糖尿病患者的降压治疗课件

伴有2型糖尿病的高血压患者

的临床管理降低心血管及肾脏并发症的风险目录糖尿病临床问题回顾及目前的治疗策略临床证据：降压与降低糖尿病患者心血管病发病率和死亡率的关系临床研究结果的意义全球糖尿病的流行病学AdaptedfromWHO.Availableat.AccessedFebruary23,2004.糖尿病患者（百万）01002004001985300年199520002030

(预测)糖尿病的流行病学据估计，全球约有>17.7千万糖尿病患者预计至2030年，发病人数将会增加2倍。每年大约有4百万糖尿病患者死于并发症中国约有3-4千万糖尿病患者糖尿病的类型1型糖尿病:通常发生于儿童及青少年2型糖尿病:约占糖尿病患者的90%;主要为成年人，但青少年的发病率也逐渐增加

AdaptedfromWHO.Availableat:.AccessedFebruary23,2004;WHO.Availableat:.AccessedFebruary23,2004.Chinesediabetticpreventionandtreatmentguideline.Slide62003年20-79岁成年糖尿病患者的地区分布AdaptedfromInternationalDiabetesFederation.Availableat:.AccessedFebruary9,2009.患者（百万）0102050非洲南/中美洲地中海中东欧洲东南亚西太平洋3040北美7.114.219.248.439.343.023.0高血压伴糖尿病的流行情况高血压伴发糖尿病使心血管疾病的危险增加2倍**Versuspatientswithhypertensionbutnotdiabetes1.AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;UKPDSBMJ1998;317:703–7132.Chinesehypertensionpreventmentandtreatmentguideline.2005.2型糖尿病患者60%伴发高血压1中国数据2型糖尿病患者：40-55%同时伴发高血压2高血压患者中，糖尿病的发生率为4-36%2高血压伴发糖尿病对CVD死亡率的影响*050100150200250300≥200180–199160–179140–159120–139<120收缩压

(mmHg)CVD死亡率

(每10,000人-年)无糖尿病伴有糖尿病AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16(2):435–444.*Stamler等。342,000名35-57岁无糖尿病及5163名糖尿病患者进入研究。随访观察被研究者的健康状态共12年。a多中心、随机、对照研究

b目标空腹血糖:<6.0mmol/L(严格控制)和<15.0mmol/L(传统治疗)

cp<0.05vs.传统治疗

dp<0.01vs.传统治疗AdaptedfromUKPDSLancet1998;352:837–853.不同血压和血糖控制条件下的CV事件发生情况(UKPDSa)研究2严格的血糖控制b–500–10–20–30–402010总的终点

卒中

微血管疾病任何糖尿病的相关终点

糖尿病相关死亡dc严格控制与非严格控制风险降低（%）高血压伴糖尿病临床研究中肾脏疾病的进展*治疗9年;**治疗5年;***3.5后意义丧失缩写的解释见本幻灯P37.AdaptedfromZanchettiA,RuilopeLMJHypertens2002;20:2099–2110.肾衰(患者%)尿蛋白排泄率的改变(%)新增显著蛋白尿(患者%)组1vs.组2组1组2p组1组2p组1组2pACEIvs.

β受体阻滞剂 UKPDS*(n=758)1.31.4NS–––510NSACEIvs.CCB ABCD-HT**(n=470)––––0.3+0.2<0.05***1920NS目录糖尿病临床问题回顾及目前的治疗策略临床证据：降压与降低糖尿病患者心血管病发病率和死亡率的关系临床研究结果的意义一项标志性研究一项由研究者发起的前瞻性、双盲、阳性对照及以社区为基础的意向人群分析研究9193例高血压伴LVH患者，年龄55-80岁平均随访4.8年随访患者总例数44,1197个国家945个研究点1096例患者的主要终点LIFE=氯沙坦干涉降低高血压终点研究AdaptedfromDahlöfBetalLancet2002;359:995–1003.Slide16研究时间（月）收缩压舒张压平均动脉压mmHgAdaptedfromDahlöfBetalLancet2002;359:995–1003.降压比较405060708090100110120130140150160170180061218243036424854氯沙坦阿替洛尔Slide170246810121416发生首要事件的患者人数

(%)首要复合终点：死亡、卒中和心肌梗塞*氯沙坦阿替洛尔在伴有LVH的高血压患者中与阿替洛尔相比，具有超越于降压之外的优势调整过的风险降低

13.0%,p=0.021未调整的风险降低

14.6%,p=0.009*在CV死亡和MI方面与阿替洛尔比较无显著差异AdaptedfromDahlöfBetalLancet2002;359:995–1003.研究时间（月）0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔l(n)45884494441443494289420541354066399238211854876处于风险中的人数氯沙坦阿替洛尔调整过的风险降低

24.9%,p=0.001未调整的风险降低

25.8%,p=0.00060612182430364248546066012345678氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性卒中Proportionofpatients

withfirstevent(%)研究时间（月）Slide18阿替洛尔

(n=3979)氯沙坦(n=4019)06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10风险降低25%p<0.001AdaptedfromLindholmLHetalJHypertens2002;20:1879–1886;DahlöfBetalLancet2002;359:995–1003.终点发生率研究时间（月）氯沙坦阿替洛尔新发糖尿病研究时间（月）收缩压舒张压平均动脉压mmHgAdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.在糖尿病患者中比较血压的下降061218243036424854405060708090100110120130140150160170180阿替洛尔氯沙坦

