咳嗽的诊断和治疗

咳嗽的诊断和治疗

概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％美国估计每年有2千4百万人次就诊咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律咳嗽：临床上常见的问题病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽对病人的影响烦扰的症状就医的常见原因影响工作（开会等）、学习和日常生活可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发症

尿失禁大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除②传入③传出？刺激激气道道受受体体延髓髓孤孤束束核核咳嗽嗽中中枢枢疑核核喉声声带肌肌支气气管管平滑滑肌肌喉上上N迷走走N呼吸吸肌肌膈肌肌咳嗽嗽后疑疑核核咳嗽嗽反反射射的的解解剖剖机机制制传入入舌咽咽N迷走走N三叉叉N传入入迷走走N传出传出传出膈N传出传出传出传出传出咳嗽反射的解解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊脊髓整合,传导至大脑延延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌肌传入冲动同侧交感神经经舌神经喉神经经,膈神经支气管粘膜下下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经迷走神经至支支气管树咳嗽的分类按性质分类：：干咳湿咳按时间分类：：急性＜3周周亚急性3-8周慢性≥8周急性咳嗽的原原因普通感冒---最常见急性气管-支支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎炎急性发作支气管哮喘亚急性咳嗽的的原因感冒后咳嗽(又称感染后后咳嗽)细菌性鼻窦炎炎哮喘慢性咳嗽的原原因慢性咳嗽原因因较多通常可可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、、肺结核、肺肺癌等。另一一类为X线胸胸片无明显异常，以咳嗽为主主或惟一症状状者，即通常常所说的不明明原因慢性咳咳嗽(简称慢慢性咳嗽)。。慢性咳嗽的原原因咳嗽变异性哮哮喘（CVA）鼻后滴流综合合征（PNDs）嗜酸粒细胞性性支气管炎（（EB）胃食管反流性性咳嗽（GERC）其他：慢性支支气管炎、支支气管扩张、、支气管内膜膜结核、变应应性咳嗽、心心理性咳嗽（（AC）、药药物（如ACEI等））所致咳嗽。。病史与辅助检检查1.询问病史史和体格检查查。注意咳嗽性质质、音色、节节律和咳嗽时时间、诱发或或加重因素、、体位影响伴伴随症状等。。了解咳痰的的数量、颜色色、气味及性性状对诊断具具有重要的价价值：痰量较较多、咳脓性性痰者应首先先考虑呼吸道道感染性疾病病。查体闻及及呼气期哮鸣鸣音时提示哮哮喘的诊断，，如闻及吸气气性哮鸣音，，要警惕中心心性肺癌或支支气管内膜结结核。病史与辅助检检查2.相关辅助助检查:(1)诱导痰痰检查。(2)影像学学检查：X线线胸片；胸部部CT检查；；高分辨率CT。(3)肺功能检查查。(4)纤纤维支气管镜镜(简称纤支支镜)检查:可有效诊断断气管腔内的的病变如支气气管肺癌、异异物、内膜结结核等。(5)食管24hpH值值监测:是目目前诊断GERC最为有有效的方法。。(6)咳嗽嗽敏感性检查查。(7)其他检查:外周血检查查嗜酸粒细胞胞增高提示寄寄生虫感染、、变应性疾病病；变应原皮皮试(SPT)和血清清特异性IgE测定有助助于诊断变应应性疾病和确确定变应原类类型。急性咳嗽的诊诊断与治疗病因：普通感感冒为主诊断：(1)鼻部相关症症状(如流涕涕、打喷嚏、、鼻塞和鼻后后滴流)伴或或不伴发热；；(2)流泪泪；(3)咽喉部有刺刺激感或不适适；(4)胸胸部体格检查查正常。治疗：对症治治疗—减充血血剂；退热药药；抗过敏药药；止咳药（（中成药）。。