《诊断学基础》课件

《诊断学基础》全科医学专业胸痛胸痛是临床上常见症状，主要由胸部疾病所致，少数有其他疾病引起。病因与发生机制1、胸壁疾病2、心血管疾病3、呼吸系统疾病4、纵隔疾病5、其他临床表现1、发病年龄（1）青壮年（2）40岁以上2、胸痛部位（1）胸壁疾病所致的胸痛常固定在固定部位，且局部有压痛（2）带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线（3）肋软骨炎引起的胸痛常在第一、第二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛但无红肿表现。3、胸痛性质（1）胸膜性胸痛特点：胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或者屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻。疾病：常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸、以及累及胸膜的肺实质疾病鉴别：a、急骤发生的胸痛常提示气胸、肺栓塞b、较快出现的疼痛伴咳嗽发热，提示肺炎、细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎或者脓胸c、缓慢出现的胸痛伴疲乏，体重下降应考虑结核和肿瘤（2）纵隔性胸痛特点:纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位的病变都可能引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常位于胸骨后和心前区，也可放射至颈部、上臂甚至背部。a、心绞痛b、心肌梗死c、急性心包炎可因呼吸、吞咽或弯腰而加重d、主动脉夹层突然出现剧烈的撕裂样胸痛，可以放射至背部、延伸到腹部甚至下肢e、食管疾病常与进食有关（3）胸壁痛主要包括胸壁软组织、骨骼和神经病变特点：胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛的影响很小，咳嗽和躯体运动可明显加重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在疼痛较局限，定位明确，按压往往可使疼痛加重疾病：a肋间肌肉损伤可有剧咳、外伤引起b肋骨骨折c肋软骨炎好发于第2、3、4肋软骨，局部可出现肿胀或者包块，有压痛d肋间神经炎主要表现为表浅的刀割样痛，病变区有痛觉过敏或麻木e带状疱疹f根性痛由于神经后跟的压迫和炎症刺激引起。性质为剧痛或钝痛，可因活动、咳嗽加重。见于椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤和脊髓的炎症等。4、持续时间5、影响因素病史采集要点（一）现病史1针对胸痛本身问诊（1）询问胸痛的发病年龄、缓急、性质、诱因、持续时间和缓解方式。区分胸膜式胸痛和纵膈性胸痛对病变部位和性质的判断具有重要意义。（2）对于纵膈性胸痛的好发部位、性质和放射特点的询问有助于心绞痛、心机梗死、主动脉夹层的诊断例题1：简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛，相关的病史采集应包括：（一）现病史1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因。（2）胸痛的程度、范围、性质，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解。以前有无类似发作。（3）胸痛与呼吸、咳嗽、体味的关系，有无发汗、发热、心悸、昏厥等。（4）有无呼吸困难、咯血，有无发绀。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，特别是心电图、心机坏死标志物检查。（2）是否曾经使用硝酸甘油等有无治疗，有无急救处理？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：高血压的具体情况（最高血压、有无药物治疗及疗效），有无冠心病、糖尿病、高血脂、结核病史，有无烟酒嗜好。咳嗽咳痰临床常见的症状之一。有利：有助于清楚呼吸道内的分泌物或异物，是一种保护性反射。不利：影响工作休息；可使呼吸道感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。湿咳：有明显痰液干咳：无痰机制常见病因1呼吸系统感染急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等2非感染性呼吸系统疾病支气管哮喘、COPD、肺癌、肺血管疾病、气胸等3其他心衰、胃食管反流病、药物如ACEI临床特点1呼吸系统疾病咳嗽是呼吸系统疾病患者就诊时最常见的主诉（1）干咳：常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现（2）湿咳：痰液的性状、量慢性咳嗽咳痰最常见的原因是慢性支气管炎症。缓解期痰液为白色，粘液样，合并感染后可为黄绿色，脓性。剧烈咳嗽可痰中带血支扩、肺脓肿的痰液往往较多，静置后可分层：上层为泡沫，中层为半透明的粘液，下层为坏死物质。细支气管肺泡癌大量白色泡沫样痰病史采集要点（一）现病史1针对咳嗽、咳痰的问诊1）咳嗽发病的缓急和持续时间急性咳嗽：＜3周最常见的病因是感冒和急性支气管炎、鼻窦炎等其他急性呼吸道感染亚急性咳嗽：3～8周最常见于感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等慢性咳嗽：＞8周反复发生的常出现于秋冬季节的咳嗽是慢性支气管炎的诊断线索2）咳嗽的音色a声音嘶哑b鸡鸣样咳嗽c金属调咳嗽d低微无力3）一天之中咳嗽发生的时间a晨起：慢支、慢性肺脓肿、空洞型肺结核、支扩等b夜间：肺淤血、咳嗽变异型哮喘c白天或直立位胃食管反流病所致咳嗽d进食出现咳嗽吞咽机制紊乱、食管憩室炎、食管支气管瘘2相关鉴别问诊1）伴发热提示急性支气管或者肺部感染2）伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢阻肺3）伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄4）伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支扩、肺脓肿等5）伴咽喉痒、不适、异物感或鼻痒、流涕、鼻塞、打喷嚏常见于上呼吸道感染3诊疗经过1）患病以来是否到医院就诊，做过哪些检查？