火力发电厂典型事故案例汇编

火力发电厂典型事故案例汇编典型事故案例汇编当日14时30分负责调整捞渣机刮板间距的小组要试转捞渣机，小组负责人安排工作组成员李某到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩某两次对李说“碎渣机中有人，不能启动”，李说“没人，可以启动”。韩没到现场检查，按启动程序转动J碎渣机，将另一工作组成员卢某的右腿绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术。【事故分析】锅炉本体班同一系统两项作业均无工作票，属于严重违章作业。两项作业同时进行，又属交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制定可靠的安全措施，工作前班长未组织两个工作组成员在一起布置安全措施和进行安全交底。班长工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人）谁是工作联系人，组织工作混乱。在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。班长做为工作总负责人（监护人）在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其它缺陷时，又不指派临时监护人。副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。零米值班员对检修人员无票作业，不但没有制止，而且又听从检修人员指挥，随便启动设备又没向司炉或班长汇报。检修提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，便启动设备之前，没有按“规程”规定到现场进行实际检查。【吸取教训】严格执行安全工作规程，按“规程”规定的工作票使用范围，必须履行工作票制度，严禁无票作业。每项工作开工前，必须由工作负责人带领，开展事前危险点分析术1安全措施交底，全体工作人员明确具体危险点及防范措施并签字后，方可开始工作。一切转动机械检修和消缺，必须拉开电源。低压设备特殊需要频繁启动方能作业的项目，也必须开工作票，可以不拉电源，但必须设专人负责、专人联系、专人监护，启动按钮除挂明显标志，还应派人到开关处死看死守。-24-典型事故案例汇编工作负责人必须严格履行监护职责，不间断地对工作人员进行监护，不得从事其它任何工作，离开现场时，必须指定专人代行监护职责。转动机械启动试运前，必须履行试停送电联系单，运行人员操作前必须到现场检查工作组成员确已全部撤离现场后方可启动设备黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死（1996年）【事故慨况】1996年4月19日8时10分，省火电四公司鹤岗电厂施工现场，吊车维护工王某在检查龙门吊车晃动时被吊车挤死。4月19日上班后，班长在班前会上分配当日工作，并提出了作业时的安全注意事项，但没有分配7日刚从其它工地调回的王某工作，班前会后王某没有与班长请示就擅自上了吊车，该吊车司机7时45分登上吊车，被王某吓了一跳，发现王某由吊车横梁平台往下走，并随司机进入驾驶室，司机开动吊车后，王某发现吊车晃动厉害，非要上去检查，司机说“车行走晃的挺厉害，别上了”可王某说“不运行，看不出问题”，于是王某从梯子上到吊车横梁平台上，当小车行走3米多时，司机看到一个安全帽掉到驾驶室平台上，立即停车。走出驾驶室发现，王某躺在小车检修平台上死亡。【原因分析】这起机械伤害事故是在领导没有安排和无人监护下个人违章，蛮干造成的伤亡事故。2、王某擅自从横梁平台钻进小车行走检修平台观察吊车晃动原因时，被行走的小车与吊车科支腿挤死，正常时送入小车检修平台必须经过驾驶室。抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死（1996年）【事故概况】1996年2月27日东电直属抚顺发电厂燃料分场发生一起输煤皮带运行中伸手去取东西而被皮带卷了进去造成死亡事故。2月27日燃料运行四班早8时接班后用刀号-25-典型事故案例汇编甲皮带上煤乙皮带备用，值班员丁某发现乙皮带尾部滚筒处地面有不少积煤，主动请示班长清扫，8时30分班长联系燃料主控室将乙皮带运转起来，丁某带领4名卸煤工清理积煤，当地发现皮带跑偏时，便到中部调整跑偏托滚，之后又回到尾部，不知何故地上身穿过尾部滚筒拦杆，手臂被运转的皮带卷了进去，造成头朝下，脚朝上夹在上下皮带之间，撞到尾部滚筒，当即死亡。【事故原因】事故的直接原因就是伤者违反规程造成的。有安全防护措施上存在漏洞是事故的又一原因。案例6中输煤皮带及滚筒周围的护栏不全，案例7中转向滑轮坑，长期无盖板。【吸取教训】教育职工执行安全工作规程，尤其是当前冬季储煤紧张情况下，要以科学的态度对待各项规莫制度。全面检查一饮输煤皮带两侧&滚筒周围的护栏.发现残缺个全或不符合规程要求应抓紧整改补齐，对燃料输煤运输机械防止伤人的安全防护设施进行彻底检查。临时工担任输煤皮带的值班员，清扫工的单位冬训期间要组织他们学习“安现”有关部分，提高他们的安全素质，熟知本岗位的安全知识。进一步加强安全培训工作，切实提高职工的自我防护能力。七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡（1999年）【事故概况】佳木斯电力实业集团所属七台河多经公司1999年10月14日发生了一起临时工高空坠落死亡事故。七台河多经公司承包更换七台河电厂10kV电厂甲线柱油开关的施工，记日公司副经理胡某派本公司安装队金某去现场勘察，金某回来说看的是电厂乙线。14日9时15分胡某电话通知金某电已停完，可以作业，并告诉金电厂电源乱一定要验电挂地线。这时现场已开始工作。姜某已在杆上挂地线，已扎好腰绳，同时何某某和文某（死者男，33岁，临时工），在双杆的另一侧也已上杆，但刘某刚上至5米处未到位，末扎腰绳。在姜某用地线验电时（因当时没带验电笔）造成两相短路接地，发出弧光和声响，现场人员看到三人同时抱住电杆，几秒后位于另一杆中部的-26-典型事故案例汇编刘某哼了一声就头朝下掉下杆头部着地，经抢救无效死亡。【暴露问题】领导者违章。当看现场的人回来说是电厂乙线时，领导也不予以纠正，明知电厂电源乱，也过去现场勘察及交待安全措施，致使工作负责人的错误认为没得到纠正，造成误登带电线路，酿成事故。对招用的临时工安全教育管理不到位，还用临时工当安全员。此安全员实属虚设，面临违章无动于衷，根本起不到安全把关的作用。工作负责人严重失职，首先作业未开工作票，又没带安全工器具，接地线时不验电，竟同意用地线验电。