慢性咳嗽的诊诊断与治疗嗜酸粒细胞性性支气管炎（（eosinophilicbronchitis）定义临床表现诊断治疗定义1989年Gibson首先提出，约约占慢性咳嗽嗽的10~22%。以气道嗜酸粒粒细胞浸润为为特征的非哮哮喘性支气管管炎临床表现慢性刺激性咳咳嗽一般为干咳、、偶有少许痰痰多数病人为唯唯一症状部分病人对油油烟、灰尘、、异味或冷空空气敏感，可可作为诱发因因素无喘息和呼吸吸困难；无气气道高反应证证据诊断慢性咳嗽X线胸片正常常肺通气功能正正常PEF日间变变异率正常气道反应性正正常诱导痰嗜酸性性粒细胞>3%排除其他导致致嗜酸性粒细细胞增多疾病病口服或吸入糖糖皮质激素治治疗有效诱导痰方法1958年Bickman首创，肺肺Ca和TB的诊断1992年Pin等用于于气道炎症检检查：细胞学学分类，细胞胞因子及炎性性介质的检测测超声吸入高渗渗盐水法1、梯度法：：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：：4%，4.5%治疗糖皮质激素吸入250-500μg/d>4w口服强的的松10-20mg/d3-7d咳嗽变异型哮哮喘（CVA）定义临床表现诊断治疗定义一种特殊类型型的哮喘，咳咳嗽是其唯一一临床表现，，无明显喘息息、气促等症症状，但有气气道高反应性性（指气管和支支气管对各种种物理、化学学、药物、变变应原和运动动等刺激因素素而引起的过过强反应的现现象。）。临床表现刺激性干咳夜间咳嗽感冒、冷空气气、灰尘、油油烟等刺激性性气味容易诱诱发或加重咳咳嗽季节性常伴其他过敏敏性疾病如变变应性鼻炎诊断标准慢性咳嗽，尤尤其是夜间刺刺激性咳嗽明明显者；支气管激发试试验阳性；如支气管激发发试验阴性，，支气管舒张张试验阳性或或PEF（最大呼气流量量）日间变异率率>20%；；支气管舒张剂剂、糖皮质激激素治疗有效效；排除其他原因因引起的慢性性咳嗽。BHR假阴性性的判别重新检测PEF变异异率支气管舒张张试验结合病史支气管舒张张药物试验验治疗治疗β2受体激动剂剂（吸入或或口服）；；吸入糖皮质质激素；联合治疗；治疗时间为6-8周或以上。鼻后滴漏综合合症postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻窦窦炎）定义临床表现诊断治疗定义由于鼻咽喉部部的疾病引起起鼻后和喉咽咽部有较多分分泌物粘附，，甚至反流入入声门或气管管导致咳嗽为为主要表现的的综合征。PNDs咳嗽嗽的机制PNDs迷走神经反射射刺激咳嗽感受受器分泌物后滴无分泌物后滴滴气道粘膜损伤伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%临床表现咳嗽、咳痰；；咽喉部滴流感感、口咽黏液液附着、频繁繁清喉、咽痒痒不适；可伴有鼻痒、、鼻塞、流涕涕、打喷嚏等等；讲话引发咳嗽嗽；通常发病前有有上呼吸道感感染病史。诊断病因诊断标准病因季节性变应性性鼻炎常年性变应性性鼻炎常年性非变应应性鼻炎血管舒缩性鼻鼻炎感染后鼻炎过敏性真菌性性鼻炎普通感冒副鼻窦炎诊断标准发作性或持续续性咳嗽，白白天咳嗽为主主，入睡后较较少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘粘液附着感；；有鼻炎、鼻窦窦炎、鼻息肉肉、慢性咽喉喉炎等病史；；检查发现咽后后壁有粘液附附着、鹅卵石石样观；鼻窦平片或CT示鼻窦粘粘膜增厚>6mm或窦腔腔模糊不清或或有液平；针对性治疗咳咳嗽缓解。鼻后滴漏现象象喉咽部后壁呈呈鹅软石样观观PNDs概念念的变迁50%患者无无鼻后滴流感感70%患者无无鹅卵石样外外观与慢性咽炎交交叉诊断标准较复复杂PNDs鼻鼻炎/鼻窦炎炎PNDs概念念的变迁美国胸科医师师协会(ACCP)最近颁布了新新的咳嗽指南南，建议采用用上气道咳嗽综综合征这个新的术语语来替代鼻后滴流综合合征。与上气道相相关的咳嗽是是否与鼻后滴滴流、直接刺刺激或上气道道炎症等机制制相关还不十十分清楚。上气道咳嗽综综合征是一种综合征征,而不是某某一种特定疾疾病,对其诊诊断应根据症症状、体征、、影像学检查查和对治疗的的反应来确定定。上气道咳嗽综综合征的经验性治疗疗首选第一代代抗组胺药或或减充血剂（（盐酸伪麻黄碱碱）。