儿科学：肾病综合征课件

肾病综合征(NephroticSyndrome)肾病综合征教学内容及目标了解:

发病机理；激素治疗方案；免疫抑制剂应用指征及毒副作用掌握:

临床表现；实验室检查和临床分型；并发症和治疗原则熟悉:

病理生理机制和主要病理类型教学内容：肾病综合征教学内容及目标了解:发病机理；激素治疗方案；免疫抑制剂应用教学安排第一课时：肾病综合征的病因、发病机理及常见病理改变、临床表现第二课时：肾病综合征的实验室检查、诊断、治疗。教学安排第一课时：肾病综合征的病因、发病机理及常见病理改变、目录病因及发病机制病理生理及病理临床表现

实验室检查

诊断与鉴别诊断治疗预后引言目录病因及发病机制病理生理及病理临床表现实验室检查历史公元前400年

描述为水肿，但未做具体鉴别分析。--希波克拉底

历史16-18世纪才开始认为是一种疾病；1722年，TheodoreZwingerofBasel首次准确描述儿童肾病综合征；1830年，确定水肿及其他症状原因来源于肾脏疾病16-18世纪才开始认为是一种疾病；定义肾病综合征(NS)是一组由各种原因引起肾小球基底膜通透性增高，大量血浆蛋白从尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。发病率约2/10万，3-5岁为发病高峰,男女比例3.7：1。定义肾病综合征(NS)是一组由各种原因引起肾小球基底膜通透分类原发性肾病综合征继发性肾病综合征先天性肾病综合征分类原发性肾病综合征

原发性肾病综合征

PrimaryNephroticSyndrome原发性肾病综合征

一、肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具有静电屏障和孔径屏障作用致病因素→细胞免疫功能紊乱→肾小球静电屏障受损，大量血浆白蛋白漏出(大分子蛋白不能漏出)→选择性蛋白尿免疫病理损伤→肾小球分子屏障破坏，大中分子蛋白均可滤过→非选择性蛋白尿二、遗传因素病因和发病机制一、肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。正常肾小激素耐药型肾病综合征

(steroidresistantnephroticsyndrome,SRNS)T淋巴细胞功能紊乱；肾小球滤过屏障的原发性缺陷。编码肾小球上皮细胞（足细胞）蛋白的单基因(NPHS1、NPHS2、CD2AP等)突变；

只有进行足细胞蛋白基因检测，才能说明其病因诊断。病因和发病机制激素耐药型肾病综合征

(steroidresistant（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量电荷屏障分子屏障受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量电荷屏障分子屏障受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解

胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失低蛋白血症蛋白质营养不良体液免疫功能↓高凝状态钙结合蛋白↓其他结合蛋白↓

（二）血浆蛋白变化血浆渗透压下降，血容量改变白蛋白从尿中丢失、原尿中部分胃肠粘膜水肿导致饮食减退、低蛋白病理生理致病因素肾小球滤过膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症血浆胶体渗透压降低，血容量下降肾小球滤过率↓、ADH↑、肾素血管紧张素-醛固酮系统分泌↑、利钠因子↓肾小管重吸收Na+↑钠、水潴留水肿水分入间质病理生理致病因素肾小球滤过膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血症高脂病理分型一、微小病变(MCD)二、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)三、系膜增生性肾炎(MsPGN)四、膜性肾病(MGN)五、膜增生性肾炎(MPGN)病理分型一、微小病变(MCD)微小病变(MCD)

好发于少年儿童，2～6岁幼儿多见，成人发病率较低，但老年发病又有增高趋势。男性多于女性。微小病变(MCD)

光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。免疫荧光检查阴性。光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。微小病变(MCD)临床表现：几乎均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低（仅15％～20％病例），不出现肉眼血尿本病对激素治疗很敏感（约90％病例可临床痊愈），并可自发缓解（约50％病例），但却容易复发（复发率高达60％），反复发作后可能转为局灶性节段性肾小球硬化。微小病变(MCD)临床表现：几乎均呈肾病综合征或大量蛋白尿，大量蛋白尿原发性肾病综合征

