湿热类温病主要证治

第四节

湿热类温病主要证治湿热类温病主要证治1、了解湿热类温病病证结合、以证为主的临床思维方法。

2、了解湿热类温病主要证候的临床变化和治疗方药的加减运用。

3、掌握湿热类温病主要证候的临床表现和治法、方药。目的要求湿热类温病主要证治概述病因：阴阳双重属性。证候：1.以脾胃为中心而弥漫全身的湿热症状

2.阴阳合邪的矛盾性症状。治疗：清热不碍湿，祛湿不助热；切勿急于求成而用刚猛之剂。辨证：卫气营血辨证和三焦辨证结合。湿热类温病主要证治湿热类温病用药规律针对湿热所在部位不同,使用不同治法一、上焦湿热治法：辛宣芳化法藿香、白芷、苏叶、香薷、佩兰、青蒿作用：疏透肌腠，腠理通达，汗出邪解二、中焦湿热1、湿重于热治法：辛温开郁，苦温燥湿辛：半夏、苍术、白蔻仁、草果苦：厚朴、大腹皮、陈皮、（白术）2、湿热并重：治法：苦寒清热燥湿黄连、黄芩、栀子3、热重于湿治法：清泻阳明胃热，兼燥脾湿白虎加苍术汤三、下焦湿热证：治法：

淡渗利湿：茯苓、猪苓、泽泻、滑石、车前子、薏仁苦寒清利：栀子、竹叶、木通、灯芯注：湿热氤氲弥漫，常三焦证并见，选药应三焦兼顾。治湿不忘健脾健脾：茯苓、白术、薏仁醒胃：山楂、神曲、麦芽、鸡内金、砂仁、白蔻仁治湿不忘行气厚朴、枳实、陈皮、大腹皮、藿梗、苏梗杏仁、桔梗卫气分证治1暑湿束表2邪遏卫气（湿温）3邪阻膜原（湿温）4卫气同病（伏暑）湿热类温病主要证治卫气分证治-暑湿束表【证候】发热，微恶风寒，稍有汗出，头身困重，肢体倦怠，咳嗽胸闷，苔白薄腻，脉浮濡数。

湿热类温病主要证治【治法】清暑解表，宣肺化湿

【方药】卫分宣湿饮香薷青蒿鲜荷叶苦杏仁淡竹叶滑石茯苓通草冬瓜皮若初起症见发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，胸痞心烦，舌苔薄腻。此为暑湿内蕴，寒邪外束证,属夏月感冒的一种类型，又称冒暑。证属暑、湿、寒三气交感，表里并困，与单纯感受寒邪或暑湿者不同。治宜疏表散寒，涤暑化湿。方以新加香薷饮(《温病条辨》)。湿热类温病主要证治谢男，20岁。因发热、咳嗽5天于7月29日就诊5天前外出受暑，晚间露宿纳凉时感恶寒、头痛，随后出现发热、咳嗽；服止咳退热药未效，仍咳嗽频作、发热（38.6℃）、怕冷、咽痒、痰白、胸闷脘痞、口渴、纳呆、尿赤、大便两日未解、舌苔薄腻微黄、脉濡数。血象：WBC6.4×109/L，N56%，L44%；胸透无异常。中医诊断：暑湿辨证：暑湿伤卫，寒邪外束，肺气失宣治法：疏表化湿，清暑宣肺方药：新加香薷饮加减处方：香薷10g、厚朴5g、鲜扁豆花20g、银花15g、连翘15g、桑叶10g、杏仁10g、川贝10g、牛蒡子10g效果：4剂后咳嗽显著减少，寒热解，口干转润。原方去厚朴继进3剂而愈卫气分证治-邪遏卫气【证候】身热不扬，午后热势较显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸闷脘痞，口不渴，苔白腻，脉濡缓。辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷脘痞，苔白腻。湿热类温病主要证治卫气分证治-邪遏卫气【治法】芳香辛散，宣化表里湿邪。

