急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识课件

急性肺血栓栓塞症

诊治中国专家共识

荆志成MD,FCCP胡大一MD,FACC中华医学会心血管病分会肺血管病学组中华内科杂志急性肺血栓栓塞症

诊治中国专家共识

1起草委员会执笔专家组：胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院徐亚伟同济大学附属上海市第十人民医院李为民哈尔滨医科大学第一附属医院余再新中南大学湖南湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院朱文玲北京协和医院于波哈尔滨医科大学第二附属医院孙英贤中国医科大学附属盛京医院陈君柱浙江大学第一附属医院陈绍良南京第一医院姚桦广东省人民医院朱小玲北京安贞医院杜捷夫中国人民解放军总医院李广平天津医科大学第二附属医院学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院起草委员会执笔专家组：2专用术语与定义〔1〕肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，最常见的肺栓塞类型。专用术语与定义〔1〕肺栓塞(pulmonaryemboli3专用术语与定义〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后小肺动脉梗阻，伴随相邻气道和支气管动脉痉挛使其支配区域肺组织因缺血缺氧而发生坏死的病理学概念。大块肺栓塞〔massivepulmonaryembolism〕：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降〔体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟〕。次大块肺栓塞〔submassivepulmonaryembolism〕：肺栓塞导致右室功能减退。专用术语与定义〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarc4专用术语与定义〔3〕深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。专用术语与定义〔3〕深静脉血栓形成(deepvenous5流行病学男性发病率高于女性,尽管女性有口服避孕药，妊娠，产褥期等危险因素;但是对于多重危险因素，多渠道疾病静脉血栓形成主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，也可发生于上肢深静脉，肝静脉，脑窦静脉，肠系膜静脉。发生率为1-3/1000人/年20%患者静脉血栓形成后可以发生静脉血栓后综合症〔post-thromboticsyndrome〕DVT的死亡率：年轻人1%，老年人10%，肿瘤患者更高首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率为21.6%流行病学男性发病率高于女性,尽管女性有口服避孕药，妊娠，产6VTE相关的易栓倾向

FVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏

异常纤维蛋白原血症纤维蛋白原（G）10034T

因子XIII34valVTE相关的易栓倾向FVleiden导致蛋白C活化7高龄骨髓增生性疾病肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定抗磷脂抗体综合症近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行恶性肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管VTE常见获得性危险因素

高龄骨髓增生性疾病肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定抗磷脂抗体8混合性/未知因素？高水平因子VIII高水平因子IX高水平因子XI高水平纤维蛋白原高水平TAFI〔凝血酶激活性溶纤作用抑制蛋白〕无V因子突变的阿司匹林抵抗高半胱氨酸血症混合性/未知因素？高水平因子VIII9病理生理学-血流动力学改变肺血流受损25%-30%时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30%-40%时平均肺动脉压可达30mmHg以上，右室平均压可升高肺血流受损40%-50%时平均肺动脉压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降肺血流受损50%-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损＞85%可导致猝死。肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流，导致梗阻性休克。病理生理学-血流动力学改变肺血流受损25%-30%时平均肺动10病理生理学-心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供血减少或者停顿，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡病理生理学-心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突11病理生理学-肺功能等肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。通气血流比值下降严重，范围大的死腔通气可引起顽固呼吸衰竭病理生理学-肺功能等肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减12临床表现-病症80%以上肺栓塞患者无任何明显病症肺血栓栓塞症的病症缺乏特异性较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等有时昏厥可能是APTE的唯一或首发病症“肺梗死三联征〞少见：胸痛、咯血、呼吸困难应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别临床表现-病症80%以上肺栓塞患者无任何明显病症13临床表现-体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20次/分)心率加快(超过90次/分)血压下降发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等临床表现-体征主要是呼吸系统和循环系统体征14实验室检查(1)动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血浆D-二聚体：主要价值在于排除APTE：低度可疑患者假设<500μg/L可排除；中度疑心及高度疑心患者不建议此检查。另外价值在于判断溶栓疗效。心电图：对PE的诊断无特异性。早期表现为胸前导联V1-V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段压低和T波倒置，局部病例可出现SⅠQⅢTIII。肢导I的S波的变化可提示肺栓塞出现或者栓塞加重实验室检查(1)动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P15溶栓后例1例2上海市肺科医院肺循环科资料溶栓后例1例2上16实验室检查(2)超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。胸部X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。栓塞部位肺血减少〔Westermark征〕，未受累局部呈现纹理相应增多〔即肺血分布不匀〕。实验室检查(2)超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现17左上叶纹理稀疏左上叶纹理稀疏18实验室检查(3)CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度疑心肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。实验室检查(3)CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充19急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识课件20玛赛格征象玛赛格征象21急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识课件22肺通气肺灌注两者匹配不提示肺栓塞例1临床高度可疑肺栓塞肺通气肺灌注两者匹配不提示肺栓塞例1临床高度可疑肺栓塞23虽然肺通气灌注匹配，但肺增强CT提示多发肺栓塞虽然肺通气灌注匹配，但肺增强CT提示多发肺栓塞24上海市肺科医院肺循环科资料肿瘤上海市肺科医院肺循环科资料肿瘤25实验室检查(4)磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准〞，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。下肢深静脉检查：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段诊断。实验室检查(4)磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示肺动26急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识课件27急性肺栓塞诊断流程临床诊断评价评分表：＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率＞100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞诊断流程临床诊断评价评分表：＞4分为高度可疑28急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心29急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险危险度标识推荐治疗临床症状(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤高危(>15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3-15%)-++住院治疗+--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞危险度分层危险度标识临床症状(休克或低血压)右室30基于危险度分层制定

