总公司安监局《典型事故案例汇编》BD480

典型事故案例汇编安全监督管理局2015年8月21日目录一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况。（一）运输系统（二）机务系统（三）供电系统（四）车辆系统（五）工务系统（六）电务系统（七）工程建设系统二、2015年以来职工伤亡事故情况三、近5年来8-12月份全路严重事故情况四、2015年以来全国重特大事故情况2015年以来行车一般C类及以上事故车务系统2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故7件。具体如下：一、武汉局（C类2件，1件C8,1件C9）（一）“1.9”京九线周铁岗站未准备好进路发车一般C8事故。1.事故概况2015年1月19日，武汉局京九线X218次货运列车（HXD1B型0550号，南昌局向塘机务段值乘）运行至周铁岗站Ⅱ道通过时，因下行线封锁施工，1号道岔更换基本轨，上行线采用无联锁方式发车，车站值班员在未准备好发车进路的情况下，盲目填写绿色许可证，并联控司机Ⅱ2.事故原因（1）车站值班员办理X218次列车发车时，未确认进路上11号道岔开通位置，盲目填写绿色许可证并发出列车，导致通过列车挤坏11号道岔。（2）武汉局麻城车务段盯控把关干部未落实车务段施工安全措施，没有盯住进路、凭证等关键环节，且违章指挥，错误指示车站值班员执行施工特定行车办法。（3）南昌局向塘机务段司机违反普速《技规》规定，在未收到绿色许可证的情况下，按照车站使用列车无线调度通信设备通知的绿色许可证号码和助理值班员显示的手信号通过车站。3.事故责任武汉铁路局麻城车务段主要责任，南昌铁路局向塘机务段次要责任。4.事故教训（1）干部职工违章指挥。按照施工计划和施工安全措施，周铁岗站下行线封锁施工，上行线发车应向司机交付绿色许可证，但麻城车务段安技科盯岗干部违章指挥，错误指示车站值班员采用施工特定行车办法组织行车，车站值班员也错误执行。（2）职工违章蛮干。周铁岗站车站值班员在27232次4道进路已准备到位的情况下，列车调度员临时变更计划，27232次待避X218次，办理X218次Ⅱ道发车时，未确认列车进路上的11号道岔开通位置，盲目填写绿色许可证并布置助理值班员发出列车。南昌局向塘机务段X218次司机未能发现并制止周铁岗站擅自按照施工特定行车办法组织行车的违章行为。（2）干部盯控不到位。办理X218次Ⅱ道发车时，车站行车室及现场盯控干部均未盯住关键，未确认进路上的11号道岔位置。（二）“6.9”汉口站错办D5239次动车组列车闭塞一般C9事故。1.事故概况2015年6月9日18时56分，武汉局黄冈东至襄阳D5240/39次动车组列车(CRH2A-192号，武昌南机务段值乘)在汉口站开车时，因值班主任代替车站值班员作业，向新墩站办理预告时未按规定使用站间行车电话，仅使用TDCS系统，也未发现信号员错误排列发车进路；车机联控值班员未确认发车进路，联控用语为去新墩方向，没有明确去新墩站还是新墩线路所；操纵司机在随乘司机两次提出进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目行车，导致列车错误进入沪蓉线，构成铁路交通一般C9事故。2.事故原因（1）汉口站与新墩站办理预告和开车报点，均未使用站间行车电话，仅通过TDCS系统。信号员错误排列进路后，未向车站值班员汇报，车站值班员也未确认。联控值班员与司机联控时，未确认进路，错误联控“D5239次去新墩方向汉口Ⅲ道出站信号好了”，未明确去新墩站方向，还是新墩线路所方向。（2）运输处没有针对汉口站衔接新墩站和新墩线路所这种站所合一、名称相近的特殊情况，制定易于区分行车方向的联控用语，造成车站和司机日常联控时仅呼新墩，而不呼新墩站或新墩线路所。同时，运输处不掌握丹水池、汉口、新墩三个站长期以来不执行总公司《接发列车作业标准》，办理列车预告和开车报点，均不使用站间行车电话，仅通过TDCS系统办理的情况。（3）司机臆测行车，没有及时发现信号显示异常并果断采取措施。操纵司机在随乘司机两次提出出站信号机进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目运行，没有果断采取停车措施。3.事故责任汉口站主要责任，局运输处、武昌南机务段同等主要责任。4.事故教训。（1）干部盯控不到位，现场作业失控。汉口站运转车间干部长期不落实关键时段盯控制度，信号楼作业人员“两纪”松弛，尤其是交接班前，劳动纪律完全处于失控状态。（2）专业管理不到位。铁路局运输处没有结合汉口站实际制定易于区分方向的车机联控办法，没有发现汉口站《站细》多方向接发列车控制措施不完善、联控用语易产生歧义等问题，日常对汉口站疏于检查指导。（3）机车乘务员作业标准落实不到位。在接近出站信号机进路表示器前，没有落实呼唤应答确认进路表示器灯位显示的要求，随乘司机发现进路表示器显示异常，向操纵司机提出疑问时，司机未采取果断措施停车。二、成都局（C8类1件）“3.22”贵阳南站未准备好进路发车一般C8事故。1.事故概况2015年3月22日，成都局贵阳南站5调（DF7C型5127号机车，贵阳机务段配属值乘）解体41074次列车，第一钩=4\*ROMANIV场7+38推峰作业时，因调车长未确认7道驼峰辅助信号，盲目指挥机车推峰作业，致使车列越过关闭的信号机，挤坏4067号道岔，破坏8道通过列车进路，构成铁路交通一般C8事故。2.事故原因（1）提钩调车长未确认7道驼峰辅助信号，盲目指挥机车推峰作业，推峰过程中也未认真了望7道驼峰辅助信号机显示状态，违反《技规》第291条“调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号…”和第292条“在调车作业中，…推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责”的规定。在车列越过7道信号机时，提钩调车长才发现进路不正确，显示停车信号后，又显示起动信号，应急处置不当。（2）机车乘务员未确认机车上CIPS复示的地面信号，仅凭调车长的平调“推进”指令，盲目投入自控模式。3.事故责任贵阳南站主要责任，贵阳机务段同等主要责任。4.事故教训（1）作业人员安全责任心差。贵阳南站提钩调车长长期在上行驼峰区作业，误将Ⅳ8道信号当成Ⅳ7道信号，盲目解锁并指挥推进。机车乘务员推峰前未确认地面和机车复示信号，盲目转入自控模式，推峰过程中也不认真了望。（2）技术管理不到位。贵阳南站未制定编组站推峰（预推）车机联控办法，调车长无法得知8道货物列车通过。《站细》未明确停止影响接发列车进路调车作业时的联系方法，对调车机投入自控和退出自控的时机也无明确规定。三、广铁集团（C9类1件）“6.17”长沙动车所错办闭塞发车一般C9事故。1.事故概况6月17日，55351次列车（CRH3C-3050号，广州动车段配属，广州机务段值乘）计划由长沙动车所19道开，经动车走行B线进长沙南站武广场4道，长沙南站6时25分开车至广州南站。5时23分，长沙动车所车站值班员错误排列19道经动车走行C线的进路，并将列车错误发出至动车走行C线。5时28分，列车调度员发现动车所错办发车进路后，根据值班副主任指示，将列车接入长沙南站沪昆场24道，换端后5时47分开，6时01分经动车走行C线运行至长沙动车所13道，6时19分经动车走行B线出库至长沙南站武广场4道。构成铁路交通一般C9类事故。2.事故原因动车所车站值班员违反高速《技规》第285条“在扳动道岔、操纵信号时，认真执行‘一看、二扳（按）、三确认、四显示（呼唤）’制度”的规定，发车前未认真核对线别，错误排列了55351次19道开往动车走行C线的发车进路。行车室盯岗人员擅离岗位，未全过程盯控车站值班员作业。3.事故责任长沙车站全部责任，追究广铁集团调度所隐瞒事故责任。4.事故教训（1）长沙站生产组织管理不到位。长沙动车所行车室长期使用非常站控模式，3名车站值班员实行三班制、每班24小时，精力难以得到保证。