胃癌诊治策略课件

胃癌的诊治2017年3月3日胃癌的诊治2017年3月3日1北美欧洲亚洲发病率≥70%的新发病例来自发展中国家

约50%来自东亚地区（主要来自中国）好发部位西方国家：近端胃癌（近端胃小弯、贲门、胃食管结合部）亚洲国家：远端胃癌（胃窦、胃体）胃癌的流行病学存在地区差异北美欧洲亚洲发病率胃癌的流行病学存在地区差异2中国最新肿瘤登记年报显示：

胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性肿瘤前三位中国肿瘤登记年报2012中国最新肿瘤登记年报显示：

胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性3分期5年生存率1IA71%IB57%IIA46%IIB33%IIIA20%IIIB14%IIIC9%IV4%各期胃癌的5年生存率1,2胃癌的预后ThesurvivalratesthatfollowcomefromtheNationalCancerInstitute’sSEERdatabase1991-2000KuligJ,etal.LangenbecksArchSurg.2008;393(1):37-43分期5年生存率1IA71%IB57%IIA46%IIB33%4胃癌诊治策略课件5胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵及固有层，黏膜肌层或黏膜下层T1a肿瘤侵及固有层及黏膜肌层；T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构Nx不能确定N0无区域淋巴结转移N11-2个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移cM0，临床无远处转移；cM1，临床有远处转移胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)Tis原位癌：6

0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0

T1N1M0ⅡA期：T3N0M0

T2N1M0

T1N2M0ⅡB期：T4aN0M0

T3N1M0

T2N2M0

T1N3M0ⅢA期：T4aN1M0

T3N2M0

T2N3M0ⅢB期：T4bN0M0

T4bN1M0

T4aN2M0

T3N3M0ⅢC期：T4bN2M0

T4bN3M0

T4aN3M0Ⅳ期：任何T任何NM1胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB7胃癌诊治疗流程转移性胃癌二线/多线治疗手术辅助化疗早期胃癌新辅助治疗化疗/放疗手术复发局部进展期胃癌一线治疗辅助治疗化疗/放疗复发死亡治愈胃癌确诊患者活检+病理胃癌疑似患者辅助检查肿瘤标记物，影像学检查，胃镜85%40%45-60%局部进展期胃癌/转移性胃癌经化疗或靶向治疗后可能重新获得手术机会胃癌诊治疗流程转移性胃癌二线/多线治疗手术辅助化疗早期胃癌新8胃癌的治疗模式存在地区差异北美手术+术后放化疗或单一口服化疗欧洲术前化疗+手术+术后化疗亚洲D2根治术+术后辅助化疗INT0116MAGICACTS-GCCLASSIC手术方式不同，复发率不同，治疗的模式不同胃癌的治疗模式存在地区差异北美欧洲亚洲INT0116MAGI9亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高消灭肿瘤微病灶彻底清扫转移淋巴结5年OS获得持续延长DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,;MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30Sakuramotoetal.NEnglJMed2007;357:1810-20;BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.10亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高消灭肿瘤微病灶彻底清扫转移D2手术要求清扫到第2站D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结），D2手术在D1切除范围以上还涵盖横结肠左叶以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。D14d4d4d653D211p12a14v1998a97JGCA,KGCAGuidelineD2手术要求清扫到第2站D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜11准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目<15个将会影响TNM分期准确性，这种偏倚可能导致后续治疗不足，影响患者预后淋巴结检出数<15个显著影响患者生存预后SmithDD,etal.JClinOncol.2005Oct1;23(28):7114-24T1/2N0T1/2N1T3N0T3N1准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目<12更彻底的根治性手术能显著改善患者生存更加彻底的清扫转移淋巴结1.SongunIetal.LancetOncol2010;2.WuCWetal.LancetOncol2006;7:309-15;3.R.Seevaratnametal,gastriccancer,2011

