常见妇科恶性肿瘤的治疗

关于常见妇科恶性肿瘤的治疗第一页，共一百二十四页，2022年，8月28日肿瘤

tumor肿瘤

tumor良性肿瘤恶性肿瘤肉瘤sarcoma（由间质、纤维细胞形成癌cancer（由上皮形成）第二页，共一百二十四页，2022年，8月28日常见妇科恶性肿瘤

子宫内膜癌EndometrialCancer卵巢癌OvarianCancer输卵管癌等Ca.offallopiantube阴道癌Vaginalcancer外阴肿瘤Vulvarcaner

妊娠滋养细胞肿瘤Gestationaltrophoblastictumors子宫颈癌CervicalCancer第三页，共一百二十四页，2022年，8月28日第四页，共一百二十四页，2022年，8月28日第五页，共一百二十四页，2022年，8月28日年青化第六页，共一百二十四页，2022年，8月28日肿瘤的治疗原则和方法治疗原则规范化（criterion）个体化（individual）人性化（humanism）治疗方法手术（operation）放疗（radiotherapy）化疗（chemothrapy）第七页，共一百二十四页，2022年，8月28日CIN的治疗CINIHPV+物理治疗CINIILEEP锥切CINIII锥切确诊年龄较大无生育要求子宫切除要求生育第八页，共一百二十四页，2022年，8月28日CIN治疗CINⅠ

无病灶：暂时按炎症处理，2~3个月后重复刮片，必要时再次活检

有病灶：物理治疗CINⅡ电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。CINⅢ主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访第九页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈癌临床分期示意图第十页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈癌与年龄年龄分布呈双峰状35-39岁和60-64岁平均52.2岁第十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈浸润癌的处理手术治疗适应症：Ⅰa～Ⅱa期；无严重手术禁忌症

Ⅰa期—经腹全子宫切除术

Ⅰa期—子宫根治术

Ⅰb～Ⅱa期—子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术放疗：Ⅱb期以上；腺癌疗效不如鳞癌手术和放疗综合治疗：术前—较大病灶术后—淋巴结或宫旁组织转移切除残端有癌细胞残留化疗：晚期或复发转移者新辅助化疗（术前和放疗前化疗）第十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日浸润癌的治疗原则Ia期：手术Ib1、IIa<4cm：手术或放疗，高危患者综合治疗Ib2、IIa>4cm：手术为主的综合治疗IIb～IVa：同期放化疗，放化疗后部分病例可手术IVb：姑息治疗第十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈癌的手术治疗第十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫手术类型宫颈锥切（LEEP，冷刀）CINII-Ia1根治性宫颈切除术（经腹或经阴道）Ia1脉管浸润,Ia2,Ib1<2cm全宫切除术（I型,经阴道或经腹）CINIII,Ia1根治性子宫切除术（II-V型）Ia2-IVa第十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日

主要术式及相应的选择临床期别

手术治疗术式级相应选择期别类别Rutledge’s扩大子宫切除分类(piver分类)ⅠⅡⅢⅣⅤ筋膜外子宫切除术CIS早浸Ⅰa改良子宫广泛切除术早浸癌，RT后手术(1/2主韧带，骶韧带，上1/3阴道)

子宫广泛切除术StageⅠb,Ⅱa(全部主韧带、骶韧带，上1/3阴道)子宫广泛切除术中心性复发，但可保留膀胱(包括膀胱上A，3/4阴道)部分输尿管及膀胱切除术中心性复发等及部分输尿管(子宫广泛)及部分膀胱Ⅰa2

以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术第十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日原位癌宫颈冷刀锥切术：如果切缘(+)复发危险性↑,细胞学与阴道镜随访并再行宫颈锥形切除术。第十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈微小浸润癌Ia1期[浸润深度1～3mm可采用冷刀锥切，淋巴转移率﹤1%，复发率也极低。切缘没有病变没有血管或淋巴侵犯宫颈管诊刮（ECC）阴性分期为FIGOIa1时，宫颈锥切术被认为是一种安全的治疗措施。

第十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日IA2期和IB1期行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术IA2IB1

