CCU院感评审内容培训教材课件

CCU院感评审内容培训医院感染管理科2016.08CCU院感评审内容培训医院感染管理科2016.08主要内容4院感管理评审检查方法32

院感管理评审特点1掌握院感应知应会内容院感管理涉及章节主要内容4院感管理评审检查方法32院感管理评审特点1一、院感管理评审特点

一、院感管理评审特点

院感检查特点内容、指标多

任务重

知晓组织管理及其职责、履职情况规章制度及落实培训(新上岗不少于3学时/年、医务人员6学时）监测：目标性监测、暴发的报告与处置手卫生：设施、标识、正确性与依从性MDROs的监控参与抗菌药物的管理消毒与隔离工作医院感染监测

院感检查特点内容、指标多

任务重

名称条款第一章坚持医院公益性

1.3.3.1第三章

患者安全3.4.1.13.4.2.1第五章护理管理与质量持续改进5.5.2.1.1、5.5.1.4.1、5.5.2.2.1、5.5.2.4.1、5.5.3.4.1第六章医院管理6.4.5.1医院感染相关条款分布章节名称条款第一章坚持医院公益性1.3.3.1第四章

医疗质量安全管理与持续改进（4.20.医院感染管理与持续改进）4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.4.2、4.2.7.1、4.5.2.3、4.5.7.2、4.5.8.1、4.5.8.3、4.6.5.1、4.6.8.2、4.8.1.1、4.9.4.1、4.9.5.2、4.10.1.1、4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3、4.10.3.1、4.10.3.2、4.15.5.1-3、4.16.2.2、4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.8、4.16.7.2、4.20.1.1-4.20.、4.21.3.4、4.22.1.1、4.22.1.3、4.22.2.1、4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3、4.22.4.2、4.22.4.3、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1、4.22.6.2.1、4.22.7.2、4.23.1.3、4.26.4.1、4.26.6.1（核心条款4个）第四章医疗质量安全管理与持续改进（4.20.医院感染管理与院感独立条款解读：院感独立条款解读：7CCU院感评审内容培训教材8检查基本方法看、问、追、查、记看到什么问什么听到什么问什么查到什么追什么边查边记检查基本方法看、问、追、查、记现场抽考抽考六步洗手、洗手（正确率）；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒（依从性）检查资料本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，院感学习培训记录—验证培训效果医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，各种消毒、灭菌效果监测登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本（日常落实）检查内容现场抽考抽考六步洗手、洗手（正确率）；查看医务人员在接触不同检查制度科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用科室布局流程、对高危患者有无保护性隔离措施医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行医院感染病例监测及报告重点部位医院感染防控措施落实情况医疗废物分类收集处置抗菌药物合理使用检查制度科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院现场询问作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面的管理监控医师、护士等院小组人员岗位职责 医护人员核心制度、医院感染诊、随机询问诊断标准、本科室重点环节与高危因素临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率查看：所有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口处洗手设施？查看隔离间物品是否充足。

现场询问作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面现场询问提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？查看是否有隔离标识？医生有否开隔离医嘱？询问家属的探视制度，查看使用呼吸机的患者是否进行了床头抬高。询问医生此病人是否有拔管指证？细菌培养结果情况？肺部感染情况？怀疑导管相关血流感染如何做来提高血培养阳性率科室如何检查无菌物品及一次性耗材、效期培训？无菌物品如何储存？现场询问提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？门诊地面被病人的血液或传染病人呕吐物污染，如何处理？进行诊疗护理操作吋，可能被血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些？如何正确使用防护用品?工作中如何预防针刺伤、医院有无培训、什么时间培训？问手卫生的五个时刻？问发生针刺伤后怎么处理?

空气消毒机滤网多久维护一次，有谁操作、如何登记？科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？现场询问询问医生三大导管的预防和控制措施？怎么开展监测？医生怎么样落实预防和控制措施？此内容要求CCU的每个医护人员都要知晓询问医疗废物的分类？使用后的棉签和纱布块属于什么医疗废物问什么是医院感染暴发？报告的时限？怎么进行报告？如果确认是暴发，该怎么做？注意询问保洁：感染病人怎样识别？怎样拖地？拖把抹布是否区分？消毒液怎样配制？怎样清洁消毒物表？多耐病人消毒液浓度、频率？洗个手来看看？如果不小心被针刺伤怎样处理？现场询问现场追踪检查现场追踪检查现场追踪检查一

医院感染监测指标体系：选医院感染病例→追查科室登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→院感科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。现场追踪检查一医院感染监测指标体系：现场追踪检查二医院感染暴发流行处置