作业前没有向作业人员进行危险点分析和安全交底。作业人员安全意识差，严重缺乏自我保护能力，无视安全生产规章制度，不带验电器，接地线前不验电。未得到试‘可擅自登杆作业，安全帽习、系带。对用地线验电的蛮干作法，习以为常。【防范措施】1.作业前必须严格执行工作票制度，严禁无票作业，作业前必须坚持停电、验电、拴接地线，切实从技术措施、组织措施上把好安全生产关。作业前要严格执行危险点分析铭IJ度，对作业的危险点分析应做到全员参加，对作业全过程有针对性的分析，并提出防范措施。对临时工进行一次整顿，不符合要求的坚决辞退，对临时工在安全上的管理要与正式职工同样对待和要求。东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年）【事故概况】1997年4月12日8时XXXX年）【事故概况】1999年9月1日赤峰电业局在进行城网改造工程施工中发生一起作业人员从梯子上坠落地面的重伤事故。当日赤峰电业局红山供电局配电运行班门人参加城网改造工程作业中，工作负责人口头讲解注意事项后，便分配工作任务开始作业，当刘某（伤者，男，41岁）完成自身工作返回地面后，看见另一组更换跌落开关很吃力，随后找来铝合金梯子与力工一起将梯子搭在跌落开关横担上，当刘某爬到开关横担处时，跌落开关横担突然向左侧倾斜下滑大约一米左右，刘某身体失去平衡，从距地面3米左右高处跌落地面，头右后都摔到水泥地面上，造成颅内因头骨刺破血管出血，颈椎第七节骨折。事故原自：2.跌落开关横担的支撑铁固定用的螺栓、螺母锈蚀严重，而且螺母扣未带满有松动现象。其上已有1个人在上面工作，又立上梯子再上1个人施加在跌落开头横担上的力超重，使螺母从螺栓端处脱出，两块支撑铁受力变形，致使跌落横担向左侧倾斜，刘某身体失衡坠落地面。2.当时刘某安全帽佩带不符合要求，帽带未紧，在刘某坠落过程中人帽分离，-28-火力发电厂典型事故案例汇编发耳发电厂筹备处工程部二00五年七月序言发耳4X600MW工程目前正处于建设和生产准备阶段，发耳电厂筹备处作为新组建的单位，各项工作千头万绪，但筹备处未雨绸廖，紧抓“安全是企业生命线”这一安全主题，除做好安全管理的各项日常工作外，专门组织收编各类典型事故，供全体员工学习，旨在从事故中吸取经验教训，避免类似事故在发耳电厂发生。前车之覆，后车之鉴，学习事故汇编重在吸取事故教训，并能做到对照检查，举一反三，从自己的身上、自己的周围查找安全隐患。典型事故提醒我们要居安思危，否则一不留神这些事故就可能在我们的身边重演。由于收集到的资料有限，本次将收集到的事故通报先进行简单的汇编供各部门学习参考，以后将根据事故资料的收集情况，适时在此基础上更新和完善后传给各部门。本次汇编得到了各级领导的关心和各兄弟部门的大力支持，在此深表感谢。希望在以后的收编工作中能得到各兄弟部门的支持，让我们共同努力把典型事故汇编的工作做到最好。工程部二00五年七月1目录人生事故4贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡（XXXX年）4纳雍发电总厂”5.25恶性误操作造成人员轻伤（XXXX年）6注意力不集中高空坠落死亡（XXXX年）8盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死（1996年）9盘电临时工水膜除尘器内触电死亡（1995年）10盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡（1995年）11盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工（1995年）13盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤（1995年）14盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折（1995年）15盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤（1997年）15外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤（XXXX年）17西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤XXXX年）21佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人（1998年）22秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死（1997年）22新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿（1996年）23黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死（1996年）25抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死（1996年）25七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡（1999年）26东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年）27赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999年）28佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡（1998年）29杨柳青电厂无TOC\o"1-5"\h\z票处理电除尘器故障触电死亡（1999年）30珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（XXXX年）31华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤（XXXX年）40-1-火灾事故41黔北电厂#1机机头着火事故（XXXX年）41黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（XXXX年）42电气试验引起火灾（1996年）TOC\o"1-5"\h\z45牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电（1999年）46交通事故47盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡（1998年）47盘电职工煤场被运煤车压死（1988年）48营口电厂运备件大货车与摩托车相撞（XXXX年）49锅炉事故50鸭溪电厂#1炉熄火分析（XXXX年）50纳雍二厂#1炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌（XXXX年）56盘电#1机组甩负荷锅炉熄火57盘电#2炉爆燃造成锅炉本体严重损坏（1998年）60盘电#1炉事故放水动作造成事故放水管严重爆破（1994年）62黔北电厂#1机组A侧空预器瞬间卡涩锅炉熄火63黔北#1炉垮大焦使造成锅炉灭火（XXXX年）65黔北#6炉送风机喘振磨煤机跳闸锅炉灭火停机（XXXX年）68汽机事故71鸭溪电厂#2机电动给水泵整套损坏（XXXX年）71盘电#2机厂用电中断停机烧盘车电机（1995年）72阜新发电有限责任公司汽轮机轴系损坏事故（1999年）73华能汕头电厂#2机高压转子弯曲事故（1999年）79大同二电厂5号机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故83阜新发电有限责任公司8.19汽轮机轴系损坏事故通报（1999年）85华能汕头电厂操作检查不到位2号汽轮机高压转子弯曲事故89-2-湛江电厂“6.4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报93华能辛店电厂#4机汽封进水事故通报95某电厂#5机组真空低保护动作停机的通报100金沙发电分厂1号机在启动过程中操作不当的事故通报103电气事故104鸭溪电厂做50%甩负荷试验违章指挥造成#2高压厂变严重损坏（XXXX年）104鸭溪电厂#1机由于人为和设备原因跳闸后事故#2XXXX年）1066KV断路器绝缘件湿污闪引起三相短路（1990年）110黔北#1机组开机过程中出现机端过电压分析（XXXX年）111黔北发电厂#1机IB段厂用电中断使#1机跳闸112鸭溪电厂#1机6KV厂用IA段切换失压事故（XXXX年）114黔北发电厂#2机组假并列时引起主汽门关闭（XXXX年）116励磁调节器同步变压器C相碰壳引起发电机振荡跳机117老鼠窜入6KV辅机断路器TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"引起短路跳闸（1990年）1XXXX年）121黔北电厂3号机“励磁调节器故障”造成\o"CurrentDocument"跳机（XXXX年）122热工事故123盘电扫卫生误碰“发变组故障”信号回路引起跳机（1998年）124黔北电厂MFT动作跳机分析报告（XXXX年）125黔北电厂300MW#1炉MFT动作及事故处理过程的分析（XXXX年）128纳雍电厂#3、#4机组停机事故分析（XXXX年）130纳雍发电总厂井3井4机组循环水控制系统处理经过（XXXX年）135关于纳雍电厂5月13〜17日3号机组5次停机事故分析142热工人员工作时误碰接线导致电泵切换146热工人员误动表计造成停机事故146-3-典型事故案例汇编人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。#26.每天领班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要签字，目的就是对这项工作的工艺方案和安全措施要清楚的理解，并要确认这些工作人员做这项工作是否合适。【责任认定】事故由上海市宝轻劳动服务公司组织调查上报；上海市宝山区安全生产监察局组织现场复核、取证，并以宝安监监（XXXX年终安全奖的处理。4.鉴于电厂安全责任制，对其他相关人员处理意见：（1）燃料部机械班领班顾微萍负有现场审核不到位的责任；离岗培训二周；扣发当月所有奖金、两个月生产奖、年终安全奖；离岗培训内容：学习相关的安全规程和危险点预控的有关知识培训，培训期间协助燃料部做好危险点预控卡片的整理完善和完善检修工艺方案。（2）燃料部检修主管邵新建负有直接的管理责任，对疏于管理要进行反省，保证工作的扎实落实；扣发两个月生产奖、年终安全奖50%。（3）燃料部主任卢林发作为燃料部安全第一责任人，负有直接领导责任，要从事故中吸取教训，按有关要求认真组织落实整改，扣发一个月生产奖、年终安全奖50%。（4）对燃料部按安全生产责任书的要求进行考核。（5）安监室人员负有对燃料部安全管理工作监督不到位的责任，近期要重点监-19-典型事故案例汇编督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。（6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的XXXX年）【事故经过】1999年11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在#7主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。【事故原因】经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。【经验教训】处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。-21-典型事故案例汇编佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人（1998年）【事故经过】1998年8月XXXX年）【事故概况】1997年6月8日8时40分秦皇岛热电厂锅炉管阀班焊工班共5人对#3炉定排扩容器围极进行焊接工作，考虑容器内通风不好，向扩容器内充氧气，安全员及在场工作负责人等其它人员不但没有提出疑，问却一起动手向扩容器内充氧、.9时二又分左右，工作负贡人张某某的手套被焊花引燃，并没有引起张本人及现场安全员.的警惕，随后工作负责人离开人孔！刁处，容器内两位焊工继续工作时，火花引燃魏某某衣裤，因容器内氧气浓度高助燃迅速，焊工张某帮助魏某扑火时，自身衣物也引燃，高某见火扑不灭，拉魏某没拉动。随即爬出扩容器（此人受轻伤）因扩容器内烟气大-22-典型事故案例汇编一时无法进入，又无灭火措施，11时左右，魏某才被从扩容器下部割孔敕出。人早已被烧死。。【爆漏问题】现场施焊人员严重违反《实现》（热机部分）第381条等相关在容器内工作“严禁向内部输送氧气”等规定。安全意识极其淡薄，现场工作人员没有一人对向容器内充氧气提出异议，且一起群体违章，结果是“自己伤害了自己”。现场监护形同虚设，工作负责人思想麻痹到了极点，一起帮忙向容器内充氧，手套着火仍不中止工作，更不用说监护别人，完全失职。