【方药】

藿朴夏苓汤（《医原》）

藿香厚朴半夏赤苓生苡仁猪苓泽泻淡豆豉杏仁蔻仁湿热类温病主要证治卫气分证治-邪遏卫气淡豆豉、杏仁——宣肺疏表藿、朴、夏、蔻—芳香化浊，燥湿理气猪苓、赤苓、生苡仁、泽泻——淡渗利湿泄热本方集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一方，以使表里之湿内外分解。湿热类温病主要证治卫气分证治-邪遏卫气三仁汤（《温病条辨》）杏仁——轻宣肺气白蔻仁、厚朴、半夏——芳香化浊、燥湿理气生苡仁、白通草、飞滑石——淡渗利湿竹叶——轻清宣透郁热吴鞠通：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”湿热类温病主要证治卫气分证治-邪遏卫气以上两方，均有开上、畅中、渗下作用，能宣化表里之湿而用于邪遏卫气证。藿朴夏苓汤因有豆豉、藿香疏表透卫，故用于湿邪偏于卫表而化热尚不明显者为宜；三仁汤因有竹叶、滑石能泄湿中之热，故用于湿渐化热者为宜。湿热类温病主要证治藿朴夏苓汤与三仁汤开上畅中渗下杏仁白蔻仁、厚朴、半夏苡仁方名渗下其他藿朴夏苓汤猪苓,赤苓,泽泻淡豆豉,藿香三仁汤白通草、滑石竹叶湿热类温病主要证治卫气分证治-邪阻膜原【证候】寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，苔白厚腻浊如积粉，脉缓辨证要点：寒热往来,寒甚热微，苔白厚浊腻湿热类温病主要证治膜原：薛生白《湿热病篇》：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里。”吴又可《温疫论》“去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”【治法】疏利透达膜原湿浊【方药】雷氏宣透膜原法（《时病论》）本证湿浊郁闭较甚，非一般化湿之剂所能为功，须投以疏利透达之法，以开达湿浊之邪，本方从吴又可达原饮化裁而来。卫气分证治-邪阻膜原厚朴、槟榔、草果——芳香辟秽、苦温燥湿、辛开行气，直达膜原，开泄透达盘距之湿浊；藿香、半夏、生姜——增强化浊燥湿、开达湿浊之力黄芩——清泄湿中之热；甘草——和中本方性偏温燥，临床运用须适可而止，以防助热伤津，可加柴胡和解半表半里之邪湿热类温病主要证治达原饮：

厚朴、槟榔、草果、知母、芍药、

黄芩、甘草薛氏透达膜原方：

厚朴、槟榔、草果、柴胡、藿香、

苍术、菖蒲、六一散使用注意：方性偏温燥，必须用于湿浊偏盛者。如用药后湿开热透，应即停用；如热势转盛而湿浊已化，可转手用清化之剂，不可盲目滥用，以防助其邪热。“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四品，乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”张某，女，29岁，工人。1975年12月25日初诊。一个月前，每日不定时发热恶寒，初期周身寒战，头痛，脘痞腹胀，恶心欲吐。约半小时后又高热，口渴不欲饮，身痛楚，汗出后又复恶寒。按疟疾治疗多日未能奏效，化验血液未找见疟原虫，请中医会诊，诊时，除上述症状外，还见肢厥脉伏，舌苔白滑厚如积粉，舌质四边紫绛。辨证：湿热伏于膜原治法：疏利开达膜原方药：达原饮加味处方：厚朴9g，草果9g，槟榔9g，黄芩9g，白芍9g，知母9g，甘草3g，生姜3片。疗效：服药3剂后寒热退净，脘痞腹胀亦减，苔较前转薄，舌质转红。倦怠乏力，不思饮食，脉象濡缓。上方去黄芩加半夏9g，再进3剂。逐渐痊愈出院。卫气分证治-卫气同病【证候】发热恶寒，无汗头痛，肢体酸楚，口渴心烦，小溲黄赤，脘痞苔腻，脉濡数。辨证要点：发热恶寒，心烦口渴，脘痞苔腻

湿热类温病主要证治卫气分证治-卫气同病【治法】疏解表邪，清暑化湿。

【方药】雷氏清宣温化法（《时病论》）

本证外有表邪，当予辛散解表；里有暑湿，又当清热化湿，此当用表里同治之法。连翘——寒而不滞，清宣泄热杏仁——辛润不燥，温散表邪佩兰、荷叶——芳化疏透陈皮、蒌壳——宣畅气机半夏、茯苓——化除里湿甘草——调和诸药湿热类温病主要证治卫气分证治-卫气同病银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方（《温病条辨》）银翘散——辛凉疏解卫表之邪杏仁——开肺利气滑石——清利暑湿可加苡仁、通草——淡渗利湿。诸药共奏辛凉疏透，清泄湿热之功，适用于表症较轻，而热象较显者湿热类温病主要证治卫气分证治-卫气同病黄连香薷饮（《丹溪心法》）

