病历书写基本规范考试试题_第1页
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文档简介

病历病程培训考试试题姓名 科室成绩一、填空题：1、

各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：

。②、抢救记录：抢救结束后

小时内。③、首次病程记录：

小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：

小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：

小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：

内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后

小时内归入病历。⑧、病案首页：

小时内完成。2、手术记录应当由

书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有

签名。3、病历书写的基本原则：4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、主诉是指促使患者就诊的字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。二、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败4下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史三、简答题：1、

有创诊疗操作记录的主要内容？2、应在24小时内完成的记录有哪些？答案：一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6,8,24,48患者死亡1周,24，

患者出院或者死亡24，2、手术者

，手术者

3、客观

，真实，准确，及时，完整，规范4、双横线修改日期5、主要症状（或体征）及持续时间206、每23二、1、D2、D3、A4、D5、D三、1、答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及

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