工作现场安全防范措施有严重漏洞，没有采取安全通风及灭火措施。5.特种培训、安全培训以及班组安全学习存在严重的形式主义。两天前焊工班安全活动中记录着“安全第一，要遵章作业，不要麻痹大意”，但仅两天，行动完全是另一样，没有结合专业的特点、工种的特点，作业的环境在干活前学习《安规》相应部分。【吸取教训】检修人员作业前必须结合专业的特点，工种的特点、作业的环境，学习《安规》的相关部分，用以完善安措，决不能搞形式主义。对特殊环境下作业，如容器、粉仓、油罐、酸碱罐、地下通道等亩关的安全措施必须要针对作业对象的特点来制定，由车间专工亲自制定并由车间主任雷查后，报安监处批准后实施，必须把住安全措施关。生产技能培训、安全培训、班组培训及班组安全学习、安全活动要落实到实处，杜绝走过场和不负责的虚假现象。新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿（1996年）【事故概况】1996年2月2日，新华发电厂锅炉本体班在#3炉捞渣机和碎渣机的改进工作中，将工作人员分为两组，一组由5人组成，调整捞渣机刮板间距，另一组由4人组成处理碎渣机内部冲灰水管。-23-典型事故案例汇编盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死（1996年）【事故经过】1996年8月13日15时许，燃料运行民工班班长吴X（死者）带领本班4人前去#8输煤皮带尾轮处清理轨道两侧通道上的积煤，4个民工在清理积煤，吴X在#8带运行值班室休息了大约10分钟。#8带运行值班人员在作启动前检查时看见吴X在推土机班和几个人说话，16时9分#8带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮清煤的民工胡XX看见吴从#8带头轮往尾轮既从东向西对他们走来，还未走到就又返回与斗轮机相向而行。16时10分左右，胡XX无意中抬头看见吴X躺在斗轮机控制电源箱靠西侧的地上向他招手，胡XX与鲍XX先后跑到吴身旁，准备将吴X扶起来，吴X说：“不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来”。16时14分左右有关人员到达现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担架抬上救护车送往盘江矿务局总医院急救，于19时XXXX年）［序］#1机组停运检修，由于水膜除尘器内积灰垢严重，影响其正常工作，需要彻底清理。该项工作便承包给锅炉运行临时工包XX（死者）完成。在工作中，包违规工作造成触电死亡。【事故经过】1995年8月3日下午，运行分场临时工包XX与锅炉专业临时负责人马X签定了清理#1炉水膜除尘器的承包合同（合同规定，工作过程中一定要使用行灯照明；不得随意变更工作成员；无人监护时，不允许随意加班），于次日8时包开始工作，至8月8日下午#1、2、3除尘器已清理完毕，仅#4除尘器剩下部分积灰。8日晚19时40分，包私自带领6个民工来到#4除尘器现场加班（包原找的民工不愿干，包擅自临时找人顶替），发现除尘器工作照明不亮，包便自己去接照明（违反规程规定进行操作，所接照明电压是2XXXX年的民工，是经过安全教育培训并考试合格上岗的，8日下午收工时，擅自撤除安全防护措施（将36伏行灯及行灯变压器折除交给另一民工张元祥），至晚上私自加班时而失去照明，擅自搭接电压2XXXX年）【事故经过】1995年5月18日16时0分，检修部锅炉本体班钳工何XX（工作负责人）和焊工黄X补焊完#2炉#2角上层三次风管漏粉缺陷后，发现#2炉#5一次风管方圆接头处-11-典型事故案例汇编也在漏粉，何遂于16时05分到集控室与锅炉运行值班人员联系处理该缺陷。运行人员便布置安全措施（停运#5给粉机，关闭#5一次风门），检查完善后，交代何可以开工。何与黄于16时10分一起上到#2炉前14.5米平台，共同搭好施工场地的跳板，何系好安全带，黄将把钳、手套、榔头、面罩、焊条等工具递给何，何便自己开始补焊工作，并未注意黄的去向。大约16时45分，何补焊完工后，喊黄收工，连喊数声均无人回应，于是自己收起工具走到#2炉#1角10米平台，看见#2炉给水操作平台微喷水管处躺着一人，头部有一滩血，见是黄侃，即跑耕2集控室叫上邹X、周XX等人对黄进行现场急救，同时通知医务室及相关领导到场，将黄立即送往盘江矿务局总医院急救，经全力抢救无效，于5月18日19时30分死亡。事后现场勘察发现：黄是在工作中休息时，座靠在14.5米平台前边缘右侧立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽垫做）（落差4.5m）。【事故原因】安全意识淡薄，自我保护意识差，休息中擅自解除个人安全防护工具（安全帽），违章违纪，是造成这次事故的主要原因。“张冠李戴”，工作负责人应是该项工作的监护人而自己进行补焊，失去工作监护，是这次事故的间接原因。装置性违章：平台本应有护栏等设施，而当时现场却没有，也是此次事故的间接原因。【暴露的问题】职工安全意识淡薄，自我保护意识差，进入生产现场后有不带或带有不使用安全防护用具的现象。安全教育不够，习惯性违章严重，工作随意性大。安全管理有死角，未彻底更除现场的装置性违章现象，留下安全隐患。【防范措施】大力开展安全教育活动，强化职工安全意识，提高自我保护能力。2.以“三铁”反“三违”，严抓工作中的违章违纪行为。3.加大安全管理力度，不留死角，认真检查现场安全隐患和装置性违章现象，加以整改。-12-典型事故案例汇编盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工（1995年）［序］1995年8月29日，在我厂搞技改的水城路桥公司更换输煤系统#5甲-#6甲皮带落煤管，用#5带头轮吊物孔运输所需物料时，参与工作的民工包某站在起吊重物下，被落下的电动葫芦减速器砸在头部，当场死亡。【事故经过】1995年8月，盘电输煤系统进行部分技改工作，由水城路桥公司施行，我厂机修人员协助。29日8时30分，工作负责人田XX办理了更换输煤系统#5甲一#6甲皮带落煤管的厂内申请和工作票，许可工作成员八人。更换所需物料需由零米运至现场，田XX向生技部联系用电梯运送，但#1、2电梯均有缺陷，不能使用，于是用#5带头轮处的电动葫芦起吊。朱XX9时XXXX年）【事故经过】1995年8月14日，我厂车队一辆大货车载着装满烧碱的碱罐停靠在化水处理的酸碱储存罐旁，等待吊罐。15时40分左右，车队驾驶员兼起重工刘X驾着本厂贵B/30024#QYXXXX年）【事故经过】1995年11月29日，#2机满负荷运行，二抽至辅助蒸汽联箱电动门原在关闭状态开不出。