模拟医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发概念→组织医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→院感科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。现场追踪检查二医院感染暴发流行处置模拟医院感染病例→现场追踪检查三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相关措施和培训→主管部门监管记录。现场追踪检查三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理现场追踪检查四重点部位医院感染防控抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。现场追踪检查四重点部位医院感染防控现场追踪检查五

人员培训查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中相关内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料现场追踪检查五人员培训现场追踪检查六环境物品清洁管理查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。现场追踪检查六环境物品清洁管理查看科室环境、物品现场追踪八VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理

随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管等的病历：检查是否符合插管指征→询问呼吸机相关性肺炎等防控知识→防控措施的落实→职能部门对各CCU的监管记录等。现场追踪八VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理病房管理收治患者的安置感染与非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间对经空气传播的感染患者须安置在负压病房病房管理收治患者的安置病房管理医务人员着装及安全防护进入病区内须应更换工作服、戴工作帽医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性无菌手套；一人一用一废弃实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范标准预防的概念及实施。病房管理医务人员着装及安全防护病房管理实施消毒隔离措施氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求无菌物品及消毒器具、物品须有序存放，有效期内使用

病房管理实施消毒隔离措施重症医学科消毒剂管理：浓度、物品浸泡时间（有记录）消毒剂的消耗量？重症医学科消毒剂管理：室内环境卫生管理应具备良好的通风保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法被污染时，及时清除并消毒开窗通风，2~3次/日，30分钟/次，保持室内空气新鲜采用动态消毒机、紫外线照射或其他空气消毒设施进行空气消毒时，应依据各室体积合理配置并正确使用

室内环境卫生管理院感应知应会内容院感应知应会内容组织管理

1、院感的三级组织是：院感委员会（院长任主任）--院感科---科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。

2、开展活动情况：①每年召开4次院感委员会会议（每季1次）--研究院感有关的重大事项；②召开4次科室感控小组会议（每季度1次）--通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。

③科室每月组织院感知识培训1次

3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责—见应知应会手册组织管理1、院感的三级组织是：什么是手卫生？(100%知晓)手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手:指用肥皂液在流动水下洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。卫生手消毒：指用含抗菌剂的皂液或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。医务人员流动水洗手时揉搓时间不少于15秒钟医务人员的手卫生标准洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/cm2外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2什么是手卫生？(100%知晓)手卫生：洗手、卫生手消毒和外科CCU院感评审内容培训教材手卫生指征三前：a）接触无菌物品前b）进行无菌操作前c）处理药物或配餐前三后：a）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后b）接触患者周围环境及物品后c）摘手套后三前后(包含一时)：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时b）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后c）穿脱隔离衣前后手卫生指征三前：a）接触无菌物品前先洗手后消毒

手卫生是控制医院感染最简单、最方便、最经济的方法手被感染性物质污染处理传染病病人污染物之后直接为传染病病人进行检查、治疗、护理后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后先洗手后消毒手卫生是控制医院感染最简单、最方便、最经济的方什么是医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。1、包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；2、但不包括入院前已开始或入院吋已处于潜伏期的感染；3、医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染

什么是医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。CCU统计VAP发生率CRUTI发生率CRBSI发生率CCU统计VAP发生率1、呼吸机相关肺炎定义及预防口感染前48小时内使用过呼吸机口有全身及呼吸道感染的症状和体征口并有胸部X线及实验室检査依据口或临床医生诊断的肺部感染床头抬高至少30-45度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2—6小时手卫生

插管气囊上方分泌物的吸引预防1、呼吸机相关肺炎定义及预防口感染前48小时内使用过呼吸机床重症医学科现场查看CCU病人：①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；

重症医学科现场查看CCU病人：2、预防导管相关血流感染措施口留置导管术时采用大手术铺巾口皮肤消毒口尽量使用锁骨下静脉部位穿刺，避免股穿

口严格执行手卫生、无菌操作口术后无菌纱布每2天更换一次，3M透明贴膜7天更换1次，有污染随时更换口插管后的护理、保持三通管锁闭清洁口每天评估是否需要继续留置导管2、预防导管相关血流感染措施口留置导管术时采用大手术铺巾3、预防导尿管相关尿路感染措施严格掌握留置导尿指征无菌操作严格手卫生保持会阴部清洁采用封闭尿袋等密闭式、引流畅通集尿袋应低于膀胱水平，及时倾倒尿液每天评价留置导管情况，尽早拔除。3、预防导尿管相关尿路感染措施医院感染暴发定义、报告处置