治疗第一代抗组胺胺剂+减充血血剂非鼻窦炎性鼻鼻后滴漏咳嗽嗽治疗中较为为有效的方案案对常年性鼻炎炎或病毒性上上呼吸道感染染导致的鼻后后滴漏综合症症具有良好治治疗的效果鼻吸入糖皮质质激素和色苷苷酸钠是过敏敏性鼻炎首选选药物。抗组组胺药对过敏敏性鼻炎鼻后后滴漏综合症症治疗有效改善环境、避避免变应原刺刺激是控制过过敏性鼻炎的的有效措施。。变应原免疫疫治疗可能有有效血管舒缩性鼻鼻炎通常采用用第一代抗组组胺剂和减充充血剂治疗，，异丙托溴铵铵的治疗效果果尚不肯定急性鼻窦炎通通常是细菌性性感染，病程程通常不超过过3周，抗生素+鼻吸入糖皮皮质激素+减减充血剂慢性鼻窦炎抗生素3W抗组胺剂+减减充血剂3W鼻用减充血剂剂<1W鼻吸入糖皮质质激素3M负压引流、穿穿刺引流、手手术治疗胃食管反流性性咳嗽定义临床表现诊断标准治疗定义胃酸和其它胃胃内容物反流流进入食管导导致机体出现现症状或并发发症。如果以以咳嗽为突出出症状则称为为胃食管反流流性咳嗽。临床表现典型反流症状状：烧心、反反酸、嗳气、、胸闷、干咳咳或少量白粘粘痰咳嗽也可以是是其唯一的临临床表现咳嗽大多发生生在日间和直直立位而很少少有夜间症状状胃食道反流性性咳嗽GER迷走神经反射射胃内容物误吸吸刺激咳嗽感受受器近端返流远端返流气道粘膜损伤伤气道炎症分泌物咳嗽？？神经性炎症24h食管pH值监测诊断GERC最敏感、最最特异的方法法敏感性89%，特异性100%Irwins,AmRevRespirDis1990同步记录胃酸酸反流与咳嗽嗽事件，能够明确反流流与咳嗽的关关系食管pH值监监测的问题依从性检查费用较高高不能诊断非酸酸性反流其它检查非酸性反流的的监测：胆汁反流的监监测腔内阻抗的测测定食道钡餐检：：GERC60%阴阴性诊断食道解剖剖学异常的疾疾病，如食管管裂孔疝和食食管狭窄食管pH值监监测阴性患者者胃镜检查：GERC75%阴性不能确定反流流与咳嗽的关关系其它检查反流与咳嗽症症状相关概率率检查时实时记记录反流相关关症状如反酸酸、恶心、胸胸骨后烧灼感感和咳嗽等，，可以获得返返流与咳嗽症症状的相关概概率（symptomassociationprobability，SAP），明确反流流时相、次数数与咳嗽的关关系。诊断标准慢性咳嗽，白白天为主24小时食管PH监测DEMEESTER积分≥12.70反流与咳嗽症症状相关概率率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦窦炎等疾病抗反流治疗后后咳嗽明显减减轻或消失治疗生活方式调整整：减肥、高高蛋白低脂饮饮食，避免进进食酸性、油油腻食物及饮饮料，避免饮饮用咖啡及吸吸烟。高枕卧卧位，升高床床头制酸药H2拮抗剂质子泵抑制剂剂：奥美拉唑唑、兰索拦唑唑促胃动力药少数内科治疗疗失败（3M↑）的患者者，考虑抗反反流手术血管紧张素转转换酶抑制剂剂（ACEI）

所致的咳咳嗽定义临床表现诊断治疗定义咳嗽是降血压压药物ACEI常见的副反应应，其实际发发生率约在10%-30%临床表现多数患者首次次服药后数小小时出现咳嗽嗽症状诊断停用ACEI后咳嗽缓解可可以确诊治疗ACEI所致咳嗽的基基本治疗就是是停用药物通常停药4周后咳嗽减轻轻或消失心理性咳嗽定义临床表现诊断治疗定义是由于患者严严重心理问题题或有意清喉喉引起，又有有作者称为习习惯性咳嗽。。小儿心理性咳咳嗽相对常见见临床表现日间咳嗽，夜夜间无咳嗽伴有犬吠或雁雁鸣诊断系排他性诊断断（无诊断试试验）治疗暗示疗法短期应用止咳咳药物心理咨询或精精神干预感冒后咳嗽当感冒本身急急性期症状消消失后,咳嗽嗽仍然迁延不不愈,临床上上称之为感冒冒后咳嗽。除除了呼吸道病病毒外,其他他呼吸道感染染亦可能导致致此类迁延不不愈的咳嗽,有文献统称称为感染后咳咳嗽(postinfectiouscough)。患者者多表现为刺刺激性干咳或或咳少量白色色黏液痰,可可以持续3~8周,甚至至更长时间。。X线胸片检检查无异常。。感冒后咳嗽常常为自限性,通常能自行行缓解。抗菌菌药物治疗无无效。对一些些慢性迁延性性咳嗽可以短短期应用抗组胺H1受受体拮抗剂及中枢性镇咳咳药等。