2018年临床检验技师考试生化检验第十章重要考点

2017年临床检验技师考试生化检验第十章重要考点肝胆疾病的实验室检查本早考点:⑴肝脏的代谢肝脏的生物转化功能胆汁酸代谢紊乱与疾病胆红素代谢与黄疸酶学检查方法学评价、参考值与临床意义胆红素代谢产物和胆汁酸测定的方法学评价与临床意义肝纤维化标志物的测定与其临床意义肝昏迷时的生化变化与血氨测定蛋白质代谢异常的检查糖代谢异常的检查脂代谢异常的检查各种急、慢性肝病时综合考虑应选择的试验与其临床意义肝是人体重要的代谢器官，对维持机体内外其环境的稳定起着十分重要的作用其主要功能有：1•代谢功能，参与糖、脂类、蛋白质、维生素的合成、分解和储存 ；核酸代谢；激素的生物转化；胆红素和胆酸的代谢。排泄功能，如胆红素、胆酸、药物、某些阴离子染料等的运输和排泄。解毒功能，参与对药物、毒物等化合物的氧化、复原、水解、结合等。凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成与对活性凝血因子的去除等。在正常情况下，肝脏各种功能有条不紊地进展， 当肝脏受到各种致病因素侵袭时， 其功能状态和组织结构必然受到影响。肝的病理状态大致可分为肝细胞损伤，间质反响，胆汁淤积，局限性肝损害与肝血管系统损害五种。以上病理改变往往合并存在，但有所侧重，从而出现各种肝病的实验室检查特征，导致有关的试验结果异常。第一节肝胆生化一、肝脏的代谢功能糖代谢：肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官。肝脏通过肝糖原的合成分解与糖异生作用维持血糖浓度的恒定。蛋白质代谢：合成与分泌90%以上的血浆蛋白质，其中合成量最多的是白蛋白。肝脏合成的许多凝血因子和纤维蛋白原等，在血液凝固功能上起重要作用。转化和分解氨基酸合成尿素。脂类代谢：肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成与运输等代谢过程中均起重要作用。肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很强，参与脂肪酸的B氧化，并且进展酮体合成肝细胞是合成胆固醇、甘油三酯和磷脂的最重要的器官合成某些脂蛋白和载脂蛋白与脂蛋白代谢的酶类， 参与脂蛋白的代谢和脂类的运输。(二)维生素与激素代谢肝脏能储存多种维生素，如维生素 ABD、E、K与B12等。肝脏是维生素转化的场所胡萝卜素转变成维生素A,维生素D3在25位上羟化，维生素PP合成NAD和NADP+维生素B1合成TPP等过程均在肝内进展。激素的灭活主要在肝脏进展。血浆中的类固醇激素进入肝脏，被肝细胞摄取后，进展一系列转化反响，改变了活性，最后生成易于排泄的代谢终末产物。许多蛋白质与多肽激素的灭活和氨基酸衍生的激素 (肾上腺素与甲状腺素等)分解代谢主要是在肝脏。二、肝脏的生物转化功能概念：机体对非营养物质进展代谢的过程生物转化主要在肝脏进展。肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化能力。（二） 意义：肝脏的生物转化过程，常在肝细胞的微粒体、线粒体与胞质等处有关酶的催化下，使非极性化合物转化为极性基团，使脂溶性极强的物质增加水溶性，有利于代谢产物、 药物、毒物等从肾脏和胆道排出。（三） 反响：两相反响。第一相反响：氧化、复原、水解反响。这些反响直接改变物质的基团或使之分解第二相反响：结合反响有些物质经过第一相反响即可充分代谢或迅速排出体外， 但还有许多物质经过第一相反响后，极性的改变仍不大，必须与某些极性更强的物质 （如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等）结合，增加溶解度，或者甲基化、乙酰化等改变了反响，才能最终排出体外。这种肝内的结合反响称为第二相反响。三、胆汁酸代谢胆汁酸是胆汁的主要成份，在肝细胞内由胆固醇转化生成。成年人每日合成 400〜600mg均存在胆汁中。（一） 分类：（二） 胆汁酸的功能胆汁酸在脂肪的吸收、转运、分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。