原因不明咳嗽3周以上应做胸部X线检查。是否行胸部CT、肺功能和纤支镜等检查。是否行耳鼻喉检查。2）治疗、用药情况如抗生素，止咳平喘药物等4一般情况（二）相关既往及其他病史问诊1既往史有无呼吸、心血管病史，用药情况；有无慢性咽炎、鼻炎、过敏性鼻炎等病史；药物过敏史2个人史和家族史吸烟、有无粉尘接触史、有无过敏性疾病的家族遗传史例题2简要病史：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，刺激性咳嗽2周。吸烟史40余年。最可能是肺癌引起的咳嗽，相关病史采集包括：（一）现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无受凉、疲劳等，有无误吸2周以来咳嗽的特征，和以往咳嗽性质的差异。咳嗽昼夜变化特点。有无咳痰有无咯血、胸痛，呼吸困难，有无发热，有无下肢水肿。10年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重缓解因素。有无呼吸困难。发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变换。诊疗经过是否到曾经到医院就诊做过哪些检查治疗情况有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管扩张药物，疗效如何（二）相关病史有无药物过敏史于该病有关的其他病史：既往其他慢性呼吸系统疾病，如肺结核、支扩，有无高血压，心脏病史。吸烟具体的情况。职业史。咯血概念：咯血是指喉以及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液经咳嗽动作从口腔排出。大多为呼吸和循环系统疾病所致。鉴别：须与鼻腔、口腔、咽部及消化道出血（呕血）相鉴别。与呕血的鉴别（见表格）病因1、呼吸系统疾病1）支气管疾病2）肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿等2、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄3、其他血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位等。临床表现1、年龄青壮年40岁以上2、咯血量因部分病人血液存留于气道内，或者咯血后有咽下，故咯出的血量并非实际出血量。小量＜100ml∕d中等量100～500ml∕d大量＞500ml∕d

左心房压力急剧升高可以造成肺泡毛细血管静水压升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。有全身出血倾向的疾病，如血小板减少性紫癜和白血病一般很少引起咯血，但是一旦发生咯血就可能演变成大咯血，或伴其他内脏或者皮肤的严重出血。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，咯血量少，一般为痰中带血，多为慢支肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴刺激性咳嗽，很少引起大咯血。临床特点炎症或者肿瘤侵犯支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使得粘膜下血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎、支气管肺癌病变引起小动脉、动静脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张、空洞性肺结核。肺泡毛细血管广泛炎症所造成的血管破坏和通透性增加，可引起弥漫性肺泡出血，表现为不同程度的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸困难血痰中带有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血的特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大量咯血常见于支扩、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄。患者发生咯血时往往有恐慌感。一般小量至中等量咯血大多可自行终止，大量咯血要避免窒息。病史采集要点（一）现病史1、针对咯血的问诊2、相关鉴别问诊伴大量脓性痰多见于支扩、肺脓肿伴发热多见于肺部感染性疾病伴胸痛肺梗死伴呼吸困难肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭伴肾脏损害原发性小血管炎、SLE伴皮肤或者内脏出血常见于出血性疾病伴杵状指常见于支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌3诊疗经过1）患病以来是否到医院就诊2）治疗、用药情况4一般情况（二）相关既往及其他病史问诊1既往史个人史和家族史例题1