(知晓率100%)医院感染暴发：指在医院或其科室的患者中，短吋间内(通常为1周)发生3例及以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医院或其科室的患者中，短吋间内(通常为1周)发生3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发定义、报告处置

(知晓率100%)医院感染暴发医院感染暴发报告处置流程临床科室发现3例及以上疑似医院感染暴发病例时→科主任2小时内报告院感科→院感科立即到病房核查，确认3例以上疑似医院感染病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门→启动医院应急预案→经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告区卫计局应急办，并同时向CDC报告。医院感染暴发报告处置流程临床科室发现3例及以上疑似医院感染暴医院感染病例报告医院感染病例报告多重耐药菌(MDRO)(知晓率100%)定义：是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。主要包括:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs)肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB)、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA)等。多重耐药菌(MDRO)(知晓率100%)定义：是指对临床使耐药菌感染/定植病人的隔离要求单间隔离，严格落实接触传播、标识明确、隔离医嘱，全科知晓，防止交叉传播，选用合理抗菌药物严格实施隔离措施，用物专用、最后诊治，防护加强医务人员手卫生加强清洁和消毒工作如患者外出检查或要做手术，检查/手术通知单上注明多耐医疗废物管理解除隔离：临床感染症状好转或治愈、连续2次培养阴性(每次间隔>24小时)耐药菌感染/定植病人的隔离要求单间隔离，严格落实接触传播、标医疗污物管理分类收集设置专用包装物和容器

黑色袋装--生活垃圾黄色袋装—感染性废物锐器盒—损伤性废物医疗污物管理分类收集医疗废物的收集运送要求盛装不能过满，容量达3/4时封□严密运送。包装物或者容器外表面被污染，对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。传染病人废物双层包装袋分层包扎，及吋密封。不得随意丢在地上被病人血液、体液、排泄物污染的物品属于感染性废物医疗废物的分类感染性废物

病理性废物损伤性废物

药物性废物化学性废物医疗废物的收集运送要求盛装不能过满，容量达3/4时封□严密运职业暴露与标准预防标准预防1、定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2、基本措施：手卫生，戴手套、帽子、口罩、护目镜，穿隔离衣、防护服，锐器规范处置等。职业暴露与标准预防标准预防常见隔离标识接触

单间或窗边隔离、手套、手卫生、、隔离衣、护目镜(可能污染时)接触隔离空气

单间、N95口罩、医用防护口罩、防护服、严格空气消毒、手卫生、护目镜(可能污染时)空气隔离飞沫

单间、防护口罩、手卫生、隔离衣、衣、防护服(可能污染时)、通风、护目镜(可能污染时)飞沫隔离常见隔离标识接触单间或窗边隔离、手套、手卫生、接触标准预防的核心内容■既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播■强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人■根据疾病的主要传播途径，应采取的隔离措施，接触隔离、空气隔离、和飞沬隔离标准预防的核心内容■既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源职业暴露处理报告流程(知晓率100%)初步处理：1、立即由近心端向远心端挤压

挤出伤口的血液2、在流动水下冲洗约10min报告：暴露者报告给科室负责人（主任或护士长）→填表（院感科）→评估（感染科）→院感部（确认盖章）→检查、治疗→追踪咨询评估：医务人员发生血源性职业暴危险性评估取决带血的空心针、暴露深度及面积和病毒量3、75%酒精或者0.5%含碘消毒液消毒---包扎伤口职业暴露处理报告流程(知晓率100%)初步处理：1、立即由CCU院感评审内容培训教材2016年CCU医院感染管理控制指标■手卫生正确率100%，依从性≥90%■医院感染漏报率<10%■治疗使用抗菌药物病原学送检率≥70%、血标本占比≥10%■职业暴露处理与报告知晓率达100%

■院感暴发报告与处理知晓率达100%2016年CCU医院感染管理控制指标■手卫生正确率100%，ThankYou!

欢迎沟通2165ThankYou!欢迎沟通2165演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！CCU院感评审内容培训医院感染管理科2016.08CCU院感评审内容培训医院感染管理科2016.08主要内容4院感管理评审检查方法32

院感管理评审特点1掌握院感应知应会内容院感管理涉及章节主要内容4院感管理评审检查方法32院感管理评审特点1一、院感管理评审特点

一、院感管理评审特点

院感检查特点内容、指标多

任务重

知晓组织管理及其职责、履职情况规章制度及落实培训(新上岗不少于3学时/年、医务人员6学时）监测：目标性监测、暴发的报告与处置手卫生：设施、标识、正确性与依从性MDROs的监控参与抗菌药物的管理消毒与隔离工作医院感染监测