胆汁酸是脂类消化吸收的乳化剂，也是脂肪酶的激活剂。（三）胆汁酸的肝肠循环肝细胞分泌的初级胆汁酸大局部以结合形式分泌人胆汁，再排入小肠，约 95%的胆汁酸在回肠末端被重吸收经门静脉至肝， 经过肝细胞变为结合胆汁酸后， 连同新合成的初级胆汁酸一起再分泌至胆汁中，上述这种由肠至肝的过程，称为肠肝循环。肝肠循环使有限的胆汁酸发挥最大的作用。四、胆红素代谢与黄疸（肝对胆红素的摄取、转化与排泄）（一）胆红素代谢生成：体内的胆红素主要来自衰老红细胞中血红蛋白分解产生的血红素。主要以胆红素白蛋白复合物的形式存在和运输。 （不能被肾小球滤过）3.肝内代谢：肝脏对胆红素有摄取、转化、排泄的功能。⑴摄取：胆红素随血运输到肝后，在膜上与白蛋白解离，并被肝细胞摄取。肝细胞内有Y蛋白和Z蛋白的两种色素受体蛋白。Y蛋白是肝细胞主要的胆红素转运蛋白，Z蛋白对长链脂肪酸具有很强的亲和力。Y、Z蛋白与进入胞质的胆红素结合，并将它运至内质网。⑵转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进展，在胆红素 -尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的催化下，胆红素被转化为单、双葡萄糖醛酸结合胆红素，形成水溶性的结合胆红素（可通过肾脏）。（3）排泄：结合胆红素随胆汁排泄至肠道。肠内变化：在回肠末端至结肠部位，在肠道菌的作用下大局部被水解而脱下葡萄糖醛酸， 复原成无色的胆素原。正常人每天从粪便排出40〜280mg胆素原，它在肠管下段接触空气后被氧化成为棕黄色胆素，随粪便排出，成为粪便的主要色素。一局部胆素原可被肠黏膜重吸收进入肝门静脉， 其中大局部以原形再排入胆道，小局部（0.4〜4mg）经体循环随尿排出。（二）黄疸正常人血清总胆红素<10mg/L当各种原因导致血液中游离胆红素或结合胆红素升高时，可导致黄疸。根据机制分成三类血中游离胆红素浓度明显升高，尿胆原升高 ，尿中胆红素阴性血中结合胆红素明显升高，尿胆原降低，尿胆红素阳性。血中两种胆红素都升高，尿胆原正常或升高，尿胆红素阳性。

习题主要在肾脏进展第一相反响包括氧化、复原、水解E.使脂溶性极强的物质增加水溶性有利于排出『正确答案』BA•血中结合胆红素和未结合胆红素均升高，尿胆原正常或升高，尿胆红素阳性尿胆红素阳血中结合胆红素正常，未结合胆红素升高，尿胆原正常或升高，尿胆红素阳性尿胆红素阳血中结合胆红素高度升高，未结合胆红素轻度升高或正常， 尿胆原降低,性血中结合胆红素正常，未结合胆红素明显升高，尿胆原升高，尿胆红素阴性血中结合胆红素升高，未结合胆红素正常，尿胆原升高，尿胆红素阴性溶血性黄疸时，何种结果正确『正确答案』D肝细胞性黄疸时，何种结果正确『正确答案』A梗阻性黄疸时，何种结果正确『正确答案』C第二节肝胆疾病的检查肝脏疾病的生化改变包括胆红素代谢障碍、 胆汁酸代谢障碍、血浆酶异常、血浆蛋白异常。一、酶学检查方法学评价与临床意义血清转氨酶与其同工酶测定氨基转移酶是催化a-氨基酸和a-酮酸之间氨基转移的酶。用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶 (ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。两种酶的检测现采用酶动力学方法，诊断酶学一章已作介绍⑴ALTALT广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等。肝细胞的ALT主要存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。由于肝细胞中ALT活性约比血清高2850倍，故有1%的肝细胞损伤，就足以使血液中ALT活性升高1倍。ASTAST也广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为心脏、肝脏、骨骼肌和肾脏等。肝细胞中AST大局部(60%)存在于线粒体中，少局部存在于胞质中。AST有两种同工酶，存在于胞质中的称为胞质 AST(cAST);存在于线粒体中的称为线粒体 AST(m-AST)。