简要病史：男性，25岁，低热、咳嗽2周，咯血1天本例患者最可能是肺结核引起的咳嗽和咯血，相关的病史采集要点如下：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病的诱因:有无过度劳累，上呼吸道感染。咯血的颜色，性质和量。发热的程度、热型，是否伴有乏力盗汗。咳嗽的性质，有无痰，痰的性状、量。有无胸痛、呼吸困难和全身其他部位的出血的表现。一般情况2诊疗经过是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：如PPD试验、痰液检查、血沉、胸片等治疗情况:有无使用抗生素，效果如何（二）相关病史1药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无心肺疾病、结核病、血液病、糖尿病史，有无结核病接触史。职业史和吸烟史。呼吸困难呼吸困难：主观感到空气不足，呼吸费力客观呼吸运动用力，重者鼻翼扇动，张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节律的异常。病因与发病机制1、呼吸系统疾病气道阻塞肺疾病胸壁、胸廓与胸膜疾病神经-肌肉疾病膈疾病与运动受限上述疾病由于：上、下气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受限，致使肺通气量降低、肺泡氧分压降低等。肺实质疾病主要因肺通气∕血流（V∕Q）比例失调肺水肿、肺间质疾病主要因弥散障碍。致动脉血氧分压降低，引起呼吸困难。2、心血管系统疾病各种原因所致心力衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压和肺栓塞（血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞最常见）等。左心衰竭发生呼吸困难的机制：心肌收缩力减退或心室负荷加重，心功能减退，左心博出量减少→舒张末期压力增高→左房压、肺静脉压和毛细血管压升高→肺淤血→血浆成分渗出→间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍肺泡张力增高→刺激肺张力感受器，兴奋呼吸中枢肺泡弹性降低→肺泡通气量减少肺循环压力升高→刺激呼吸中枢右心衰竭：右心房与上腔静脉压力升高，刺激压力感受器反射性刺激呼吸中枢血氧含量减少，乳酸等酸性代谢物质增多，刺激呼吸中枢淤血性肝大，腹水，胸水是呼吸运动受限3、中毒性呼吸困难各种原因引起的酸中毒急性感染和传染病药物和化学物质中毒4、神经精神性呼吸困难器质性颅脑损伤精神或心理疾病5、血液病主要与红细胞携氧减少，血氧含量降低，组织供血不足所致。临床表现1、肺源性呼吸困难1）吸气性呼吸困难特点：吸气费力困难、“三凹征”，常伴干咳与高调吸气性后鸣。提示喉、气管、大支气管狭窄与阻塞突然出现，主要考虑异物阻塞年龄较大，缓慢出现，进行性加重，考虑喉与气管的恶性肿瘤发生较快伴发热，考虑喉炎等2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间明显延长，听诊肺部常有干啰音。主要见于下呼吸道阻塞疾病COPD是呼吸困难最常见的原因如呼吸困难呈发作性，肺部听诊有弥漫性哮鸣音，使用支气管舒张药物有效，常提示支气管哮喘。3）混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均费力。呼吸频率变浅、变快，听诊常有呼吸音异常主要见于广泛的肺部疾病、严重的膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病。2、心源性呼吸困难主要见于心力衰竭1）急性左心衰竭特点：活动出现或加重，休息减轻缓解。仰卧位加重，直立位减轻临床表现：劳力性气促夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸粉红色泡沫样痰两肺底可闻及湿性啰音心脏扩大、病理性杂音等2）右心衰竭最常见的原因为慢性肺源性心脏病、心包积液和缩窄性心包炎等3、中毒性呼吸困难CO中毒：血细胞携氧能力下降，引起呼吸困难，患者有接触史，口唇呈樱桃红色。4、血液性呼吸困难常见于重度贫血，主要表现为劳力性呼吸困难。5、心因性呼吸困难主要与紧张和焦虑有关，呼吸困难常发生在静息状态，体力活动无明显影响，体检和辅助检查常无异常表现病史采集要点（一）现病史1、针对呼吸困难询问1）呼吸困难发生的快慢最快：气胸、肺栓塞、异物阻塞次之：哮喘、急性左心衰竭慢性：COPD、贫血慢性充血性心力衰竭2）发生的诱因劳力性:器质性病变静息状态：功能性疾病接触史：哮喘、中毒等3）呼吸困难的类型4）发作的时间出生后：即出现呼吸困难常见于先心病秋冬季：常见于COPD花粉季节：常见于哮喘夜间：慢性充血性心力衰竭2、相关鉴别问诊伴慢性咳嗽、咳痰常见于COPD、支扩伴发热常见于肺炎、胸膜炎、肺结核、心梗伴患侧胸痛常见于肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心梗伴意识障碍见于肺性脑病、CO中毒。糖尿病酮症酸中毒集体发病见于有毒气体、亚硝酸盐中毒3、诊疗经过问诊1）患病以来是否曾经到医院就诊，做过哪些检查？如胸片、超声心动等，肺功能、血气分析等。2）治疗及用药情况4、患病以来的一般情况（二）既往史和其他病史问诊1）既往史：有无慢性肺部疾病史；糖尿病、肾病史；近期大手术、骨折、长期卧床以及恶性肿瘤常有高凝状态，肺栓塞2）个人史和家族史：有无花粉，尘螨过敏史；有无吸烟史；过敏性家族史。发绀概念：也称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多（广义的发绀也包括异常血红蛋白衍生物如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白），使皮肤、粘膜呈青紫的表现。在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位容易观察如口唇、鼻尖、甲床、面颊等病因1、血液中脱氧血红蛋白增多，只要是心肺疾病引起（1）呼吸系统疾病主要与呼吸系统功能障碍，肺氧合作用不足，致使体循环中脱氧血红蛋白含量增多（2）心血管疾病见于心力衰竭和发绀型先天性心脏病心衰：肺内气体交换障碍先心：心脏与大血管之间存在异常通道，使得部分静脉血未通过肺进行氧合就进入体循环动脉血中，如分流量超过左心博出量的1∕3，即引起发绀。周围血流障碍疾病：局部静脉病变动脉供血不足（3）吸入气中氧分压低高海拔地区2、血液中含有异常血红蛋白衍化物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症临床表现1、血脱氧血红蛋白增多（1）中心性发绀全身性发绀皮肤温暖，局部加温按摩发绀不改善主要见于心肺功能不全和先心常伴心悸、哮喘等心肺症状（2）周围性发绀主要有周围循环血流障碍所致常见于肢体末梢和下垂部位局部体温低，发凉，按摩加温后发绀