急性肺栓塞治疗策略急性肺栓塞危险度分层临床评价肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽右室功能低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术＋抗凝治疗Braunwald.HeartDiseases,2008基于危险度分层制定

急性肺栓塞治疗策略急性肺栓塞危险度分层31一般治疗密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊慌病症的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至到达抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)保持大便通畅，防止用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。一般治疗密切监测患者的生命体征32呼吸循环支持治疗(1)对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能防止应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。呼吸循环支持治疗(1)对有低氧血症的患者给予吸氧。33呼吸循环支持治疗(2)对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺假设出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需慎重，一般所予负荷量限于500mL之内/4小时。呼吸循环支持治疗(2)对出现右心功能不全、心排血量下降，但血34治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗溶栓治疗静脉滤器外科取栓介入导管溶栓，碎栓治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗35抗凝治疗-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg-1·h-1持续静脉滴注。开场治疗最初24小时内需每4～6小时测定局部凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗到达稳定水平后改为每日测定1次。警觉肝素诱发血小板减少症〔HIT〕。抗凝治疗-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/k36抗凝治疗-低分子量肝素根据体重给药，建议100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。抗凝治疗-低分子量肝素根据体重给药，建议100IU/kg37抗凝治疗-华法林华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开场测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停顿使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。抗凝治疗-华法林华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常与低38肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进展，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进展，当血流动力学改善后就应终止操作。肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或39腔静脉滤器-适应证下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛、进展性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT腔静脉滤器-适应证下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗40溶栓适应证二个肺叶以上的大块肺栓塞者不管肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫病症(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等病症的肺血栓栓塞症患者。溶栓适应证二个肺叶以上的大块肺栓塞者41溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓;(16)年龄〉75岁。溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅42尿激酶1997-1999年国内22家医院参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验〞，其方案是UK20000IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率86.1%，无大出血发生。初步证明该方案平安、有效和简便易行。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，2002，41：6-10.尿激酶1997-1999年国内22家医院参加“急性肺栓塞尿激43rt-PA国内自1997年开场在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，文献说明，rt-PA50－100mg序贯静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，平安性好，被国内广泛采用。总有效率达91％，出血发生率较国外报道低。1.荆志成,邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.2.邹志鹏，何建国，程显声，荆志成.肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁.中华医学杂志，2005，85：1605-1607.rt-PA国内自1997年开场在北京阜外医院使用rt-PA44溶栓治疗过程中本卷须知溶栓前应常规检查血常规，血型，活化局部凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作比照。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反响，如无那么继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开场后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。溶栓治疗过程中本卷须知溶栓前应常规检查血常规，血型，活化局45溶栓疗效观察指标病症减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2上升，PH下降心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗顿消失等)好转胸部X线平片显示肺血分布不均改善。超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。荆志成,邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.溶栓疗效观察指标病症减轻，特别是呼吸困难好转。荆志成,邓46大块肺栓塞溶栓治疗策略一旦疑心，应静脉推注大剂量的普通肝素，以便到达目标APTT值至少80秒；控制液体入量；防止过多液体摄入加重右心衰；迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进展溶栓治疗；如溶栓风险大，考虑安置静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；绿色通道：肺血管专业医师，急诊，影像学，ICU，护士等大块肺栓塞溶栓治疗策略一旦疑心，应静脉推注大剂量的普通肝素47妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8％左右，通常是阴道出血。注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进展时可慎重溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞一样。妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗目前公布的一项对36名怀孕期间使用48右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%。国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。外科或者经导管血栓去除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓去除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓。单独应用抗凝治疗疗效较差。右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。49经静脉导管碎栓+溶栓对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓。需注意，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，增加血栓和溶栓药物的接触外表积，因而剂量减少，发生不良反响危险性显著降低。经静脉导管碎栓+溶栓对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当50需要导管溶栓的病例

