ml/h测压系统准备60测压注意事项置管位置正确阻尼正常：测压前先调零参照点正确：换能器或测压管0点的位置在病人右心房水平，平卧时在腋中线第四前肋间安静时测压：剧咳、呕吐、躁动及快速输液均会影响测定值双腔或多腔导管应选择顶端腔监测压力

测压注意事项61中心静脉置管与测压教材课件62中心静脉压力波形分析(1)1.正常波形:三峰两谷

a波：心房收缩产生c波：三尖瓣关闭时引起右房压力轻微增加x波：反映右心房舒张时压力减少v波：心室收缩时心房被动充盈y波：三尖瓣开放，右心房快速排空中心静脉压力波形分析(1)1.正常波形:三峰两谷63中心静脉压力波形分析(2)呼吸时CVP波形变化：吸气：压力波幅降低呼气：压力波幅增高机械通气时压力波形变化更显著

平静呼气末呼气末胸腔内压＝大气压测得CVP=实际CVP呼气末CVP最为准确中心静脉压力波形分析(2)呼吸时CVP波形变化：平静呼气末呼64中心静脉压的临床意义(1)三尖瓣正常右心室顺应性一定CVP右心室舒张末压右室舒张末期容积右心室前负荷左室舒张末期容积左心室前负荷心功能正常CVP反映机体容量状态，特别是右心室前负荷CVP和左室舒张末期容积（左心室前负荷）相关性较差中心静脉压的临床意义(1)65中心静脉压的临床意义(2)CVP偏低或有下降趋势：常提示回心血量不足CVP高于正常并有进行性升高趋势：血容量过多输液速度过快心功能不全此外CVP还表示影响静脉回流的阻力

中心静脉置管

正确监测CVP可了解容量状态、心脏功能，指导补液及治疗中心静脉压的临床意义(2)正确监测CVP可了解容量状态、心脏66中心静脉置管不监测CVP监测CVP输液通路操作及护理正确监测错误监测正确错误正确指导治疗错误指导治疗并发症宜于病人危害病人结语中心静脉置管不监测CVP监测CVP输液通路操作及67THANKYOUTHANKYOU68中心静脉置管与测压教材课件69中心静脉置管与测压中心静脉置管与测压70内容提要 一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测内容提要 一.中心静脉置管71中心静脉置管的定义

中心静脉置管是指经任何一条静脉插管使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静脉。

中心静脉置管的定义中心静脉置管是指经任何一条静脉插72中心静脉置管应用范围监测中心静脉压静脉输液、给药、输血、快速扩容完全胃肠外营养抽取静脉血标本、经静脉抽吸空气放血、血浆置换、血透及血滤插入肺动脉导管及放置起搏导管中心静脉置管应用范围监测中心静脉压73禁忌症下列情况应慎重溶栓治疗或出血倾向明显的病人局部穿刺点破溃感染肝素过敏无绝对禁忌证禁忌症下列情况应慎重无绝对禁忌证74中心静脉置管途径常用途径：颈内静脉锁骨下静脉股静脉

其他途径：颈外静脉头静脉或贵要静脉（PICC）

PICC

(Peripherallyinsertedcentralcatheter)

（经外周静脉置入中心静脉导管）右颈内静脉为首选中心静脉置管途径常用途径：右颈内静脉为首选75中心静脉置管与测压教材课件76

各途径优缺点比较优点缺点颈内静脉出血时易于压迫穿破胸膜机会较锁骨下静脉少锁骨下静脉解剖标志清楚，肥胖和水肿无影响不会引起颈部结构损伤便于固定和覆盖敷料对患者颈部和上肢限制少，舒适股静脉出血易于直接压迫无气胸并发症误穿颈动脉可能引起气胸可能误伤迷走神经、臂从、胸导管气管切开时容易引起感染可能引起空气栓塞肥胖和水肿患者解剖标志不清楚出血和误穿动脉时不能直接压迫止血易造成气胸和血胸可能引起空气栓塞导管可能异位至颈内静脉有时导管不易通过第一肋与锁骨之间狭窄的间隙，致置管或调整导管位置困难难以保持无菌，感染危险性增加下肢难以绝对固定，易致导管移动下肢深静脉血栓形成的危险性增加距右心房远，监测中心静脉压困难各途径优缺点比较77置管常见类型单腔深静脉置管双腔深静脉置管双腔血滤管三腔深静脉置管肺动脉漂浮PICC导管置管常见类型单腔深静脉置管78中心静脉置管与测压教材课件79中心静脉置管与测压教材课件80中心静脉置管与测压教材课件81中心静脉置管与测压教材课件82内容提要

一.中心静脉置管

二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测内容提要 一.中心静脉置管83置管前准备(1)

1.病人准备了解病史溶栓治疗及出血倾向局部手术、畸形或骨折、已知的静脉变异局部穿刺点有无破溃感染取得配合清醒病人应作好解释工作烦躁病人应充分镇静置管前准备(1)1.病人准备84置管前准备(2)

