医政法规201304课件

医政法规依法行医依法治医依法管医依法保护医务人员权益医政法规的概念：医政管理即医疗行政管理。所谓医疗行政就是制定、贯彻、执行、督促、检查医疗法规执行。医政管理的内容：医疗机构、卫生技术人员、医疗服务及相关事宜法规：法律，规定。包括国家立法与地方规定、医院规章等。

掌握哪些法规医院和功能定位医院的诊疗范围医务人员的职业规范“规矩”医政法规的直观概念、范围1.国家、军队2.重庆市3.医院规章制度医疗科或是医务处是医政管理科室。医疗科职能：有医政管理但不仅限于医政管理医政管理医疗运行管理（资质、技术开展、会诊组织、用房调整，建设的功能需求）设备、耗材、药品管理感控、质控、为军服务医患沟通、纠纷处理卫勤战备信息化建设一、医疗工作制度中的核心制度一、首诊负责制 二、查对制度三、危重病人抢救制度 四、疑难病历讨论制度五、术前讨论制度六、死亡病历讨论制度七、值班与交接班制度八、会诊制度九、三级医师查房制度十、手术分级管理制度十一、临床用血管理办法十二、病历书写与管理制度十三、分级护理制度十四、请示报告制度二、三级医师查房制度（一）定义1.一线医师：由具有执业医师资格、处方权和军字一号医师工作站的进修医师、研究生、住院医师或低年资主治医师担任，全面负责落实分管病人的具体诊治措施。2.二线医师：由高年资（任职3年）主治医师及以上人员担任，直接指导一线医师对分管病人开展诊治活动。3.三线医师：由副主任医师（任职3年）及以上人员担任，且参加临床工作10年以上，指导一、二线医师对开展诊治活动，是患者医疗质量的责任人。三线医师在患者入院3日内须首次查房，每周至少2次。主任每周至少对科室（病区）大查房1次，对新入、危重、疑难、术前及术后患者重点查房。（三）注意事项1.参与查房者不得泄露患者隐私，不在患者及家属面前讨论有争议的诊疗。2.所有与查房无关的人员（如病人陪护等）必须请出病房，参与查房者保持着装整洁、佩戴胸牌。3.查房人员应注意手卫生，防止交叉感染。四、术前病例讨论（一）讨论范围及方式

1.新开展、三级（含）以上手术及血管介入诊疗病例必须进行术前讨论，并单独书写“术前讨论记录”，其他手术可在术前小结中体现。择期手术，一般由科室领导主持，必要时由医疗科或医教部领导主持，急诊手术由参加手术的主刀医师组织。

2.术中若因情况变化，需调整手术方案时，也应进行术中讨论，并记入病历中。五、死亡病例讨论（一）讨论范围及方式1.住院死亡病例（含入院24小时内经抢救无效死亡）

2.主持人员资格：科室领导主持，原则上科室全体医护人员参加，必要时医疗科或医教部领导参与

3.时限：死后1周内讨论；

特殊病例应在24小时内讨论（死因不明、医疗纠纷、意外死亡、刑事案件）

尸检病例，待病理报告后一周内进行六、危重患者抢救制度（一）组织程序

由二线医师以上负责组织和指挥，必要时报请医教部领导主持；重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医疗科及医疗值班员七、会诊制度（一）会诊分类1.按照涉及范围划分：科间会诊、全院会诊、全市（国）会诊2.按照紧急程度划分：

普通会诊、急会诊3.按照专家去向划分：

院内会诊、院外会诊（二）科间会诊1.资质：住院总或主治以上医师2.方式：经治医师通过会诊系统发送会诊申请至受邀科室3.时间：收到申请48小时内完成4.要求：

会诊医师不能处理本专科问题时，应及时向上级医师或科室领导报告，直到问题解决危、重、急、特殊会诊时，患者主管医师必须在场（四）全市会诊1.资质：院外专家和本院副高以上人员2.方式：经治医师填写全市会诊单，注明邀请医疗机构、科室和院外专家姓名（指定专家会诊，科室应事先与会诊专家确认后注明）以及本院科室或专家，经科主任签字同意后，送医疗科审核，经审核后在医教部办公室盖章。由医教部办公室填写会诊邀请函，发往外院，根据联系情况，安排接送专家车辆。申请科室应安排专人负责接送会诊专家，并将联系方式留与医教部办公室。