正常血清中大局部为c-AST,m-AST仅占10%以下。参考值：ALT:<40u/L(37C)(酶速率法)AST:<45U/L(37C)(酶速率法)临床意义:ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低急性病毒性肝炎：ALT虽不特异，但是最敏感的指标。在急性肝炎过程中，血清ALT活性上下多与临床病情轻重相平行。肝炎患者血清ALT变化规律一般为三种：急性病毒性肝炎，早期ALT升高，出现黄疸后ALT急剧升高，顶峰可达正常人的 10倍以上，至黄疸极期， ALT迅速下降。某些无黄疽患者早期 ALT也可急剧升高，达顶峰后迅速下降至100〜200U/L时，常常持续一段时间后恢复正常 ；局部无黄疸型肝炎患者早期 ALT升高不明显，长期留于较高水平，持续数月或数年而转为慢性肝炎；轻型无黄疸型肝炎常常只有一过型 ALT升高，很快恢复正常。ALT的半寿期为47±10小时，AST的半寿期为17±5小时，急性肝炎恢复期AST先于ALT恢复正常。急性肝炎和亚急性重症肝炎早期， ALT明显增高，随病情恶化，大量肝细胞坏死，致血中ALT下降，甚至在正常X围内，与此同时胆红素却进展性升高，呈现“酶胆别离"现象，此为重症肝炎临终期的表现，预后极差。在急性肝炎时肝细胞轻度损害，线粒体未受破坏，血中ALT升高程度大于ASTAST/ALT比值降低，而且血清中AST大局部为c-AST，如损害严重，线粒体受到破坏，血清m-AST才升高，故m-AST升高是肝细胞坏死的指征。慢性肝炎和脂肪肝：慢性迁延型肝炎ALT、AST轻度上升，一般不超过参考值的 3倍，有时可降至正常，其他肝功能试验正常。当病变累与线粒体时AST升高程度可超过ALT。慢性活动型肝炎，ALT多数升高至参考值3〜5倍以上，且长期维持在较高水平。如伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。肝硬化：肝硬化代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常，失代偿期 ALT可持续升高。胆汁淤积性肝硬化ALT活性较高可与黄疸平行， AST升高不与ALT显著。肝硬化病变累与线粒体时，多数 AST升高程度超过ALT。原发性肝癌：ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。胆道疾病：正常时肝细胞内ALT、AST的一局部可通过肝细胞膜到肝窦状隙而进入血液，一局部通过溶酶体分泌进入毛细胆管排入小肠，故当各种原因引起胆道梗阻时，后局部酶反流入血，可致ALT中度升高，梗阻缓解后I〜2周即可恢复正常。其他疾病：ALT广泛存在于各组织中， 机体器官有实质性损害时， ALT均可增高。如急性心肌梗死、右心功能不全、多发性肌炎、肌营养不良、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、支气管炎、传染性单核细胞增多症、溃疡性结肠炎、细菌性或阿米巴性肝脓疡等疾病、 疟疾、血吸虫病，外伤、手术等均可造成血清ALT和AST增高。某些化学药物如异菸肼、氯丙嗪、利福平、环磷酰胺和某些抗生素等也可引起血清 ALT增高，所以ALT单项增高，需要结合病情综合分析。m-AST的意义：m-AST可协助判断肝实质损害的严重程度。当急性肝炎病变严重累与线粒体时， AST/ALT比值升高，此时应注意是否开展为慢性肝炎。肝硬化时可达2.0。在Reye综合征、妊娠脂肪肝、心肌梗死、做导管肝动脉栓塞术后，m-AST也可升咼。碱性磷酸酶(ALP)与其同工酶概况：碱性磷酸酶是一组在pH9-10.5的碱性环境中催化有机磷酸酯水解的酶。血清中的ALP主要来源于肝脏、骨骼、少局部来自小肠和妊娠期胎盘组织， 肾脏也有极少量，肝细胞产生的ALP一般从胆道排人小肠。等位基因型(ALP)分为非组织特异形、胎盘型和肠型。非组织特异形ALP分布于肝脏、骨骼、肾脏等组织器官。