-上海市肺科医院肺循环科病历资料需要导管溶栓的病例

-上海市肺科医院肺循环科病历资料51警觉和进展另有研究发现，急性肺栓塞患者如未进展溶栓治疗可增加慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)和血栓后综合症发生的危险，而CTEPH等是一种治疗棘手、预后较差的恶性肺血管疾病。对已确诊血流动力学稳定的急性肺栓塞采取溶栓治疗能否减少CTEPH的发生？值得深入研究探讨。警觉和进展另有研究发现，急性肺栓塞患者如未进展溶栓治疗可增加52同济大学附属上海市肺科医院肺循环科，肺循环实验室，ICUThankYou!同济大学附属上海市肺科医院ThankYou!53急性肺血栓栓塞症

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荆志成MD,FCCP胡大一MD,FACC中华医学会心血管病分会肺血管病学组中华内科杂志急性肺血栓栓塞症

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54起草委员会执笔专家组：胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院徐亚伟同济大学附属上海市第十人民医院李为民哈尔滨医科大学第一附属医院余再新中南大学湖南湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院朱文玲北京协和医院于波哈尔滨医科大学第二附属医院孙英贤中国医科大学附属盛京医院陈君柱浙江大学第一附属医院陈绍良南京第一医院姚桦广东省人民医院朱小玲北京安贞医院杜捷夫中国人民解放军总医院李广平天津医科大学第二附属医院学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院起草委员会执笔专家组：55专用术语与定义〔1〕肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，最常见的肺栓塞类型。专用术语与定义〔1〕肺栓塞(pulmonaryemboli56专用术语与定义〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后小肺动脉梗阻，伴随相邻气道和支气管动脉痉挛使其支配区域肺组织因缺血缺氧而发生坏死的病理学概念。大块肺栓塞〔massivepulmonaryembolism〕：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降〔体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟〕。次大块肺栓塞〔submassivepulmonaryembolism〕：肺栓塞导致右室功能减退。专用术语与定义〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarc57专用术语与定义〔3〕深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。专用术语与定义〔3〕深静脉血栓形成(deepvenous58流行病学男性发病率高于女性,尽管女性有口服避孕药，妊娠，产褥期等危险因素;但是对于多重危险因素，多渠道疾病静脉血栓形成主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，也可发生于上肢深静脉，肝静脉，脑窦静脉，肠系膜静脉。发生率为1-3/1000人/年20%患者静脉血栓形成后可以发生静脉血栓后综合症〔post-thromboticsyndrome〕DVT的死亡率：年轻人1%，老年人10%，肿瘤患者更高首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率为21.6%流行病学男性发病率高于女性,尽管女性有口服避孕药，妊娠，产59VTE相关的易栓倾向

FVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏

异常纤维蛋白原血症纤维蛋白原（G）10034T

因子XIII34valVTE相关的易栓倾向FVleiden导致蛋白C活化60高龄骨髓增生性疾病肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定抗磷脂抗体综合症近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行恶性肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管VTE常见获得性危险因素