3.时间：提前1天交至医疗科和受邀科室，本院受邀科室专家应提前15分钟到达会诊地点并查看病人4.要求：全市会诊一般由申请科室主任主持，必要时由医教部或院领导主持，申请科室要求所属人员全程参加一般情况下，外请专家会诊费、交通费（专家自已来院）由病人方负担会诊记录应记录于病历文书中，并请主持人审签把关八、查对制度挂号室在输入病人信息时，应核对姓名、年龄、性别等基本信息；医生开处方、各种检查单及住院证时，必须核对基本信息药房在发药时必须核对病人的基本信息入院处在为病人办理入院手续时，必须核对病人信息检查、诊疗、操作前或转运患者时的身份核对：门诊病人：姓名+年龄+ID号；住院病人：姓名+年龄+住院号九、值班、交接班制度（一）值班1.人员配置：展开多个病区的科室，应按照病区数量安排相应数量医护人员分别值班2.人员资质：医护人员必须为具有执业资质并取得相应工作站的医师/护士，技术人员须取得相应上岗证3.处理程序：值班医生/护士→住院总医师/值班二线医生/护士长→值班三线医生→科室（病区）主任→医疗业务值班→医疗值班员→值班院领导5.值班要求：值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查并书写病历，如需急救处理或手术，应记首次病程记录，并给予必要的医疗处置住院总医师每晚22：00带领值班医师、护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查1次值班医师不得擅自离开病房，如因急诊等工作需要暂离病房时，必须向值班护士说明去向，并向上级医师汇报且安排具备资质人员代岗，护士夜间邀请时应立即前往出诊（二）交接班1.医师交接内容：新入、术后、危重、特殊病人目前的状况、病情变化、需特别注意观察的要点、当班期间的特殊诊疗、交班后应有的后续诊疗等。2.护士交接内容：当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等，当天或次日手术及特殊检查患者的准备工作及注意事项。十、手术分级管理制度（一）手术分级四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各类手术三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各

类手术；二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各

类手术；一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各类

手术低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内的副主

任医师，可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导

下，逐步开展四级手术高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上的副主

任医师，可主持四级及以下手术，在上级医师临场指导

下主持新技术、新项目手术及科研项目手术主任医师：可主持四级及以下手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术（三）手术审批二级以下手术：由带组医师（高年资主治医师）负责审批，并签发手术通知单三级手术：由科室副主任以上领导负责审批，并签发手术通知单四级手术：由科室主任负责审批，并签发手术通知单

特殊手术：

有明确资格准入要求的手术（国家、军队、学校等上级卫生行政主管部门有明确准入资质要求的手术项目）超出权限的急诊手术（紧急性抢救性手术报告科室领导后执行，并派相应资质人员到场）需要医院机关审批的手术（新开展、高风险、特殊患者、疑难、纠纷）外出会诊手术（遵照院内手术权限执行）十一、手术安全核查制度（一）定义

所有手术（包括紧急手术和门急诊手术）都必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称“三方”），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者术后离开手术室前，按照《手术安全核查表》对伤病员身份、手术部位和术式、使用器械等进行陈述核对，并签名确认

（二）要求手术安全核查由麻醉医师负责主持和记录，麻醉医师读出《手术安全核查表》上核查内容，手术医师、手术室护士应当口头表示“对”，以确认麻醉医师所读信息正确住院患者的《手术安全核查表》归入住院病历中保存，非住院患者由手术室负责保管保存一年除特殊部位外，所有手术都要在术前进行部位标识，尤其是偏侧部位、多部位（手指、脚趾、病变部位）或多节段(脊柱），标识工作由主刀医生或指定的手术医生完成。（十四）请示报告制度1.重要脏器切除或移植、截肢等重大手术、首次开展重要的新业务、新技术，应报告，手术同意书应请医教部签字。2.接收大批创伤、中毒病员时，应报告3.师以上干部住院，应报告医教部和院领导，军以上干部住院，由医院报学校，（填表）《第三军医大学特殊检查治疗审批表》师以上干部都要填写表格，地方重要领导来院住院要报告。（参考）4.普通病室发生传染病、破伤风等特殊感染时，应在采取措施的同时报医教部5.发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗护理差错，应按规定及时上报。6.贵重医疗器材损坏或被盗，丢失贵重药品或发现成批药品变质，应及时报告。

注意：有事先给上级医师报告，先给住院总医师报告，先给科主任报告。二、执业医师法第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：