香薷厚朴黄连香薷、厚朴——解表散寒化湿黄连——清热除烦适用于表寒较甚里有暑湿，且暑热较甚而口渴，心烦较著者。湿热类温病主要证治卫气分证治-卫气同病湿热类温病主要证治雷氏清宣温化法方银翘散去牛蒡子玄参加杏仁滑石方黄连香薷饮解表杏仁、佩兰、荷叶银翘散、杏仁香薷清暑湿连翘、茯苓、半夏、陈皮、蒌壳、荷叶、佩兰滑石、银花、连翘、竹叶黄连、厚朴、扁豆适应证表湿内暑湿，湿偏盛表热内暑湿，暑偏盛表寒内暑湿气分证治病程的中期阶段。特点：以中焦脾胃证候为主，留恋气分，弥漫三焦。湿热的偏重程度和病变的部位不同。治疗:分解脾胃湿热兼宣肺化湿、苦温燥湿、淡渗利湿湿热类温病主要证治气分证治1湿重热轻困阻中焦2湿热并重困阻中焦3热重湿轻蕴阻中焦4湿热蕴毒

5暑湿积滞郁结肠道6暑湿郁阻少阳

7暑湿弥漫三焦8暑湿伤气9湿热酿痰蒙蔽心包湿热类温病主要证治气分证治-湿重热轻困阻中焦【证候】身热不扬，胸闷脘痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓辨证要点：身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻。

湿热类温病主要证治气分证治-湿重热轻困阻中焦【治法】芳香宣化，燥湿运脾。【方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤

雷氏芳香化浊法（《时病论》）

藿香叶佩兰叶陈广皮制半夏大腹皮（酒洗）厚朴（姜汁炒）鲜荷叶

三仁汤（见卫气分证治）湿热类温病主要证治气分证治-湿重热轻困阻中焦藿香、佩兰、白蔻仁——芳香化浊半夏、厚朴、陈皮、大腹皮

——燥湿、理气、运脾杏仁——宣肃肺气以通调水道薏苡仁、白通草、滑石——淡渗分利鲜荷叶、淡竹叶——升清化浊，轻透郁热

湿热类温病主要证治气分证治-湿热并重困阻中焦【证候】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，或见白pei，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数。本证以身热汗出不解，脘痞呕恶，心中烦闷，苔黄腻为辨证要点。【治法】辛开苦降，燥湿泄热。【方药】王氏连朴饮（《霍乱论》）湿热类温病主要证治气分证治-湿热并重困阻中焦黄连，山栀——苦寒泄热厚朴、半夏——辛温燥湿。此寒温同施，苦辛并进，分解中焦湿热，调整脾胃功能。故谓之“辛开苦降”。菖蒲——芳化宁神，豆豉——透热除烦芦根——清热生津止渴白pei——加连翘、淡竹叶、生薏仁、滑石轻清淡渗、泄热利湿津伤较甚而口渴，小便短赤显著——加芦根湿热类温病主要证治气分证治-热重湿轻困阻中焦【证候】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉洪大滑数。辨证要点：高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻【治法】清泄胃热，兼燥脾湿。【方药】白虎加苍术汤（《类证活人书》）湿热类温病主要证治气分证治-热重湿轻困阻中焦由白虎汤加苍术而成。生石膏、知母——清泄胃热，除烦止渴甘草、粳米——益胃护津苍术——燥湿运脾湿热类温病主要证治周X，男，24岁。感受时令之邪，而发热头痛，胸中发满，饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”，汗出虽多而发热不退，反增谵语，身痛，呕吐等症。试其体温39.6℃，脉来濡，舌苔白腻。脉证和参，湿邪尤存，当清利湿热，芳香化浊，以行三焦之滞。方用：白蔻仁6克，杏仁6克，薏苡仁12克，藿香6克，厚朴6克，半夏10克，滑石12克，竹叶6克。刘老书方时，语其家人曰：服药则热退，可勿忧虑。然病人服药无效，反增口渴心烦，体温升至40℃，一身酸痛，两足反厥冷如冰。病家惶恐，急请刘老再诊。切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂。湿温为患，明白无误，然前方何为不效？思之良久，则又疏一方，仅服一剂，高热即退，足温，诸症皆愈。