琼脂糖凝胶电泳可将ALP分为6种同工酶，从阳极向阴极按泳动速度快慢依次分为ALP1〜ALP6,ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物;ALP2来自肝脏;ALP3来自骨骼；ALP4来自妊娠期胎盘;ALP5来自小肠;ALP6是IgG和ALP2的复合物。检测原理前已述与。参考值：成人40〜150U/L(37C)临床意义：生理性增高：妊娠3个月时胎盘即可产生ALP,9个月达顶峰，可为同龄妇女的3〜4倍，分娩后一个月左右即恢复正常；绝经期后妇女ALP水平有所上升；新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比成人要高， 1〜5岁有一个顶峰，是成人的 2〜4倍;10〜18岁再有一个顶峰，是成人的 4〜5倍。(ALP水平受年龄影响)肝胆管梗阻的疾患：血清ALP水平可增高。肝中ALP经胆汁排入小肠。梗阻性黄疸时，由于肝内、外梗阻使胆汁排出不畅， 再加上胆汁具有外表活性剂作用可洗脱ALP反流入血，使血中浓度增高。毛细胆管内压亢进时，可诱发ALP生成增加，患者血中ALP浓度呈明显持续性升高， 可达正常上限的10倍之多。肝炎或肝硬化时，ALP可轻度增高，很少超过正常上限 3倍。原发或继发肝癌时， ALP明显升高。肿瘤组织压迫附近胆小管使之阻塞，肿瘤组织或炎症可刺激周围肝细胞过多产生 ALP。ALP持续轻度升高应考虑肝有无占位性病变。骨骼系统病变时，血清ALP可有程度不同的升高。成骨细胞增生活跃的状况下，如成骨细胞瘤、骨折恢复期、变形性骨炎、佝偻病、转移性骨肿瘤(前列腺癌、膀胱癌、乳腺癌、原发性肝癌 )等；其他疾病：甲状旁腺功能亢进、高维生素 D血症、肢端肥大症等，血中 ALP均升高。碱性磷酸酶同工酶的检测对肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸， 原发与继发性肝癌具有鉴别意义。ALP1升高可见于肝外胆管梗阻， ALP2升高见于转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等。而肝内胆管梗阻所致胆汁淤积，如原发性肝癌与急性黄疸性肝炎患者如此以 ALP2的增高为主，ALP1相对减少。丫-谷氨酰转肽酶测定(GGT)概况：丫-谷氨酰转肽酶(GGT)是在氨基酸吸收中，参与r-谷氨酰基循环的一个重要的酶。该酶在体内分布较广，按其活性强度的顺序排列依次为：肾脏、前列腺、胰腺、肝脏、脾脏、肠、脑等。不同器官的GGT的理化性质有差异，血清中的GGT主要来自肝脏，少量来自肾脏、胰腺。GGT在肝内由肝细胞线粒体产生， 90%为膜结合型，分布在肝细胞膜与毛细胆管的上皮，在胆汁淤积时、肝内合成亢进(如慢性肝炎、肝硬化)、肝癌产生特异性的GGT同工酶等情况下可升高。目前国内主要采用IFCC和欧洲常规Szasz法。二者均是以丫谷氨酰-3-羧基-4-对硝基苯胺和双甘肽为底物的酶动力。 GGT作用于丫-谷氨酰-3-羧基-4-对硝基苯胺和双甘肽产生丫一谷氨酰双甘肽和5-氨基2-硝酸苯甲酸盐，在405nm处检测吸收峰，计算出血清中 GGT的浓度。参考值：男<64U/L女<45U/L(37C)(IFCC/法)男11〜50U/L女7〜30U/L(欧洲常规Szasz法)GGT在新生儿至6个月以内小婴儿明显高于成人 3〜5倍左右，在成人中呈明显偏态分布，故采用九十五百分位数为参考值上限。临床意义:病毒性肝炎:急性肝炎肝细胞可合成和释放 GGT增加，使血清GGT轻度升高，变化一般与ALT平行,但升高幅度较低。假如在恢复期其他肝功能指标都已正常， 而GGT仍未复原，提示肝炎尚未痊愈，如反复波动或长期维持较高水平，如此应考虑肝炎有慢性化趋势。原发性或转移性肝癌：GGT和AFP同样具有癌胚蛋白的性质，特别是在结节性增生时出现强活性，是反映肝内占位性病变。95%勺患者血清中GGT明显增高，且为胎期肝细胞产生GGT曽多(GGT-2)，可大于正常几倍或几十倍。癌组织的大小与X围和GGT的升高有关，如肿瘤切除后GGT可下降至正常，复发时如此又升高。故监测血中GGT的浓度可观察肿瘤疗效和预后。 还可观察乳腺癌、早期直肠癌、睾丸癌的患者是否有肝转移的情况。梗阻性黄疸：由于各种原因引起的肝内、外梗阻， GGT排泄受阻而反流入血，血中 GGT升高明显，可高达正常上限的5〜30倍。