医师考试 第13节 意识障碍

第十三节意识障碍一、基本知识点（一）概述意识障碍是指人对自身及外晃环境的觉醒、警觉水平和进行感知、认识和理解并作出适宜反应能力的丧失所表现出的一组神经功能缺失综合征。意识障碍包括意识清醒水平的障碍和(或)意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)的障碍的两个方面。（二）病因表12.13.1意识障碍的常见原因病因病变常见疾病颅内疾病天幕上局限疾病间脑及皮质下破坏性病变；丘脑梗死、出血、肿瘤；幕上占位性病变；出血，梗死，肿瘤，感染等天幕下局限疾病占位性病变（小脑出血，颅后窝硬模下或硬模外出血，小脑肿瘤和脓肿，椎-基底动脉瘤）脱髓性或缺血性病损（脑桥出血、脑干梗死、小脑梗死脑干脱髓鞘病）脑弥漫性疾病颅内感染（脑膜炎、脑炎、颅内静脉窦感染）；弥漫性颅脑外伤；脑水肿；蛛网膜下腔出血；脑病变性疾病、慢性病毒感染和元蛋白病癫痫性昏迷缺乏正常代谢物质缺氧（脑血流量正常）；缺血（脑血流量降低）；低血糖；辅酶不足颅外疾病内脏疾病与内分泌病肝性脑病（肝昏迷）；肾性脑病（尿毒症）；肺性疾病；尿糖病性昏迷（酮症、高血糖性、乳酸酸中毒、脑水肿）；胰性脑病；垂体功能减退或亢进；黏液性水肿；甲状腺危象；血资质病；肾上腺皮质功能减退或亢进；甲状旁腺功能减退或亢进外源性中毒药物：精神病药物，镇静安眠药，解热镇痛剂，降血糖药，其他化学物质水、电解质或酸、碱平衡障碍代谢性或呼吸性酸中毒、碱中毒；血钠、血镁或血钙的过高或过低症；低磷血症体温调节紊乱中暑、高热或体温过低感染败血症、急性中毒性脑病等肿瘤癌性脑病(三)临床表现表12.13.2意识障碍的临床表现分级临床表现嗜睡最轻，是一种病理性瞌睡感，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但刺激除去后很快又再入睡意识模糊意识水平轻度下降，较嗜睡为深。患者能保持简单的精神活动，但对周围刺激判断力下降，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问昏迷是严重的意识障碍，患者意识丧失，按其程度可分为三阶段：①轻度昏迷：意识大部分丧失，随意运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及涉及生命体征无明显改变；②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动；③深度昏迷：对所有刺激均无反应，全身肌肉松弛，对深、浅反射均消失，生命体征也常有改变二、诊断思路（一）病史采集1.现病史（1）昏迷起病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。昏迷时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状；有无伴有抽搐、头部外伤和耳道内流血；昏迷是首发症状还是在某些疾病基础上转化的；昏迷系首次发生，还是反复多次。（2）相关鉴别问诊：急性昏迷，皮肤、黏膜发绀者，则应询问有无硝基苯、亚硝酸盐、麻醉品接触史。有皮肤出血、黄疸应问有无肝胆疾病或溶血病。皮肤瘀点者应注意败血症、流行脑膜炎、亚急性细菌性心内膜的病史特征。急性昏迷伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类物中毒或黏液性水肿相关病史。昏迷有水肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。（3）诊疗经过问诊：昏迷后有无经过转诊治疗，曾到过的医院做过检查，血、尿、肝肾功能、脑脊液、腹部B超、脑部CT、MRI等，结果如何。（4）昏迷后的治疗疗效再评估。2.相关既往及其他病史的问诊有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。有无癫痫、高血压、心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。（二）体格检查1.内科检查体温、血压，呼吸的快、慢和节律。皮肤和黏膜有无潮红、发绀、蛛蜘痣、瘀点、皮肤干燥。注意头、面部有无伤痕及头颅骨折，心脏杂音、心律、心率、肺部哕音，肝大、脾大、腹水征、腹肌紧张、水肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。2.神经系统检查（1）意识障碍程度：根据言语对答、疼痛刺激反应、反射情况，判断意识障碍的程度。一般分为嗜睡、昏睡及昏迷，以及意识模糊、去皮质状态与无动性缄默等特殊表现的意识障碍。（2）眼部体征：①眼球运动：浅昏迷时眼球有水平或垂直的自发性游动，随昏迷加深，中脑及脑桥受累时眼球游动消失。两眼球明显分开，斜眼提示中脑受损。两眼球偏向偏瘫对侧，表示病灶在偏瘫对侧的大脑半球，如偏向偏瘫侧表示病变位于偏瘫对侧的脑干。两眼向下偏斜见于丘脑及丘脑底部病变与广泛的中脑损害。如昏迷患者无自发眼球游动时，可用眼球运动反射或玩偶眼现象及眼前庭反射观察反射性眼球活动。如昏迷患者有完好的两眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球，疾病早期就出现眼球运动受损，昏迷常系脑干病损所致；如于晚期出现眼球运动受损则提示天幕上病变继发脑干损害(天幕疝)。②瞳孔：幕上病变一般不影响瞳孔。如发生早期天幕疝时，患侧瞳孔扩大，对光反射消失。脑干的不同平面受损引起瞳孔或大或小。镇静药或吗啡中毒时瞳孔缩小似针尖，阿托品类药物中毒时瞳孔散大。③眼底：视乳头水肿提示颅内压增高。颅脑外伤或颅内出血后12～24小时可出现视乳头水肿。视网膜出血及渗出物见于尿毒症、糖尿病、高血压、动脉硬化及衄液病。玻璃体下出血见于蛛网膜下腔出血。（3）脑膜刺激征：脑膜炎与蛛网膜下腔出血等有脑膜刺激征，脑疝也可有该征，严重的脑膜刺激征可引起角弓反张。