《刘渡舟临证验案精选》陈明，刘燕华，李芳，苍术10克，生石膏30克，知母10克，粳米15克，炙甘草6克。

按语：此证本属湿温为病，当时若利湿清热，自可奏效而愈。而病家误发其汗，乃犯湿家之禁，亡失津液，故病情加剧。然既按湿温治疗，用方为何不效？此证胸满泛恶，固属湿侯，而同时又有高热、烦渴、谵语，则属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大，但清热之力则小，而藿香，厚朴又有增燥助热之弊，故药后口渴心烦而病不得解。今既热盛于里，湿阻于外，则阳气不能下达，故两足冰凉而不温。治疗之法，非白虎不足以清其热，非苍术不足以胜其湿，故改投苍术白虎汤，一剂即愈。气分证治-湿热蕴毒【证候】发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数湿热内蕴发热倦怠，脘腹胀满，苔黄腻上壅咽喉——咽喉肿痛横犯肝胆——身目发黄【治法】清热化湿解毒【方药】甘露消毒丹（引《温热经纬》）湿热类温病主要证治蕴毒外发气分证治-湿热蕴毒黄芩、连翘、薄荷——清热透邪藿香、蔻仁、石菖蒲——芳香化浊茵陈、滑石、木通——渗湿泄热射干、川贝——解毒利咽口渴明显者可酌加芦根、花粉生津止渴大便不通者，酌加生大黄、槟榔通便泄热咽喉肿痛明显者，酌加玄参、桔梗、生甘草、僵蚕等解毒利咽。湿热类温病主要证治气分证治-暑湿积滞，郁结肠道【证候】身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉滑数。【治法】导滞通下，清热化湿。【方药】枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）湿热类温病主要证治气分证治-暑湿积滞，郁结肠道本证积滞与暑热互结于肠道，非通导不能祛其积滞，又非清化不能解其暑湿大黄、枳实、厚朴、槟榔——推荡积滞，通腑泄热山楂、六曲——消导化滞和中黄连、连翘、紫草——清热解毒木通——利湿清热甘草——调和诸药湿热类温病主要证治气分证治-暑湿积滞，郁结肠道俞根初《通俗伤寒论》：“暑湿粘腻之伏邪，多与肠中糟粕相搏，蒸作极粘腻臭秽之溏酱便。”俞根初：“每有迟一二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷。往往经屡次缓下，再次清利，伏邪始尽。”湿热类温病主要证治气分证治-暑湿积滞，郁结肠道叶天士在《温热论》：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽；不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。

湿热类温病主要证治气分证治-暑湿郁阻少阳【证候】寒热如疟，午后身热加重，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热始终不除，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红苔薄黄而腻，脉弦数。【分析】少阳为人身表里之枢纽，主司气机疏调，湿热之邪最易阻遏气机，故本证较为常见辨证要点:寒热如疟，脘痞苔腻，身热午后加重湿热类温病主要证治气分证治-暑湿郁阻少阳【治法】和解少阳，清热化湿。【方药】蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》）青蒿、黄芩——入少阳清邪热而利枢机为君竹茹、半夏——燥湿化痰枳壳、陈皮——行气降逆赤苓、碧玉散——清热利湿。诸药配合有清热化湿，疏理气机的功用。暑湿去，枢机利，则诸症自愈。