PrimaryNephroticSyndrome

低白蛋白血症高脂血症水肿白蛋白<

30g/L24小时蛋白定量>50mg/kg;尿蛋白>+++～++++胆固醇>5.7mmol/L不同程度水肿三高一低大量蛋白尿原发性肾病综合征

PrimaryNephr临床表现

体重增加水肿泡沫尿尿量减少【症状和体征】临床表现体重增加水肿泡沫尿尿量减少【症状和体征】感染低血容量和电解质紊乱血栓形成急性肾衰肾小管功能障碍【并发症】感染【并发症】全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的应用

呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、腹膜炎

1.感染免疫功能低下全身水肿和循环不良呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、腹膜炎2.低血容量和电解质紊乱

低蛋白血症强烈利尿长期无盐或低饮食呕吐、腹泻等因素

表现：厌食、乏力、嗜睡、血压下降、严重者休克、抽搐低钠、低钾、低钙、低血容量2.低血容量和电解质紊乱

低蛋白血症低钠、低钾、低钙、低血3.血栓形成

血浆凝血因子↑抗凝血酶Ⅲ↓血小板数量和功能改变血液流变学异常肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、少尿、肾衰竭下肢深静脉血栓：水肿部位不对称、固定下肢动脉血栓：肢痛、足背动脉博动消失、坏疽脑栓塞：偏瘫、失语、抽搐、神志改变肺栓塞：咳嗽、咯血、气促3.血栓形成

血浆凝血因子↑肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、凡有下述情况者，应排除肾静脉血栓：1.突然出现剧烈腰痛；2.难以解释的血尿增多；3.难以解释的尿蛋白增加；4.难以解释的肾功能急剧下降；5.不对称的下肢水肿；6.出现顽固性的激素抵抗；7.出现肺栓塞或其他部位栓塞。凡有下述情况者，应排除肾静脉血栓：1.突然出现剧烈腰痛；急性肾衰竭

5%微小病变型5.肾小管功能障碍

糖尿、氨基酸尿、Fanconi综合征原有基础病变大量尿蛋白重吸收急性肾衰竭糖尿、氨基酸尿、Fanconi综合征原有基础病变实验室检查一、尿液检查⑴尿常规检查：尿蛋白定性>+++，可有透明管型和颗粒管型。肾炎型可有血尿⑵蛋白定量：24小时蛋白定量>50mg/kg，

(40mg/(h.m2)

尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)>3.5(正常<0.2)实验室检查一、尿液检查二、血浆蛋白总蛋白和白蛋白↓↓，血清白蛋白低于

30g/L，A/G倒置三、血清胆固醇↑↑、胆固醇>5.7mmol/L，甘油三脂↑↑，LDL和VLDL↑↑，HDL多N。四、血清补体及肾功能测定五、感染依据的检查，链球菌感染，乙肝病毒、巨细胞病毒二、血浆蛋白六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、Smith抗体七、高凝状态和血栓形成的检查八、肾组织病理学检查（20世纪50年代开始）指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者②肾炎性肾病或继发性NS六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、Smith肾活检及肾脏病理肾下极，B超引导普通光镜、免疫荧光及电镜检查肾活检及肾脏病理肾下极，B超引导诊断和鉴别诊断

一、诊断标准

1.大量蛋白尿(蛋白定性>+++，1W内3次，24小时尿蛋白总量>0.05g/kg)2.血浆白蛋白<30g/L3.血浆胆固醇>5.7mmol/L4.不同程度的水肿诊断和鉴别诊断一、诊断标准二、临床分型诊断

单纯性肾病肾炎型肾病水肿同单纯型肾病以下一项或多项大量蛋白尿①血尿：2周内3次以上离心尿沉渣低蛋白血症RBC≥10个/HPF、并为肾小球性高脂血症②反复或持续高血压、除外激素影响③肾功能不全：排除血容量不足所致④持续低补体血症