随着沪昆高铁开通，动车所作业量增大，每班增配一名了盯控人员，但未明确其职责和工作标准，基本没有发挥盯控作用。（2）教育培训不到位。长沙站为接管沪昆线杭长、长怀段等新建高铁，在行车人员不足的情况，从客运等岗位调整了一批职工到高铁车站值班员岗位，这些人员没有经过系统的行车业务培训，且在短时间内单独上岗，其接发列车能力和经验均不足。（3）设备保安作用发挥不到位。长沙动车所行车室CTC系统开通以来，一直未启用进路触发功能，而由车站值班员人工排列进路，埋下错办隐患。（4）安全检查不到位。长沙动车所位置相对偏远、交通不便，长沙站、长沙南站管理人员疏于检查指导，没有发现和纠正动车所车站值班员和盯控人员的日常违章行为。四、北京局（C19类1件）“7.13”邯郸站电力机车进入停电区一般C19事故1.事故概况2015年7月13日6时10分，北京局邯郸机务段HXD21296机车由邯郸南站II场经邯长下行线途径邯郸南Ⅳ场向邯郸西场转场。6时21分，司机正常断电（机车主断），机车未降受电弓，滑过邯长线邯南Ⅱ2.事故原因邯郸站Ⅱ场、Ⅳ场、西场车站值班员在接到接触网停电维修作业的调度命令后，均不核对调度命令和停电卡片所注明的停电范围，不确认停电后影响的电力机车运行径路，盲目签收；信号员也未核对、复诵调度命令。车站值班员不布置、信号员也未在有关进路按钮上揭挂“停电”表示牌和加戴安全帽，导致HXD21296号机车自Ⅱ场10道开车后，由邯长下行线越过Ⅳ场至西场间的接触网分相后，进入接触网停电区域。3.事故责任北京局邯郸站全部责任。4.事故教训（1）作业层群体违章蛮干。邯郸站Ⅱ场、Ⅳ场、西场车站值班员在接到接触网停电维修作业的调度命令后，均不核对调度命令和停电卡片所注明的停电范围，不确认停电后影响的电力机车运行径路，盲目签收。信号员未核对、复诵调度命令。车站值班员不布置、信号员也未在有关进路按钮上揭挂“停电”表示牌和加戴安全帽现场作业关键环节失控。（2）技术规章不健全。邯郸站没有制定防止电力机车进入无电区的具体办法，没有对作业流程进行规范，导致现场作业无章可依，职工作业盲目随意。《邯郸南站改造开通临时作业组织办法》没有明确Ⅱ场、西场间转场作业时的联控办法和卡控措施。（3）教育培训不到位。邯郸南Ⅱ场、Ⅳ场、西场值班员、助理值班员均不清楚信号楼揭挂的接触网分段示意图的用途，长期以来接收接触网停电命令和接触网维修作业，不核对接触网分段示意图和停电限制卡。（4）干部履职不到位、考核不严。接触网天窗作业，邯郸站车间干部长期不按规定上岗盯控，邯郸站也未按规定考核。五、南昌局（C9类1件）“7.24”京九线向塘站错办闭塞发车一般C9事故。1.事故概况2014年7月24日10时14分，南昌局京九线X41076次货物列车（DF2.事故原因（1）向塘站车站值班员签收“准许X41076次列车在向塘站至乐化普速场间由原京九径路，改经西环线运行，各站按现点运行”的命令后，未认真阅读，也未打印并向助理值班员、信号员等传达。办理X41076次列车发车时，未核对列车运行计划和调度命令，错误与京九线横岗站办理预告，并布置信号员开放信号。当司机告知X41076次列车应走西环线、助理值班员追问时，向塘站车站值班员仍不核对列车运行计划、调度命令，盲目回复是横岗方向。（2）向塘机务段司机在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支线号开车。（3）南昌车务段横岗站车站值班员在未核对列车运行计划和调度命令的情况下，盲目同意了向塘站车站值班员X41076次列车预告。3.事故责任向塘西车站主要责任，追究向塘机务段同等主要责任，车务段重要责任。4.事故教训（1）规章制度和作业标准不执行。向塘、横岗站车站值班员违反《技规》和《接发列车作业标准》，在签收第12026号变更X41076次列车基本径路的调度命令后，没有认真阅读命令内容，也没有打印并向助理值班员、信号员等传达，办理列车预告前，也未核对列车运行计划，盲目办理预告。向塘机务段司机违反《技规》规定，在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支线号开车。（2）管理制度落实不到位。向塘运转车间交接班制度不落实，长期以来不按规定召开班前点名会，未组织作业人员学习调度日班计划，也不对变更列车运行径路的列车进行重点布置。向塘西站对向塘运转车间长期以来不召开早生产交班会失察失管，造成当班人员对日班计划，接发列车变更事项、施工安全重点不掌握。（3）安全风险研判缺失。运输处对频繁调整列车运行径路的安全风险排查不到位，西环线与京九线间因运输需要经常变更列车运行径路，“7.1”六、兰州局（C2类1件）“7.29”兰新线货物列车脱轨一般C2事故。1.事故概况2015年7月29日5时06分，兰州局兰新线X11028次货物列车在金昌站=4\*ROMANIV道通过时，因下行线封锁施工，上行线采用无联锁方式接车，信号员未按规定监视进路及列车进站情况，违章解锁进路上单独锁闭的14号道岔，盲目单操14/16/18号道岔，提前准备后续Z70次旅客列车1道接车进路，造成本务机车脱轨，中断上行正线1小时44分，构成铁路交通一般C2事故。2.事故原因（1）信号员未得到车站值班员命令，违章解锁进路上单独锁闭的14号道岔，又盲目单操14/16/18号道岔，提前准备后续旅客列车1道接车进路，违反普速《技规》第352条“扳道、信号人员在值班时应做到：严格按照车站值班员的接发列车命令、调车作业计划，正确及时地准备进路”和《接发列车作业标准》“通过控制台监视进路、信号及列车进（出）站”。（2）铁路局运输处审查编制7月份施工计划时，未核对运行图，错误确定上行线接车采用施工特定行车办法。武威南车务段技术信息科也错误制定了施工特定行车安全措施。7月28日施工日计划变更了行车组织方式后，武威南车务段技术信息科未重新制定施工行车安全措施。（3）车站值班员办理接车时，应采用引导总锁闭方式开放引导信号接车，但错误采用人工引导接车，盯控干部没有纠正。违反普速《技规》第359条“进站、接车进路信号机不能使用时，应开放引导信号。引导信号不能开放或无进站信号机时，应派引导人员接车”的规定。3.事故责任武威南车务段主要责任，追究运输处同等主要责任。4.事故教训（1）施工安全管理混乱。施工单位长期以来提报月度施工计划随意，业务处施工计划审核和运输处月度计划编制审查不认真，调度所擅自变更计划问题频发，车务站段现场安全卡控不力，特别是变更行车组织方式的施工，车务段不派段业务干部盯控，全部交由车站负责。（2）技术管理存在漏洞。运输处错误确定上行线接车采用施工特定行车办法。武威南车务段技术信息科也错误制定了施工特定行车安全措施。7月28日施工日计划变更了行车组织方式后，武威南车务段技术信息科未重新制定施工行车安全措施。（3）现场作业违章蛮干问题突出。“7.29”机务系统2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故10件，具体如下：一、呼和局（1件C8类）“1.30”乌海站调车挤岔破坏进路C8类事故。1.事故概况1月30日，呼和局包兰线乌海站3调（包西机务段DF8B型5347号牵引）乘务员在单机转线过程中，没有执行调车联控制度和确认调车信号机的显示状态，臆测行车，越过关闭的调车信号机挤坏道岔，并破坏了43002次列车接车进路，构成铁路交通一般C8类事故。2.事故原因调车机乘务员在单机转线作业过程中，未执行调车联控和彻底瞭望、呼唤应答制度，不确认调车信号显示的情况下盲目动车，越过关闭的信号机，将道岔挤坏并破坏了正常的接车进路。3.事故责任包头西机务段全部责任。4.事故教训（1）现场作业存在严重的假标准化问题。机车乘务员在单机转线作业过程中，虽然在该调车信号机前一度停车，看似执行调车作业“三停两确认”制度，但仅是走形式、摆样子，在没有对信号显示状态进行确认，也未进行调车联控的情况下，盲目动车，特别是机车挤过道岔时，机车乘务员也没有发现和听到车下发出的异音，反映出机车乘务员在运行中精神状态十分松懈。（2）没有发挥安全风险管控作用。