子宫下段横断宫颈（保留宫颈内口以下0.5-1cm），切除阴道上段1-2cm，1/2主韧带和1/2骶骨韧带，再送冰冻无转移；环扎保留宫颈，缝合宫颈与阴道。第十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日第二十页，共一百二十四页，2022年，8月28日第二十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日根治性宫颈切除术适应症渴望生育的年青患者；患者不存在不育因素；FIGO分期为ⅠA2－ⅡB1；鳞癌或腺癌，病灶＜2cm；阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；未发现区域淋巴结有转移。第二十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日保留卵巢的可能性(安全性)早期宫颈癌、卵巢转移率低

ⅠA：无卵巢转移

各期淋巴转移率

ⅠbⅡAⅡb

SC.Ca.0.5%0.7%0.6%AdenoCa.1.7~3.2%0~33%16.2%~21.4%

腺鳞癌0%0%11.1%(AdenoS.Ca.)

(腺癌Ⅱ期以上保留卵巢应注意有无转移)第二十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢移位适应症①年龄小于40岁②浸润性鳞癌，FIGO分期为IB1术后需放疗者③FIGO分期为IB1，肿瘤直径小于3cm④无子宫体侵犯⑤无宫旁侵犯⑥无血管淋巴管浸润⑦无淋巴结转移第二十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈癌根治术中阴道延长术子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁连续缝合使之形成人工阴道的顶端，使患者术后能保持正常的性生活。

第二十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日第二十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日第二十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日第二十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日第二十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日第三十页，共一百二十四页，2022年，8月28日第三十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日腹膜代阴道适应症FIGO分期为IB1肿瘤直径小于3cm无宫旁侵犯无阴道侵犯无血管或淋巴管侵犯第三十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日晚期宫颈癌Ⅱb、Ⅲ、ⅣA

同期放化疗：

(chemoradiationconcurrentely)DDP:40mg/m2/周腔内、外A：85~90GyB：55~60Gy

ⅣA：部分可选用盆腔脏器切除术(中心性，膀胱直肠瘘exenteration)第三十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日放射治疗体外照射腔内放疗第三十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日体外照射第三十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日分割式小剂量照射最大限度杀死肿瘤细胞而保护正常组织。每日，连续4-5周，总量40-50Gy。盆腔外照射第三十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日腔内放疗外照射结束后1周左右两次腔内照射第三十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈癌化疗逐渐得到重视同期放化疗新辅助化疗第三十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈癌的化疗因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。主要用于①对复发、转移癌的姑息治疗；②对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；③对早期但有不良预后第三十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日常用方案PVB方案：

DDP50mg/m2，d1，VCR1.5mg/m2，d1，BLM20mg/m2，d1~d3TIP方案：paclitaxol175mg/m2，d1，DDP50mg/m2，d2，IFO5g/m2，d2）。一般2~3个疗程后手术第四十页，共一百二十四页，2022年，8月28日常用方案PB方案：DDP50mg/m2，d1，d2+BLM30mg,d2/4周.TC方案：paclitaxol175mg/m2，d1，卡铂AUC=5d2/3周.多西紫杉醇60mg/m2+卡铂AUC=6d1/4周.伊立替康(CPT11)50mg/m2,d1,8,15+奈达铂60mg/m2d1/4周.吉西他滨1000mg/m2d1,8+CPT11100mg/m2d1,8多用于晚期及治疗后复发转移患者的挽救治疗.第四十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日宫颈癌化疗效果

（卡铂＋5-FU）化疗后2周第四十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌重视阴道出血史患者的分段诊刮彩色多普勒阴道超声（病灶范围）、

MRI宫颈受累，侵肌深度、CT淋巴转移宫腔镜检查。手术病理分期手术切除子宫、双附件；不强调宫旁及阴道切除，术后确定低危（G1、无侵肌、腺癌、无宫颈侵犯）、高危（G2/3、侵肌、特殊组织类型癌、宫颈侵犯）放疗、化疗、内分泌治疗第四十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌分为两型I型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％。发生在绝经前或围绝经期妇女、伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。主要为子宫内膜腺癌Ⅱ型：非激素依赖型，占10％。发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵。第四十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日内膜增生与内膜癌单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1%可发展为癌