二、临床分型诊断

肾炎性肾病

⑴尿RBC多次>10个/高倍视野(分散在2周内进行的3次以上离心尿检查)；⑵反复出现或持续高血压；学龄儿童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)，学龄前儿童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，并排除皮质激素等原因所致者⑶肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致，尿素氮>10.7mmol/L⑷持续低补体血症，血总补体或C3降低肾炎性肾病⑴尿RBC多次>10个/高倍视野※诊断要求

1.确诊肾病综合征

2.排除继发性肾病综合征

3.对原发性肾病综合征进行临床分型

4.病理分型：对难治性病例、有条件且有适应症者作肾活检病理组织检查，明确病理类型、以便采用更合理的治疗方案※诊断要求三、鉴别诊断浮肿查因链球菌感染后肾炎狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎药源性肾炎三、鉴别诊断浮肿查因

治疗

一、一般治疗

1.休息

2.饮食限盐：1-2g/d

蛋白质：1.5-2g/(kg•d),动物蛋白为优

3.防治感染治疗一、一般治疗

4.利尿⑴氢氯噻嗪(HCT)⑵安体舒通(antisterone)⑶呋噻咪(速尿)⑷低分子右旋糖酐+速尿⑸血清白蛋白4.利尿5.对家属及患儿的教育本病病程长、易复发，要求患儿和家长树立信心、坚持系统和正规治疗5.对家属及患儿的教育1936年激素开始提纯鉴定；20世纪50年代初，英国Arneil和Wilson开始应用皮质醇和ACTH肌注治疗肾综儿童。二、肾上腺皮质激素疗法

1936年激素开始提纯鉴定；二、肾上腺皮质激素疗法

二、肾上腺皮质激素疗法

1.初治病例的泼尼松治疗⑴泼尼松短程疗法：2mg/kg.d,8w骤停,易复发。⑵泼尼松中、长程疗法：2mg/kg.d,中程6个月，长程9个月

2.复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗

⑴调整糖皮质激素的剂量和疗程⑵更换糖皮质激素的制剂⑶甲基泼尼松龙冲击治疗二、肾上腺皮质激素疗法

1.初治病例的泼尼松治疗3.激素疗效判断

①激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退②激素部分敏感：激素治疗8周内水肿消退、但尿蛋白仍+～++③激素耐药：激素治疗满8周尿蛋白仍

++以上者3.激素疗效判断

①激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白④激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2～3次者⑤复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上、尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复⑥频复发或频反复：指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次④激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药2周内4.激素治疗的副作用

代谢紊乱、高血压、消化性溃疡、易感染、急性肾上腺皮质不全、高凝状态、精神病、癫痫发作、股骨头坏死。4.激素治疗的副作用

代谢紊乱、高血压、消化性溃三、免疫抑制剂主要用于频复发、激素依赖、耐药或出现严重副作用者

1.环磷酰胺(CTX)口服或冲击治疗

2.其他免疫抑制剂：苯丁酸氮芥、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙等三、免疫抑制剂四、抗凝及纤溶药物治疗