13更彻底的根治性手术能显著改善患者生存更加彻底的清扫转移淋巴结D2根治术的地位获得全球共识D2根治术的地位获得全球共识14可切除胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’2012’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSIC(JAMA)辅助化疗META分析手术为主要手段的治疗,优化和探索切除范围围手术期化疗提高胃癌术后生存期亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义大宗META分析肯定术后辅助化疗的意义1990~术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间2010’可切除胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’215西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高国家年份治疗手术中位OS局部复发率INT0116美国2001术后5-FU/LV同步放化疗D0/D1/D2:54%/36%/10%27mvs36m29%vs19%MAGIC英国2006围手术期3+3ECF化疗其他/D1/D2：40%/19%/41%20mvs24m20.6%vs14.4%DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高国家年份治疗手术中位16荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期TheGASTRICGroup.JAMA2010;303(17):1729-1737. 5年OS单纯手术：49.6%辅助化疗：55.3%5.7%1.0总生存率0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1000.20.40.60.8HR=0.8295%CI=0.76-0.90P<0.001辅助化疗单纯手术自随机时间(年)暴露患者辅助化疗 1,924 1,688 1,385 1,217 1080 929 709 526 390 297 243单纯手术 1,857 1,568 1,300 1,092 952 782 583 407 267 172 13810年OS37.5%44.9%7.4%7.8年4.9年N=3838(19项研究)荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期TheGASTRIC17D2手术后辅助化疗的探索性研究研究名称发表年份参与国家方案ACTS-GC2007日本D2+S-1单药CLASSIC2012韩国、中国、台湾地区D2+XELOXACTS-GC和CLASSIC是迄今为止仅有的2个胃癌辅助化疗的III期临床研究D2手术后辅助化疗的探索性研究研究名称发表年份参与国家方案A183年OSHR=0.68[0.52-0.87]012345050100OS率(%)随机分组后年数3年OSS-1 80.1%单纯手术70.1%Sakuramotoetal.NEnglJMed2007;357:1810-20所有患者随机分组3年RFS012345050100RFS率(%)(年)HR=0.62[0.50-0.77]p<0.0001分层logrank检测3-年RFS-S-1-72.2%-单纯手术60.1%随机分组后年数ACTS-GC研究证实D2术后S1辅助化疗能获益3年OSHR=0.68[0.52-0.87]0123419XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS观察组(n=515)

60% DFS1.00.00.20.40.60.8036912151821242730333639424548513年绝对差值:14.0%XELOX (n=520)

74% HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFSTime（months)ITT人群1.00.00.20.40.60.80612182430364248Time(months)XELOX (n=520)

83% HR=0.72(95%CI0.52–1.00)P=0.0493观察组

(n=515)

78% 3年OSBangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.OSITT人群XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS观察组20胃癌辅助化疗的指南推荐胃癌辅助化疗的指南推荐21TisN0M0内镜下黏膜切除，随访T1N0M0D2根治术，随访T2N0M0不伴有高危因素，D2根治术后，随访T2N0M0伴有高危因素（年龄<50岁；低分化；脉管癌栓；神经

癌栓；出血）D2根治术+XELOX化疗8周期，随访T3以上或N+M0D2根治术+XELOX化疗8周期，随访术后不能达到R0切除患者，建议行辅助化疗+术后放化疗可切除胃癌分期及治疗总结TisN0M0内镜下22晚期胃癌治疗晚期胃癌治疗23靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望MuradA.M,etal.Cancer

1993;72:37–41.2.VanhoeferU,etal.JClinOncol2000;18:2648–2657.3.AjaniJA,etal.ASCOGastrointestinalCancersSymposium2009;Abstract8.4.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991–4997.5.DankM,etal.AnnOncol

2008;19:1450–1457.6.CunninghamD,etal.N.Engl.JMed2008;358:36–46.7.KangY.K,etal.AnnOncol2009;20:666–673.8.VanCutsemE,etal.JClinOncol2009;27:Abstract4509.9.FuchsCS,etal.Lancet.2014Jan4;383(9911):31-9.10.ASCO2014.Abstract#4003.曲妥珠单抗X/FC*(8)EOX(6)XP(7)ECX(6)ECF(6)DCF(4)EOF(6)IF(5)CF(4)FAMTX(2)BSC(1)C+S1(3)HER2IHC2+/FISH+和IHC3+雷莫卢单抗

