SLE的诊疗及评估课件

系统性红斑狼疮的诊断与治疗系统性红斑狼疮——是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：1.明确诊断2.评估SLE常规治疗方案3.拟定SLE常规治疗方案4.处理难控制的病例5.抢救SLE危重症6.处理或防治药物副作用7.处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。

SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为7-9：1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6-122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。

SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及1-2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现狼疮危象。

SLE的自然病多表现为病情的加重与缓解交替。蝶形红斑

脱发手足掌面和甲周红斑盘状红斑脂膜炎网状青斑雷诺现象

肾脏损害：又称狼疮肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%-70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织将LN病理分型为：Ⅰ型：正常或微小病变；Ⅱ型：系膜增生性；Ⅲ型：局灶节段增生性；Ⅳ型：弥漫增生性；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常Ⅰ型和Ⅱ型预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。

神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合症，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰-巴雷综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经病变，共计19种。

血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。心脏表现：SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于：疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心胶痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死，除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。

其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关，抗SM抗体的特异性高达99%，但敏感性仅为25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关：抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA、抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高丙种球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表皮真皮交界处有免疫球蛋白（IGG、IGM、IGA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫于蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。

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诊断要点

早期多系统受累有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。诊断标准目前普通采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（表1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%，需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类。标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。表1美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准

1颊部红斑

固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑

片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏

对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡

经医生面貌到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎

非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6浆膜炎

胸膜炎或心包炎7肾脏病变

尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）8神经病变

癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液系统

溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11抗核抗体

在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体①狼疮抗凝物阳性②梅毒血清学试验假阳性③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度④抗b2糖蛋白1阳性5.低补体①低C3②低C4③低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。在入选的患者中应用此标准，较ACR标准有更好的敏感性(94%vs.86%)，并与ACR标准有大致相同的特异性(92%vs.93%)，同时明显减少误分类(p=0.0082)1、2009年美国ACR公布了关于SLE的新的分类修订标准，此标准与1997年ACR修订的标准比较，蝶型红斑和盘型红斑改成了急性或亚急性皮肤狼疮表现和慢性皮肤狼疮表现，这比过去更加全面，因为SLE的皮肤损害可以是多种多样的；2、将非瘢痕性秃发作为标准之一，而取代了光过敏；3、对SLE的关节炎进一步明确了含义，一定是有炎性滑膜炎表现而不是单纯的关节痛。4、在免疫学指标中强调了如果用ELISA法检测抗Ds-DNA抗体应有2次高于实验室参考标准；5、抗心磷脂抗体检测要高于正常水平2倍以上，增加了β2GPI、补体及有溶血性贫血但Coombs试验阴性。实际上对免疫学指标更加细化了。6、在确诊条件中强调了肾脏病理的重要性，如肾脏病理证实为狼疮性肾炎，只要有ANA或抗dsDNA阳性即可确诊；7、在临床及免疫指标中有4条以上符合可诊断SLE的基础上，强调了至少包含1项临床指标和1项免疫学指标。8、提高了诊断的特异性新版特点新版部分问题解读1.临床标准第四条Nonscarringalopecia：alopecia译为“脱发”为好，“秃发”是什么意思啊？有点莫名奇妙，中文里面说“秃头”，哪有说“秃发”的呢。2.关节炎的问题：这个新标准中的关节炎定义有两个，一个就是医生观察到的两个或两个以上的关节肿胀，另一个是伴晨僵的触痛。符合任何一个都可以算关节炎了。不是说关节痛就不算的问题。有关节触痛如果同时伴关节晨僵也算炎症性滑膜炎的。3.几种类型的皮肤狼疮的问题：有一段话，可以参考，借鉴下：50年代采用的Bundick和Ellis分类法为：①局限性盘状红斑狼疮;②播散性红斑狼疮，其下又分急性、亚急性和慢性播散性红斑狼疮，(播散性盘状红斑狼疮)。随着对本病的研究日趋广泛和深入，其后出现了不少分类方法。北村根据皮损性质不同将本病分成：①不全型(顿挫型);②慢性盘状干燥型;③慢性盘状渗出液;④色素增生型;⑤慢性播散型;⑥急性播散型。Martin将本病分成：①隐性红斑狼疮;②有特异性皮损而无系统性症状者;③有特异性皮损亦有系统性症状者;④有系统性症状而无特异性皮损者。Gilliam将患者皮损不论其有否皮损外病变分成：①慢性皮肤红斑狼疮(CCLE)，又可分为局限性盘状红斑狼疮、泛发性盘状红斑狼疮，肥厚性盘状红斑狼疮、深部红斑狼疮;②亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE);③急性红斑狼疮，可分为面(颧)部红斑，面、头皮、颈、上胸、肩臂伸面和手背红斑，大疱性或中毒性表皮松解样损害。有人倾向只分盘状和系统型;前者又再分成：①局限性盘状型和②泛发生盘状型。又有人主张将盘状型改为皮肤型红斑狼疮。现认为红斑狼疮系一病谱性疾病，局限性盘状和系统性红斑狼疮(SLE)为其二极端类型，中间有亚急性皮肤型红斑狼疮和深部红斑狼疮等。看过这段话之后，相信思路就清晰得多，急性皮肤狼疮就是大疱性或中毒性表皮松解样损害的。亚急性的和慢性的在皮肤病学里面讲得比较多。4关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出）4肌炎：近端肌痛或无力伴肌酸磷酸激酶增高，或肌电图改变或活检证实4管型尿：血红蛋白、颗粒管型或红细胞管型4血尿：红细胞>5/HP，除外结石、感染和其他原因4蛋白尿：>0.5g/24h，新出现或近期升高4脓尿：白细胞>5/HP，除外感染2脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发2新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹2粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡2胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚注：SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分，基本无活动；5-9轻度活动；10-14中度活动；≥15分，重度活动狼疮危象：

是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮性肺炎，严重狼疮肝炎，严重血管炎等。

SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。3治疗

3、1一般治疗（宣传教育，对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压，防治各种感染等。）

3、2药物治疗

3、2、1轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。

重型SLE的治疗

治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。

1、糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高热者可分次服用），病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/kg/d后，减药速度按病情适当调慢；2CTX目前普遍采用的标准CTX冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水250-500ml中静脉滴注，每3-4周1次，个别难治、危重患者可缩短期冲击间期。