院感检查特点内容、指标多

任务重

名称条款第一章坚持医院公益性

1.3.3.1第三章

患者安全3.4.1.13.4.2.1第五章护理管理与质量持续改进5.5.2.1.1、5.5.1.4.1、5.5.2.2.1、5.5.2.4.1、5.5.3.4.1第六章医院管理6.4.5.1医院感染相关条款分布章节名称条款第一章坚持医院公益性1.3.3.1第四章

医疗质量安全管理与持续改进（4.20.医院感染管理与持续改进）4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.4.2、4.2.7.1、4.5.2.3、4.5.7.2、4.5.8.1、4.5.8.3、4.6.5.1、4.6.8.2、4.8.1.1、4.9.4.1、4.9.5.2、4.10.1.1、4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3、4.10.3.1、4.10.3.2、4.15.5.1-3、4.16.2.2、4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.8、4.16.7.2、4.20.1.1-4.20.、4.21.3.4、4.22.1.1、4.22.1.3、4.22.2.1、4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3、4.22.4.2、4.22.4.3、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1、4.22.6.2.1、4.22.7.2、4.23.1.3、4.26.4.1、4.26.6.1（核心条款4个）第四章医疗质量安全管理与持续改进（4.20.医院感染管理与院感独立条款解读：院感独立条款解读：62CCU院感评审内容培训教材63检查基本方法看、问、追、查、记看到什么问什么听到什么问什么查到什么追什么边查边记检查基本方法看、问、追、查、记现场抽考抽考六步洗手、洗手（正确率）；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒（依从性）检查资料本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，院感学习培训记录—验证培训效果医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，各种消毒、灭菌效果监测登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本（日常落实）检查内容现场抽考抽考六步洗手、洗手（正确率）；查看医务人员在接触不同检查制度科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用科室布局流程、对高危患者有无保护性隔离措施医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行医院感染病例监测及报告重点部位医院感染防控措施落实情况医疗废物分类收集处置抗菌药物合理使用检查制度科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院现场询问作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面的管理监控医师、护士等院小组人员岗位职责 医护人员核心制度、医院感染诊、随机询问诊断标准、本科室重点环节与高危因素临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率查看：所有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口处洗手设施？查看隔离间物品是否充足。

现场询问作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面现场询问提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？查看是否有隔离标识？医生有否开隔离医嘱？询问家属的探视制度，查看使用呼吸机的患者是否进行了床头抬高。询问医生此病人是否有拔管指证？细菌培养结果情况？肺部感染情况？怀疑导管相关血流感染如何做来提高血培养阳性率科室如何检查无菌物品及一次性耗材、效期培训？无菌物品如何储存？现场询问提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？门诊地面被病人的血液或传染病人呕吐物污染，如何处理？进行诊疗护理操作吋，可能被血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些？如何正确使用防护用品?工作中如何预防针刺伤、医院有无培训、什么时间培训？问手卫生的五个时刻？问发生针刺伤后怎么处理?

空气消毒机滤网多久维护一次，有谁操作、如何登记？科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？现场询问询问医生三大导管的预防和控制措施？怎么开展监测？医生怎么样落实预防和控制措施？此内容要求CCU的每个医护人员都要知晓询问医疗废物的分类？使用后的棉签和纱布块属于什么医疗废物问什么是医院感染暴发？报告的时限？怎么进行报告？如果确认是暴发，该怎么做？注意询问保洁：感染病人怎样识别？怎样拖地？拖把抹布是否区分？消毒液怎样配制？怎样清洁消毒物表？多耐病人消毒液浓度、频率？洗个手来看看？如果不小心被针刺伤怎样处理？现场询问现场追踪检查现场追踪检查现场追踪检查一

医院感染监测指标体系：选医院感染病例→追查科室登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→院感科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。现场追踪检查一医院感染监测指标体系：现场追踪检查二医院感染暴发流行处置

模拟医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发概念→组织医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→院感科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。现场追踪检查二医院感染暴发流行处置模拟医院感染病例→现场追踪检查三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相关措施和培训→主管部门监管记录。现场追踪检查三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理现场追踪检查四重点部位医院感染防控抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。现场追踪检查四重点部位医院感染防控现场追踪检查五

人员培训查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中相关内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料现场追踪检查五人员培训现场追踪检查六环境物品清洁管理查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。现场追踪检查六环境物品清洁管理查看科室环境、物品现场追踪八VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理