湿热类温病主要证治孔女、26岁，79年5月18日入院。5月15日开始发病，每于冷寒战十分钟后继之高热，持续2-3小时，微汗出热稍退，继之反复发作，一日发作数次。17日在省某医院验血找到疟虫，因停经45天，不能使用奎宁，转我院中药治疗。询其口干喜热饮，全身酸痛困重，胸闷呕恶，大便稀薄，小便清长。体温38℃，舌体胖，质暗红，苔黄厚腻，脉寸关弦数，两尺滑。血液化验：WBC12800／m3、N78％、L22％，查到原虫。尿常规：WBC(十十十)、脓球(十十)，妊娠试验阳性。西医诊断：疟疾、尿路感染、妊娠。中医辨证：湿热郁阻少阳三焦，热重于湿。治法：清宣郁热，兼以利湿。处方：青蒿、条芩各15克、生石膏30克，竹茹、法半夏、陈皮、枳壳、草果各9克，碧玉散10克。当天寒热仍作，晚上8时体温达40℃，至12时降至38.2℃。寒热未作，体温37.1-37.7℃。入院第三天起体温一直正常。上方服4剂后改用竹叶石膏汤、益胃汤益气和胃，兼清热生津。患者因原有下肢肌肉萎缩，继续住院治疗至7月2日出院。期间末再发热，化验多次均未查到疟原虫。王某，男，30岁，干部。主诉：胃脘痛彻及右胁及同肩背部3年余，每进油腻食物发作，就诊前经B超检查诊断为胆结石、胆囊炎，不愿手术治疗而求治中医。证见：剑突下及胆囊区压痛，并诉口苦恶心，大便干结3-4天1行，脉弦而有力，质暗苔白腻略黄。辨证属肝胆积热，治以疏肝利胆，方用蒿芩清胆汤加大黄。处方：青蒿6克，淡竹茹9克，半夏5克，茯苓9克，黄芩6，生枳壳5克，陈皮5克，滑石、甘草、青黛各9克，大黄6克。共进30剂，大便排出结石3块，大约为0.5-0.9cm，呈棕黄色。陈某，男，41岁。1998年12月6日就诊。主诉：耳鸣数月，经多方治疗无效，前方多用补益肝肾，平肝潜阳之品，症状未减，耳鸣加重。患者嗜酒，酒后更显耳鸣如轰，且伴听力减退。刻诊：病者面色潮红，目赤，耳鸣不已，心烦，口干苦，舌红苔黄腻，时有泛恶。温病的治疗病属肝胆湿热，痰浊内阻，乃用蒿芩清胆汤处方：青蒿10，黄芩10，佩兰10，枳实10，法半夏9，川连3，炒竹茹10，碧玉散15（包）。5剂药后耳鸣减轻，其它症状亦减。乃用前方再加陈胆星，石菖蒲，又服十余剂，症状逐渐消失，听力恢复如常。《中医临床家孟树江》温病的治疗临床报道，用蒿芩清胆汤治疗高热（38.5°C－41°C）持续8－70天不除，曾用抗生素或退热药未效者34例。病种包括：败血症、胆囊炎、病毒性感染、小儿夏季热、术后感染、肝脓肿，及原因不明发热。结果：均予本方1－3剂后退热，疗效满意。杂病湿热稽留少阳，出现类似小柴胡汤证，而舌苔黄腻，胸脘痞闷者，可用本方治疗。《温病方证与杂病辨治》张文选气分证治-暑湿弥漫三焦【证候】发热汗出口渴，面赤耳聋，胸闷喘咳,痰中带血，脘痞腹胀，下利稀水，小便短赤，舌红苔黄滑，脉滑数。【分析】本证是上、中、下三焦俱受其害，正如吴瑭所说：“蔓延三焦，则邪不在一经一腑矣”。辨证要点:脘痞腹胀等中焦症，有大便溏臭稀水，小便短赤之下焦大小肠证，复有胸闷耳聋，咳痰咯血之上焦证。湿热类温病主要证治气分证治-暑湿弥漫三焦【治法】清暑化湿，宣通三焦。【方药】三石汤（《温病条辨》）杏仁、竹茹——宣开上焦气机，清化肺中痰热石膏——清泄中焦寒水石、滑石、通草——清利下焦银花、金汁——涤暑解毒共奏清宣三焦暑湿之效。湿热类温病主要证治气分证治-暑湿伤气【证候】身热自汗，烦渴胸闷，神疲肢倦，小便短赤，大便稀溏，苔腻，脉浮大无力或濡滑带数。以身热自汗，神疲肢倦，便溏苔腻，脉浮大无力为辨证要点。【治法】清暑化湿，培元和中。