对少少数顽固性重重症感冒后咳咳嗽患者,在在一般治疗无无效的情况下下可短期试用用吸入或者口口服糖皮质激激素治疗,如如10~20mg泼尼松松(或等量其其他激素)3~7d。慢性咳嗽的其其他病因支气管扩张症症支气管内膜结结核肺间质病心源性咳嗽……重视病史，包包括耳鼻喉和和消化系统检检查根据病史选择择有关检查，，检查由简单单到复杂，先先常见病，后后少见病条件不具备时时，根据临床床特征进行诊诊断性治疗根据治疗反应应确定咳嗽病病因，治疗无无效时再选择择有关检查慢性咳嗽病因因诊断程序总结急性咳嗽的常常见病因为普通感冒和急急性支气管炎炎，以对症治治疗为主。慢性咳嗽的病病因较为复杂杂，但以嗜酸细胞性支支气管炎、鼻鼻后滴漏综合合症（鼻炎/鼻窦炎）、、咳嗽变异型型哮喘、变应应性咳嗽、胃胃食管反流性性咳嗽最为常见。采用慢性咳嗽病因因诊断程序可使90%以以患者获得病病因诊断。谢谢！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。03:47:0503:47:0503:4712/22/20223:47:05AM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2203:47:0503:47Dec-2222-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。03:47:0503:47:0503:47Thursday,December22,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2203:47:0503:47:05December22,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。22十二二月20223:47:05上上午03:47:0512月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月223:47上上午午12月月-2203:47December22,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/223:47:0503:47:0522December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。3:47:05上午午3:47上午午03:47:0512月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。03:47:0703:47:0703:4712/22/20223:47:07AM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。12月月-2203:47:0703:47Dec-2222-Dec-2212、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。03:47:0703:47:0703:47Thursday,December22,202213、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2203:47:0803:47:08December22,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。22十十二二月20223:47:08上上午03:47:0812月月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。。十二月月223:47上上午午12月月-2203:47December22,202216、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡马马骑骑。。。。2022/12/223:47:1003:47:1022December202217、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。3:47:10上上午3:47上