丁正年教授-合理用血课件

究竟什么时候应该输血

住院医师规范化培训讲座

Denis〔1667年冬,法国路易14国王的御医〕

为了镇静给一例狂躁型精神病人输入动物血液病人输血后“永久安静”

人类输血第一例

人只能输人血！

Gesellius〔1873-Poland〕揭示半数以上的患者在接受输血后很快死亡。

James〔1818-产科医师-UK〕提出：病人只能输同种异体人血。

需血量不断增加，献血量严重不足。供血质量得不到保障不必要输血,血源浪费。

人们对于输血传播疾病的认识远远落后。输血现状同种输血与术后感染〔陈移云,邓硕曾.ClinJAnesthesiol,2002〕

输血量（ml）术后感染（例）感染率(%)A组02/712.81B组<40012/51*23.63*C组80037/144*25.69*与A组比较，*P<0.01

传染病窗口期

2011年中国输血协会90%以上HBV和HIV的传播风险及75%以上HCV的传播风险来自“窗口期”病毒感染。核酸扩增技术可将HBV、HCV和HIV病毒的检测“窗口期”由原来的50、72和22天缩短到25、59和11天。传染病窗口期常州市中心血站2010.4～2011.3，无偿献血53041份常规血清学检测51991份，核酸扩增检测发现53份血液有问题。后证实HBV43例，HCV2例，HIV1例。科主任查房2014-6-10病人iBP收缩压为93mmHg，为什么不处理？回答：已经使用过几次去氧肾上腺素。关胸前病人血压良好，在120/70mmHg余，仅在10分钟左右，病人血压下降明显，原因不明。处理去氧肾上腺素100+100微克，血压短暂上升后再降，似血容量不足？胸腔内出血？引流管未见明显出血。病人面色潮红，过敏？停止输血，改用HAES，病人收缩压一度降至79mmHg，急用肾上腺素40+20微克，1000mlHAES，病人趋于稳定，血气分析正常，后顺利恢复。

急性溶血反应某女，41岁，46Kg，双膝疼痛18年，症状加重，畸形行走困难1年”入院，诊断：类风湿性关节炎。2008-11-26右膝关节表面置换术，术中输RBC2u，血浆350ml，无不良反应。2008-12-17左膝关节表面置换术，麻醉手术顺利，10:30手术结束，送麻醉恢复室。急性溶血反应停止输RBC速尿20mg碳酸氢钠250ml输注贺斯和林格扩容复测血型，结果为A型RhD（+），重新核对，排除错误输血可能。发现溶血（尿管）前述尿液排空后使用利尿剂、碱化尿液后历史上…骨科….病人3～4人血型不合反应溶血、血红蛋白尿利尿、碱化血液…均平安康复输血vs不输血RiskBenefit贫血的风险贫血及心血管疾病对

外科手术病人预后的影响宗教原因，拒绝输血病人，回顾性调查18岁以上，计1958人观察：30天并发症及死亡率心血管疾病：心梗、心衰、心绞痛、外周血管疾病术前Hb水平与30天死亡率术前Hb水平与合并心血管的相互作用术后Hb<8g/dl病人与30天死亡率术后Hb水平N（300）30天死亡率30天并发症和死亡率1.1-271001002.1-32454.291.73.1-4282552.64.1-53234.457.75.1-6549.328.66.1-7568.9227.1-89909.4贫血风险—结论随着术前、术后Hb水平下降，术后死亡率及并发症风险增加。相关数据表明：动物或人体心血管疾病使其对贫血的耐受性变差。输血的功效临床调查重症病人输血重症ICU病人，Hb<9g/dl、血容量正常，均列入调查。限制性输血：Hb<7g/dl，开始输血，维持在7-9g/dl间。开放性输血：Hb<10g/dl，开始输血，维持在10-12g/dl间。30天死亡率。临床调查结果结果限制性输血N=418开放性输血N=420差异（95%CI）30天死亡率18.7%23.3%4.7%总体生存率合并心肌缺血病人生存率并发症发生率限制输血N（%）开放输血N（%）P心梗3（0.7）12（2.9）0.02肺水肿22（5.3）45（10.7）0.01ARDS32（7.7）48（11.4）0.06调查方法N=2016，USA和Canada47家医疗中心年龄：≥50岁髋部骨折，Hb<10g/dl合并心血管疾病或风险因素开放输血(10g/dl)vs限制血管(8g/dl或有症状)心梗、死亡率、并发症、功能状态开放输血(10g/dl)vs

限制血管(8g/dl或有症状)不能行走或死亡结果死亡率心血管事件调查方法消化道出血病人排除---急性、广泛失血---急性冠脉综合征或严重心血管疾病，---Hb>12g/dl调查方法N=921限制性输血：N=461，Hb>7g/dl开放性输血：N=460，Hb>9g/dl一旦低于上述阈值，立即输血1U不需要输血限制性输血：225/461(51%)开放性输血：61/460(14%)生存率并发症再出血率限制性输血：10%开放性输血：16%不良事件限制性输血：40%开放性输血：48%研究方法随机双盲对照，N=110冠心病、不稳定性心绞痛、做心导管的病人，且Hb<10g/dl开放性输血：输液1～U红细胞，使Hb≥10g/dl限制性输血：Hb≤8g/dl或病人有贫血症状时输血。结果年龄（岁）---开放输血：67.3---限制输血：74.3输血量（U)---开放输血：1.6---限制输血：0.630天时的结果限制输血开放输血30天死亡率30天并发症发生率心梗发生率感染发生率荟萃小结共有7176例病人参加研究，多数研究为小样本一般认为限制性输血是安全的急性冠脉综合征病人需要大样本随机比对研究。关键点由临床指征和Hb浓度决定是否输血要保证循环稳定上述观点来源于随机临床对照研究循环稳定住院病人，

什么Hb浓度开始输血？推荐限制性输血其中成人和ICU小儿病人，应在Hb≤70g/L时考虑输血外科手术病人，应在Hb≤80g/L或有贫血症状时考虑输血强烈推荐合并心血管疾病，但循环稳定的住院病人，什么Hb浓度开始输血？推荐限制性输血此类病人，应在Hb≤80g/L或有贫血症状时考虑输血建议循环稳定的住院病人，Hb浓度和贫血症状，哪条优先决定输血？决定何时输血，Hb浓度和贫血的临床症状一样重要。建议合并急性冠心病，循环稳定的住院病人，什么Hb浓度开始输血？目前现有研究少，严重证据不足，无法作出推荐。

自体输血(A