【方药】东垣清暑益气汤引《温病条辨》湿热类温病主要证治气分证治-暑湿伤气党参、黄芪、甘草——益气固表，扶正敛汗苍、白术——健脾燥湿，泽泻——利水渗湿麦冬、五味子——保肺生津黄柏——泻火以存阴，当归——养血而和阴升麻、葛根——发散表热、升举清气青皮、陈皮——理气和中，六曲——和胃消食诸药配伍，达到清解和补益兼施之目的。湿热类温病主要证治气分证治-暑湿伤气东垣清暑益气汤和王氏清暑益气汤均有清暑益气的作用，主治暑病兼气虚之证。王氏清暑益气汤清暑益气的作用之外，重在清暑养阴生津，宜于暑热伤津耗气之证。东垣清暑益气汤清暑生津之力较逊，侧重健脾燥湿，用治元气本虚，伤于暑湿者。湿热类温病主要证治清暑化湿益气养阴东垣清暑益气汤黄柏苍、白术青、陈皮、泽泻、神曲、生姜党参黄芪甘草

麦冬、五味子

王氏清暑益气汤黄连竹叶知母西瓜翠衣荷梗—西洋参、甘草、粳米石斛、麦冬、西洋参气分证治-暑湿伤气湿热类温病主要证治气分证治-暑湿伤气对于暑湿耗伤元气，或元气素亏又伤暑湿较佳。本方温燥药物较多，应辨证确当方可予之。吴鞠通：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用。”湿热类温病主要证治气分证治-湿热酿痰,蒙蔽心包【证候】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，清醒之时，表情淡漠，耳聋目瞑，反应迟钝，问答间有清楚之词，昏则谵语乱言，苔浊腻，脉濡滑数。辨证要点:身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，苔浊腻。【治法】清化湿热，豁痰开窍。【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。湿热类温病主要证治气分证治-湿热酿痰,蒙蔽心包菖蒲郁金汤（《温病全书》）菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹——芳香辟秽，豁痰化浊山栀、连翘、竹叶、丹皮

——轻清宣透湿中之热灯芯、木通——清热利湿方中药物多用鲜、青者，乃取其鲜活灵动之性，以利湿热痰浊之化解。湿热类温病主要证治气分证治-湿热酿痰,蒙蔽心包湿偏盛者，送服苏合香丸热已盛者，送服至宝丹，增强化浊开窍之力。若神昏程度加重，由神识昏蒙转为神昏谵语或昏愦不语，腻苔渐化，舌转红绛，乃湿热化燥，热陷心包，病变由气入营，当予清心开窍，可用清宫汤合“三宝”施治。痉厥——加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕息风止痉。湿热类温病主要证治营血分证治湿热类温病的营血分证候，出现于病程的极期阶段，多由湿热化燥化火内陷营血而致。病情较重，病势危急。治疗原则：清营凉血，开窍通络但邪入营血而兼湿阻气机，或失血过多而气随血脱者忌用，以免滋腻助湿或耗散元气。湿热类温病主要证治营血分证治1暑湿内陷心营2热闭心包瘀阻血脉3湿热化燥伤络便血湿热类温病主要证治营血分证治——暑湿内陷心营【证候】灼热烦躁，目合耳聋，神识不清，时有谵语或四肢抽搐，舌绛苔黄腻，脉滑数辨证要点：灼热烦躁，目合耳聋，神识不清，舌绛苔黄腻。湿热类温病主要证治营血分证治——暑湿内陷心营【治法】清心开窍，涤暑化湿。【方药】清营汤合六一散，送服至宝丹。

“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”六一散（《宣明论方》）滑石甘草清营汤清泄心营暑热湿热类温病主要证治六一散为清利暑湿的名方。

六一散——祛暑利湿益元散——（加辰砂、灯心草）祛暑，清心安神碧玉散——（加青黛）祛暑清热鸡苏散——（加薄荷）疏风清暑营血分证治——暑湿内陷心营湿热类温病主要证治营血分证治——热闭心包，瘀阻血脉【证候】灼热不已，神昏谵语，口干漱水不欲咽，皮肤、粘膜出血斑进行性扩大，唇青肢厥，舌质深绛或紫晦，脉细数而涩辨证要点：灼热不已，神昏谵语，皮肤粘膜出血斑，舌深绛或紫晦。湿热类温病主要证治营血分证治——热闭心包，瘀阻血脉【治法】清心开窍，活血通络。【方药】犀地清络饮（《通俗伤寒论》）