该电动门位置在5米层平台下约1米处，但电动头接近平台，检修极不方便。即日21时左右，汽机分场检修工程XX等人奉命来到现场，准备将该门开出，履行工作许可手续后即开始工作。经检查，该门阀杆套筒损坏，门不能直接开出，遂将电动头撤除，在阀杆上套上一套筒，阀杆末端拧上一颗螺母，利用套筒抵在盘根压盖上，拧螺母将阀门开出。程紧握扳手，弯着腰费力的拧着螺母，当阀门开出一点后，突然阀杆有效行程全部弹出（阀内有2.6Ma左右的压力，阀杆弹出是受压所致），将程右手连扳手一起挤压在5米平台顶板上，造成其右手手掌第二掌骨开放性骨折。后经治疗，于12月6日康复。【事故原因】工作场地狭窄、局限，带压作业，是造成事故的直接原因。工作人员缺乏经验，工作中未采取有效防范措施，安全意识不强，是发生事故的次要原因。布置安全措施不周全，考虑欠安，也未说明高温高压的危险，也是此事故的次要原因。【防范措施】加强安全知识和业务技术的教育培训，提高生产技能及安全意识。多研究生产对象，掌握其结构特点及性能，工作前作好各种事故预想。3.严格执行安全规程，布置安全措施应完善，正确，认真考虑隔绝范围并向工作人员说明哪些有高温高压的危险。盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤（1997年）【事故经过】-15-典型事故案例汇编1997年12月22日19时35分左右，汽机运行人员余XX（零米值班）在恢复#3机#1给泵为热备用的工作中，松动其出口电动门时，集控室除氧给水值班员雷XX在没有与零米值班员取得联系的情况下，习惯性地触动盘上出口电动门按钮，导致出口电动门手轮高速旋转，打伤操作人员余XX的左手腕部，医院鉴定为开放性骨折。【事故原因】除氧给水值班员雷XX操作前不进行联系，也不核实电动门的状态，凭印象，习惯性的盲目操作，是造成该事故的直接原因。当班班长下操作命令时，明确指出出口门电动前必须就地用手松动，而接令人擅作主张即用电动操作，当班司机不过问也未实行操作监护。检修人员修完给泵后，向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容，而值班员既不进行认真记录，也未向当班司机、班长汇报。【暴露的问题】值班人员责任心差，思想麻痹大意，操作程序混乱，工作联系制度形同虚设，习惯性违章严重。缺陷管理混乱，司机、班长均无给泵缺陷记录，检修后也未补填缺陷单或在缺陷记录本上进行登记。检修人员工作一相情愿，不办理工作票即在重要辅机上工作，也未按规程规定：无票抢修，也应按工作许可程序进行工作许可。【防范措施】进一步强化职工安全生产思想意识，强化责任心教育。加强反违章的监督检查，即时纠正违章行为，严格执行操作联系、监护制度，严格操作下令、复诵命令制度。抢修工作，也应按缺陷管理制度进行填单、登记；工作前认真履行工作许可手续，完善安全措施。-16-典型事故案例汇编外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤（XXXX年）【事故经过】XXXX年8月31日早班燃料运行发现#1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约6米，9月1日早上，燃料部策划决定更换此#1卸船机机内皮带，工作安排由宝轻劳务公司派员进行，并实行“检修工作票”双签发。宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人，工作班人员为张XX.王XX、陆明云等5人承担此工作。电厂燃料部派出冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工作班成员全部在《预控措施卡》上签字。8：50’检修工作获运行许可。整个上午作业内容主要是吊起固定#1卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带栏杆等；下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带，然后进行胶接。由于当时C—1B皮带正在进行卸煤作业，沈迪良（工作负责人）与工作班人员张XX、陆明云考虑到割断上层皮带，可能会对运行的C—1B皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒4米左右处割断机内皮带，这样既不影响C-1B的运行，又能利用下垂的皮带牵引新皮带。13：10’左右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由于现场临时决定，没有重新进行危险点辨识，因此也没有采取防止高空坠落安全措施）；13：25’左右当陆切割开旧皮带的三分之二时，准备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，右脚踩在一根电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆明云从4.8米高度（电缆管与地面的高度）坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云（男、39岁、初中文化程度、机械检修作业8年工龄、焊工5年工龄）右手手腕和骨盆右侧骨折，经上海市第六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入2根钢钉，并用一根万向不锈钢连杆进行牵引，来固定右手腕;右髋关节内安装一块钛合金定位铁板，帮其恢复”。并于9月25日离院，在家疗伤。【事故原因】宝轻公司现场工作负责人沈迪良，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施；并擅离工作现场，对危险场所作业失去监护，是事故的主要原因。-17-典型事故案例汇编宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况，督促施工安全措施（改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点也没有进行辨识。）的执行，工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。【防范措施】禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修（技术）工艺方案；如确因工作需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辩识与做好安全措施。