包头西机务段缺乏对同类事故风险研判的敏感性，没有将涉及列车进路的调车作业纳入安全风险控制项点进行重点防控，更没有制定针对性的防范措施，致使联控、确认信号等关键环节缺失。同时，乌海运用车间9台调车机中有5台机车均没有安装视频监控装置，无法对机车乘务员作业情况进行跟踪监督，且管理干部对乌海站调车作业情况检查极少。（3）专业管理弱化，督导检查不力。机务处对机务段边远车间安全管理、专项整治及安全大检查中存在的问题，缺乏有效的监督检查和指导帮促，导致一些边远车间管理薄弱。近两年来，机务系统发生了3件行车事故,有2件发生在异地车间。尤其近三年多以来，铁路局机务系统没有发生调车作业事故，主观上放松了调车安全管理。二、西安局（2件C类，1件C24，1件C13）（一）“2.10”新丰镇机务段接触网断线C24类事故。1.事故概况2月10日，西安局新丰镇机务段库内，陕西惠泽建设工程集团有限公司在修建机务段汽车库时，提前施工且擅自使用挖掘机作业，将库内97号接触网支柱拉线刮断，致使拉线弹到接触网平腕臂上引起接触网跳闸，重合失败，影响机车出库，构成一般C24类事故。2.事故原因新丰镇机务段对施工方案审查不严，对施工项目中未列挖掘机没有提出异议；对实际施工使用挖掘机作业的事实，没有制止和要求监理、施工单位制定相关防护措施。同时监管不力，造成挖掘机刮断接触网支柱拉线，是事故发生的主要原因。施工单位在新丰镇机务段、西安供电段施工监控人员未到场、无计划的情况下，超范围擅自使用挖掘机提前拆除围墙、平整场地，刮断接触网支柱拉线，是事故发生的直接原因。3.事故责任新丰镇机务段主要责任、陕西惠泽建设工程集团有限公司同等主要责任，陕西同大铁道建设监理有限责任公司、西安供电段重要责任。4.事故教训新丰镇机务段作为施工主体单位，施工安全管理存在漏洞。一是施工方案审查不认真，把关不严。二是安全意识不强。对施工单位在实际施工中擅自使用挖掘机挖基础、平整场地的事实，没有及时制止、上报，也未要求监理、施工单位制定机械作业防护监控措施。三是施工卡控措施不到位，没有采取有效的措施防止和杜绝施工单位提前施工。四是忽视和放松了对段内施工作业风险的研判及控制。（二）“5.7”阳安线4906次客运列车碰撞彩钢板C13类事故1.事故概况5月7日，西安局阳安线4906次客运列车（安康机务段SS7C型0171号机车）运行到五里铺至安康站间K347+210m处，碰撞被大风刮至线路左侧侵限的彩钢板，被迫停于K347+509m处请求救援。2.事故原因阳安二线建设征地、拆迁开始，当地村民郑福秀家的突击建设房屋处于在建中，屋顶彩钢板固定不到位，当日突起的6-7级大风将该屋顶宽约4米、长约12米的彩钢板整体掀起，彩钢板上部侵入限界，被4906次机车撞上。是事故发生的直接原因。汉中工务段日常对铁路安全保护区巡视检查不认真，对线路周边违章施工、违章建筑制止不力，是事故发生的主要原因。事故发生后，汉中车务段、安康机务段未及时向路局汇报真实情况，而是与汉中工务段一起隐瞒事故，负有不可推卸的责任。3.事故责任汉中工务段主要责任，汉中车务段、安康机务段同等主要责任。4.事故教训事故发生后，汉中车务段、安康机务段和汉中工务段相关领导和干部职工极不负责，没有如实向路局汇报事故现场实际情况，而是心存侥幸、攻守同盟、隐瞒事故。反映出部分单位领导干部没有认真学习执行《铁路交通事故调查处理规则》，安全意识差，日常执行纪律不严格。三、武汉局（1件C11类）“2.18”机车乘务员班中饮酒C11类事故。1.事故概况2月18日13时59分，K1064次客运列车(HXD3C型0217机车，武汉局襄阳机务段配属并值乘)运行至郑州局管内焦柳线鲁山站至平顶山西站间，因值乘司机当班饮酒后精神恍惚，无法正常操纵机车，致使列车惰力运行直至停在分相无电区内，随后列车向后溜逸5米，机车LKJ启动防溜自停。经救援，15时18分列车于区间开车，共耽误本列1小时19分，构成铁路交通一般C11类事故。2.事故原因襄阳机务段值乘司机严重违反《技规》第245条“行车有关人员，接班前须充分休息，严禁饮酒”、机务《操规》第5条“出乘前必须充分休息，严禁饮酒”，以及总公司《机务系统基本规章制度红线管理办法》(运机运用函〔2014〕33号)等规定，在非操纵端司机室间休期间饮酒，在换班操纵后因酒精作用，精神恍惚丧失操纵能力，无法正常操纵机车，导致K1064次客运列车失控被迫停在分相无电区内，并产生向后溜逸，是该起事故发生的直接原因。3.事故责任襄阳机务段全部责任。4.事故教训一是襄阳机务段酒精测试管理基本要求不落实，酒精测试管理制度存在漏洞，外点酒精测试设备配备不到位，也没有规定指导司机以上管理人员的日常检查职责和量化要求。二是贯彻落实总公司春运安全措施不到位，春运工作安排中没有对检查酒测工作提出任何要求。三是机车6A系统日常管理制度落实不到位，视频抽调质量不高，存在避重就轻现象。四是安全红线及“两违”分析教育力度不够，对发生“红线”及违章违纪人员管理，事后分析多于事前教育，考核大于帮教，以致职工“红线”意识不深，再次发生同类问题。五是车队安全管理基础不牢。主要表现在对关键人排摸卡控不到位，对职工思想教育、安全教育工作流于形式，对行车关键工种存在失管失控的问题。四、南昌局（1件C9类）“3.20”沪昆线41052次货车本务机车调车作业越出站界C9类事故。1.事故概况3月20日，南昌局沪昆线41052次货物列车本务机车（向塘机务段DF4B型9195号）在樟树站4道牵引16辆穿越正线调车时，机车乘务员在未办理越出站界调车手续的情况下盲目越过X进站信号机，构成铁路交通一般C9类事故。2.事故原因（1）机车乘务员值乘机班违反《技规》（普速部分）第287条和第308条的规定，在调车牵出过程中，注意力不集中、瞭望不彻底，没有正确执行信号显示的要求，在不具备越出站界调车的情况下，盲目越过站界，是事故发生的主要原因。（2）机车乘务员对站场信号机设置不熟悉，对需经过的调车进路、信号机位置设置等情况不清楚，盲目求快，是事故发生的重要原因。（3）车站值班员没有利用处于空闲状态的牵出线进行调车作业，违规排列调车进路，是事故发生的重要原因。（4）电务处专业管理存在不足。《南昌铁路局轨道电路分路不良区段管理办法》第3.2.3点的规定，不符合铁路总公司轨道电路分路不良管理办法的相关规定，是事故发生的管理原因。3.事故责任向塘机务段主要责任，南昌车务段重要责任，追究电务处重要责任。4.事故教训（1）机车乘务员未养成良好作业习惯，日常学习流于形式。牵出时司机分散精力计算走行距离，学习司机行车知识极其欠缺，不清楚信号机的位置和违章越出站界的后果，并且在停车后仍不清楚已越过进站信号机。（2）机务段没有制定切实有效的中间站穿越正线调车安全卡控措施，只是简单的要求司机执行调车联控，确认信号、道岔，没有研判出穿越正线调车可能越过车站最外方进站信号机重大风险，措施无针对性。车间对主要站场设备学习讲解少，也未将机车越过车站最外方道岔判断方法和防调车冒进反向进站信号机的措施向机车乘务员讲清、讲透。（3）机务处职能作用发挥不到位。机务处对铁路总公司通报的典型事故通报只是利用交班会进行口头传达，未结合铁路局机务系统实际制定安全措施，没有认真吸取事故教训。五、成都局（C类2件，1件C8类，1件C12类）（一）成都局“3.22”贵阳南站调车挤岔破坏进路C8类事故。1.事故概况3月22日，成都局龙南线贵阳南站利用5调（贵阳机务段DF7C型5127号机车，调机自动化）执行第17单调车作业时，提钩调车员未认真确认预推信号，指挥机车推峰作业，机车乘务员违反规定擅自投入自控模式，致使调车车列越过关闭的TFIV7信号机，挤坏道岔并破坏48212次列车进路，构成一般C8类事故。2.事故原因（1）提钩调车长违反《技规》第292条、291条的规定，未认真确认调车信号，盲目发出“推进”指令，是造成此次事故的直接原因。（2）机车乘务员违反《BDZ型编组站调机自动化系统机车乘务员操作方法》中自控投入的条件第二条“地面信号开放并且机车信号（CIPS界面复示的地面信号）复示”，仅凭调车员的平调“推进”指令，擅自投入自控模式，也是造成此次事故的主要原因。