压疮风险评估

压疮护理南方医科大学第三附属医院汇报内容一、压疮评估二、压疮预防三、压疮处理四、压疮护理的误区压疮评估压疮评估压疮评估怀疑深层组织损伤期潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。Ⅰ期压疮

皮肤受压血运障碍缺氧皮肤表皮潮红产生红斑

出现指压不会变白的红印↙表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变Ⅱ期压疮完整的水疱分离的表皮层水疱破裂表皮分离后破裂表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑Ⅲ期压疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织但尚未穿透筋膜及肌肉层表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感Ⅳ期压疮

暴露的骨骼全皮层损害，涉及肌肉，骨骼表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液压疮分期不可分期：失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定正真的深度和分期。特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。外源源性性因因素素内源源性性因因素素二、、压压疮疮危危险险因因素素压疮疮---外源源性性因因素素1、压压力力；；2、剪剪切切力力；；3、摩摩擦擦力力；；4、潮潮湿湿。。1、营营养养2、组组织织灌灌注注状状态态3、年年龄龄4、体体重重5、体体温温6、精精神神心心理理因因素素压疮疮---内源源性性因因素素三、、压压疮疮常常见见部部位位坐位位压疮疮常常见见部部位位仰卧卧位位压疮疮常常见见部部位位俯卧卧位位压疮疮常常见见部部位位侧卧卧位位老年年人人皮肤肤干干燥燥，，缺缺乏乏弹弹性性，，皮皮下下脂脂肪肪萎萎缩缩、、变变薄薄，，皮皮肤肤易易损损性性增增加加。。肥胖胖者者过重重的的机机体体增增大大了了承承重重部部位位的的压压力力身体体衰衰弱弱者者、、营营养养不不佳佳受压压处处缺缺乏乏肌肌肉肉、、脂脂肪肪组组织织的的保保护护神经经系系统统疾疾病病者者长期期卧卧床床，，身身体体局局部部组组织织长长期期受受压压水肿肿病病人人水肿肿降降低低了了皮皮肤肤抵抵抗抗力力，，并并增增加加对对承承重重部部位位的的压压力力疼痛痛病病人人强迫迫体体位位而而活活动动减减少少石膏膏固固定定病病人人翻身身活活动动受受限限，，局局部部不不平平整整大小小便便失失禁禁病病人人理化化因因素素的的刺刺激激发热热病病人人排汗汗增增多多，，刺刺激激皮皮肤肤使用用镇镇静静剂剂的的病病人人活动动减减少少四、、压压疮疮高高危危人人群群Braden评估估表表评分分内内容容评评分分标标准准1分2分3分4分感觉觉完全全受受限限非非常常受受限限轻轻度度受受限限未未受受损损害害潮湿湿持久久潮潮湿湿非非常常潮潮湿湿偶偶尔尔潮潮湿湿很很少少潮潮湿湿活动动卧床床不不起起局局限限于于椅椅偶偶尔尔步步行行经经常常步步行行移动动完全全不不能能严严重重受受限限轻轻度度受受限限不不受受限限营养养非常常差差可可能能不不足足适适当当良良好好（摩摩擦擦和和剪切切力力））有问问题题有有潜潜在在问问题题无无明明显显问问题题总分分:判定定标标准准15~18分：：轻轻度度危危险险13~14分：：中中度度危危险险10~12分以以下下：：高高度度危危险险9分以以下下：：极极度度危危险险压疮疮护护理理压疮疮评评估估时时机机首次次评评估估：：所有有入入院院患患者者都都必必须须筛筛查查皮皮肤肤有有无无压压疮疮，，入入院院时时高高危危患患者者评评估估率率达达100%。再次次评评估估:高危危患患者者以以后后24~48h评估估1次，，病病情情变变化化时时随随时时评评估估，，危危重重患患者者每每班班检检查查皮皮肤肤。。压疮疮评评估估小结结———压疮疮评评估估流流程程第一一步步：：选选择择评评估估对对象象：：卧卧床床、、瘫瘫痪痪、、大大小小便便失失禁禁、、坐坐轮轮椅椅、、大大手手术术后后、、营营养养不不良良、、危危重重和和意意识识不不清清患患者者第二二步步：：选选择择Braden计分分表表评评估估第三三步步：：采采用用询询问问、、观观察察和和检检查查的的方方法法现现场场评评估估第四四步步：：统统计计总总分分，，判判断断压压疮疮危危险险因因素素第五五步步：：根根据据不不同同危危险险程程度度处处理理压疮疮预预防防预防防压压疮疮的的关关键键措措施施流流程程压疮疮预预防防入院院患患者者预预防防压压疮疮流流程程1.患者者入入院院，，床床位位护护士士2小时时内内检检查查皮皮肤肤2.床位位护护士士2小时时内内Braden评估估压压疮疮风风险险3.Braden分值值＜＜16分使使用用防防压压疮疮床床垫垫，，翻翻身身记记录录4.Braden＜12分有有预预警警标标识识，，护护士士长长本本班班访访视视病病人人5.Braden分值值＜＜12分特特殊殊受受压压部部位位使使用用减减压压敷敷料料6.Braden分值值＜＜12分告告知知家家属属7.分值值＜＜12分床床位位护护士士48h内填填写写预预警警上上报报表表8.分值值＜＜12分科科护护士士长长一一周周内内访访视视病病人人，，填填写写监监管管记记录录9.指导导护护工工翻翻身身使使用用便便器器技技巧巧10.告知知家家属属预预防防压压疮疮的的措措施施、、营营养养知知识识、、、、、、压疮疮预预防防预防防措措施施压疮疮创创面面的的处处理理压疮疮的的处处理理原原则则缓解解压压力力、、摩摩擦擦力力、、剪剪切切力力避免免伤口口基基部部过过度度潮湿湿加强强营养养治疗疗对压压疮疮进进行行正确确的分分期期评评估估，采采取取恰恰当当的的创面面处处理理方方法法和选选择择合适适的的敷敷料料，促促进进压压疮疮愈愈合合压疮疮创创面面的的处处理理压疮疮创创面面的的处处理理创面面护护理理操操作作流流程程协助助患患者者取取舒舒适适体体位位，，暴暴露露压压疮疮部部位位，，以以治治疗疗巾巾垫垫于于压压疮疮部部位位下下移除旧敷料料，辨别压压疮及分期期创面的局部部评估：观观察压疮的的部位、大小小、创面组组织形态、、潜行、窦窦道、渗出出液等针对压疮的的分期及创创面情况给给予恰当的的处理压疮创面的的处理一期：淤血血红润期禁忌按摩；粘贴透明薄膜，如无脱落落通常一周周左右更换换；或每隔4-6h应用用赛肤润轻揉受压部部位。只要有可能能，不要将将患者翻转转压到先前前受压后仍仍发红的身身体表面赛肤润是一一种液体辅辅料。◆每天使用用可以缓解由于压力、、浸渍、摩摩擦力等引引起的症状状，同时保保护危险部部位的皮肤肤。◆可在皮肤肤表面形成脂质保保护膜，覆盖、隔隔离保护皮皮肤。◆可限制表表皮水分流流失，防止皮肤干干燥等。◆可促进受伤皮肤或或风险区域域皮肤修复的作用。适应症：压力性溃溃疡（如：：I期红斑期;II期未破损的的水泡皮肤肤），皮肤肤干燥症状状及风险区区域的皮肤肤表面。二期：炎性性浸润期直径<5mm的水疱疱，粘贴透透明敷料直径>5mm的大水水疱按血疱疱处理的方方法。血疱和水疱