对外包工程没有工艺方案的，在开工前一定要事先确定工艺方案，这不仅是外包工程的要求，也是体系标准的要求。对于从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤），并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤），必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辩识与做好安全措施后，方可开工。禁止各施工作业项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组织现场安全施工管理的贯彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措施，并在施工中严格执行。在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任-18-典型事故案例汇编加重了伤者的受伤程度。【暴露问题】工作负责人没有宣读工作票，只是口头原则布置，没有交待本次作业的的最危险的注意事项，放弃监护，自行登台作业。伤者本人安全意识淡薄，自我防护能力差，对本人工作是否安全心中无数。3.跌落开关横担支撑铁验收时，没有及时发现螺母没带满扣。经过近10年的春、秋检未能发现设备缺陷，长期隐患未及时消除。工作负责人对作业成员安全帽佩戴出现问题和违章没有及时制止和纠正，作业人员没有做到互相关心、互相提醒。【吸取教训】严格执行工作票制度，作业前应认真宣读工作票。工作负责人在确保安全情况下，才能参加作业，保证工作人员在有效的监护下作业。作业前应对设备外观检查是否存在安全隐患。提高自身防护能力，使用各类工器具应安全可靠，特别是使用梯子要符合规程要求，在梯子上作业，也应将安全带系在牢固的构件上以防高空坠落。正确戴好安全帽，帽带不仅要系，而且要系好，一但发生问题，可以减轻伤情。佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡（1998年）【事故概况】1998年5月22日，佳木斯发电厂一高压班，结合线路清扫，对线路PT电容器进行预试，上班后，由于工作负责人未到现场，代班长张某临时决定自己任预试工作负责人，并安排刊某操作，王某某担任记录和计算工作。10时35分，崔又安排李某进行A相PT介损试验。李某登上单梯，崔将一次试验导线接好后，用绝缘杆把A相PT一次试验导线挂好，接着把试验用导线另一头递到李某的手中，然后崔去查看前几项试验记录，这时另一参加实验人员发现接试器导线长度不够，需将西林电桥进行移位，在移动电桥时，将试验用电容器拉倒，此时李某叫了一声并连同梯子滑倒在地，经人工呼吸并送到医院抢救，终因触电击伤严重死亡。-29-典型事故案例汇编【事故原因】在变更实验接线时没有将自耦调压器电源断开。在李某手拿裸线变更接线时，正巧自耦调压器线圈零位断线，致使调压器产生输出电压。【暴露问题】1.班长在开工前分工不明确。班长工作前布置安全措施不认真，事故当天班前会只交待了工作任务，没有强调安全工作注意事项和工作中的危险点。执行工作票制度不严格，在本次试验工作中更换工作负责人没有按工作票制度履行手续。试验设备在使用前没有认真检查。【吸取教训】这是一起电气试验引起的事故，在春秋检中都要对有关电气设备进行试验工作，通过这一案例，要求我厂的每一个参加电气试验人员一定在每一年的春秋检及常规预试工作中要牢记以下几点：高压试验前一定制定详细的试验方案，包括工作内容、工作程序、人员分工、实全措施、危险点分析等。高压试验前要对试验用的仪器设备进行认真的检查，对不合格有问题的仪器设备不得使用。高压试验用临时电源必须经由两个串联电源开关，且有一个有明显断开的刀闸，同时试验电源必须加装过载保护装置。实验过程中，在变更拉线或试验结束时，应首先断开试验电源并进行放电。电源拉送应明确专人负责此操作。作业组成员之间一定要有相互关照意识。凡无论作业项目难易，每项作业前都要做好充分的准备工作，人员分工要具体，每个人都要切实履行自己的职责。杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999年）【事故概况】-30-典型事故案例汇编1999年4月2日8时35分，华能杨柳青电厂发生、一起检修人员违章作业的触电死亡事故。当日8时XXXX年新建的电厂和一些已建电厂相继将除尘方式由原来的水力、风力除灰改为电除尘，尤其电除尘的电气方面会经常发生问题，95年9月7日吉林双辽电厂发生一起同样因除尘器故障，工作人员擅自进入带电运行场所，造成触电死亡事故。从中吸取教训：要清醒的认识到违章是实全生产的大敌，必须加大反违章力度。加强对工作负责人的实全教育，严肃认真，不折不扣的认真执行工作票无论作业项目难易程度如何，一丝不苟地落实工作票上的各项要求。严肃监护制，监护人必须认真履行职责，无监护人不许作业。电气设备上作业必须严格执行停电、验电、挂地线的规定。4.加强班组实全建设，认真开好班前、班后会及每周一次的安全活动。珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（XXXX年）【事故经过】事故前运行方式为#3、#4机组运行，除灰6KV09LGC一、二段母线由主厂除灰-31-典型事故案例汇编三路供电，6915开关，6931开关、除灰09LGC母联6930开关处于合闸位置。除灰四路备用，6916开关合闸，6932断开。10月14日9：10左右，检修工作负责人电气一班检修工吴秉忠与值长彭伟联系，要求#4炉#1飞灰空压机69324开关送电，试转电机，值长命令电气主值班员王涛监护，巡检员寇小华进行操作。9：XXXX年内对全厂SF6接触器、开关进行电气预防性试验及SF6气体压力普查。对加装接触器SF6气体压力低报警功能进行可行性研究。完善6kV开关及接触器的检修维护制度，要求对切断故障电流的开关必须进行开关断口、相间及对地绝缘测量，并测量SF6气体压力。完善检修质量文件包及检修记录卡，做好开关检修设备台帐。加强检修及运行人员的技术培训，增强检修及运行人员故障分析及处理能力。7.提高检修及运行人员安全意识，增强职工自我保护能力，停送电操作时无关人员不能在现场逗留。运行人员在停送电操作时按规定戴好绝缘手套，增配个人防护面罩。8.加强绝缘监督，完善绝缘监督档案，定期测试。石洞口二厂外包施工人员高空坠落造成人身重伤（XXXX年）【事故经过】XXXX年8月31日早班燃料运行发现#1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约6米，9月1日早上，燃料部策划决定更换此#1卸船机机内皮带，工作安排由宝轻劳务公司派员进行，并实行“检修工作票”双签发。宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人，工作班人员为张XX.王XX、陆明云等5人承担此工作。电厂燃料部派出冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻-36-典型事故案例汇编公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工作班成员全部在《预控措施卡》上签字。8：50’检修工作获运行许可。整个上午作业内容主要是吊起固定#1卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带栏杆等；下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带，然后进行胶接。由于当时C—1B皮带正在进行卸煤作业，沈迪良（工作负责人）与工作班人员张XX、陆明云考虑到割断上层皮带，可能会对运行的C—1B皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒4米左右处割断机内皮带，这样既不影响C-1B的运行，又能利用下垂的皮带牵引新皮带。13：10’左右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由于现场临时决定，没有重新进行危险点辨识，因此也没有采取防止高空坠落安全措施）；13：25’左右当陆切割开旧皮带的三分之二时，准备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，右脚踩在一根电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆明云从4.8米高度（电缆管与地面的高度）坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云（男、39岁、初中文化程度、机械检修作业8年工龄、焊工5年工龄）右手手腕和骨盆右侧骨折，经上海市第六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入2根钢钉，并用一根万向不锈钢连杆进行牵引，来固定右手腕;右髋关节内安装一块钛合金定位铁板，帮其恢复”。并于9月25日离院，在家疗伤。【事故原因】宝轻公司现场工作负责人沈迪良，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施；并擅离工作现场，对危险场所作业失去监护，是事故的主要原因。宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况，督促施工安全措施（改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点也没有进行辨识。）的执行，工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。【防范措施】-37-典型事故案例汇编1.禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修（技术）工艺方案；如确因工作需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辩识与做好安全措施。对外包工程没有工艺方案的，在开工前一定要事先确定工艺方案，这不仅是外包工程的要求，也是体系标准的要求。对于从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤），并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤），必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辩识与做好安全措施后，方可开工。禁止各施工作业项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组织现场安全施工管理的贯彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措施，并在施工中严格执行。在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。每天领班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要签字，目的就是对这项工作的工艺方案和安全措施要清楚的理解，并要确认这些工作人员做这项工作是否合适。【责任认定】事故由上海市宝轻劳动服务公司组织调查上报；上海市宝山区安全生产监察局-38-典型事故案例汇编组织现场复核、取证，并以宝安监监（XXXX年终安全奖的处理。离岗期间培训内容：学习相关的安全规程，培训期间协助燃料部做好安全法规整理和完善检修工艺方案。鉴于电厂安全责任制，对其他相关人员处理意见：（1）燃料部机械班领班顾微萍负有现场审核不到位的责任；离岗培训二周；扣发当月所有奖金、两个月生产奖、年终安全奖；离岗培训内容：学习相关的安全规程和危险点预控的有关知识培训，培训期间协助燃料部做好危险点预控卡片的整理完善和完善检修工艺方案。（2）燃料部检修主管邵新建负有直接的管理责任，对疏于管理要进行反省，保证工作的扎实落实；扣发两个月生产奖、年终安全奖50%。（3）燃料部主任卢林发作为燃料部安全第一责任人，负有直接领导责任，要从事故中吸取教训，按有关要求认真组织落实整改，扣发一个月生产奖、年终安全奖50%。（4）对燃料部按安全生产责任书的要求进行考核。（5）安监室人员负有对燃料部安全管理工作监督不到位的责任，近期要重点监督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。（6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的XXXX年）【事故经过】XXXX年12月18日9:XXXX年）【事故经过】XXXX年12月15日，早班，#1机组负荷300MW，A、B汽泵运行，CCS投入，接班检查及巡检均未发现#1轴承处有油烟及其异味，10：25安监科朱XX出集控大门便见机头#1轴承与高压缸前保温冒烟起火，回集控喊灭火，机长陈X其立即带领人员至机头灭火，值长安排立即停运大机排烟风机，适当增大轴封汽压力，防止火苗被#1轴承箱内微负压吸入，同时，监视大机#1轴承振动、瓦温、回油温度及其它安全监视重要参数，均正常。