3.事故责任贵阳南车站主要责任，贵阳机务段同等主要责任。4.事故教训（1）机车乘务员有章不循，业务技能较差。日常对BDZ机车显示面板信号从来不确认，也不掌握BDZ自控投入的4个前提条件，导致违章蛮干，盲目将BDZ进入自控模式。（2）指导司机未将该司机列为关键人进行和重点帮促。车间对日常检查不到位，日常没有STP和BDZ使用方面的问题。机务段各层面对2010年开始使用BDZ型调机自动系统投入自控条件不清，也未制订相关安全防范措施。（二）沪昆线回送救援列车部件脱落C12类事故。1.事故概况8月7日，成都局沪昆线57021次（贵阳机务段值乘，该段配属SS3型0536号机车）运行至新窑站Ⅰ道通过时，因机后第7位救援列车轨道起重机（贵阳机务段配属NS1602－401３号）由于走行部部件脱落，打坏新窑站1、3号道岔设备，构成铁路交通一般C12类事故。2.事故原因贵阳机务段吊车NS1602-4013号在无火回送前，作业人员违反吊车无火回送的规定，未对吊车回送状态安全装置进行检查，运行途中锁闭啮合油缸拨叉与机械锁定卡板的别针失效，造成减速箱振动移位，传动轴偏心变形，轴承端盖螺栓损坏后轴承端盖与箱体脱开，减速箱体破损脱落导致事故发生。3.事故责任贵阳机务段负事故全部责任。4.事故教训贵阳机务段未制定NS1602铁路起重机检查标准，导致现场作业人员无标准可循，机务段没有按照《运规》60条要求对轨道起重机进行全面技术检查作业并填写轨道起重机回送状态鉴定书，检查人员也未进行检查，导致设备隐患没有及时发现。成都局未按照《铁路机车运用管理规程》（铁运〔2000〕7号）第60条规定制定铁路局管内轨道起重机的回送办法，贵阳机务段也未制定轨道起重机的回送管理办法。六、青藏公司（1件C14类）“4.24”兰青线85001次机车带电过分相烧断接触网C14类事故1.事故概况4月24日，西宁机务段担当牵引任务的85001次货物列车在兰青线花庄至水车湾间，因机车乘务员在断电标处未按规定断开机车主断路器，带电进入K41分相，造成接触网承力索烧断，构成铁路交通一般C14事故。2.事故原因值乘机班违反《技规》335条、《操规》第25条，以及总公司机务系统安全红线管理等规定，在列车运行中打盹睡觉，未确认信号标志、也未执行呼唤应答制度，导致机车在未断开主断路器的情况下，带电进入分相中性区，是造成接触网接触线烧断的直接原因。3.事故责任青藏铁路公司西宁机务段负全部责任。4.事故教训（1）机车乘务员严重违章。学习司机自控能力差，在列车运行中睡觉；司机未起到机班管理责任，不仅未及时提醒和制止学习司机的违章行为，自己也违章睡觉，最终导致事故发生。同时，司机在发现接触网异常后，未及时采取停车和降弓措施，盲目维持运行。（2）车间管理不到位。该机班包保指导司机参加脱产培训，车队也未安排临时包保，造成该机班在长达一个多月的时间内，处于无指导司机包保的状态。（3）安全红线管理不到位。机务段没有认真吸取2014年以来该段发生的“6.25”、“6.27”、“1.23”事故教训，导致瞭望性事故重复发生。安全科、车间对乘务员运行中盹睡触犯红线的问题整改跟踪、落实不到位。七、郑州局（1件C12类）郑州局“4.26”回送机车动轮弛缓C12类事故。1.事故概况4月26日18时17分，北京局京广线57461次（HXD2B型0417号机车，北京局配属并值乘，附挂郑州局回送5台新出厂HXN3B型机车）运行至清风店站3道停车。18时40分，负责回送机车押运的郑州局郑州机务段司机向车站报告，机次二位HXN3B型0008号回送机车左二动轮弛缓（轮箍与轮毂弛缓标记错开70mm），构成铁路交通一般C12类事故。2.事故原因机车出厂前，大连厂技术人员在无火回送操作时，没有按规定将机车左侧二轴停放制动装置切除，机车乘务员也没有检查确认，导致机车左侧二轴动轮抱闸运行后发生弛缓。3.事故责任大连机车车辆有限公司、郑州机务段同等主要责任。4.事故教训负责机车回送押运的郑州局机车乘务员在沈阳局金州站已经发现机车动轮弛缓，但隐瞒不报，仍然冒险运行1300多公里。事故暴露出郑州局没有吸取2012年“12.6”新乡机务段在2名回送机车乘务员饮酒侵入正线被列车撞轧死亡、2014年南宁局“1·13”衡柳线K150次客车脱轨A类事故和郑州局“10·14”陇海线T193次客车附挂回送机车因弹停装置抱闸D类事故教训，对总公司机车回送安全有关规定不落实，机车乘务员安全意识淡漠，盲目冒险带车运行等突出问题。八、北京局（1件C10类）北京局“7.24”京广线完县站X11523次货物列车冒进信号C10类事故。1.事故概况7月24日，北京局京广线完县站3道X11523次货物列车（邯郸机务段HXD2B-469号机车、石家庄电力机务段司机）向下行发车时，因司机错误操作导致列车退行303米并挤坏9号道岔进入站内下行正线，构成铁路交通一般C10类事故。2.事故原因石家庄电力机务段司机在完线站3道开车时，错误将机车运行方向置于退行位，司机精力不集中未及时发现，导致提手柄加载时列车退行挤坏9号道岔进入站内下行正线，是此次事故发生的直接原因。3.事故责任石家庄电力机务段全部责任。4.事故教训（1）作业纪律涣散。值乘司机在工作中做与本职工作无关的事，精神不集中，在准备开车时没有发现微机屏换向指示后向就盲目动车，起动后仍未认真了望线路，换乘司机互控不到位，在列车起动后没有确认前方进路，也没有发现列车在开车后向后退行。并且，该机班采取措施不果断，司机在车站连续三次呼叫停车后才采取常用制动停车，错过了防止事故的最后时机。（2）安全风险研判控制不到位。该事故主要责任人岗位责任心差，日常违章违纪问题十分突出，今年前7个月中有6个月评价为失格，但班组、车队和车间并未列为关键人进行重点帮教和卡控。随乘司机为新职司机，人员搭班不合理。机务段安全隐患排查不到位，没有针对HXD2B型机车在DDU屏进行换向操作没有操作手柄、机车运行方向与信号接收器线圈没有联锁关系，致使机车退行时LKJ起不到控制作用的安全隐患进行风险研判，也没有制定相应安全控制措施。车间干部中间站检查少，现场检查控制不到位。供电系统2015年1月至8月15日至，共发生一般C类事故22件，具体如下:一、西安局（2件C14类）（一）“4.11”襄渝线旬阳至吕河站间接触网断线一般C14类事故。1.事故概况2015年4月11日12时42分，西安铁路局襄渝线91021次货运列车运行到旬阳至吕河站间下行线k269+500m处，因机后第4位（N17AK5068000）车辆上装载的康明斯汽车苫布及捆绑绳索缠绕在接触网设备上，造成K269+510接触网接触线断线停车。15时43分接触网恢复供电，影响货车8列、客车11列。2.事故原因机后第四位车辆上装载的汽车后车厢敞开无苫布遮挡，在顺列车运行方向行驶至隧道内时受“风洞”效应，风力进入汽车后厢内形成较强张力，同时由于汽车苫布质地较薄（仅0.5mm），抗风能力差，受强力撕裂，加固环与苫布脱离，捆绑绳索断裂，导致捆绑加固绳索及苫布随风扬起缠绕在接触网导线、定位管等接触网设备上，在机车牵引拉力的作用下，造成接触网导线断线。3.事故责任汽车托运单位武警181师全部责任。4.事故教训（1）装车单位装车检查不认真，没有及时发现、处理苫布加固环大多与苫布脱离以及多处朽烂的问题，导致苫布撕裂。（2）汽车苫布质地较薄仅有0.5mm，抗风能力弱，裹包的边绳反复使用、疲劳，抗拉力减弱，容易发生异常。（3）装车单位（军方）安全意识不强，对苫布在运行中安全风险研判不到位，在装车时未预测到汽车逆向运行，对运行中易出现的问题缺乏有针对性的防范措施。（二）“7.12”陇海线C14类事故（1）事故概况2015年7月12日13时58分，华山站3道上跨桥下接触网承力索（中性区）西侧隔断绝缘子（聚四氟乙烯）断裂、接地造成华山变电所217#馈线跳闸，重合失败。经供电部门抢修后14时57分接触网恢复供电。（2）事故原因华山站3道接触网承力索分段绝缘子运行至今已达12年，超寿命管理周期运行，绝缘子老化，强度满足不了张力要求，在张力作用下，分段绝缘子从铁帽处断裂。（3）事故责任西安供电段全部责任。