(9)阿帕替尼

(10)一线二线二线后细胞毒药物治疗进入平台期靶向治疗靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望MuradA.M,et24ToGA：针对HER2阳性人群BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+

a由研究者的判别来选择3803例患者接受筛选810例

HER2-阳性*

(22.1%)584例符合所有入组条件的HER2-阳性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他滨a+顺铂(n=290)5-FU或卡培他滨a

+顺铂+曲妥珠单抗(n=294)主要终点：OS次要终点：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学分层因素：局部晚期vs.转移性；胃癌vs.胃食管结合部癌；可测量vs.不可测量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他滨vs.5-FUToGA：针对HER2阳性人群BangJY,etal.25BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.时间(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亚组

OS的探索性分析时间(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全组ToGA：曲妥珠单抗联合化疗显著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亚组BangJY,etal.Lancet2010;326ToGA：IHC2+/FISH+或IHC3+亚组

PFS和ORR的探索性分析HR=0.64

(0.51-0.79)中位PFS时间，月OR=1.93(1.32-2.82)ORR,%(n=228)(n=218)(n=228)(n=218)Dataonfile.ToGA试验的成功开启了胃癌精准治疗的大门ToGA：IHC2+/FISH+或IHC3+亚组

PFS和O27

REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabREGARD研究1：多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究

RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSC安慰剂(n=117)安慰剂+BSCR经一线含铂类和/或氟嘧啶化

疗后进展的,转移性胃或胃食

管交界腺癌

N=355q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡主要终点：OS次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性RAINBOW研究2：全球、随机、双盲、III期研究筛查安慰剂d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15(n=335)RAM8mg/kg

d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15;q28d(n=330)R治疗直至PD或不可耐受的毒性生存与安全性随访主要终点：OS1.FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.2.WilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabR28REGARD：延长主要研究终点OS012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0总生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分层)=0.0473Ramucirumab安慰剂患者/事件中位(月)(95%CI)6个月OS12个月OS238/1975.2

(4.4,5.7)42%18%117/993.8

(2.8,4.7)32%11%时间(月)Ramucirumab(n=238)安慰剂(n=117)FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.REGARD：延长主要研究终点OS012345678910129RAINBOW：延长主要研究终点OSWilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTXn=330mOS=9.63个月PBO+PTXn=335mOS=7.36个月ΔmOS=2.3月HR=0.80795%CI:0.678-0.962分层Log-rankP=0.0169时间(月)晚期胃癌二线治疗，OS延长近2个月，达到主要研究终点RAM联合PTX组可以看到持续的生存获益Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药确立了雷莫卢单抗在晚期胃癌二线治疗中的地位RAINBOW：延长主要研究终点OSWilkeH,et3028天为一个周期，持续治疗直至出现疾病进展或毒性反应不可难受主要终点：总生存期（OS）次要终点：无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、生活质量评分（QoL）阿帕替尼III期研究-NCT01512745ASCO2014.Abstract#4003随机、双盲、安慰剂对照III期研究(N=273)(n=92)A：安慰剂模拟片POQD主要入选标准