（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；

（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；

（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体

（四）参加专业培训，接受继续医学教育；

（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯

（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

第二十五条医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。

除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

第二十七条医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。

第二十八条遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

第二十九条医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。

医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）造成医疗责任事故的；

（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；

（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

三、处方管理办法

1.药品管理的特殊性2.医院自制制剂

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。我院情况：不授予麻醉、精神药品处方权

第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。（注意医院处方集中的药品通用名情况，便于工作）第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

经管医师应在住院病历中记录相应病情及用药情况，签订知情同意书，复印身份证复印件，开具专用处方，由执行护士审核后，于处方“审核”栏签字并使用药品，知情同意书、身份证复印件归入住院病历保存，留存处方及空安瓿，科室凭处方及空安瓿到中心摆药室补充药品基数，中心摆药室收存处方，并做好交接登记。对于急诊入院未带身份证及其它原因暂时未带身份证的患者，应要求患者事后补齐，并在病程中做好记录。

住院患者使用麻醉药品、第一类精神药品——处方开具流程

第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

(专用门诊病历、处方纸，处方权限)

四、医疗机构病历管理规定

国家卫生部新版病历书写规范

病案管理委员会指南

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。（电子病历，如在临床治疗的过程中，确因需要复制病历的，，一定要先打印，在请上级医生审签完善，再亲自带到病案室，进行复印，确保病历不丢失，另外，要注意不能再修改，一般这种情况，要报医教部批准）

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

《病历书写基本规范》本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。门诊病历住院病历第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十三条

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

第十四条

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

第十五条

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

第十六条

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

第十七条

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

第十八条

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第十九条

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。五、法定传染病报告管理规定第五条法定传染病的病种。甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病（10种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

第六条法定传染病的报告时限。甲类传染病城镇不超过2小时，农村不超过6小时，利用最快的通讯方式报出。乙类传染病除肺炭疽、禽流感、传染性非典型肺炎报告时限按甲类传染病报告外，其余各病城镇在6小时内，农村在12小时内报出传染病报告卡。丙类传染病，要求24小时内报出传染病报告卡。

第七条我院法定传染病的报告程序。

门诊医师在接诊过程中对经预检为法定传染病的病人，应当立即向门诊部办公室报告。

病区经治医师、上级医师在接诊过程中对经预检为法定传染病的病人，应立即向所在科室报告。国家法定工作时间，科室应当立即向门诊部办公室报告；其他时间，科室应当立即向医教部值班员报告。门诊部办公室工作人员、医教部值班员接到法定传染病的报告后应当按照国务院卫生行政部门规定的内容、方式、时限和程序向当地卫生行政部门报告。

六、医疗事故处理条例

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

《侵权责任法》

(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

《侵权责任法》于2010年7月1日起正式施行。这部法律涉及了民事权益的诸多方面——生命权、健康权、隐私权、婚姻自主权、继承权等人身、财产权益。

该法的第七章为“医疗损害责任”，对于医护人员工作行为，处理医疗纠纷起到了规范、指导作用。

第五十四条

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

[解析]

医疗损害侵权责任的构成要件：

1、法定医疗机构及其医务人员的诊疗行为。

2、患者有损害结果。必须具有客观性、真实性、确定性。

3、诊疗行为与损害结果之间有因果关系。即直接、间接因果关系，一果多因。

4、医疗机构及其医务人员的有过错。

第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

医生要注意——

医务人员有告知义务。

医务人员履行告知义务的标准：能够让患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息。即以不产生歧义为标准。

告知的内容：病情、措施（包括有无替代方法）、风险。

患者要注意——

医务人员履行了告知义务，但患者拒绝或放弃知情同意权，如放弃继续诊疗的决定、故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。

第五十六条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

医生要注意——

医疗机构及其医务人员在符合紧急医疗规范的情况下实施的医疗措施，造成患者出现一些不良后果，不应当承担法律责任。

在法定情形下，医疗机构未履行紧急救治的义务，应当承担相应的法律责任。

第五十七条

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

[解析]

医生要注意——

医务人员注意义务的内容：

1、有义务具备相同时间、地域等客观条件下医务人员通常所应具备的医学知识和技术。

2、有义务使用相同时间、地域等客观条件下医务人员在诊疗同类疾病时所使用的技术。

3、有义务在诊疗活动中做出最佳合理的判断。

第五十八条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。