1.肝素

2.尿激酶

3.双嘧达莫(Pansentin)五、免疫调节剂

左旋咪唑2.5mg/kg，隔天口服，疗程6个月六、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)七、中医药治疗四、抗凝及纤溶药物治疗激素耐药型肾病综合征(SRNS)治疗一、大剂量GC二、细胞毒性药物环磷酰胺(CTX)、苯丁酸氮芥吗替麦考酚酯(骁悉)和咪唑立宾三、钙调蛋白磷酸酶抑制剂（CNI）环孢素和他克莫司(FK506)四、利妥昔单抗他克莫司+激素与环孢素+激素治疗儿童SRNS在诱导尿蛋白缓解上无明显差异，但他克莫司+激素治疗组NS复发率及药物不良反应较环孢素+激素治疗组明显减少。激素耐药型肾病综合征(SRNS)治疗一、大剂量GC他克莫司+(1)推荐CNI作为sRNs的初始治疗方案(1B)。①建议CNI治疗至少持续6个月，如未获得完全或部分缓解，则可停药(2C)。②如CNI治疗6个月获得部分缓解，建议疗程延长至12个月以上(2c)。③建议联合应用CNI与小剂量GC(2D)。(2)对CNI治疗无效的SRNS儿童的治疗。①对CNI联合Gc治疗无效的患儿，建议可考虑使用吗替麦考酚酯(2D)、大剂量GC(2D)或上述药物联合治疗(2D)。②建议儿童SRNS不用CTX治疗(2B)。(3)完全缓解后SRNS复发者，建议选择下述方案之一重新治疗(2c)。①口服GC(2D)。②重新使用既往有效的免疫抑制剂(2D)。③换一种免疫抑制剂以避免累积潜在毒性(2D)。儿童SRNS还推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(1B)。改善全球肾脏病预后组织2012年(KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)(1)推荐CNI作为sRNs的初始治疗方案(1B)。改善全球即将面世针对足细胞信号通路的新药Losmapimod(p38MAPK抑制剂)Sparsentan(1A型内皮素受体季拮抗剂)

生物制剂Adalimumab(anti-TNF-α)Abatacept(anti-CD80)即将面世针对足细胞信号通路的新药ACTH又开始成为有潜力的治疗手段欧洲，Synacthen®，合成的长效制剂

美国，Acthar®gel，高纯度的制剂（猪或牛来源）ACTH又开始成为有潜力的治疗手段

预后

①病理类型(微小病变最好，局灶性节段性肾小球硬化最差)②临床因素③并发症④治疗和保养预后

①病理类型(微小病变最好，局灶性节段性肾小球硬化最差先天性肾病综合征

（Congenitalnephroticsyndrome）

指在出生时或生后不久（3个月内）发生的NS，并除外继发所致（TORCH、梅毒）。大胎盘，其临床表现与NS相似，病理改变不同，如芬兰型NS、弥漫性系膜硬化、生后早期发生的原发性NS。常规治疗无效，预后差。先天性肾病综合征

（Congenitalnephrotic掌握肾病综合征的临床表现及诊断掌握治疗原则和激素治疗方案掌握肾病综合征的临床表现及诊断参考资料1.胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002.2.王卫平，《儿科学》第8版，北京：人民卫生出版社，2013.3.Chopra,Bhavna,Thomas,Leslie.Nephroticsyndrome.HospitalMedicineClinics.2014,3(2)245-254.4.于力，儿童肾病综合征的诊治思路.临床儿科杂志.2008,26(7)641-644.5.Hodson,EM;Willis,NS;Craig,JC.corticosteroidtherapyfornephroticsyndromeinchildren.heCochranedatabaseofsystematicreviews.2007,1.6.Lennon,Rachel;Watson,Louise.Nephroticsyndromeinchildren.PaediatricsandChildHealth.2010,20(1)36-42.7.吴玉斌，韩梅生.肾病综合征高凝状态的诊治进展.中国实用儿科杂志.2007,22(6)408-410.8.余自华,儿童激素耐药型肾病综合征的诊疗现状.中华实用儿科杂志.2013,28(5)321-323参考资料1.胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京儿科李栋方THANKYOU!儿科李栋方THANKYOU!肾病综合征(NephroticSyndrome)肾病综合征教学内容及目标了解:

发病机理；激素治疗方案；免疫抑制剂应用指征及毒副作用掌握:

临床表现；实验室检查和临床分型；并发症和治疗原则熟悉:

病理生理机制和主要病理类型教学内容：肾病综合征教学内容及目标了解:发病机理；激素治疗方案；免疫抑制剂应用教学安排第一课时：肾病综合征的病因、发病机理及常见病理改变、临床表现第二课时：肾病综合征的实验室检查、诊断、治疗。教学安排第一课时：肾病综合征的病因、发病机理及常见病理改变、目录病因及发病机制病理生理及病理临床表现

实验室检查

诊断与鉴别诊断治疗预后引言目录病因及发病机制病理生理及病理临床表现实验室检查历史公元前400年

描述为水肿，但未做具体鉴别分析。--希波克拉底

历史16-18世纪才开始认为是一种疾病；1722年，TheodoreZwingerofBasel首次准确描述儿童肾病综合征；1830年，确定水肿及其他症状原因来源于肾脏疾病16-18世纪才开始认为是一种疾病；定义肾病综合征(NS)是一组由各种原因引起肾小球基底膜通透性增高，大量血浆蛋白从尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。发病率约2/10万，3-5岁为发病高峰,男女比例3.7：1。定义肾病综合征(NS)是一组由各种原因引起肾小球基底膜通透分类原发性肾病综合征继发性肾病综合征先天性肾病综合征分类原发性肾病综合征

原发性肾病综合征

PrimaryNephroticSyndrome原发性肾病综合征

一、肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具有静电屏障和孔径屏障作用致病因素→细胞免疫功能紊乱→肾小球静电屏障受损，大量血浆白蛋白漏出(大分子蛋白不能漏出)→选择性蛋白尿免疫病理损伤→肾小球分子屏障破坏，大中分子蛋白均可滤过→非选择性蛋白尿二、遗传因素病因和发病机制一、肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。正常肾小激素耐药型肾病综合征

(steroidresistantnephroticsyndrome,SRNS)T淋巴细胞功能紊乱；肾小球滤过屏障的原发性缺陷。编码肾小球上皮细胞（足细胞）蛋白的单基因(NPHS1、NPHS2、CD2AP等)突变；

只有进行足细胞蛋白基因检测，才能说明其病因诊断。病因和发病机制激素耐药型肾病综合征

(steroidresistant（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量电荷屏障分子屏障受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量电荷屏障分子屏障受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解

胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失低蛋白血症蛋白质营养不良体液免疫功能↓高凝状态钙结合蛋白↓其他结合蛋白↓

（二）血浆蛋白变化血浆渗透压下降，血容量改变白蛋白从尿中丢失、原尿中部分胃肠粘膜水肿导致饮食减退、低蛋白病理生理致病因素肾小球滤过膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症血浆胶体渗透压降低，血容量下降肾小球滤过率↓、ADH↑、肾素血管紧张素-醛固酮系统分泌↑、利钠因子↓肾小管重吸收Na+↑钠、水潴留水肿水分入间质病理生理致病因素肾小球滤过膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血症高脂病理分型一、微小病变(MCD)二、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)三、系膜增生性肾炎(MsPGN)四、膜性肾病(MGN)五、膜增生性肾炎(MPGN)病理分型一、微小病变(MCD)微小病变(MCD)

好发于少年儿童，2～6岁幼儿多见，成人发病率较低，但老年发病又有增高趋势。男性多于女性。微小病变(MCD)

光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。免疫荧光检查阴性。光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。微小病变(MCD)临床表现：几乎均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低（仅15％～20％病例），不出现肉眼血尿本病对激素治疗很敏感（约90％病例可临床痊愈），并可自发缓解（约50％病例），但却容易复发（复发率高达60％），反复发作后可能转为局灶性节段性肾小球硬化。微小病变(MCD)临床表现：几乎均呈肾病综合征或大量蛋白尿，大量蛋白尿原发性肾病综合征