二线治疗失败晚期胃癌患者B：阿帕替尼

850mgPOQD(n=181)疾病进展或符合终止标准随访至死亡80%死亡事件进行统计分析R28天为一个周期，持续治疗直至出现疾病进展或毒性反应不可难受31阿帕替尼延长主要研究终点OS阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长1.8个月FAS：全分析方案集分组例数mOS(95%CI)月P值HR(95%CI)阿帕替尼组1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)对照组914.7(3.6-5.4)ASCO2014.Abstract#4003阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长2.6个月PPS：符合方案集分组例数mOS(95%CI)月P值HR(95%CI)阿帕替尼组1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)对照组715.0(4.3-5.9)阿帕替尼延长主要研究终点OS阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长32阿帕替尼延长次要研究终点PFS阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组延长0.8个月FAS：全分析方案集分组例数mPFS(95%CI)月P值HR(95%CI)阿帕替尼组1762.6(2.0-2.9)<0.00010.444(0.331-0.595)对照组911.8(1.4-1.9)ASCO2014.Abstract#4003阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组延长0.9个月PPS：符合方案集分组例数MPFS(95%CI)月P值HR(95%CI)阿帕替尼组1362.8(2.1-3.3)<0.00010.455(0.332-0.624)对照组711.9(1.1-1.7)阿帕替尼延长次要研究终点PFS阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组33阿帕替尼有效控制肿瘤进展*客观缓解率（ORR）:包括CR和PR的病例

**疾病控制率（DCR）:包括CR、PR和SD的病例疗效指标阿帕替尼组安慰剂组P值中心研究者评价ORR*2.84%0.00%0.1695DCR**42.05%8.79%<0.0001独立影像学评价委员会评价ORR*1.70%0.00%0.5532DCR**31.82%10.99%0.0002ASCO2014.Abstract#4003确立了阿帕替尼在晚期胃癌三线治疗中的地位阿帕替尼有效控制肿瘤进展*客观缓解率（ORR）:包括CR和34晚期胃癌患者当前治疗推荐晚期胃癌HER-2检测阳性阴性曲妥珠单抗+化疗以FU和铂为主的两药或三药化疗PD紫杉醇±RAMPD阿帕替尼晚期胃癌患者当前治疗推荐晚期胃癌HER-2检测阳性阴性曲妥珠35谢谢聆听！谢谢聆听！36胃癌的诊治2017年3月3日胃癌的诊治2017年3月3日37北美欧洲亚洲发病率≥70%的新发病例来自发展中国家

约50%来自东亚地区（主要来自中国）好发部位西方国家：近端胃癌（近端胃小弯、贲门、胃食管结合部）亚洲国家：远端胃癌（胃窦、胃体）胃癌的流行病学存在地区差异北美欧洲亚洲发病率胃癌的流行病学存在地区差异38中国最新肿瘤登记年报显示：

胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性肿瘤前三位中国肿瘤登记年报2012中国最新肿瘤登记年报显示：

胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性39分期5年生存率1IA71%IB57%IIA46%IIB33%IIIA20%IIIB14%IIIC9%IV4%各期胃癌的5年生存率1,2胃癌的预后ThesurvivalratesthatfollowcomefromtheNationalCancerInstitute’sSEERdatabase1991-2000KuligJ,etal.LangenbecksArchSurg.2008;393(1):37-43分期5年生存率1IA71%IB57%IIA46%IIB33%40胃癌诊治策略课件41胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵及固有层，黏膜肌层或黏膜下层T1a肿瘤侵及固有层及黏膜肌层；T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构Nx不能确定N0无区域淋巴结转移N11-2个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移cM0，临床无远处转移；cM1，临床有远处转移胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)Tis原位癌：42

