刘舜-扁桃体炎

科别：儿科科别：儿科住院号:石阡县花桥中心卫生院病历记录住院号:姓名：刘舜床位：8姓名：刘舜床位：8第第6页石阡县花桥中心卫生院住院号：床位：8住院病历表（第一页）住院号：床位：8住院病历姓名：刘舜入院时间：2013年05性别：男入院时间：2013年05年龄：5岁婚姻：未婚民族：土家族病史叙述者：患儿家属可靠程度：较可靠籍贯：贵州石阡住址：石阡县花桥镇冷水坝村大河坝组主诉：反复发热2天现病史：患儿于2天前无明显诱因咽喉部疼痛不适，伴恶心呕吐，曽在私人诊所予以治疗，具体治疗经过不详，症状无明显好转，呈进行性加重，今就诊我院，门诊以“化脓性扁桃体炎”收入院。病来患儿无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热。二便如常。既往史：否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等病史,否认手术外伤史,否认输血史，无药物及食物过敏史。个人史：出生原籍，未到过任何传染病及流行病疫区，无不良嗜好，预防接种史常规已作。家族史：，否认遗传病及传染病史。体格检查38.2℃P：82次/分R：21次/分一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外观无畸形。眼睑无水肿及下垂，眼球无震颤及偏斜，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛；鼻翼无扇动，无异常分泌物；口唇无发绀，咽充血，扁桃体二度肿大。颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓：胸廓双侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。肺脏：两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。心脏：心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征：未发现异常。腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣正常。外生殖器、肛门、会阴:未检脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。四肢无畸形,活动自如。神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查暂缺初步诊断：化脓性扁桃体炎住院医师：谷雪梅首次病程记录2013-05-1916：30刘舜，男，5岁，因“反复发热2天”于2013年05㈠病历特点:1、现病史：患儿，男，5岁，因“反复发热2天”入院，患儿于2天前无明显诱因咽喉部疼痛不适，伴恶心呕吐，曾在私人诊所予以治疗，具体治疗经过不详，症状无明显好转，呈进行性加重，今就诊我院，门诊以“化脓性扁桃体炎”收入院。病来患儿无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热。二便如常。2、查体：T38.2℃P82次/分R21次/分一般情况可，神智清晰，查体合作，颈无抵抗，眼睑无浮肿，见扁桃体充血红肿。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大，心率82次㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:扁桃体炎 2、鉴别诊断:诊断清楚，无需鉴别㈢诊疗计划:1、按口腔科护理常规三级2、积极予以抗炎、补液对症治疗3、密观病情变化情况住院医师：谷雪梅2013-05-2008：00今日查看患儿，诉病情较前好转，咽喉部疼痛减轻，无畏寒发热，无头昏头疼，偶有恶心呕吐，精神睡眠饮食尚可，二便如常。PE：生命征平稳，急性痛苦面容，见扁桃体肿大较前明显小局部轻微水肿，劲部压痛，心肺腹阴性，余无特殊，治疗上继以抗炎、补液对症支持治疗，密观病情变化情况。住院医师：谷雪梅2013-05-2108：00今日查看患儿，诉病情较前好转，咽喉部疼痛明显减轻，无畏寒发热，无头昏头疼，偶有恶心呕吐，精神睡眠饮食尚可，二便如常。PE：生命征平稳，急性痛苦面容，见扁桃体肿大轻微水肿，，心肺腹阴性，余无特殊，治疗上继以抗炎、补液对症支持治疗，密观病情变化情况。住院医师：谷雪梅2013-05-2208：00今日查看患儿，未诉特殊不适，精神睡眠饮食尚可，二便如常。PE：生命征平稳，心肺腹阴性，已达临床治愈。住院医师：谷雪梅出院记录姓名：刘舜性别：男年龄：5岁婚姻：未婚住址：石阡县花桥镇冷水坝村大河坝组入院日期：2013-出院日期：2013-05-住院天数：4天入院诊断：化脓性扁桃体炎出院诊断：化脓性扁桃体炎入院时情况及诊疗经过：患儿因“反复发热2天”入院，患儿于1*周无明显诱因出现咽喉部疼痛不适，伴恶心呕吐，曽在私人诊所予以治疗，具体治疗经过不详，症状无明显好转，呈进行性加重，今就诊我院，门诊以“扁桃体炎”收入院。病来患儿无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热。二便如常。积极予抗炎、抗病毒、补液对症治疗。查体：T38.0℃，P100次/分，R26次/分，一般情况可，神智清晰，查体合作，颈无抵抗，眼睑无浮肿，见扁桃体充血红肿。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大，心率100次/诊疗情况：积极完善相关辅查，积极予以抗炎、补液对症治疗。出院时情况：患儿