肝衰4学时课件

肝功能不全

所需学时：4个学时监督电话：302994511.掌握肝性脑病的概念;血氨增高的原因及氨对脑的毒性作用;假性神经递质与肝性脑病的关系;芳香族氨基酸与肝性脑病的关系.2.熟悉血浆氨基酸不平衡的原因;肝性脑病影响因素及诱因的防治。3.了解肝脏疾病的常见病因和机制;肝脏细胞与肝功能不全的关系;肝性脑病的分类与分期;脑干网状结构与清醒状态的维持;ＧＡＢＡ增多的原因及与肝性脑病的关系;其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用。目标2肝脏的正常功能：1.物质代谢：糖、脂肪、蛋白质、维生素2.胆汁的生成和排泄3.凝血物质的生成和清除4.防御功能：单核-吞噬细胞系统5.生物转化：解毒、灭活3黄疸5黄疸6腹水7肝功能不全的晚期阶段常发生肝功能衰竭。肝功能衰竭的主要临床表现--肝肾综合征肝性脑病概念8分类

以毒质的入血途径来分肝性脑病内源性肝性脑病无明显诱因,发病急外源性肝性脑病有明显诱因，发病缓慢10发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸学说12氨的来源和去路保持动态平衡肠道细菌门静脉1.肠道食物蛋白NH3

尿素肾脏排出

2.肌肉收缩时其中腺苷酸分解可产NH33.肾脏产NH3血中非蛋白蛋4.肠道PH值对NH3吸收的影响NH3+HNH4肝鸟氨酸循环++14151.血氨水平升高的原因尿素合成减少，氨清除不足①能量生成不足，酶系统活性下降，鸟氨酸循环障碍

2mmol氨1mmol尿素肝性脑病时氨清除不足的原因①ATP供应不足②鸟氨酸循环的酶系统严重受挫③鸟氨酸循环各种基质缺失②侧支循环形成，氨绕过肝脏进入体循环3mmolATP16①上消化道出血、消化道淤血肠道细菌血液蛋白质NH3

②肝硬化时胃肠道功能紊乱（便秘），未消化的蛋白质细菌生长活跃，产NH3

③合并肝肾综合征

血尿素弥散到胃肠道

尿素酶尿素NH3

④肌肉产NH3.(2)氨的产生过多172.氨对脑组织的毒性作用

１）干扰脑的能量代谢２）使脑内神经递质发生改变３）对神经细胞膜的抑制作用18②抑制丙酮酸脱羧酶活性

丙酮酸乙酰COA+胆碱乙酰胆碱—20(2)使脑内神经递质发生改变①兴奋性递质乙酰胆碱、谷氨酸减少乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱谷氨酸氨＋谷氨酰胺21(3)氨对神经细胞膜的抑制作用②与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性（4）刺激大脑边缘系统精神及行为异常23氨中毒学说的不足部分肝性脑病患者，血氨正常；血氨很高的病人不一定发生肝性脑病；暴发性肝炎病人中有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转。24脑干网状结构与清醒状态的维持大脑皮层脑干网状结构外周各感受器的神经冲动非特异性上行投射系统纤维中止区分广泛功能：维持与改变大脑兴奋状态递质：去甲肾上腺素、多巴胺2627氨基酸脱羧酶282.假性神经递质与肝性脑病外周感受器的神经冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋假性神经递质增多取代正常神经递质上行激动系统功能失常30假性神经递质学说的不足1.肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少2.大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺↓，但动物活动无明显变化31(三)血浆氨基酸失衡学说1.血浆氨基酸失衡的表现

主要论点：严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质↑→CNS功能紊乱。32

(1)肝功能障碍或门体侧枝循环形成,对胰岛素的灭活减少,肌肉胰岛素分解、利用BCAA

脂肪组织

(2)肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，肌肉胰高血糖素蛋白分解，使大量AAA从肝脏和肌肉释放入血肝脏

(3)肝功能障碍,AAA在肝转化（糖异生）BCAAAAAAAA2.血浆氨基酸失衡的机制严重肝病时，血浆BCAA/AAA比0.6–1.2333.血浆氨基酸失衡与肝性脑病酪氨酸多巴多巴胺××羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺酪氨酸羟化酶↓脱羧酶活性↓NE脱羧酶脱羧酶色氨酸5-HT色氨酸羟化酶5-羟色氨酸芳香族氨基酸脱羧酶34注：支链氨基酸和芳香族氨基酸由同一载体转运通过血脑屏障血浆脑35血浆氨基酸失衡学说认为：

假性神经递质来源于肠道假性神经递质来源于AAA两者综合该学说是假性神经递质学说的补充和发展。36血浆氨基酸失衡学说不足1.BCAA/AAA与脑病病情不平行2.增加BCAA不一定逆转肝性脑病3.食入或注入大量色氨酸未引起昏迷37(四)Υ-氨基丁酸(GABA)学说GABA是主要的抑制性神经递质正常时血中GABA由肠道菌合成，被肝清除肝衰时，GABA↑＋血脑屏障通透性↑，入脑↑要点：GABA↑+受体CNS功能抑制

38食物消化道出血肝性脑病入脑血脑屏障通透性增高血中GABA↑侧支循环肝分解肠道细菌GABA1.脑内GABA增高的机制脱羧酶392.机制正常情况下，GABA不能通过血脑屏障，但实验发现肝功能衰竭时GABA通过血脑屏障进入脑组织增多。GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外Cl-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。GABA学说不足之处：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。40（一）氨中毒学说--干扰脑的能量代谢:使脑内神经递质发生改变：

对神经细胞膜的抑制作用：（二）假性神经递质学说--血中苯乙胺、酪胺;脑中苯乙醇胺,羟苯乙醇胺

(三)血浆氨基酸失衡学说--BCAA/AAA比降低（四)γ-氨基丁酸(GABA)学说--中枢抑制小结41三、肝性脑病的常见诱因

1.消化道出血

肠内血液经细菌作用产氨增多；失血使血容量减少，肝窦缺血，肝细胞进一步受损；脑细胞缺血缺氧，增强了对毒物的敏感性;肾脏缺血，尿素排除减少，尿素转变为氨。

422.高蛋白质饮食增加肠道毒性物质的产生3.碱中毒4.感染

肝功能障碍病人，抵抗力降低易发生感染。感染伴发热，使体内分解代谢增强，产氨增多；过度通气引起呼吸性碱中毒；失水加重肾前性氮质血症。细菌及毒素加重肝损害。435.肾功能障碍6.止痛，镇静、麻醉药使用不当

（1）对药物解毒作用下降，蓄积；（2）中枢在毒性物质作用下，对药物敏感性增强；（3）肝功能障碍，血浆白蛋白减少，药物和白蛋白结合量减少，易通过血脑屏障使脑内浓度增加，脑病易发生。44四、

防治原则1.防治诱因1)减少氮负荷;2)防止消化道出血;3)预防利尿.放腹水.低血钾等情况.4)防止便秘;5)慎重用药；6）纠正碱中毒2.降血氨

（1）减少来源（2）增加去路

3.其他

（1）左旋多巴

（2）复方氨基