上消化道腐蚀性损伤课件

上消化道腐蚀性损伤主要参考书目：Sleisenger＆Fordtran'sGastrointestinalandLiverDisease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7thedition,2002TextbookofGastroenterology.YamadaT,4thedition,2003胃肠急症学，潘国宗主译，第二版，2000流行病学美国：26,000例每年（17,000例儿童）儿童－误食为主青少年和成人－自杀意图为主中国：？

腐蚀性物质强碱类

－氨：清洁剂

－碱性制品（含NaOH或KOH）:去垢剂，洗衣粉，脱漆剂强酸类

－盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂－硝酸：枪筒清洁剂－硫酸：电池用酸，厕所清洁剂－草酸：防锈剂混合物－磷酸：厕所清洁剂其它类

－次氯酸钠：家用漂白粉

病理生理学任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠腐蚀性损伤程度（内镜下）内镜下食管损伤情况1度:粘膜充血水肿2度：溃疡和渗出3度：深层溃疡坏死和自发出血食管损伤的分期临床表现－后期瘢痕形成期，约2周以后食管狭窄---吞咽困难（80％患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内）胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦（3-6周内）

（一）紧急处理保持气道通畅，必要时气管插管或切开纠正低血压（补液、输血）禁用催吐剂、中和剂中和反应产热，进一步损伤组织损伤迅速发生，中和无效可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险不推荐使用洗胃可能增加穿孔危险和反流、误吸内镜检查的时限和禁忌证时限：吞服腐蚀剂24-48小时内5天后不应行内镜检查（因为食管壁最薄，有穿孔危险）禁忌证：休克严重的咽喉部水肿和坏死会厌坏死严重的呼吸困难腹膜炎膈下游离气体纵隔炎内镜检查的优缺点为临床治疗和预后估计提供重要依据危险性小：使受损的食管、胃穿孔（与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小）预测损伤的准确深度？---不确定

（三）治疗皮质类固醇激素抗生素鼻胃管食管扩张食管支架肠外营养其它措施抗生素和类固醇的前瞻性研究儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究（NEnglJMed1990;323:637-40）方法：治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林50mg/kg.d；对照组：仅给予支持治疗。3周时进行钡餐检查抗生素和类固醇的前瞻性研究结果：治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异（10/31vs11/29）损伤程度是食管狭窄的主要因素3度损伤（20/21）----食管狭窄2度损伤（1/20）----食管狭窄1度损伤（0/19）----食管狭窄鼻胃管置入主张应用：早期置入鼻胃管管饲营养避免愈合过程中食管完全闭塞为后来的导丝进入胃内提供管腔反对应用：增加感染发生促进胃食管反流食管扩张早期预防性探条扩张：不恰当增加食管穿孔的危险不能降低食管狭窄的发生率治疗性扩张：2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张肠外营养严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持其它措施胶原合成抑制剂---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成人体：缺乏临床验证，不推荐使用硫糖铝－附着保护溃疡面制酸剂（PPI，H2A）－防止胃酸反流所致继发损伤推荐治疗禁食胸腹部平片或CT检查，若发现穿孔，立即手术24-48h内行内镜检查，明确损伤程度，分度治疗推荐治疗1度烧伤：住院观察24h，若病情稳定且能耐受进食，出院钡餐检查（1月后，排除食管狭窄）推荐治疗2a度烧伤：住院观察24-48h口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗若病情改善并可进食，出院分别在2、4、6、8周时行钡餐检查推荐治疗3b度烧伤：保守治疗效果差，治疗有争议有人推荐：立即手术（内镜证实有大面积坏死，或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块）另有人推荐：密切观察，若病情恶化，出现胸腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗预后1度和2a度烧伤：常无并发症，完全康复2b度烧伤：70％形成食管狭窄，还可能发生胃肠出血和穿孔3度烧伤：产生并发症的危险性最大，如狭窄、穿孔、大出血和气管食管瘘

3a度：25％需手术治疗后遗症

3b度：70％发生急性并发症，死亡率65％，绝大多数发生食管狭窄死亡发生率：20％（20-30年前）

<1％（现在）降低原因：腐蚀剂浓度减低，治疗手段进步发生患者：3度损伤穿孔（纵隔炎、腹膜炎）食管狭窄总发生率：10-35％90％发生于3度烧伤者80％发生于最初8周内最早发生于第10-14天治疗：需要多次扩张手术治疗：不能耐受反复扩张者，不能维持营养者，扩张失败者胃窦狭窄可发生于3-6周内治疗：内镜下扩张手术治疗食管癌损伤---食管狭窄---食管磷状细胞癌1-7%食管癌患