（4）事故教训（1）西安供电段对设备管理不善，没有定期对设备使用周期进行核对分析，没有及时安排对使用寿命到期的绝缘部件更换，致使上网绝缘子超周期运行。（2）供电处及西安供电段对聚四氟乙烯绝缘子的检修、检查标准没有具体规定。西安供电段技术科对该批次的聚四氟乙烯绝缘子的合格证、说明书等有关技术资料保存不全。二、郑州局（2件Ｃ类，1件C14,1件24）（一）“4.26”郑西高铁接触网承力索断线一般C14事故1.事故概况2015年4月26日22时25分，郑州局郑西高铁洛阳龙门至渑池南上行K734+163处接触网承力索发生断线，渑池南站至洛阳龙门站下行接触网重合成功，上行重合失败。27日0时20分至1时47分，接触网恢复供电。2.事故原因大雨受风力等因素影响，雨水从郑西高铁洛阳龙门至渑池南K734+163跨线桥西侧桥壁面呈水柱状向下流，水柱短接桥梁底部边沿的接地钢板和桥下承力索，由于承力索安装有绝缘护套管，承力索受流发热释放不出来，过热变软，强度降低，最终在张力作用下拉断。3.事故责任洛阳供电段全部责任4.事故教训（1）供电处专业管理不到位。供电处绝缘套管的寿命管理认识不到位，没有认真执行运供供电函〔2013〕421号文有关规定，没有制定具体的绝缘套管更换计划，没有督促站段更换超周期的绝缘套管，设备管理不到位。（2）绝缘护套管整治不力。郑西高铁洛阳供电段管内有112座跨线桥，38座隧道，该段在安排绝缘套管隐患整治时，2014、2015两年仅将22座桥的绝缘套管拆除，更换为承力索预绞式护线条，剩余14950米（3）应急处置预案不完善。车辆处没有制定受电弓损坏情况下的应急处置办法，导致随车机械师仅检查损坏的受电弓，没有检查目视正常的受电弓，致使另一损坏4车受电弓没有检查，延误了故障排查处理。（4）应急能力亟需提高。一是调度所得知断线的信息后，列车调度员没有第一时间通知供电工区轨道车准备出动，在知道G2014次动车滞留上行区间的信息，没有采取通知相邻的供电工区轨道车出动，延误了供电抢修。二是调度各工种间配合不到位。事故情况下调度所调度员之间缺乏有效协调和沟通，日常缺乏联合摸拟演练，相关信息不能及时传递，造成事故处置过程中各自为战，现场人员处置过程忙乱无序，延误时间。（二）“7.24”太焦线无调度命令进行跨越电气化铁路施工构成一般C24事故。1.事故概况2015年7月24日7时07分，郑州局新乡供电段晋城供电车间主任巡检发现山西同诚科技有限公司违规在太焦线东元庆至晋城北间K331+150处进行跨越通信电缆施工，立即制止。10时20分，新乡供电段申请接触网停电对已经跨越的通信光缆进行拆除，10时29分拆除完毕，接触网恢复供电。2.事故原因山西同诚科技有限公司违规在未经铁路部门办理相关手续的情况下，无计划擅自进行跨越电气化铁路施工，危及给铁路运输安全。3.事故责任山西同诚科技有限公司全部责任。4.事故教训加大对行车设备巡视检查力度，遇到类似情况，坚决予以制止，确保铁路行车安全。三、武汉局（1件Ｃ14类）“7.14”沪蓉线补偿滑轮不锈钢销钉断裂一般C14类事故。1.事故概况7月14日9时18分,K8090次客运机车运行至沪蓉线巴东站至长阳站间K1202+800处停车，司机向行调报告，接触网塌网。11时43分，供电抢修恢复供电。影响客车11列。2.事故原因1552#接触线下锚补偿装置动滑轮与杵环杆连接的不锈钢销钉外部有锈斑，内部存在质量缺陷，在长期剪切力作用下，突然发生折断，造成动滑轮从与杵环杆连接处脱开、塌网。3.事故责任保定朝雄电气化电力器材有限公司主要责任，追究襄阳供电段同等主要责任。4.事故教训（1）安全风险研判不全面。襄阳供电段针对接触网下锚承受张力不锈钢销钉研究不深入、认识不足。针对不锈钢部件锈蚀问题，危害性认识不足，相关的监测、检测、检查措施和制度也未建立。（2）日常设备检修质量不高。襄阳供电段在2015年5月11日的补偿装置检修过程中，没有发现该处不锈钢销钉已出现锈蚀的问题，导致该缺陷没有及时处理。（3）应急处置能力亟待提高。襄阳供电段巴东供电工班应急能力不强，日常故障、事故演练没有按照“全员、全场景、全过程”的要求进行，流于形式。驻站联络员到达运转室后，只是口头向车站申请作业车出动，未及时与电调、行调联系，30分钟后才登记运统－46，延误了抢修出动时间。四、广铁集团（1件C类）“8.15”京广线茶岭站至赵李桥站接触网断线铁路交通一般C14类事故。1.事故概况8月15日9时09分，蒲圻至茶岭站上、下行接触网无电。9时40分，长沙工务段巡线人员检查发现京广上、下行K1347+650处地方电力部门横跨京广线的35KV高压线避雷线断线并坠落在京广上、下行线接触网线上，接触网承力索断线掉在股道上，立即向车站值班员及段调度报告。12时01分，下行线接触网恢复供电，12时39分，上行线接触网恢复供电。影响客车共计14列、特快行邮1列及货车28列。2.事故原因跨越铁路两侧的供电铁塔为42号、43号塔间的电力避雷线自1992年投入运行以来从未按规定对其进行检查维护，避雷线锈蚀严重，设备失修严重。加之事发当日雷暴天气，雷击电流将跨越京广铁路的35KV电力避雷线从铁路东侧42号铁塔顶悬垂线夹处烧断，烧断的架空地线坠落至铁路上下行接触网承力索上，接触网接地短路，烧断上下行承力索。3.事故责任国网湖北省电力公司赤壁市供电公司全部责任。4.事故教训（1）巡视、检查流于形式。赤壁市供电公司每次巡视只是外观肉眼检查或采用望远镜方式，巡视记录只是在“线路巡视作业卡”上打钩，设备开通运行23年以来没有进行带电登杆检查，没有按照中华人民共和国电力行业标准DL/T741--2010《架空输电线运行规程》第6.2.2条“设备巡视以地面巡视为主，可以按照一定的比例进行带电登杆（塔）检查，重点对导线、绝缘子、金具、附属设施的完好情况进行全面检查”规定。（2）设备日常维护清扫不达标。赤壁市供电公司设备检修没有按照行业标准中华人民共和国电力行业标准DL/T741--2010《架空输电线运行规程》第7条检测中“表7检测项目与周期”规定：“大跨越导线、地线震动测量周期为2-5年，绝缘子污秽度测量周期为1年，绝缘子金属附件检查周期为2年（投运后第5年开始抽查）等”，进行检测和记录。（3）供电部门应急处置有待加强。一是因临湘网工区为巡守工区，抢修力量薄弱，长沙供电段未立即通知邻近的岳阳南网工区出动抢修。二是应急抢修能力需提高，下行接触网抢修恢复时间过长。五、南昌局（2件C14类）（一）“5.15”京九线九江南站至九江西站间下行线接触线和承力索烧断一般C14类事故。1.事故概况2015年5月15日18时46分，南昌铁路局京九线37075次货物列车运行至九江南站至九江西站间下行线K1319+269m处因机车前增压器油封破损机油泄漏，机油随废气从烟囱喷出，形成油雾并燃烧，导致接触线和承力索短路熔断。16日0时27分，恢复供电。2.事故原因因前增压器油封破损造成机油泄漏，机油随废气从烟囱喷出，形成油雾并燃烧，加之机车停于公路跨铁路上立交桥下面，燃烧的高温油气遇桥梁底面阻碍形成回流，导致接触网线和承力索短路熔断。3.事故责任大连泽隆机械有限公司全部责任。4.事故教训（1）大连泽隆机械有限公司要认真吸取事故教训，对增压器质量不稳造成行车事故要进行扩大分析，从增压器材质、设备安装、工艺卡控质量源头进行技术分析，找出发生事故深层次的原因，举一反三，制定有效整改措施，防止发生类似事故。（2）合肥机务段要规范机车乘务员作业标准，运行中应加强对各部件的巡视检查，以及对各显示屏及仪表显示状态的监视，发现异常，正确判断，果断处置，防止引发接触网事故。（二）“5.17”南昌站接触网断线一般C14类事故。1.事故概况2015年5月17日6时58分，南昌站二场1道东侧4层自建居民楼住户在拆除旧烟囱时，烟囱倾斜落地过程中与南昌站二场1道33号至35号杆承力索接触放电，导致南昌局京九线向南下行臂跳闸，7时35分供电现场发现跨中承力索断线。8时23分，恢复供电，影响客车18列。2.