2.器械准备穿刺包：弯盘、镊子、针、线、纱布、手术巾、尖刀等导管包：穿刺针、导丝、扩张子、钝头传感探头、导管、尖刀、固定器等测压装置：监护仪插件、导线、换能器、肝素生理盐水加压袋或简易测压装置其它：一次性注射器、局麻药、无菌手套及消毒用品置管前准备(2)2.器械准备85颈内静脉置管1.解剖特点：

位于颈总动脉外侧，大部分被胸锁乳突肌掩盖上段---胸锁乳突肌胸骨头内侧中断---胸锁乳突肌两个头后方下段---胸锁乳突肌胸骨头锁骨头构成的颈动脉三角内颈内静脉置管1.解剖特点：862.颈内静脉的毗邻结构与颈内动脉、颈总动脉、迷走神经伴行末端后方有锁骨下动脉、膈神经及胸膜顶左侧颈动脉鞘后方第七颈椎高度有胸导管穿刺可能损伤上诉结构，引起相关并发症2.颈内静脉的毗邻结构与颈内动脉、颈总动脉、迷走神经伴行穿刺873.颈内静脉置管病人体位选择体位：去枕仰卧，头后仰20º-30º，头低15º-30º，头转向对侧头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性坐位是非常规体位3.颈内静脉置管病人体位选择体位：去枕仰卧，头后仰20º-388中心静脉置管与测压教材课件894.穿刺路径与穿刺点选择穿刺点4.穿刺路径与穿刺点选择穿刺点90锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管911.锁骨下静脉解剖结构特点

锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走行，与颈内静脉汇合成头静脉1.锁骨下静脉解剖结构特点922.锁骨下静脉毗邻结构胸膜顶位于锁骨下静脉下方左侧胸导管及右侧淋巴管在靠近颈内静脉交界处进入锁骨下静脉上缘与锁骨下动脉伴行。穿刺可能损伤上诉结构，引起相关并发症2.锁骨下静脉毗邻结构穿刺可能损伤上诉结933.锁骨下静脉置管病人体位病人体位：可在两肩胛下垫入一小毛巾卷，以利与肩胛骨充分外展，锁骨及第一肋间隙增宽余同颈内静脉置管3.锁骨下静脉置管病人体位94中心静脉置管与测压教材课件954.锁骨下静脉置管穿刺途径

锁骨上法：穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线穿刺方向：对侧乳头

锁骨下法：

穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处穿刺方向：胸骨上切迹4.锁骨下静脉置管穿刺途径锁骨上法：96锁骨下静脉置管穿刺途径锁骨上法锁骨下法穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处穿刺方向：胸骨上切迹穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线穿刺方向：对侧乳头锁骨下静脉置管穿刺途径锁骨上法锁骨下法穿刺点：锁骨中点或稍内97股静脉置管1.解剖特点：全程与股动脉伴行，至股三角底部转至股动脉内侧，自腹股沟中点后方移行为髂外动脉股静脉置管1.解剖特点：98股静脉置管2.病人体位：仰卧位，大腿外旋并30O外转，膝盖稍弯曲3.穿刺途径：穿刺点：腹股沟中点，股动脉搏动最强点内侧0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm。如动脉搏动不能扪及，可按下述方法确定穿刺点。在髂前上棘与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2cm-3cm处的内侧0.5cm-1cm穿刺方向：向脐或剑突的方向股静脉置管2.病人体位：99操作过程（以颈内静脉中间路径为例）常规戴手套、消毒、铺巾意识清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并试穿成功，明确进针深度及方向（进针角度30°-45°）换用穿刺针沿试穿途径带负压进针，至回抽见静脉血畅，固定穿刺针置入导丝（深度〈30cm，以不进入心脏为限）导丝固定，抽出穿刺针扩张皮肤及皮下（可用尖刀切开皮肤）置入导管退出导丝并同时用手封堵导管口回抽见静脉血畅，肝素生理盐水冲管调整置管深度，固定、消毒、覆盖上诉过程注意无菌操作操作过程（以颈内静脉中间路径为例）常规戴手套、消毒、铺巾上诉100Seldinger法置入导管Seldinger法置入导管101操作过程(不同点)锁骨下静脉

不同点：麻醉针较短，一般不能试穿到静脉穿次针从锁骨与第一肋骨的间隙进入，与额面成30º-35º角。当针头处及骨质时，将其转向深部避开骨质，通过间隙后，将注射器及针头转至与胸壁几乎平行之角度，带负压向胸骨上切迹进针置入导丝时J端向着将要置入血管的方向（病人足的方向）操作过程(不同点)锁骨下静脉102操作过程(不同点)股静脉不同点：因距心脏较远(穿刺点距心房30-40cm），导丝及导管可置入较深操作过程(不同点)股静脉103置管深度