80%病变可自然消退复合增生随访13年，3%可发展为癌，

83%消退,经孕激素治疗85%可逆转

非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%

对孕激素治疗反应第四十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日手术病理分期（FIGO，1988）

SurgicalStageⅠaⅠbⅠc

ⅡaⅡb第四十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日手术病理分期（FIGO，1988

）SurgicalStageⅢaⅢbⅢc第四十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日第四十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日第四十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日第五十页，共一百二十四页，2022年，8月28日第五十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日第五十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌的治疗手术

AdjuvantTherapy

放疗化疗内分泌治疗第五十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌的治疗手术－－－是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案第五十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日

低危组Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及细胞分化好(G1、2)：筋膜外（阴道闭式）子宫切除、双附件切除。子宫切除、双附件切除盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。确实为Ⅰ期aG1行全子宫切除，保留卵巢子宫内膜癌的腹腔镜技术主要用于早期子宫内膜癌的子宫切除术和盆腔淋巴结切除术子宫内膜癌手术范围：（1）第五十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌手术范围：（2）高危组：

Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、细胞分化差（G3）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴切除；患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。临床Ⅱ期与术后病理分期复合率30％-40%，故可行次广泛手术。术后根据病理结果加辅助治疗。第五十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌手术范围：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以综合治疗为主（晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。术后行放化疗第五十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日特殊组织类型癌的手术方式

（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）恶性程度高,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，即使癌变局限于子宫内膜，30％～50％已有子宫外病变，且多向上腹转移。临床Ⅰ期，复发率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫+双侧附件+腹膜后淋巴结外,切除大网膜及阑尾。术后化疗（TP、CP、CAP方案）第五十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌卵巢保留问题原则上均应切除双侧卵巢。*多为激素依赖型疾病；*12%出现卵巢转移。保留卵巢指征：

①年轻＜40岁②Ⅰa期G1

③腹腔细胞学阴性④术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结⑤雌孕激素受体均阳性⑥患者迫切要求⑦有较好的随访条件第五十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日年轻患者保留生育功能子宫有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育有迫切要求早期、低危型有随访条件完成生育后应行手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见对提高生存有益第六十页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌保留生育功能手术治疗适应症：（1）Ⅰa期G1或Ⅰb期G2（2）年龄﹤35岁，强烈保留卵巢功能要求（3）术后有条件随访，行筋膜外全子宫及单侧附件切除术

第六十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日

术后病理组织学检查，确定手术病理分期

低危组G1G2肌层受累<1/2无淋巴结受累高危组

G1G2

宫颈受累

特殊病理类型

肌层受累肌层受累

（浆乳癌、

<1/2>1/2

透明细胞癌）

淋巴结转移

宫外转移不需术后辅助治疗腔外照射控制局部复发腔内照射体外照射全身化疗

内分泌治疗（大剂量孕激素3月～6月）

术后辅助治疗选择第六十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日放疗单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例

晚期患者、严重内科疾病患者、无法手术者、高龄者总剂量6000-8000cGy腔内放疗：45-50GyA点（输尿管与子宫动脉交叉处）

F点(宫底与宫颈正中交界处)体外照射第六十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日放射治疗

术后放疗对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗：*对腹水癌细胞阳性*细胞分化差（G3）*侵肌（>Ib）*淋巴转移者行术后放疗组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。放疗种类：体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射第六十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日化疗指征：特殊病理类型、肿瘤分化差对晚期、复发者进行化疗；有严重内科合并症化疗。途径：静脉、全身、动脉化疗最常用化疗方案：

CAP方案（CA、CP）：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）

TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）疗程：4~6疗程。每3周一次。第六十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案单独应用大剂量孕激素：

MPA200～500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服、己酸孕酮1～3g/周肌注等一般认为应用时间不应少于1～2年孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用，提高对子宫内膜癌的疗效。第六十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日术后随访内容定期盆腔检查，盆腔B超、胸片及CA125检查。浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌早期即可出现淋巴血管转移，决不能行此手术治疗