事故原因南昌站二场1道旁自建房居民吴志刚违反《铁路安全管理条例》第三十二条“在铁路线路安全保护区及其邻近区域建造或者设置的建筑物、构筑物、设备等，不得进入国家规定的铁路建筑限界”以及第五十三条“禁止实施下列危害电气化铁路设施的行为：第五款.触碰电气化铁路接触网”的规定，在拆除距离南昌站二场1道电气化铁路线路中心9.4米的自建房外墙上铁制烟囱时，未通知铁路相关部门进行配合，擅自进行拆除的过程中，烟囱倾倒侵入铁路限界，并触碰南昌二场1道接触网承力索，导致承力索短路接地跳闸，烧断该处承力索。3.事故责任自建房居民吴志刚全部责任。六、济南局（C14类1件）“6.15”京九线定陶站至普连集站间下行线承力索断线一般C14类事故。1.事故概况6月15日18时31分，1487次旅客列车运行至京九下行线定陶站至普连集站间，机车前挡风玻璃与已断的接触网承力索发生刮碰，列车停于定陶站至普连集站间下行线606km401m2.事故原因京九下行线定陶站至普连集站15#支柱分区所下行F1分相网上隔离开关误动作，致使中性区带电，当电力机车通过时，受电弓短接分相，烧伤承力索，承力索在张力作用下拉断。3.事故责任山东科汇电力自动化股份有限公司主要责任，北京南凯自动化系统工程有限公司、济南铁路局济南供电段重要责任。4.事故教训（1）山东科汇电力自动化股份有限公司提供的配电自动化监控器（PZK-100D）内电源模块电压和配电自动化监控器CPU运行不稳定，导致15#支柱分区所下行F1分相网上隔离开关误动作，致使中性区带电，电力机车通过分相时受电弓滑板短接，引发相间短路，承力索烧伤、断线，并下垂，调度没有及时扣停后续列车，被后续列车刮碰。（2）北京南凯自动化系统工程有限公司提供的主站系统将定陶分区所下行分相F1隔离开关的“合闸变位”当作常规报警信息，仅以实时文字方式记录，但该记录只有电调点击打开后方能阅览发现，此报警信息没有音响报警和推图功能，导致电调不能在第一时间发现该异常现象并及时处理，主站系统功能亟需完善。（3）济南供电段对配电自动化监控系统缺乏检测维护手段，不能及时发现和处理监控器电源不稳定的缺陷。事发后供电段抢险指挥人员对现场设备故障情况了解不全面，制定的处置方案不妥当，没有及时发现承力索烧伤、断线，导致断线与机车碰撞。七、上海局（4件C类）（一）“1.29”京沪线高家营站至三铺站一般C类事故。1.事故概况1月29日5时36分,上海铁路局京沪线高家营站至三铺站间K816+979处上跨铁路G30(连云港至霍尔果斯)高速公路立交桥发生公路交通事故碰断护网掉落，碰坏下行接触网接触网承力索。影响下行客车7列货车2列。2.事故原因上跨铁路G30(连云港至霍尔果斯)高速公路立交桥发生公路交通事故。3.事故责任肇事汽车驾驶员宋全喜全部责任。（二）“3.10”沪宁城际下行线上海西至上海站间弓网C16事故.1.事故概况3月10日18时37分,上海局沪宁城际601单元瞬间跳闸，重合闸失败。20时28分，抢修恢复供电，同时登记K3+630至K3+400处降弓通过。3月10日21时22分起，沪宁城际上海西至上海站间接触网发生故障，分别造成0D306、D4621、G7025次列车弓网故障。2.事故原因12号线岔限制管西侧脱出侵限是造成弓网事故的直接原因。3.事故责任杭州维管段主要责任，中铁电气化局集团有限公司、西安铁一院工程咨询监理有限责任公司重要责任，追究杭州供电段重要责任，追究路局供电处专业管理责任。4.事故教训（1）施工单位中铁电气化局集团有限公司偷工减料是事故的主要原因。（2）杭州维管段日常检修维护不到位是事故的又一主要原因。（3）监理单位西安铁一院工程咨询监理有限责任公司质量监督责任不落实是事故的重要原因。（4）杭州供电段验收把关不严、运营监管不到位是事故的又一重要原因。（三）“3.21”京沪线浒墅关站II道接触网承力索断线一般C14事故。1.事故概况3月21日9时54分,上海铁路局京沪线京沪40单元接触网跳闸，重合成功。经杭州维管段抢修人员现场检查确认浒墅关站074#柱非支承力索断线。10时35分申请浒墅关站上行线站内4、6、8道封锁，进行接触网抢修，11时25分，供电处理恢复供电。2.事故原因3月20日，浒墅关站074#非支承力索上方硬横梁鸟巢被处置后，在21日上午，在原地再次搭建鸟巢时，长树枝将承力索与硬横梁短接，由于树枝潮湿，造成放电短路，烧断承力索。3.事故责任中铁电气化运营管理有限公司上海维管处杭州维管段全部责任。4.事故教训杭州维管段鸟害整治不力，虽然及时处理了已发现的鸟巢，也采取了涂抹驱鸟剂等措施，但没有及时在已发生建巢处加装驱鸟装置，并加强对该处的巡查，防鸟措施落实不到位。（四）“6.19”京沪线吕城站接触网断线铁路交通一般C14事故。1.事故概况2015年6月19日23时40分54秒，京沪线丹阳牵引变电所30供电单元停电，重合闸失败。23时51分，试送电失败。20日00时08分，南京维管段巡视发现：吕城站4道承力索断线。经抢修，00时55分恢复京沪30单元正常供电。期间影响列车10趟。2.事故原因一条蛇在吕城站4道上方人行天桥板梁间隙爬行过程中，尾部下垂搭接吕城站4道接触网承力索，造成接地短路，导致承力索断线。3.事故责任中铁电气化铁路运营管理有限公司南京维管段非责任事故。4.事故教训供电部门外部环境隐患排查有死角。南京维管段对上跨低净空桥的排查不到位，特别对桥梁间缝隙可能造成的安全风险认识不足，没有采取必要封堵措施。八、太原局（C14类2件）（一）“6.24”南同蒲线平遥站分段绝缘器处接触线抽脱一般C14类事故。1.事故概况6月24日5：05分，X30004次列车到达平遥站，5：06分机车司机汇报平遥站站内上行452km+800m处接触网故障，经抢修人员现场检查，确认为上下行渡线间分段绝缘器处接头线夹与接触线分离，影响上下行列车运行。5：50分接触网停电，6：50分处理完毕接触网恢复供电，影响客车3列，货车5列。2.事故原因平遥站南咽喉22#-24#道岔上下行渡线间的分段绝缘器接头线夹紧固螺栓日常检查维护不到位，未能全部紧固到位，使得分段绝缘器接头线夹卡槽与接触线燕尾槽夹持力不足，经过长期运行，在补偿张力等作用下，接触线逐步发生滑移，最终从接头线夹内脱出。3.事故责任侯马北供电段全部责任。4.事故教训（1）检修质量不高问题突出。班组在设备日常检修维护中应严格落实设备检修工艺标准，特别是对接触网重点设备，在日常的巡视、检测、检修过程中，作业人员要严格按照检修工艺标准和流程执行，进一步提高接触网设备的检修质量。（2）检修验收制度亟需完善。设备检修质量不高的问题暴露出供电段日常检修质量控制制度缺失，无人对检修过程和检修后设备质量检修验收。供电段应完善检修质量控制和验收制度，确保检修人员按标作业，检修质量有保证。（3）干部对作业过程的检查指导不够。供电段各级管理人员要加强对现场作业人员作业过程的检查指导，督促作业人员落实作业标准，及时发现和纠正日常作业过程中不按标作业的问题，最大限度解决设备漏检漏修的问题。（二）“7.4”南同蒲上行线洪洞至辛堡间承力索补偿绳抽脱一般C24类事故。1.事故概况7月4日10时03分南同蒲线临汾北-辛堡区间上行接触网跳闸，重合失败，10时11分路局供电调度通知南同蒲线临汾站至赵城站间上行接触网跳闸；10时15分供电人员汇报辛堡至洪洞间上行K589+400处52#接触网支柱承力索补偿装置坠砣串落地，调整补偿b值作业的紧线器从坠砣杆上脱开，承力索补偿装置坠砣串与补偿绳分离。12时00分经供电抢修完毕，恢复供电，影响上行线行车1小时57分。影响客车2列、货物列车4列。2.事故原因侯马北供电段赵城接触网工区作业人员在南同蒲线洪洞至辛堡间上行52#支柱处调整承力索下锚补偿装置b值过程中，由于作业人员操作不当，坠砣杆处楔形紧线器滑移，松脱，承力索补偿装置坠砣串与补偿绳分离、落地，补偿绳随在承力索张力作用下，随承力索上窜，承力索绝缘子与接触线下锚绝缘子错位，下锚绝缘子上安装的双重绝缘跳线发生偏斜，与接触线带电部分间距不足，引起接触网放电跳闸。3.事故责任铁路局供电处主要责任，侯马北供电段重要责任。4.事故教训（1）违反上级规章规定，违章作业。供电处违反铁运〔2012〕280文61条规定，将本应点内作业项目纳入点外作业项目，直接导致供电段违章作业。