高龄骨髓增生性疾病肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定抗磷脂抗体61混合性/未知因素？高水平因子VIII高水平因子IX高水平因子XI高水平纤维蛋白原高水平TAFI〔凝血酶激活性溶纤作用抑制蛋白〕无V因子突变的阿司匹林抵抗高半胱氨酸血症混合性/未知因素？高水平因子VIII62病理生理学-血流动力学改变肺血流受损25%-30%时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30%-40%时平均肺动脉压可达30mmHg以上，右室平均压可升高肺血流受损40%-50%时平均肺动脉压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降肺血流受损50%-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损＞85%可导致猝死。肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流，导致梗阻性休克。病理生理学-血流动力学改变肺血流受损25%-30%时平均肺动63病理生理学-心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供血减少或者停顿，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡病理生理学-心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突64病理生理学-肺功能等肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。通气血流比值下降严重，范围大的死腔通气可引起顽固呼吸衰竭病理生理学-肺功能等肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减65临床表现-病症80%以上肺栓塞患者无任何明显病症肺血栓栓塞症的病症缺乏特异性较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等有时昏厥可能是APTE的唯一或首发病症“肺梗死三联征〞少见：胸痛、咯血、呼吸困难应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别临床表现-病症80%以上肺栓塞患者无任何明显病症66临床表现-体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20次/分)心率加快(超过90次/分)血压下降发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等临床表现-体征主要是呼吸系统和循环系统体征67实验室检查(1)动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血浆D-二聚体：主要价值在于排除APTE：低度可疑患者假设<500μg/L可排除；中度疑心及高度疑心患者不建议此检查。另外价值在于判断溶栓疗效。心电图：对PE的诊断无特异性。早期表现为胸前导联V1-V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段压低和T波倒置，局部病例可出现SⅠQⅢTIII。肢导I的S波的变化可提示肺栓塞出现或者栓塞加重实验室检查(1)动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P68溶栓后例1例2上海市肺科医院肺循环科资料溶栓后例1例2上69实验室检查(2)超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。胸部X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。栓塞部位肺血减少〔Westermark征〕，未受累局部呈现纹理相应增多〔即肺血分布不匀〕。实验室检查(2)超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现70左上叶纹理稀疏左上叶纹理稀疏71实验室检查(3)CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度疑心肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。实验室检查(3)CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充72急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识课件73玛赛格征象玛赛格征象74急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识课件75肺通气肺灌注两者匹配不提示肺栓塞例1临床高度可疑肺栓塞肺通气肺灌注两者匹配不提示肺栓塞例1临床高度可疑肺栓塞76虽然肺通气灌注匹配，但肺增强CT提示多发肺栓塞虽然肺通气灌注匹配，但肺增强CT提示多发肺栓塞77上海市肺科医院肺循环科资料肿瘤上海市肺科医院肺循环科资料肿瘤78实验室检查(4)磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准〞，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。下肢深静脉检查：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段诊断。实验室检查(4)磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示肺动79急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识课件80急性肺栓塞诊断流程临床诊断评价评分表：＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率＞100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞诊断流程临床诊断评价评分表：＞4分为高度可疑81急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心82急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险危险度标识推荐治疗临床症状(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤高危(>15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3-15%)-++住院治疗+--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞危险度分层危险度标识临床症状(休克或低血压)右室83基于危险度分层制定

急性肺栓塞治疗策略急性肺栓塞危险度分层临床评价肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽右室功能低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术＋抗凝治疗Braunwald.HeartDiseases,2008基于危险度分层制定

急性肺栓塞治疗策略急性肺栓塞危险度分层84一般治疗密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊慌病症的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至到达抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)保持大便通畅，防止用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。一般治疗密切监测患者的生命体征85呼吸循环支持治疗(1)对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能防止应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。呼吸循环支持治疗(1)对有低氧血症的患者给予吸氧。86呼吸循环支持治疗(2)对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺假设出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需慎重，一般所予负荷量限于500mL之内/4小时。呼吸循环支持治疗(2)对出现右心功能不全、心排血量下降，但血87治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗溶栓治疗静脉滤器外科取栓介入导管溶栓，碎栓治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗88抗凝治疗-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg-1·h-1持续静脉滴注。开场治疗最初24小时内需每4～6小时测定局部凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗到达稳定水平后改为每日测定1次。警觉肝素诱发血小板减少症〔HIT〕。抗凝治疗-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/k89抗凝治疗-低分子量肝素根据体重给药，建议100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。抗凝治疗-低分子量肝素根据体重给药，建议100IU/kg90抗凝治疗-华法林华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开场测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停顿使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。抗凝治疗-华法林华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常与低91肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进展，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进展，当血流动力学改善后就应终止操作。肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或92腔静脉滤器-适应证下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛、进展性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT腔静脉滤器-适应证下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗93溶栓适应证二个肺叶以上的大块肺栓塞者不管肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫病症(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等病症的肺血栓栓塞症患者。溶栓适应证二个肺叶以上的大块肺栓塞者94溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓;(16)年龄〉75岁。溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅95尿激酶1997-1999年国内22家医院参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验〞，其方案是UK20000IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率86.1%，无大出血发生。初步证明该方案平安、有效和简便易行。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，2002，41：6-10.尿激酶1997-1999年国内22家医院参加“急性肺栓塞尿激96rt-PA国内自1997年开场在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，文献说明，rt-PA50－100mg序贯静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，平安性好，被国内广泛采用。总有效率达91％，出血发生率较国外报道低。1.荆志成,邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.2.邹志鹏，何建国，程显声，荆志成.肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率