湿热类温病主要证治营血分证治——热闭心包

瘀阻血脉本证为热闭心包，血络瘀滞，故治疗必以清心开窍，活血通瘀之品。犀角地黄汤——凉血散血为基础桃仁、茅根——凉血通瘀连翘、灯芯草——清心泄热菖蒲、竹沥、姜汁——化痰开窍使邪热得清，血络瘀阻得通，神志苏醒。

湿热类温病主要证治营血分证治——湿热化燥

伤络便血【证候】灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜血，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛。辨证要点：身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛。

湿热类温病主要证治营血分证治——湿热化燥

伤络便血【治法】清火解毒，凉血止血。【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味。薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣”。犀角、生地、芍药、丹皮——凉血止血黄芩、黄连、黄柏、山栀——泻火解毒湿热类温病主要证治营血分证治——湿热化燥

伤络便血可加紫珠草、茜草根、地榆炭、侧柏炭、参三七等增强止血之效若出血量大，导致气随血脱，症见便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡脉微细。病势危急凶险，常因气脱阳亡而毙于倾刻，故首当益气固脱，急予独参汤或生脉散。湿热类温病主要证治营血分证治——湿热化燥

伤络便血如脱固气复，由于阴损及阳，多呈脾胃虚寒，阴血亏虚之象，症见面色晄白，四肢欠温，倦怠乏力，仍少量便血，舌淡脉缓无力温阳健脾，养血止血。黄土汤（《金匮要略》）

湿热类温病主要证治灶中黄土、白术、附子——温阳健脾以统血地黄、阿胶——养血止血黄芩——清泄肠道余热甘草——调和诸药全方温阳而不伤阴，养血而不碍阳，具有扶阳益阴，气复血止之效。营血分证治——湿热化燥

伤络便血湿热类温病主要证治后期证治恢复期多表现为余邪留恋，气阴两伤，治宜清涤余邪，醒胃扶正为主；应注重善后调治及饮食护理。湿胜阳微，肾虚失固——独特的病理转归，治宜温补扶正为大法，兼以祛邪逐湿。

湿热类温病主要证治后期证治1湿胜阳微2肾虚失固3余湿留恋4余邪留扰气阴两伤5余热未清湿热类温病主要证治后期证治——湿胜阳微【证候】形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻，舌淡苔白腻，脉沉细。叶天士《温热论》曰：“若面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”辨证要点：形寒肢冷，胸痞，苔白腻。【治法】温肾健脾，祛寒逐湿【方药】薛氏扶阳逐湿汤（引《温热经纬》)湿热类温病主要证治后期证治——湿胜阳微本方出自薛雪《湿热病篇》第二十五条，原无方名。薛氏认为：本证“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿”。人参、附子、益智仁——补气温阳，以扶脾肾阳气之虚衰白术、茯苓——运脾渗湿，即所谓治湿不利小便，非其治也

湿热类温病主要证治后期证治——肾虚失固【证候】小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。此为伏暑病，邪气已退而肾气肾阳俱伤，肾虚不固之证。辨证要点:小便频数量多，腰膝酸软，舌淡，脉沉弱。

湿热类温病主要证治后期证治——肾虚失固【治法】温阳化气，益肾缩尿【方药】右归丸合缩泉丸熟地、山药、萸肉、枸杞——培补肾阴肉桂、附子——温养肾阳鹿胶、菟丝、杜仲、当归——强肾益精诸药合用，则可温补肾阳合入缩泉丸，增加固肾缩尿之力，用于伏暑肾虚小便失约者，较为合适。湿热类温病主要证治后期证治——余湿留恋【证候】身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。本证见于湿温病之恢复期。证因余湿未净，脾气不舒，胃气未醒。以脘中微闷，知饥不食为辨证要点。【治法】轻宣芳化，淡渗余湿【方药】薛氏五叶芦根汤（《湿热病篇》）

湿热类温病主要证治后期证治——余湿留恋薛氏五叶芦根汤（《湿热病篇》）42.湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。（9）湿热类温病主要证治后期证治——余湿留恋藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶、薄荷叶、枇杷叶——轻清宣气，芳香醒胃芦根、冬瓜仁——淡渗余湿若余湿较盛，困倦乏力——加苍术、茯苓呕恶——加豆蔻壳、苏梗便溏、食欲不振——加白扁豆、薏苡仁、大豆黄卷、炒麦芽湿热类温病主要证治后期证治——余湿留恋薛生白：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品以宣上焦阳气，若投味重之剂，是与病情不相涉矣。”全方轻清灵活，为湿温邪在气分阶段，邪热已退，而余湿未净之良方。