第六十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日第六十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日第六十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢肿瘤早期诊断困难，重视定期妇科检查。重视临床症状，辅助检查：肿瘤标记物，影像学检查，病理：组织类型、细胞分化、淋巴结转移治疗：分期手术、化疗，肿瘤耐药性、肿瘤复发第七十页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢肿瘤治疗的目的和原则对卵巢上皮癌治疗目标－－早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期*主要的治疗方式:手术+化疗

（紫杉醇和铂类药物的联合化疗）卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标－－治愈*主要的治疗方式：

手术和+化疗（PEB/PVB），保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。性索间质性肿瘤的目标－－治愈*主要的治疗手段:手术，*对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。

*对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。第七十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢癌现代治疗模式

以手术为主、加用化疗、放疗与生物治疗的综合治疗。第七十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日治疗首选手术手术方式取决于：若为恶性辅以放、化疗年龄生育要求肿瘤性质临床分期全身状况年龄生育要求肿瘤性质临床分期全身状况第七十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日手术观念需转变——

无论是早期或晚期都应考虑手术卵巢癌早期——

单纯切除肿瘤可达治愈卵巢癌晚期——

缩小肿瘤体积、缓解症状明确诊断、确定手术分期病理类型

卵巢癌的手术治疗第七十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢癌根治术卵巢癌大块切除术卵巢肿瘤细胞减灭术第七十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日残余瘤灶<2cm5年生存率31%残余瘤灶>2cm5年生存率2.6%残余瘤灶<5cm无瘤生存40个月以上残余瘤灶>2cm平均生存6个月手术彻底性与生存期第七十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日切净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除基本切净：残留病灶<1.5cm大部切除：残留病灶>2cm、总体切除>90%部分切除：总体切除70%，存较大残留病灶手术切除判别标准第七十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日切口应顶天立地，充分暴露至少脐上三横指卵巢癌手术应是全面分期的手术千万不要做横切口，第七十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日

保留生育机能手术指征：

IA期－－细胞分化好

G1级或交界肿瘤包膜完整、活动无包膜侵犯、无淋巴转移腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切大网膜，腹膜活检阴性第七十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日第1次手术部分切除应在化疗1-2疗程后再次手术第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意义再次手术的价值第八十页，共一百二十四页，2022年，8月28日发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌腹腔化疗卵巢癌先期化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌超大剂量化疗卵巢癌化疗第八十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日早期卵巢癌：FIGO分期的I、II，90%可长期生存“预后好”的早期卵巢癌是指IA期、高分化低度危险：IA、IB期、高、中度分化高度危险：IA2、IB2、IC和II期，低度分化早期卵巢癌化疗第八十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日肿瘤包膜破裂透明细胞癌肿瘤表面生长与周围组织粘连低分化（G3）腹腹冲洗液阳性卵巢癌外转移与复发有关的危险因素第八十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日PC方案：

顺铂/卡铂环磷酰胺PAC方案：

顺铂/卡铂阿霉素环磷酰胺国内一线化疗方案第八十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日泰素+顺铂／泰素+卡铂／泰素

每周疗法为主要一线方案泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较复发率下降28%，死亡率下降34%国外一线的化疗方案第八十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日化疗敏感型：初期铂类药物治疗已达缓释>6月复发化疗耐药型：初期化疗<6个月复发应考虑为铂类耐药顽固性卵巢癌：初期化疗有反应残留病灶>2cm，或二探阳性复发卵巢癌的化疗第八十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日异环磷酰胺紫杉醇六甲密胺多西紫杉醇托泊替康（和美新）VP16（足叶乙甙）卵巢癌二线化疗药物第八十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日较为少见，仅占卵巢恶性肿瘤5-15%多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高有效化疗方案使用，治疗模式变化卵巢生殖细胞肿瘤化疗第八十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日卡铂Cap

200mg/m2

静滴d6顺铂orDDP

20mg/m2

静滴d1-5长春新硷VCR

1-1.5mg/m2

静滴d1-2博莱毒素BLM

18-20mg/m2

深部肌注d2

3周重复，单次最大剂量<30mg

终生剂量250mg/m2，4年生存率达70%首选化疗方案PVB第八十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日卡铂Cap200mg/m2