随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管等的病历：检查是否符合插管指征→询问呼吸机相关性肺炎等防控知识→防控措施的落实→职能部门对各CCU的监管记录等。现场追踪八VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理病房管理收治患者的安置感染与非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间对经空气传播的感染患者须安置在负压病房病房管理收治患者的安置病房管理医务人员着装及安全防护进入病区内须应更换工作服、戴工作帽医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性无菌手套；一人一用一废弃实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范标准预防的概念及实施。病房管理医务人员着装及安全防护病房管理实施消毒隔离措施氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求无菌物品及消毒器具、物品须有序存放，有效期内使用

病房管理实施消毒隔离措施重症医学科消毒剂管理：浓度、物品浸泡时间（有记录）消毒剂的消耗量？重症医学科消毒剂管理：室内环境卫生管理应具备良好的通风保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法被污染时，及时清除并消毒开窗通风，2~3次/日，30分钟/次，保持室内空气新鲜采用动态消毒机、紫外线照射或其他空气消毒设施进行空气消毒时，应依据各室体积合理配置并正确使用

室内环境卫生管理院感应知应会内容院感应知应会内容组织管理

1、院感的三级组织是：院感委员会（院长任主任）--院感科---科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。

2、开展活动情况：①每年召开4次院感委员会会议（每季1次）--研究院感有关的重大事项；②召开4次科室感控小组会议（每季度1次）--通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。

③科室每月组织院感知识培训1次

3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责—见应知应会手册组织管理1、院感的三级组织是：什么是手卫生？(100%知晓)手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手:指用肥皂液在流动水下洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。卫生手消毒：指用含抗菌剂的皂液或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。医务人员流动水洗手时揉搓时间不少于15秒钟医务人员的手卫生标准洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/cm2外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2什么是手卫生？(100%知晓)手卫生：洗手、卫生手消毒和外科CCU院感评审内容培训教材手卫生指征三前：a）接触无菌物品前b）进行无菌操作前c）处理药物或配餐前三后：a）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后b）接触患者周围环境及物品后c）摘手套后三前后(包含一时)：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时b）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后c）穿脱隔离衣前后手卫生指征三前：a）接触无菌物品前先洗手后消毒

手卫生是控制医院感染最简单、最方便、最经济的方法手被感染性物质污染处理传染病病人污染物之后直接为传染病病人进行检查、治疗、护理后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后先洗手后消毒手卫生是控制医院感染最简单、最方便、最经济的方什么是医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。1、包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；2、但不包括入院前已开始或入院吋已处于潜伏期的感染；3、医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染

什么是医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。CCU统计VAP发生率CRUTI发生率CRBSI发生率CCU统计VAP发生率1、呼吸机相关肺炎定义及预防口感染前48小时内使用过呼吸机口有全身及呼吸道感染的症状和体征口并有胸部X线及实验室检査依据口或临床医生诊断的肺部感染床头抬高至少30-45度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2—6小时手卫生

插管气囊上方分泌物的吸引预防1、呼吸机相关肺炎定义及预防口感染前48小时内使用过呼吸机床重症医学科现场查看CCU病人：①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；

重症医学科现场查看CCU病人：2、预防导管相关血流感染措施口留置导管术时采用大手术铺巾口皮肤消毒口尽量使用锁骨下静脉部位穿刺，避免股穿

口严格执行手卫生、无菌操作口术后无菌纱布每2天更换一次，3M透明贴膜7天更换1次，有污染随时更换口插管后的护理、保持三通管锁闭清洁口每天评估是否需要继续留置导管2、预防导管相关血流感染措施口留置导管术时采用大手术铺巾3、预防导尿管相关尿路感染措施严格掌握留置导尿指征无菌操作严格手卫生保持会阴部清洁采用封闭尿袋等密闭式、引流畅通集尿袋应低于膀胱水平，及时倾倒尿液每天评价留置导管情况，尽早拔除。3、预防导尿管相关尿路感染措施医院感染暴发定义、报告处置

(知晓率100%)医院感染暴发：指在医院或其科室的患者中，短吋间内(通常为1周)发生3例及以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医院或其科室的患者中，短吋间内(通常为1周)发生3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发定义、报告处置

(知晓率100%)医院感染暴发医院感染暴发报告处置流程临床科室发现3例及以上疑似医院感染暴发病例时→科主任2小时内报告院感科→院感科立即到病房核查，确认3例以上疑似医院感染病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门→启动医院应急预案→经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告区卫计局应急办，并同时向CDC报告。医院感染暴发报告处置流程临床科室发现3例及以上疑似医院感染暴医院感染病例报告医院感染病例报告多重耐药菌(MDRO)(知晓率100%)定义：是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。主要包括:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs)肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CR