GGT是胆汁淤积，胆道梗阻最敏感的酶。 GGT活性与阻塞的时间和程度相关，阻塞时间越长，程度越重，GGTh升幅度越大。一旦阻塞解除， GGT可恢复正常。急、慢性酒精性肝炎：乙醇能诱导微粒体生物转化系统， 使血清GGT升高。但GGT升高幅度与饮酒量无明显相关性。急性酒精性肝炎者GGT可达1000U/L以上，慢性酒精性肝炎者血清 GGT也在100U/L左右。肝硬化：在代偿期GGT多正常，假如失代偿期或伴有炎症、进展性纤维化如此GGT可升高，其升高程度与纤维化成正比。⑹其他：系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者血清 GOT均可轻度增高。测定ALP、GGT有助于鉴别ALP的来源：GGT与ALP同时增高常源于肝脏疾患，而 GGT正常，ALP升高源于肝外疾患，如骨骼系统疾病等。某些药物能使血中GGT活性升高：女口：抗癫痫药(扑癫酮)、镇静药(巴比妥、苯妥英钠)、三环类抗抑郁药、对乙酰氨基酚或其他能诱导肝微粒体生物转化系统的药物均可致 GGT升高，停药后血中GGT水平降至正常。假性胆碱酯酶测定(PCHE)概况：胆碱酯酶分为两大类：真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯酶 (ACHE)存在于红细胞、肺、脑组织、交感神经节等处，主要作用是水解乙酰胆碱。假性胆碱酯酶存在于血清或血浆中， 除可作用于乙酰胆碱外，还可作用于其他胆碱类化合物。检测原理：PCHE是一种糖蛋白，由肝脏合成。此酶将胆碱酯水解为胆碱和有机酸临床上即根据其水解产物多少测算出 PCHE的活性。含有机磷的杀虫剂能抑制红细胞内真性胆碱酯酶和血清中的假性胆碱酯酶。CHE作用于硫代丁酰胆碱， 最后生成5,5'一二硫双2一硝基苯甲酸是黄色化合物， 动态检测410nm处的最大吸收峰，即可得出血清胆碱酯酶的活性。参考值：参考X围根据检测方法的不同而不同， 婴儿血清PCHE水平较正常成人偏低。成人4250〜12250U/ml(37C)临床意义：肝脏疾病：在病情严重的肝炎患者中，其 PCH瞬低与肝病变程度成正比，与血清白蛋白平行 ；慢性肝炎、肝硬化、肝癌时如 PCHE寺续降低如此提示预后不良；肝功能不全时PCHE明显降低。口服雌激素或避孕药时，血清 PCHE可略降低。遗传性血清PCHE异常病、营养不良、有机磷中毒、血清 PCHE匀降低。⑷肾脏疾病(排泄障碍)、肥胖、脂肪肝、甲亢和遗传性高 PCHE血症者，血清PCHEK平均可升高。孚L酸脱氢酶同工酶检测在肝脏疾病诊断上也有一定以意义。、胆红素的检测与临床意义.胆红素的分类:1913年VandenBergh根据胆红素是否直接与重氮试剂反响，将其分为直接胆红素和间接胆红素。前者是经过肝细胞加工后的胆红素， 其实质是由胆红素分子与1到2个葡萄糖醛酸分子单独酯化的结构， 易溶于水，可通过肾脏排泄， 能直接与重氮试剂反响， 后者是红细胞破坏后形成的胆红素， 在循环中主要与白蛋白结合，间接胆红素不能与重氮试剂直接反响，必须有“加速剂"的参与，例如：甲醇、咖啡因等试剂，才能反响。两种胆红素的区别项目游离胆红素结合胆红素别名间接胆红素， 血胆红素直接胆红素， 肝胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反响慢或间接反响迅速直接反响水中溶解度小大经肾随尿排出不能能通透细胞膜对脑的毒性作用大无a组分胆红素：即未结合胆红素，它通过与血清白蛋白结合运输到肝。a—胆红素与白蛋白结合是可逆的。血中可呈现未和白蛋白结合也未和葡萄糖醛酸结合的游离胆红素， 称为蛋白非结合型胆红素(MB)，这种胆红素有毒性，正常人血清含量甚微，如增加可发生胆红素脑病或称核黄疸B组分胆红素：即单葡萄糖醛酸结合胆红素(mBc);丫组分胆红素：即双葡萄糖醛酸结合胆红素(dBc);3组分胆红素(Bd):即结合胆红素和白蛋白以共价键结合者，这一局部可与重氮试剂呈直接反响。总胆红素=未结合胆红素+单、双葡萄糖醛酸结合胆红素 +3组分胆红素血清总胆红素测定反响原理：血清胆红素可在加速剂(甲醇、咖啡因)的作用下，与重氮试剂反响生成偶氮胆红素， 出现