PrimaryNephroticSyndrome

低白蛋白血症高脂血症水肿白蛋白<

30g/L24小时蛋白定量>50mg/kg;尿蛋白>+++～++++胆固醇>5.7mmol/L不同程度水肿三高一低大量蛋白尿原发性肾病综合征

PrimaryNephr临床表现

体重增加水肿泡沫尿尿量减少【症状和体征】临床表现体重增加水肿泡沫尿尿量减少【症状和体征】感染低血容量和电解质紊乱血栓形成急性肾衰肾小管功能障碍【并发症】感染【并发症】全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的应用

呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、腹膜炎

1.感染免疫功能低下全身水肿和循环不良呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、腹膜炎2.低血容量和电解质紊乱

低蛋白血症强烈利尿长期无盐或低饮食呕吐、腹泻等因素

表现：厌食、乏力、嗜睡、血压下降、严重者休克、抽搐低钠、低钾、低钙、低血容量2.低血容量和电解质紊乱

低蛋白血症低钠、低钾、低钙、低血3.血栓形成

血浆凝血因子↑抗凝血酶Ⅲ↓血小板数量和功能改变血液流变学异常肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、少尿、肾衰竭下肢深静脉血栓：水肿部位不对称、固定下肢动脉血栓：肢痛、足背动脉博动消失、坏疽脑栓塞：偏瘫、失语、抽搐、神志改变肺栓塞：咳嗽、咯血、气促3.血栓形成

血浆凝血因子↑肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、凡有下述情况者，应排除肾静脉血栓：1.突然出现剧烈腰痛；2.难以解释的血尿增多；3.难以解释的尿蛋白增加；4.难以解释的肾功能急剧下降；5.不对称的下肢水肿；6.出现顽固性的激素抵抗；7.出现肺栓塞或其他部位栓塞。凡有下述情况者，应排除肾静脉血栓：1.突然出现剧烈腰痛；急性肾衰竭

5%微小病变型5.肾小管功能障碍

糖尿、氨基酸尿、Fanconi综合征原有基础病变大量尿蛋白重吸收急性肾衰竭糖尿、氨基酸尿、Fanconi综合征原有基础病变实验室检查一、尿液检查⑴尿常规检查：尿蛋白定性>+++，可有透明管型和颗粒管型。肾炎型可有血尿⑵蛋白定量：24小时蛋白定量>50mg/kg，

(40mg/(h.m2)

尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)>3.5(正常<0.2)实验室检查一、尿液检查二、血浆蛋白总蛋白和白蛋白↓↓，血清白蛋白低于

30g/L，A/G倒置三、血清胆固醇↑↑、胆固醇>5.7mmol/L，甘油三脂↑↑，LDL和VLDL↑↑，HDL多N。四、血清补体及肾功能测定五、感染依据的检查，链球菌感染，乙肝病毒、巨细胞病毒二、血浆蛋白六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、Smith抗体七、高凝状态和血栓形成的检查八、肾组织病理学检查（20世纪50年代开始）指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者②肾炎性肾病或继发性NS六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、Smith肾活检及肾脏病理肾下极，B超引导普通光镜、免疫荧光及电镜检查肾活检及肾脏病理肾下极，B超引导诊断和鉴别诊断

一、诊断标准

1.大量蛋白尿(蛋白定性>+++，1W内3次，24小时尿蛋白总量>0.05g/kg)2.血浆白蛋白<30g/L3.血浆胆固醇>5.7mmol/L4.不同程度的水肿诊断和鉴别诊断一、诊断标准二、临床分型诊断

单纯性肾病肾炎型肾病水肿同单纯型肾病以下一项或多项大量蛋白尿①血尿：2周内3次以上离心尿沉渣低蛋白血症RBC≥10个/HPF、并为肾小球性高脂血症②反复或持续高血压、除外激素影响③肾功能不全：排除血容量不足所致④持续低补体血症

二、临床分型诊断

肾炎性肾病

⑴尿RBC多次>10个/高倍视野(分散在2周内进行的3次以上离心尿检查)；⑵反复出现或持续高血压；学龄儿童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)，学龄前儿童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，并排除皮质激素等原因所致者⑶肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致，尿素氮>10.7mmol/L⑷持续低补体血症，血总补体或C3降低肾炎性肾病⑴尿RBC多次>10个/高倍视野※诊断要求