深昏迷时脑膜刺激征常消失。（4）运动：注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力。如无自主运动可施以疼痛刺激，观察有无瘫痪。局限性瘫痪系脑局灶性病变，两侧性瘫痪则系脑广泛性损害。去脑强直出现于大脑与中脑、脑桥问的结构性或功能性中断。去皮质强直见于间脑以上损害。昏迷患者可出现癫痫发作、肌阵挛、肌肉抽搐及震颤等不自主运动。局限性癫痫性发作常提示脑局灶性病变。天幕疝所致常有去脑强直。（5）反射：无局限性脑病变者的深、浅反射呈对称性减弱或消失，有时深反射亢进及病理征阳性。局限性脑部病变者的两侧腱反射可不对称，病理征常为单侧；病变加重而扩及两侧时双侧腱反射可呈对称性改变，对侧也出现病理征。（三）实验室检查1．常规检查（1）动脉血气分析和碳氧血红蛋白；（2）血糖、血酮；（3）电解质(钾、钠、氯、钙、镁)；（4）肾功能(血肌酐、尿素氮)和尿常规；（5）肝功能和血氨；（6）血渗透压；（7）血常规、血沉、出血和凝血时间；（8）心电图；（9）胸片；（10）头部CT扫描／或MRI。2．特殊检查(针对可能病因的选择)（1）血和尿样本的毒物测定；（2）脑脊液、生化、常规、培养(细菌和真菌等)及特殊化验(墨汁涂片、弓形虫、疟原虫等)；（3）血培养；（4）甲状腺和肾上腺功能。（四）首诊的思考原则首诊接触意识障碍患者必须按如下原则思考：1.尽可能保证心和肺功能正常，血压平稳、各种代谢指标稳定，维持正常生命体征。急性昏迷者多为重症病员如脑外伤、脑血管意外、脑疝、中毒和休克性疾病，重症肌无力危象、癫痫持续状态等。必须及时处理，有呼吸道阻塞者，立即吸痰，气管插管。有呼吸衰竭者，用人工呼吸机，用升压药治疗休克等，保证维持生命体征。抢夺时间，进行病因诊断，以期作出疾病处理。2.是否为意识障碍，有患者就诊时可以一直处于昏迷的不同水平上。也有患者意识模糊或谵妄状态在浅昏迷之前或与它们交替出现。3.迅速通过对患者的瞳孔、呼叫、针刺与压眶反应等检查对昏迷水平作出初步迅速的诊断。4.找寻意识障碍的原因和病损部位。5.作必需的辅助检查以完善和证实昏迷原因，排除疑点。同时对昏迷的疾病作出相应处理。6.治疗后必须再次检查和复查患者，评估治疗的疗效和对疾病的预后作出评价。如果疗效不佳时必须对疾病的病因再诊断和再思考，达到最终肯定诊断。三、意识障碍的诊断流程维持生命体特征，保持稳定意识障碍清醒肯定意识障碍诊断意识障碍严重程度决定意识障碍病因治疗和病损部位疗效不佳图12.13.1意识障碍的诊断流程四、常见病和多发病（一）肺性脑病因低氧血症和高碳酸血症而出现各种神经精神症状，表现为神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等。（二）肝性脑病肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前无前驱症状。慢性肝性脑病多见于肝硬化和（或）门体分流手术后，以反复意识障碍为突出表现。常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。肝性脑病可分为四期：一期（前驱期）是指轻度性格改变和行为失常，可出现扑翼样震颤；二期（昏迷前期）表现为嗜睡、日夜颠倒、定向力丧失、行为失常，有明显神经系统体征及运动失调，脑电图有特征性异常；三期（昏睡期）；四期（昏迷期）。（三）糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒病人可由于严重失水血液黏稠度增加、渗透压升高、循环衰竭以及脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，出现不同程度的意识障碍（由嗜睡至昏迷），长期缺氧可引起脑水肿。非酮症高渗性糖尿病昏迷以严重高血糖、血浆渗透压升高、失水和意识障碍为特征，但不适所有人都出现昏迷。患者可有定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、偏瘫、肢体瘫痪、昏迷及锥体束征阳性等表现。（四）低血糖症低血糖时，脑功能障碍的表现主要有神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等，病人可无前驱症状而迅速进入昏迷状态。（五）脑出血轻型脑出血可意识清楚或轻度障碍。重型脑出血发病突然、意识障碍重，鼾声明显，最常见的部位位于基底节区，可出现两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，丘脑出血患者两眼常向内或内下方凝视，出血侧瞳孔散大，提示已有小脑幕疝形成。如病情发展，血液大量破入脑室或损伤丘脑下部及脑干，昏迷加深，出现去脑强直或四肢弛缓，最后枕大孔疝而死亡。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样提示脑桥出血。（六）脑炎病毒性脑炎患者可出现不同程度的神志障碍，人格改变，、记忆力及定向力障碍、行为异常、失语，甚至出现幻觉、妄想、谵妄等。脑脊液压力升高，以淋巴细胞和单核细胞为主，蛋白质升高，糖和氯化物一般正常。（七）脑膜炎脑膜炎患者中枢神经系统症状是主要表现，可出现神经根受刺激而出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄、神志障碍及抽搐。当病变累及脑实质，可出现意识障碍加深，并迅速进入昏迷状态，严重脑水肿可继发脑疝。（八）颅脑外伤脑震荡患者在受伤当时出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，一般为数秒或数分钟，并有逆行性遗忘。脑挫裂伤受伤当时立即出现神志障碍，大多在半小时以上，重症者可长期昏迷。硬膜外血肿引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生，有“