静滴d6顺铂orDDP20mg/m2

静滴d1-5足叶乙甙VP16100mg/m2

静滴d1-5博莱毒素BLM18-20mg/m2

深部肌注d2

3周重复，VP16可，替拴克服VCR的神经毒性，腹痛，便秘等，使60-80%，晚期患者获长期生存，毒付作用较PVB减少。PEB方案第九十页，共一百二十四页，2022年，8月28日长春新硷VCR1-1.5mg/m2静注d1更生霉素KSM5-7ug/d静滴d2-6环磷酰胺CTX5-7mg/kg/d静滴d2-6

4周重复，缓解率为32-45%，仅用于低危患者辅助化疗，或用于经PVB或PEB化疗后巩固VAC方案第九十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日低危患者：

Ia期分化好的未成熟畸胎瘤无性细胞瘤4个疗程高危患者：

内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌

III-IV期，分化差的未成熟畸胎瘤

6个疗程，复发患者应>8个疗程第九十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢上皮性肿瘤必须具备以下条件1）年轻，渴望生育。2）Ia期3）G1或交界性肿瘤4）对侧卵巢外观正常、活检阴性5）细胞学阴性6）“高危区域”（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性）7）有随诊条件8）生育后行子宫及对侧附件切除。保留生育功能手术后生存率达90%，与根治性手术相仿。

第九十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日保留生育功能的手术范围腹腔冲洗液检查，患侧附件切除送冰冻病理检查，腹膜多点活检，双侧完整的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性刮宫。对侧卵巢剖探阳性率仅为5～7%，而剖探后导致卵巢粘连，皮质破坏，增加了不孕发生率。术前超声卵巢实质无异常改变，术中肉眼卵巢外观正常者可不行活检。第九十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢交界性肿瘤特点：（1）育龄妇女（2）I～II期占80%（3）缺少间质浸润，恶性程度较低（4）化疗不敏感（5）晚期复发（6）复发后仍为卵巢交界性肿瘤第九十五页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢交界性肿瘤术式I期患者切除一侧附件而不主张进行分期手术，术后也不需化疗双侧交界性卵巢肿瘤，有正常卵巢组织存在，可进行肿瘤切除而保留生育功能。期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及浸润种植也可考虑保守治疗。

第九十六页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢恶性生殖细胞肿瘤年轻妇女甚至幼女，卵巢恶性肿瘤5～20%，化疗持续缓解率可达95%～98%。5年生存率90%以上。第九十七页，共一百二十四页，2022年，8月28日具有以下特点：（1）年龄小，平均为18～21.4岁（2）化疗敏感，预后好（3）敏感的肿瘤标记物（4）肿瘤单侧性，占93.7%（5）盆腔复发相对少见（6）单侧附件切除不影响肿瘤的预后，存活率不降低第九十八页，共一百二十四页，2022年，8月28日卵巢恶性生殖细胞肿瘤术式早期：一侧附件切除术，保留另一侧正常卵巢和未受侵犯子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫术，并尽可能将转移灶切除干净。晚期：有正常卵巢组织存在，可保守治疗；即使无正常卵巢组织，可保留子宫，术后予以激素替代治疗及体外受精。所有性索间质肿瘤患者治疗原则同生殖细胞肿瘤第九十九页，共一百二十四页，2022年，8月28日妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN）（包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及PSTT）FIGO妇科肿瘤委员会2000年建议将侵蚀性葡萄胎和绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤;而胎盘部位滋养肿瘤由于其临床表现、处理原则及预后均有所不同，故仍另列一类

第一百页，共一百二十四页，2022年，8月28日滋养细胞肿瘤发生育龄妇女，是通过化疗能够达到治愈的肿瘤。脑转移患者治愈后能正常生育。宫体病灶，一般化疗后都可消失，”持续存在病灶局部病灶挖出术，为治疗后保留生育功能提供了机会。

第一百零一页，共一百二十四页，2022年，8月28日概念各病之间有一定关系:

葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒毛膜癌

葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕妊娠滋养细胞肿瘤:

侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤.