1.确诊肾病综合征

2.排除继发性肾病综合征

3.对原发性肾病综合征进行临床分型

4.病理分型：对难治性病例、有条件且有适应症者作肾活检病理组织检查，明确病理类型、以便采用更合理的治疗方案※诊断要求三、鉴别诊断浮肿查因链球菌感染后肾炎狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎药源性肾炎三、鉴别诊断浮肿查因

治疗

一、一般治疗

1.休息

2.饮食限盐：1-2g/d

蛋白质：1.5-2g/(kg•d),动物蛋白为优

3.防治感染治疗一、一般治疗

4.利尿⑴氢氯噻嗪(HCT)⑵安体舒通(antisterone)⑶呋噻咪(速尿)⑷低分子右旋糖酐+速尿⑸血清白蛋白4.利尿5.对家属及患儿的教育本病病程长、易复发，要求患儿和家长树立信心、坚持系统和正规治疗5.对家属及患儿的教育1936年激素开始提纯鉴定；20世纪50年代初，英国Arneil和Wilson开始应用皮质醇和ACTH肌注治疗肾综儿童。二、肾上腺皮质激素疗法

1936年激素开始提纯鉴定；二、肾上腺皮质激素疗法

二、肾上腺皮质激素疗法

1.初治病例的泼尼松治疗⑴泼尼松短程疗法：2mg/kg.d,8w骤停,易复发。⑵泼尼松中、长程疗法：2mg/kg.d,中程6个月，长程9个月

2.复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗

⑴调整糖皮质激素的剂量和疗程⑵更换糖皮质激素的制剂⑶甲基泼尼松龙冲击治疗二、肾上腺皮质激素疗法

1.初治病例的泼尼松治疗3.激素疗效判断

①激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退②激素部分敏感：激素治疗8周内水肿消退、但尿蛋白仍+～++③激素耐药：激素治疗满8周尿蛋白仍

++以上者3.激素疗效判断

①激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白④激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2～3次者⑤复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上、尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复⑥频复发或频反复：指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次④激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药2周内4.激素治疗的副作用

代谢紊乱、高血压、消化性溃疡、易感染、急性肾上腺皮质不全、高凝状态、精神病、癫痫发作、股骨头坏死。4.激素治疗的副作用

代谢紊乱、高血压、消化性溃三、免疫抑制剂主要用于频复发、激素依赖、耐药或出现严重副作用者

1.环磷酰胺(CTX)口服或冲击治疗

2.其他免疫抑制剂：苯丁酸氮芥、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙等三、免疫抑制剂四、抗凝及纤溶药物治疗

1.肝素

2.尿激酶

3.双嘧达莫(Pansentin)五、免疫调节剂

左旋咪唑2.5mg/kg，隔天口服，疗程6个月六、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)七、中医药治疗四、抗凝及纤溶药物治疗激素耐药型肾病综合征(SRNS)治疗一、大剂量GC二、细胞毒性药物环磷酰胺(CTX)、苯丁酸氮芥吗替麦考酚酯(骁悉)和咪唑立宾三、钙调蛋白磷酸酶抑制剂（CNI）环孢素和他克莫司(FK506)四、利妥昔单抗他克莫司+激素与环孢素+激素治疗儿童SRNS在诱导尿蛋白缓解上无明显差异，但他克莫司+激素治疗组NS复发率及药物不良反应较环孢素+激素治疗组明显减少。激素耐药型肾病综合征(SRNS)治疗一、大剂量GC他克莫司+(1)推荐CNI作为sRNs的初始治疗方案(1B)。①建议CNI治疗至少持续6个月，如未获得完全或部分缓解，则可停药(2C)。②如CNI治疗6个月获得部分缓解，建议疗程