（2）作业人员业务素质不高，应急能力不强。作业人员在作业过程未对楔形紧线器采取防滑措施，在遇有应急情况下，应对失误，导致紧线器滑移、脱落。九、成都局（C类3件）（一）“3.19”成渝线荣昌站接触网一般C14类事故。1.事故概况2时40分，成渝线X41730次荣昌站3道停车，执行调车作业计划：3代8、4-8、3+本列，3时15分作业至4-8时，车顶闪弧光，司机（B节操纵、升A节后弓）发现接触网晃动，立即采取紧急停车措施（速度11km/h，走行18米停车），机车受电弓钻弓、刮坏4线接触网两根吊弦和分段器前的电连接线，造成接触网跳闸停电。4时29分接触网恢复供电。2.事故原因重庆供电段日常设备养护不到位，荣昌站4道接触网接触线与分段绝缘器的接头线夹固定不牢，一端导线从线夹抽脱、下垂，通过的电力机车受电弓钻弓，与下垂的接触线刮碰，引起接触网跳闸3.事故责任重庆供电段全部责任。4.事故教训（1）检修质量不高。班组执行工艺和作业标准差，在紧固螺栓时未按照线夹力矩情况进行扭矩，为事故埋下隐患。（2）落实季节性安全重点工作不到位。永川供电车间没有按照供电处《关于开展冬季及春运前供水电设备隐患排查整治的通知》和供电段的要求，认真督促各工区开展导线接头隐患排查整治。（二）“5.28”成昆线超范围施工一般C24类事故。1.事故概况5月28日14时48分，成昆线燕岗～九里区间，因成都建筑段在峨眉内燃机车检修基地灾后重建工地进行C类监管施工过程中超范围进行吊装作业，由于吊车支撑失稳倾斜，吊装物侵入燕岗～九里区间K161+930处接触网限界影响正常行车，经相关单位配合处理后于16时16分恢复正常行车。影响客车1列、货车5列。2.事故原因成都建筑段3.事故责任成都建筑段主要责任，成都大西南铁路监理有限公司同等主要责任、成都局土房处重要责任、西昌供电段事故次要责任。4.事故教训（1）专业吊装违规外包。西南铁路房屋建筑公司将天沟板吊装工程外包给成都博蓉置业集团有限公司，两者未签订外包协议并明确各自的责权利，更未签订相应安全协议。（2）现场吊装作业盯控不到位。虽然西南铁路房屋建筑公司和成都大西南铁路监理有限公司派员对现场吊装作业进行盯控，但均对多日连续下雨以及现场地面未硬化等安全风险预判不到位，心中无数，未及时发现和指出汽车吊支腿安装不牢固等问题。（3）监理部门工作底线缺失。对于西南铁路房屋建筑公司提报的《峨眉内燃机车检修基地灾后重建工程综合检修库钢结构吊装方案》和《钢结构及屋面板吊装应急预案》，成都大西南铁路监理有限公司没有及时发现吊装对施工监管等级的重大影响并及时对其予以纠正，反而违规对其进行审查同意。（4）施工监管会签和审批走过场。对于西南铁路房屋建筑公司上报的施工监管计划，西昌工务段、成都电务段、西昌供电段、成都通信段、峨眉车务段等施工配合单位以及成都局工务处、土房处、运输处（施工办）等职能部门均是一签了之、一批了之。对于西南铁路房屋建筑公司提报的粗略施工内容，没有主动进行核对和查看，从而导致了本应列为B类监管的施工错误地列为C类监管。（5）西昌供电段监管不力。5月28日工区人员在九里～沙湾区间天窗点作业，14时左右作业完毕返回工区途中未发现汽车吊作业。同时，查车间、工区，未对此工程未制定监管方案，日常监管不力。（三）“8.3”襄渝线兴隆场站轨道车挤坏道岔一般C8类事故。1.事故概况8月3日，成都局襄渝线北碚～兴隆场站间发生弓网故障，重庆供电段开行轨道车进行设备检修后回兴隆场站待开，轨道车司机在没有按规定采取防溜措施情况下，关闭作业车发动机，跟班干部也未进行督促纠正，轨道车因制动缸泄漏发生溜逸，挤坏道岔并破坏45743次货运列车进路，构成铁路交通一般C8类事故。2.事故原因57061次列车司机严重违反《接触网作业车管理规则》第51条“接触网作业车在站内等、会列车时，须进行保压制动，严禁关闭发动机，按规定及时检查走行部”；第52条“接触网作业车在车站停放时，须有人留守，同时在列车前、后两端进行防护和防溜处理。”等规定，在兴隆场站Ⅵ场1道停留时，仅采用保压制动，违章关闭作业车发动机，且在停机停留时未采取拧紧人力制动机或铁鞋防溜措施，致使作业车制动缸泄漏无制动力后发生溜逸、挤坏道岔，导致Ⅵ场4道开放的45743次出发信号机恢复定位。3.事故责任重庆供电段全部责任4.事故教训（1）现场作业严重违章。57061次作业车司机违章作业，在没有采取铁鞋防溜措施、拉紧手制动，擅自关闭作业车发动机及GYK监控装置电源，使作业车制动缸泄漏无制动力后在坡道上发生溜逸，挤坏道岔，致使兴隆场站Ⅵ场4道已开放的出发信号机恢复定位。（2）工区作业车司乘人员应急处置不力。一是在车辆发生溜逸后，司乘人员没有第一时间采取手制动机制动最有效的制动措施，造成处置效果差，车辆溜逸无法控制。二是信息汇报不及时。作业车司机段成和副司机张杰，在车辆发生溜逸停车后，没有第一时间向车站值班员汇报，没有意识到可能带来的安全隐患，安全风险意识不强，暴露出供电作业车乘务员对全路相关事故的教训不吸取、不深刻。（3）干部现场盯控流于形式。车间干部对不熟悉行车安全规章，不懂作业车的运用安全规定，事发当日，北碚供电车间主任跟班添乘，在作业车司机在没有做好防溜措施情况下违章关闭发动机，到发生溜逸长达2小时53分钟时间中，没有发现更谈不上制止；北碚供电车间主任本人7月份月发现问题11个，均没有轨道车专业方面问题。暴露出车间干部对轨道车专业管理知识匮乏、把关不严和现场履职不到情况。（4）车间监控分析管理不到位。一是对自轮设备专业管理重视不足。北碚供电车间管理有作业车工区只有1个，但2015年1至7月通过作业车GYK数据分析发现司机违章就有7件，车间百趟出车问题件数7.87%为全段最高。从车间主管技术人员到指导司机敏感性不高，未针对发现问题进行整改，司乘人员违章屡禁不止。二是GYK数据运用分析管理混乱。成都局4月下发了《成都铁路局自轮设备GYK运用安全管理办法》，对全局GYK数据运用分析进行了规范，提出了GYK数据三级分析要求，明确车间要开展自轮设备调车防溜、出入库等两个安全专题分析，但车间至今未开展该项工作，车间无一管理人员熟悉该办法。（5）供电段设备专业管理存在差距。一是对轨道车运行管理差距较大。供电段设备科、动力设备车间及供电车间分别对应轨道车设备的履历管理、检修及运用，从检查发现的问题来看，在绝大多数为设备检修质量方面，而对乘务员操作运用、监控分析方面问题较少。二是发现问题质量不高。4月至7月检查出作业车作业项问题共计100个，其中高质量问题16个，作业车作业项高质量问题相对较少，仅占作业项总数的16%。暴露出段各级对轨道车专业管理不到位、重视不足问题。三是监控分析存在漏洞在段作业车GYK分析中对作业车中间站停留的分析重点不突出。未能查找出对停留车辆采取措施的GYK分析方法，纳入重点监控，对中间站长时间停留的安全卡控存在漏洞。（6）供电段专业风险研判不到位。一是管内坡道情况不掌握。段相关专业管理部门对管内线路重点车站的坡道情况排查不到位，没有针对各车间管内线路情况，制定线路纵断面坡道情况并配备到每一台车。二是关键设备把关和控制不严。作业车在委外制动校验后，制动系统有漏风现象，造成整车制动效果差。同时段配置的带锁闭装置防溜铁鞋必须双手解锁后才能安设，应急处置效果不好。段在设备管理中未能及时发现，存在安全风险。十、南宁局（C14类1件）“6.14”南宁局黔桂线德胜站接触网倾斜影响行车一般C14类事故。1.事故概况2015年6月14日1时10分，南宁局黔桂线客车K873次准备通过德胜站时，值乘司机发现邻线接触网支柱倾斜（30度左右）立即在站内停车。1时35分因司机请求上车顶检查接触网停电。2时12分供电人员到达现场，检查发现德胜站23#钢柱倾斜，支柱防护墩碎裂，经确认，1、Ⅱ道可限速通过，2时17分司机检查完车顶，接触网恢复供电，2时39分K873次开车。3时02分，接触网请求停电进行临时处理，4时52分处理完毕，恢复供电，并在德胜站办理1道降弓运行，3道、4道封锁的行车限制条件。影响客车1列、货车6列。2.