0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0

T1N1M0ⅡA期：T3N0M0

T2N1M0

T1N2M0ⅡB期：T4aN0M0

T3N1M0

T2N2M0

T1N3M0ⅢA期：T4aN1M0

T3N2M0

T2N3M0ⅢB期：T4bN0M0

T4bN1M0

T4aN2M0

T3N3M0ⅢC期：T4bN2M0

T4bN3M0

T4aN3M0Ⅳ期：任何T任何NM1胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB43胃癌诊治疗流程转移性胃癌二线/多线治疗手术辅助化疗早期胃癌新辅助治疗化疗/放疗手术复发局部进展期胃癌一线治疗辅助治疗化疗/放疗复发死亡治愈胃癌确诊患者活检+病理胃癌疑似患者辅助检查肿瘤标记物，影像学检查，胃镜85%40%45-60%局部进展期胃癌/转移性胃癌经化疗或靶向治疗后可能重新获得手术机会胃癌诊治疗流程转移性胃癌二线/多线治疗手术辅助化疗早期胃癌新44胃癌的治疗模式存在地区差异北美手术+术后放化疗或单一口服化疗欧洲术前化疗+手术+术后化疗亚洲D2根治术+术后辅助化疗INT0116MAGICACTS-GCCLASSIC手术方式不同，复发率不同，治疗的模式不同胃癌的治疗模式存在地区差异北美欧洲亚洲INT0116MAGI45亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高消灭肿瘤微病灶彻底清扫转移淋巴结5年OS获得持续延长DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,;MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30Sakuramotoetal.NEnglJMed2007;357:1810-20;BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.46亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高消灭肿瘤微病灶彻底清扫转移D2手术要求清扫到第2站D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结），D2手术在D1切除范围以上还涵盖横结肠左叶以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。D14d4d4d653D211p12a14v1998a97JGCA,KGCAGuidelineD2手术要求清扫到第2站D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜47准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目<15个将会影响TNM分期准确性，这种偏倚可能导致后续治疗不足，影响患者预后淋巴结检出数<15个显著影响患者生存预后SmithDD,etal.JClinOncol.2005Oct1;23(28):7114-24T1/2N0T1/2N1T3N0T3N1准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目<48更彻底的根治性手术能显著改善患者生存更加彻底的清扫转移淋巴结1.SongunIetal.LancetOncol2010;2.WuCWetal.LancetOncol2006;7:309-15;3.R.Seevaratnametal,gastriccancer,2011

49更彻底的根治性手术能显著改善患者生存更加彻底的清扫转移淋巴结D2根治术的地位获得全球共识D2根治术的地位获得全球共识50可切除胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’2012’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSIC(JAMA)辅助化疗META分析手术为主要手段的治疗,优化和探索切除范围围手术期化疗提高胃癌术后生存期亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义大宗META分析肯定术后辅助化疗的意义1990~术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间2010’可切除胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’251西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高国家年份治疗手术中位OS局部复发率INT0116美国2001术后5-FU/LV同步放化疗D0/D1/D2:54%/36%/10%27mvs36m29%vs19%MAGIC英国2006围手术期3+3ECF化疗其他/D1/D2：40%/19%/41%20mvs24m20.6%vs14.4%DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高国家年份治疗手术中位52荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期TheGASTRICGroup.JAMA2010;303(17):1729-1737. 5年OS单纯手术：49.6%辅助化疗：55.3%5.7%1.0总生存率0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1000.20.40.60.8HR=0.8295%CI=0.76-0.90P<0.001辅助化疗单纯手术自随机时间(年)暴露患者辅助化疗 1,924 1,688 1,385 1,217 1080 929 709 526 390 297 243单纯手术 1,857 1,568 1,300 1,092 952 782 583 407 267 172 13810年OS37.5%44.9%7.4%7.8年4.9年N=3838(19项研究)荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期TheGASTRIC53D2手术后辅助化疗的探索性研究研究名称发表年份参与国家方案ACTS-GC2007日本D2+S-1单药CLASSIC2012韩国、中国、台湾地区D2+XELOXACTS-GC和CLASSIC是迄今为止仅有的2个胃癌辅助化疗的III期临床研究D2手术后辅助化疗的探索性研究研究名称发表年份参与国家方案A543年OSHR=0.68[0.52-0.87]012345050100OS率(%)随机分组后年数3年OSS-1 80.1%单纯手术70.1%Sakuramotoetal.NEnglJMed2007;357:1810-20所有患者随机分组3年RFS012345050100RFS率(%)(年)HR=0.62[0.50-0.77]p<0.0001分层logrank检测3-年RFS-S-1-72.2%-单纯手术60.1%随机分组后年数ACTS-GC研究证实D2术后S1辅助化疗能获益3年OSHR=0.68[0.52-0.87]0123455XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS观察组(n=515)

60% DFS1.00.00.20.40.60.8036912151821242730333639424548513年绝对差值:14.0%XELOX (n=520)

74% HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFSTime（months)ITT人群1.00.00.20.40.60.80612182430364248Time(months)XELOX (n=520)

83% HR=0.72(95%CI0.52–1.00)P=0.0493观察组

(n=515)

78% 3年OSBangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.OSITT人群XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS观察组56胃癌辅助化疗的指南推荐胃癌辅助化疗的指南推荐57TisN0M0内镜下黏膜切除，随访T1N0M0D2根治术，随访T2N0M0不伴有高危因素，D2根治术后，随访T2N0M0伴有高危因素（年龄<50岁；低分化；脉管癌栓；神经

癌栓；出血）D2根治术+XELOX化疗8周期，随访T3以上或N+M0D2根治术+XELOX化疗8周期，随访术后不能达到R0切除患者，建议行辅助化疗+术后放化疗可切除胃癌分期及治疗总结TisN0M0内镜下58晚期胃癌治疗晚期胃癌治疗59靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望MuradA.M,etal.Cancer

1993;72:37–41.2.VanhoeferU,etal.JClinOncol2000;18:2648–2657.3.AjaniJA,etal.ASCOGastrointestinalCancersSymposium2009;Abstract8.4.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991–4997.5.DankM,etal.AnnOncol

2008;19:1450–1457.6.CunninghamD,etal.N.Engl.JMed2008;358:36–46.7.KangY.K,etal.AnnOncol2009;20:666–673.8.VanCutsemE,etal.JClinOncol2009;27:Abstract4509.9.FuchsCS,etal.Lancet.2014Jan4;383(9911):31-9.10.ASCO2014.Abstract#4003.曲妥珠单抗X/FC*(8)EOX(6)XP(7)ECX(6)ECF(6)DCF(4)EOF(6)IF(5)CF(4)FAMTX(2)BSC(1)C+S1(3)HER2IHC2+/FISH+和IHC3+雷莫卢单抗

(9)阿帕替尼

(10)一线二线二线后细胞毒药物治疗进入平台期靶向治疗靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望MuradA.M,et60ToGA：针对HER2阳性人群BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+

a由研究者的判别来选择3803例患者接受筛选810例

HER2-阳性*

(22.1%)584例符合所有入组条件的HER2-阳性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他滨a+顺铂(n=290)5-FU或卡培他滨a

+顺铂+曲妥珠单抗(n=294)主要终点：OS次要终点：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学分层因素：局部晚期vs.转移性；胃癌vs.胃食管结合部癌；可测量vs.不可测量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他滨vs.5-FUToGA：针对HER2阳性人群BangJY,etal.61BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.时间(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亚组

OS的探索性分析时间(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全组ToGA：曲妥珠单抗联合化疗显著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亚组BangJY,etal.Lancet2010;362ToGA：IHC2+/FISH+或IHC3+亚组

PFS和ORR的探索性分析HR=0.64

(0.51-0.79)中位PFS时间，月OR=1.93(1.32-2.82)ORR,%(n=228)(n=218)(n=228)(n=218)Dataonfile.ToGA试验的成功开启了胃癌精准治疗的大门ToGA：IHC2+/FISH+或IHC3+亚组

PFS和O63

REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabREGARD研究1：多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究

RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSC安慰剂(n=117)安慰剂+BSCR经一线含铂类和/或氟嘧啶化

疗后进展的,转移性胃或胃食

管交界腺癌

N=355q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡主要终点：OS次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性RAINBOW研究2：全球、随机、双盲、III期研究筛查安慰剂d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15(n=335)RAM8mg/kg

d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15;q28d(n=330)R治疗直至PD或不可耐受的毒性生存与安全性随访主要终点：OS1.FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.2.WilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabR64REGARD：延长主要研究终点OS012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0总生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分层)=0.0473Ramucirumab安慰剂患者/事件中位(月)(95%CI)6个月OS12个月OS238/1975.2

(4.4,5.7)42%18%117/993.8

(2.8,4.7)32%11%时间(月)Ramucirumab(n=238)安慰剂(n=117)Fuchs