根据患者身高和置管位置估计InsertionofcatheterCathetertipUpperaccessLoweraccessCathetertip置管深度

根据患者身高和置管位置估计Insertion104穿刺中注意事项(1)穿刺前应作好准备工作选择穿刺点：摸清解剖标志及动脉搏动，可用左手两指将动脉压向后下方注入麻醉药前应先回抽，防止误入血管穿刺针固定确实，防止针尖移动如穿刺过程中出现心律失常，应怀疑导丝或导管进入心脏，将其部分退出抽出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内穿刺中注意事项(1)穿刺前应作好准备工作105穿刺中注意事项(2)置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，单方向旋转进入,避免使扩张子进入静脉用尖刀切皮时刀应背向导丝，避免将其切断置入导管时导丝必须伸出导管末端，并同时将其拉出置管到位应尽快冲管，防止血栓形成，各腔均应冲洗当导丝前端已通过针尖时，勿单独将导丝抽回，已免将其割断或损坏穿刺成功与否于病人体位及穿刺点选择关系重大穿刺中注意事项(2)置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，单方向旋106如何确定穿入动脉或静脉一般静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠指征。如不能确定，可用以下方法判断：

将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头。如有搏动血流常是穿入动脉的指证也可接换能器观察压力波形来判断如何确定穿入动脉或静脉一般静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但107中心静脉置管与测压教材课件108误穿入动脉的处理方法用拇指按压穿刺点5-15分钟或更长时间直至确定无出血以防止血肿形成，必要时加压包扎如血肿较大影响局部解剖结构的判断，再穿刺困难，可更换穿刺部位应立即拔出穿刺针或导管误穿入动脉的处理方法用拇指按压穿刺点5-15分钟或更长时间应109导管拔除时机：无须继续置管或出现导管相关并发症步骤：去掉敷料（为避免切断导管，不要用剪刀去除敷料）局部消毒、剪除缝线、平行于皮肤缓慢拔出导管不透气纱布加压覆盖穿刺点，直到穿刺点无血液流出纱布保持密封至少48-72小时，直到穿刺点完全闭合，保证无空气进入拔出导管后应检查导管是否完整导管拔除时机：无须继续置管或出现导管相关并发症拔出导管后应检110内容提要

一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项

三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测内容提要 一.中心静脉置管111置管位置判断导管合适位置：RA与上腔静脉交接以上，并与血管壁平行，如导管留置于RA或RV，可能造成心脏穿孔、心律失常、血栓形成等严重并发症位置判断：必须经X-线胸片证实，远端应在气管隆突以上置管位置判断导管合适位置：RA与上腔静脉交接以上，并与血管壁112颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交界上1-2cm导管位置需经X线证实颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交界上1-2cm导管113中心静脉置管与测压教材课件114异位的导管尖端锁骨下－颈内导管异位的导管尖端导管115置管后护理(1)输液护理：管道连接牢固，避免打折、扭曲输液结束用肝素生理盐水封管控制输液速度（过快－肺水肿、过慢－堵管）血管活性药物单独通路匀速输入尽量避免由中心静脉输注血制品，必要时间断生理盐水冲洗置管后护理(1)输液护理：116置管后护理(2)感染预防：穿刺部位换药至少每日一次保持测压及输液系统密闭输液或静推药物时应消毒接口处，三通和导管内不能存有血迹输注营养液及血制品后应用生理盐水冲洗导管拔管护理：

拔管前常规进行穿刺点局部、导管血、外周血、剪下导管前端3cm-5cm的细菌培养置管后护理(2)感染预防：拔管护理：117中心静脉置管并发症及防治(1)1.插管并发症：出血/血肿：见前气胸/血胸：操作规范，有血、气胸形成根据病情穿刺抽吸或闭式引流处理一过性心律失常、心脏传导阻滞：避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏神经淋巴管损伤：臂丛、膈神经、胸导管等其它：气栓、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等中心静脉置管并发症及防治(1)1.插管并发症：118中心静脉置管并发症及防治(2)2.留管并发症：导管相关感染：留管时间不宜过长（>72h感染发生率明显上升）注意局部换药及无菌操作，怀疑时应拔管血栓形成/栓塞及管道阻塞：导管进入心脏易形成血栓，护理不当造成阻管应拔除心律失常/传导阻滞：确保导管不在心脏内其它：肺栓塞/梗死、瓣膜损伤、心内膜炎、肺动脉破裂、血小板减少等中心静脉置管并发症及防治(2)2.留管并发症：119中心静脉置管与测压教材课件120导管相关感染含义：导管引起的全身感染插管部位感染表现：缺乏特异性高热、寒战，穿刺局部红、肿、 痛、皮温升高常见致病菌：葡萄球菌治疗：导管的拔除和更换

全身抗生素治疗

导管相关感染含义：导管引起的全身感染121中心静脉穿刺插管的并发症并发症颈内静脉锁骨下静脉穿刺失败1.765.6部位错误0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03静脉炎0.010.1败血症0.010.34动脉损伤0.611.39气胸0.051.0血胸0.051.0病死率00.13中心静脉穿刺插管的并发症并发症颈内静脉