事故原因柳州供电段在进行防护墩施工时，内填物违规使用石灰、煤渣、废枕木等具有腐蚀性材料进行填充，在雨水渗透、潮湿的环境下，钢柱根部腐蚀，3根主角钢腐蚀断，承载力不足，最终钢柱整体向线路方向倾斜。3.事故责任柳州供电段全部责任4.事故教训（1）工区日常巡视走过场。在现场调查中，发现同型号的025#、027#钢柱基础表面仍有细小放射性裂纹，同时5根钢柱基础周边杂草、垃圾等较多，部分有积水现象，但查工区今年上半年以来的巡视记录，对德胜站巡视都是设备正常，暴露出工区未按照《接触网运行检修规程》（铁运〔2007〕69号）第89条第4项“基础帽完整无破损，支柱根部和基础周围应保持清洁，不得有积水和杂物”认真开展巡视检查。（2）车间安全管理不力。一是施工质量把关不严。在钢柱防护墩施工没有全过程监控，对违规使用腐蚀性材料填充未及时发现制止。二是工区班组指导帮促不够。车间干部日常到工区检查，未指出工区巡视质量不高问题，未及时指出防护墩检查的重点和要求。（3）供电段技术管理粗放。一是作业指导书漏项。查供电段巡视作业指导书中，对钢柱基础及防护墩的巡视标准缺少《接触网运行检修规程》（铁运〔2007〕69号）第89条第4项的要求。二是技术资料不全。查供电段黔桂线的技术资料，缺少设计相关文件，以及部分设备技术履历薄。三是施工管理不规范。查供电段在组织防护墩施工，无施工方案和现场技术交底的相关资料。十一、沈阳局（3件C14类）（一）“1.25”沈阳北站18道机待线接触线断线一般C14类事故。1.事故概况2015年1月25日20时14分，文官屯牵引变电所216断路器跳闸，自动重合失败，手动重合失败，要求电力机车降弓后，再次试送失败。巡视发现沈阳北站18道机待线接触线断线。现场抢修人员手动将K101、K111隔离开关断开，切除故障区段后，送电成功，沈阳北站各股道恢复供电。经沈阳供电段临时处理，21时56分接触网恢复供电。2.事故原因沈阳机务段HXD3C0115号电力机车内部原因故障引起接触网跳闸，导致沈阳北站18道机待线066-069号支柱跨中接触线断线。3.事故责任沈阳机务段全部责任。（二）“3.27”沈西上行到达场3道承力索断线一般C14类事故1.事故概况2015年3月27日15时37分，，经抢修，17时12分供电恢复正常。2.事故原因大风将异物（吹挂在接触网承力索及信号机遮光板上，发生短路放电，烧断承力索。3.事故责任沈阳供电段非责任事故。4.事故教训（1）对故障区段设备进行全面检查，彻底修复。（2）提高安全风险防范意识，对存在外侵风险源进行排查和整治。（三）“5.24”沈大线田家站接触线断线一般C14类事故。1.事故概况2015年5月24日6时34分，T130次旅客列车运行至沈大线田家-普兰店间上行91km956m处，司机发现接触网线索异常,采取非常制动停车。同时发生瓦房店牵引变电所大连方向供电臂211跳闸。现场巡视发现田家站21号供电支柱（对应沈大线92km2.事故原因因田家站上行II道与4道间渡线23号线岔处工作支承力索与非支接触线间的交叉吊弦承力索端皱纹连接器（压接管）压接工艺不标准，经过长期运行吊弦回头从皱纹连接器内抽脱，下垂低于接触线约1米，当T130次通过该处时，垂落的吊弦与通过的T130次受电弓刮碰，受电弓受损变形。受损变形的受电弓与电力机车车顶接地放电，烧断接触线。3.事故责任大连供电段全部责任。4.事故教训（1）接触网检修有死角。对诸如皱纹连接器压接工艺的零部件缺少检查手段和标准，导致接触网工区日常检查维护过程中只能通过目测检查皱纹连接器的状态。（2）各供电段要完善压接工艺零部件的作业指导书，明确手段方法，并进行必要的培训。同时规范压接工具的使用，压接工具要使用设备厂家提供的专用压接模具，确保压接质量。（3）立即郑州对接触网吊弦、压接线夹进行一次全面排查，发现问题，立即处理，消除安全隐患。车辆专业系统2015年1月至8月15日，共发生一般C类及以上事故11件，具体如下：一、动车方面（一）2015年2月1.事故概况2015年2月4日，武汉局襄渝线00102次（武汉动车段回空动车组车底）运行到白浪至武当山站间上行线K90+813处，本务机车与所牵引CRH5A2.事故原因CRH5A5099动车组在无动力回送过程中，随车机械师在安装过渡车钩时，违反《中国铁路总公司关于印发<CRH5型动车组应急故障处理手册>的通知》规定，将防跳止挡安装错位，上下防跳止挡没有压住机车钩耳部位，使过渡车钩防跳装置丧失了连挂防跳功能，运行中机车钩舌与过渡车钩钩舌抽脱，列车分离。3.事故责任武汉动车段全部责任。4.事故教训（1）动车运用安全风险研判不细致。武汉动车段对动车组无火回送中过渡车钩安装的风险判别不准确，认为过渡车钩的安装风险不高，只要随车机械师知道回送管理办法有关要求就应能掌握和运用，未制定有效的防控措施。（2）随车机械师教育培训不扎实。没有采取有针对性的培训措施，致使随车机械师整体业务素质在低水平徘徊。与机车连挂联合演练项目少，随车机械师未能掌握过渡车钩与机车车钩连挂的基本要求。（3）随车机械师基本业务技能欠缺。随车机械师在安装过渡车钩防跳装置时，因穿销孔备用位置被机车钩舌挡住，错误将防跳止挡旋转180度安装，导致防跳装置失去防跳功能，又没有向段应急指挥中心汇报，随意处置。二、客车方面（一）2015年2月12日X27261次1.事故概况2015年2月12日，南昌局担当的Z134次旅客列车运行途中车窗玻璃被异物击打，车窗、车门玻璃被打坏后，继续运行，与Z71次、Z385次、Z65次、T181次、2.事故原因Z134次旅客列车在与X27261次货物列车交会时，由于X27261次装载的生铁块从车帮上和车门缝隙处撒落，被列车交会形成的负压吸引，打击Z134次机后第7位列车运行方向右侧后门外层玻璃，机后第8-10位、13位部分车窗和车门外层玻璃。3.事故责任上海局徐州北站主要责任，追究南昌局车辆系统、客运系统同等主要责任。4.事故教训（1）货运作业人员作业标准不落实。装车前，上海局徐州北车站货运人员没有认真检查货车车门等部位技术状态，部分车门门缝处封闭不严，也没有采取有效的防撒漏措施，装车完毕后，也未能认真检查车门缝处撒漏及车体外部残留货物清扫情况。（2）客运乘务班组人员安排不当，导致作业标准无法落实。南昌局Z134次旅客列车运行途中，4辆车（13号-10号）仅安排1名列车员值乘，当列车玻璃被打坏后，值乘列车员不能及时发现，及时报告，夜间卡控作业标准流于形式。（3）车辆乘务员应急处置不果断。2时05分，列车员发现Z134次10号车厢玻璃被击穿破碎，车辆乘务员赶到现场进行处置，并排查车窗、车门玻璃破损情况，当发现事态不断恶化，经段提醒要求停车检查，3时45分才通知司机向列车调度员请求停车检查。从玻璃击穿至通知停车，时间长达100分钟，应急处置不果断，造成Z134次玻璃破损情况不断发展，并打坏其他交会客车玻璃。（二）2015年3月14日1.事故概况2015年3月14日22时57分，兰州局陇海线K228次客运列车以84km/h的速度运行至桑园子至骆驼巷间下行线K1709+207时，因机次第3位车辆（YW25G678633）后端车钩脱落造成列车分离，停于骆驼巷站内2.事故原因此次事故的直接原因是，K228次机次3位667663运行方向后端钩尾扁销横穿螺栓被人为拆卸，造成钩尾扁销缺失，运行中钩尾扁销脱落，车钩被拉出，造成列车分离。3.事故责任兰州局非责任事故。4.事故教训（1）委外作业管理不规范。查阅兰州车辆段与兰州宝丰公司2015年的委外作业协议，内容涉及客车保洁、上水、集便吸污三项工作，但没有质量标准和检查验收标准，而且还把空调网滤尘吹尘清洗等属于客车日常维修的作业内容交由保洁人员负责，超出了保洁作业范围。车辆段没有对保洁人员定期开展法制宣传、安全教育等工作，没有针对保洁人员更替频繁、成份复杂的实际开展排摸。事故调查中还了解到，个别职工随意找保洁人员帮忙干活的现象普遍存在，不仅难以保证客车维修质量，而且委外作业人员频繁进出工作场所，增加了内保管理难度。（2）现场作业控制不严，管理方式方法简单。近年来，兰州车辆段客车配属不断增加，检修任务量大幅上升，但该段的管理力量明显不足，导致现场盯控力度有所减弱。调查还