第一百零二页，共一百二十四页，2022年，8月28日StageIStageIIStageI第一百零三页，共一百二十四页，2022年，8月28日StageIIIStageIV第一百零四页，共一百二十四页，2022年，8月28日滋养细胞肿瘤的治疗原则●

滋养细胞肿瘤处理的总原则是以化疗为主，结合手术、放疗等其他治疗●目前国内外大多数学者认为滋养细胞肿瘤的处理，应在评估的基础上，根据分期分类系统，实施个体化治疗

第一百零五页，共一百二十四页，2022年，8月28日改良预后评分系统(FIGO，2000年)评分０１２４年龄（岁）＜４０≥４０－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间(月)＜４４～＜７７～＜１３≥１３治疗前血HCG(IU/L)<103103～<104104～<105≥105最大肿瘤大小(包括子宫)-3～<5cm≥5cm-转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目-1～45～8>8先前失败化疗--单药二种或二种以上联合化疗第一百零六页，共一百二十四页，2022年，8月28日预防性化疗的条件年龄40岁葡萄胎排出前HCG值异常升高>100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降子宫明显大于停经月份黄素囊肿6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生无条件随访者第一百零七页，共一百二十四页，2022年，8月28日低危滋养细胞肿瘤患者的治疗低危转移和无转移希望保留生育功能病例

●首选单一药物化疗

●化疗方案可见表4第一百零八页，共一百二十四页，2022年，8月28日低危滋养细胞肿瘤患者的治疗表4.FIGO推荐常用单药化疗药物及用法（2003）

药物用法初次治疗失败率MTX0.4mg/kgimqd×5天间隔14天10％weeklyMTX50mg/m2im每周一次30％MTX+FAMTX1mg/kgim第1、3、5、7天20－25％

FA0.1mg/kgim或po第2、4、6、8天MTX250mgivgtt维持12H30％Act-D10-12ug/kgivgttqd×5天，间隔14天8％

1.25mg/m2iv间隔14天20％5-Fu28-30mg/kgivgttqd×8天间隔12－14d第一百零九页，共一百二十四页，2022年，8月28日低危滋养细胞肿瘤患者的治疗北京协和医院（不分高危和低危）：治疗持续至完全恢复标准后再巩固1－2个疗程

●

临床无症状

●

肺转移完全消失

●

血HCG测定持续正常

宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版）人民卫生出版社，2004，２０１第一百一十页，共一百二十四页，2022年，8月28日高危患者的初次治疗高危的GTT患者的初次治疗应该采取

●联合化疗

●在化疗的基础上，给予合适的放疗和/或手术第一百一十一页，共一百二十四页，2022年，8月28日高危患者的初次治疗高危的GTN患者联合化疗历史国外●

MAC方案

●

CHAMOCA方案

●

EMA-CO方案

LurainJR,etal.JRepredMed,2002;47:451国内以5-Fu为主的联合化疗方案

宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版）

人民卫生出版社，2004，167第一百一十二页，共一百二十四页，2022年，8月28日高危患者的初次治疗FIGO和IGCS(2000年)推荐

EMA-CO方案为高危GTN化疗的首选方案第一百一十三页，共一百二十四页，2022年，8月28日高危患者的初次治疗•对不十分高危者(8-11分)，可采用EMA，疗程间隔14天•

对十分高危者(11分以上)，可采用EMA-CO

或EMA-EP等•

也有GTT中心建议恢复应用MAC，原因是使用

EMA-CO方案多疗程后增加白血病发生的危险第一百一十四页，共一百二十四页，2022年，8月28日高危患者的初次治疗

其他化疗方案－－PEA方案

药物用法I用法II

DDP100mg/m²iv第1天100mg/m²iv第1天

VP16100mg/m²iv第1-3天100mg/m²iv第1,3,5天或200mg/m²po

第1－3天和14－16天

Act-D300g/m²iv500giv第1,3,5天第1-3天和14-16天

疗程间隔28天

疗程间隔