湿热类温病主要证治病例(刘仕昌教授）患者男性，23岁。初诊日期：1991年5月16日。20天前因高热在当地医院住院治疗（经过不详）。一周后，热退出院。近10天来，仍觉胸脘烦闷，不欲饮食，强吃则欲吐，伴有头重肢倦，懒于语言，无发热，无咳嗽，大便二天未解，小便稍黄。舌淡红，苔薄白腻，脉缓。湿热类温病主要证治湿温病例(刘仕昌教授）诊断：湿温辨证：湿热未清，气机不利治法：芳香轻清，宣化湿热方药：五叶芦根汤加味藿香8佩兰6荷叶12薄荷叶6竹叶9枇杷叶8芦根12冬瓜仁15石菖蒲8苡仁20神曲15湿热类温病主要证治湿温病例(刘仕昌教授）服三剂后，胸闷消除，胃纳增加，仍困倦乏力，舌苔白润，脉细缓无力。此为脾肾不足，继以参苓白术散改作汤剂收功。湿热类温病主要证治后期证治——余邪留扰气阴两伤【证候】身热已退或有低热，口渴唇燥，神思不清，倦语，不思饮食，舌红苔少，脉虚数【分析】本证为湿热类温病热重湿轻或化燥化火后期，邪势大解而气阴伤耗。辨证要点：神思不清，倦语，口渴，纳呆，舌红苔少。【治法】清泄余热，扶中益虚【方药】薛氏参麦汤（《湿热病篇》）湿热类温病主要证治后期证治——余邪留扰气阴两伤出自《湿热病篇》第二十八条，方名为后加王孟英：“此为肺胃气液两虚之证，故宜清补，不但阴腻不可用，且与脾虚之宜于守补温运者亦异。”人参、麦冬、石斛、甘草——补元气而养胃津木瓜、谷芽——和胃化湿而醒脾胃鲜莲子——健脾养心湿热类温病主要证治后期证治——余邪留扰气阴两伤诸药甘平，补而不腻，王旭高：“此生津养胃一法，清补元气，体气薄弱者最宜仿此”本方不仅可用于湿热类温病后期，对一切热病或内伤杂病的瘥后调理亦每见功效。若有低热并见心烦喜呕，改用竹叶石膏汤。湿热类温病主要证治后期证治——余热未清【证候】低热，头目昏胀不清，口渴或咳，舌红苔薄腻。【分析】本证见于暑湿恢复期。诸症大势已缓而余邪未尽。辨证要点:低热，头目不清，苔薄腻。【治法】清涤余邪【方药】清络饮（《温病条辨》）

湿热类温病主要证治后期证治——余热未清本方芳香轻清，以清余邪。西瓜翠衣——清解余邪，生津止渴，利尿祛湿银花、鲜扁豆花、鲜荷叶边——轻清芳香、疏透暑湿丝瓜皮、鲜竹叶——通上利下，促其暑湿外解吴瑭在制定本方时所述：“既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药，清肺络中余邪足矣”。故方曰“清络”。湿热类温病主要证治后期证治——余热未清口渴明显——加石斛、花粉等甘寒生津咳嗽较甚——加杏仁、象贝理肺止咳可不必局限于暑湿未净之证，如吴氏于方后所说：“凡暑伤肺经气之轻证，皆可用之”。湿热类温病主要证治病案讨论

李××，男，22岁，1976年8月16日住院。住院号：25748

病史：起病至今已10余天。始病觉恶寒怕冷，继则发热，体温在39.5～40℃左右。用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。

症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤，舌苔白微腻，舌质红，脉濡。

检查：体温39.2℃，脉搏89/分，白细胞计数：总数4600/mm3，中性70%，淋巴30%。肥达氏反应“H”1:160，“O”1:160。

思考：

1、本病的中医病名。

2、本病例的病因病机。

3、确立治则和治法。

4、选择处方。参考答案

1、病名：湿温2、病因病机：病因为湿热病邪；病机为湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿重于热。3、治则治法：芳化宣中、淡