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 S研究时间（月）

有风险的人数氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99*与阿替洛尔相比，CV死亡和MI无显著差异AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.CV死亡,卒中和

MI的复合终点*糖尿病患者:

首要复合终点24201612840出现首要事件的患者比例(%)阿替洛尔l氯沙坦氯沙坦阿替洛尔风险降低

24.5%p=0.031

Adjustedriskreduction=24.5%;p=0.031Unadjustedriskreduction=26.7%;p=0.0170612182430364248546066（月）患者百分比(%)24201612840阿替洛尔氯沙坦风险人数氯沙坦 586 579 573 572 566 558 552 543 533 513 265 136阿替洛尔 609 604 592 582 576 566 552 537 529 495 232 113糖尿病患者:

总死亡率AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.风险降低

38.7%p=0.002糖尿病患者:

心源性猝死AdaptedfromLindholmLHetalLancet2003;362:619–620.阿替洛尔氯沙坦

06121824303642485460012345678患者百分比(%)风险人数氯沙坦 609 592 575 550 525 198阿替洛尔 586 573 566 552 533 234（月）风险降低

51%p=0.027目录糖尿病临床问题回顾及目前的治疗策略临床证据：降压与降低糖尿病患者心血管病发病率和死亡率的关系临床证据：降压与降低糖尿病肾病患者ESRD发生率的关系临床研究结果的意义一项标志性研究研究者发动的预期、双盲、随机、安慰剂对照研究，主要比较氯沙坦+CT与安慰剂+CT在降低肾脏并发症中的作用 1513名2型糖尿病肾病患者入组

随访时间平均3.4年 28个国家的250个研究点参与 686名患者达到首要终点RENAAL=氯沙坦降低2型糖尿病患者终点的研究CT=开放标签常规治疗，包括利尿剂、钙通道阻滞剂、α或β受体阻滞剂和中心治疗药物*开放标签常规治疗，包括利尿剂、钙通道阻滞剂、α或β受体阻滞剂和中心治疗药物。排除ACEI和其它ARBAdaptedfromBrennerBMetalJReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1(4):328–335;BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.4周氯沙坦100mg/天(+CT)维持常规抗高血压治疗*(排除ACEI,ARB)氯沙坦100mg/天(+CT)安慰剂(+CT)目标血压:<140/<90mmHgN=1513安慰剂(+CT)氯沙坦50mg/天(+CT)安慰剂(+CT)8周6周双盲治疗(平均随访3.5年)研究设计筛查治疗月发生率（%）01224364801020304050安慰剂(+CT)762 689 554 295 36

氯沙坦(+CT)751 692 583 329 52

AdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869;BrennerB.Presentedat16thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHypertension,SanFrancisco,CA,USA,May16–19,2001.独立于血压控制之外的益处:首要复合终点SCr加倍/ESRD/死亡风险降低

16%P=0.02AdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.月发生率（%）0122436480102030安慰剂(+CT) 762 715 610 347 42氯沙坦(+CT) 751 714 625 375 69ESRD风险降低

28%P=0.002012243648月平均改变（%）–60–40–2002040蛋白尿自基线的改变Proteinuriameasuredastheurinaryalbumin-to-creatinineratioinafirstmorningspecimenAdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.安慰剂(+CT) 762 632 529 390 130氯沙坦(+CT) 751 661 558 438 167共降低

35%P<0.001总结氯沙坦对于伴发肾病的2型糖尿病具有肾脏保护作用显著降低复合首要终点的风险达16%(p=0.02)*氯沙坦的这些临床益处独立于降压作用之外氯沙坦具有良好的耐受性*血清肌酐加倍，ESRD，或死亡AdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.目录糖尿病临床问题回顾及目前的治疗策略临床证据：降压与降低糖尿病患者心血管病发病率和死亡率的关系临床研究结果的意义ESH立场文件:

糖尿病患者的抗高血压治疗指南推荐：下列情况ARB应作为治疗的首选有时单药治疗即可有效控制血压的血压异常的2型糖尿病患者应首先选用肾素-血管紧张素系统抑制剂不管血压水平如何，1型或2型糖尿病患者一旦出现微量蛋白尿即应该开始抗高血压治疗，尤其应选用肾素-血管紧张素系统抑制剂AdaptedfromGuidelinesCommitteeJHypertens2003;21:1011–1053.由临床实践我们可以看出糖尿病是一种严重的且危害不断增加的疾病糖尿病患者冠心病、卒中及肾脏并发症的风险显著增加强效控制血压和血糖可显著降低CV和肾脏事件的风险利尿剂、β受体阻滞剂、Cas、ACEI在降低CV和/或肾脏并发症方面作用相似AdaptedfromAmosAFetalDiabetesMed1997;14:S7–S85;WHO.Factsheetnumber138.Availableat:

fs138/en/.AccessedFebruary23,2004;BrownWVDiabetesObesMetab2000;2:S11–S18;UKPDSBMJ1998;317:703–