火势扑灭后，检查主机各重要参数无异常，检查系前箱结合法兰处有油轻微外渗，渗出的油顺着基座逐渐侵入缸体及高排处的保温，引起着火。现场安排两名值班人员就地一直监视守侯，并备好消防器材，以防再次着火，并立即通知公安科人员及厂部、分场领导到现场。同时联系检修检查，并拆除被烧焦保温，准备重新更换。11时00分经厂部同意，解除主机轴振大跳机保护，由检修将#1轴承箱罩壳掉开后重新投入保护。11时18分负荷250MW，值长令稳定该负荷运行。恢复轴封汽母管正常压力，配合检修拆除高缸与#1轴承处浸油的保温，并进行更换保温层的工作。【事故原因】此次火灾事故是由于#1轴承前箱的连接法兰处有轻微渗油，由于该处温度高，轴封漏汽较大，很难监视检查，造成长期渗油，油顺基座侵入高压缸及排汽口的保温，在高温环境下发生自燃引起着火。若当时火灾未得到及时发现及扑救，其后果不堪设想。【存在的问题及反措】这次火灾事故给我们再次敲响了警钟，一定要对漏油、渗油的地方采取适当的措施，将缺陷及时登入并通知检修处理，消除火灾隐患。此次事故还向我们提出了一个深刻的问题，那就是作为一名合格的值班员，该怎样做才能及时有效地发现车间内存在的隐患，这是我们一项长期的工作。因此我们日后的工作必须从小处着手，达到以下几个方面的要求。-41-典型事故案例汇编日常工作中，注意对主厂房内积油及其它易燃易爆物品及时清除，杜绝各种火源的存在，特别是电缆沟、汽机油系统、锅炉燃油系统、高温设备等重点防火部位，要坚持每班进行专项防火检查，对易漏渗油的部位除大值检查外，分场还要每周一查。此次火灾发生在两次巡检中间，而且火灾报警装置也未报警，因此我们更应该引起重视，巡检高温设备时，注意其附近是否有气味、烟雾等异常情况，及时汇报处理。各台机组间巡检时间尽量错开，以减少主厂房内无人巡检的时间，另外建议对主厂房内重点防火部位设置工业监控电视。（如拱上）应有专人定期对火灾报警系统，消防系统进行检查，保证其能正常工作，发现消防设备有异常情况及时通知公安科处理。加强消防知识培训，每个工作人员都应能熟悉基本的消防知识及灭火技能，特别是各种灭火器的使用方法及灭火的技巧等；对使用过的灭火器材要及时检查并督促补充。了解值班员应对所辖设备区域的防火器材的位置、种类应心中有数。电缆沟是重点防火部位，要吸取125MW机组的切肤之痛。通过这件事提醒我们对防火的检查更要落到实处，从细微处着手。如严禁带火种进入电缆沟，巡检时对接头等重点部位的温度认真测量，巡检完后随手关好放火门，平时沟内照明应关闭。在高温高压的管道附近如有油管或煤粉管道的地方，巡检应特别认真，防止燃料泄漏沉积发生火灾。在锅炉拱上是高温区，而且燃油管道和煤粉管均集中布置在此，因此该地方巡检力度应加大，发现有漏油漏粉现象应及时通知检修处理，将泄漏的燃料及时清除。经常检查消防器材和消防水系统是否正常，发现异常及时通知相关部门处理。随时保证消防水系统正常，各消防用具随时保持备用，管理好消防物。黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（XXXX年）【事故经过】XXXX年12月21日，五值中班，负荷300MW，四台磨煤机运行，22：00分，#2炉总风量波动大，联系热工处理，22：10分，热工来人处理#2炉总风量波动大。22：23分，#2机组事故音响发出，锅炉MFT动作，灭火跳机，锅炉一次风机，各磨煤机及燃油快关阀等联动正常，电气厂用电切换成功，汽机主汽门、高中压调门、抽汽逆-42-典型事故案例汇编止门、高排逆止门联关正常，主机交流润滑油泵联启正常。炉侧迅速查明为“一次风压低且运行油枪少于5支”保护动作于MFT灭火，迅速调整风量进行吹扫，启电泵向锅炉补水，锅炉吹扫结束，补水正常后投入油枪点火，汽机挂闸冲转，23：06分，达全速，电气在并网操作时，因灭磁开关故障分合闸不成功，在处理灭磁开关过程中，汽机保持空转，00：06分，因灭磁开关故障未处理好不能并网，值长令：锅炉保持两支油枪运行，汽机打闸，维持真空，待检修处理灭磁开关故障。00：15分，发现#2炉B侧后墙二次风箱下部着火，且火势较大，锅炉立即手动MFT紧急停炉切断燃油系统，立即组织人员灭火，同时关闭炉前燃油系统各手动门及油枪分支手动门，00：30分，拱下二次风箱火势扑灭后，又发现拱上C3、D3油枪间保温着火，再次组织人员灭火，00：40分，火势全部扑灭，因着火原因尚未彻底查明，值长令锅炉保温保压，汽机破坏真空，00：54分，主机转速到零，投入连续盘车。【事故原因】从事后的打印及分析情况看，灭火原因为A一次风机自动被误投入后引起A一次风机入口导叶下滑，造成一次风压迅速下降，触发“一次风压低且运行油枪少于5支”保护，造成灭火跳机，而造成锅炉火灾的原因为D1油枪金属软管漏油未及时发现，燃油从保温材料上浸入二次风箱壳体上，由于二次风箱壳体温度较高而引起火灾。【存在的问题】防止误操作，虽然时刻都在强调，但从最近一段时间来看，尚未彻底杜绝，尤其是交叉实习人员、新进厂人员对此领会不深，没有完全意识到误操作事故可能引发的后果；各值操作人员对微机管理还需进一步规范，加强教育，部分值班人员在CRT上操作不规范，如球标点动太快等；巡检不到位，部分当班人员经验不足，安全意识不高，对一些关键问题把握不住，而值长、机长、主操又未及时提醒；监盘质量差，未能及时发现一次风压下降；“W”型火焰燃烧方式，拱上是一个容易引起火灾的区域，分场虽然早就已经意识到了这一点，并采取了缩短巡检时间间隔、增加工业电视探头等措施，但从此次事故情况来看，措施仍然不到位。【采取的措施】-43-典型事故案例汇编加强培训工作，任何人在未取得当班资格之前不准独立在CRT上操作，汽机侧的CRT不准操作锅炉侧设备，同样，锅炉侧的CRT不准操作汽机侧设备，特殊情况下，经值长许可，在相关人员监护下可进行短暂操作；热工人员搞工作时，必须向其交代清楚危险注意事项，并作好事故预想；3.操作人员在CRT上操作任何设备必须看清楚才能操作，并且操作球标时不能太快；锅炉启动点火前必须认真检查油系统检修工作确以结束，各放油门、排污门关闭，阀门位置正确，各油枪软管无明显毛刺、断裂等缺陷，各管道、法兰联接完好，检查结束确认无异常后才能对油系统进行充油；油系统充油后，立刻派人检查整个油系统无渗油、漏油现象，各燃油电磁阀、手动门无内漏现象，确认正常后才能点火；锅炉投油点火后：每投入一只油枪均要到就地检查着火良好，油枪接头、软管、油阀等无渗油、漏油现象，发现油枪接头、软管、油阀等有渗油、漏油现象时，应立即停止该油枪运行，关闭燃油手动门，联系检修处理好后才能投运。锅炉一旦有油枪投入运行（包括启动点火和正常运行中投油助燃）应派人守在拱上巡检，重点检查油枪、软管、油阀、接头等，发现有渗油、漏油现象时，及时停运该油枪并联系检修处理。各处漏出的燃油必需立即