口腔颌面外科实验指导

PAGEPAGE36口腔颌面外科实验指导华北煤炭医学院（五年制用）口腔颌面外科教研室二00四年八月目录实习一口腔颌面外科门诊及病房查房…….3实习二口腔颌面外科病人的检查方法……..5实习三门诊接待病人………..6实习四口腔颌面部外科无菌操作技术及手术期准备…….7实习五口腔颌面外科换药…………………10实习六口腔颌面外科局部麻醉应用解剖………………….13实习七上颌局部麻醉………15实习八下颌局部麻醉………17实习九拔牙器械及其使用…………………18实习十牙齿摘除的基本原理及各种牙齿摘除的手术方法………………20实习十一阻生牙摘除手术示教…………….21实习十二颌面部炎症疾患………………….23实习十三口腔颌面部常用绷带技术……26实习十四颌骨骨折治疗各种夹板的应用…………………27实习十五口腔颌面部损伤病案分析………29实验十六活体组织检查……………………31实习十七口腔颌面部肿瘤病案分析………33实验十八单侧唇裂旋转推进瓣修复术……35实习一口腔颌面外科门诊及病房查房时间：四学时方法：由指导教师介绍实习计划及目的要求，然后巡视口腔颌面外科门诊及病房。目的要求：通过临床巡查具体病例，了解口腔颌面外科业务范围，以及本课程的实习安排。要求同学通过教学实验室和临床实习后，能了解掌握以下内容：了解口腔颌面外科门诊与病房的组织与工作内容。掌握口腔颌面外科一般常见病、多发病的病史采集，查体，病案记录作出初步诊断和处理意见，学会正确的临床思维方法。能初步掌握口腔局部麻醉，熟悉拔牙器械和牙齿摘除的基本操作步骤及各种摘除的方法。掌握口腔颌面外科交换敷料的原则、方法及技术操作。了解口腔颌面外科手术的手术前准备及手术后的处理主手术室的无菌操作。实习方法采用以下形式教师结合病人进行讲解；病人或手术示教；同学参加实际临床工作；病案讨论；实验室实习；电影、录像、光盘观摩各种经典病例、手术术式等。口腔颌面外科及病房工作内容：介绍门诊的诊疗常规；介绍各种敷料及器械的存放位置，消毒方法及保养；手术椅的使用和调整方法；诊断桌：有检查盘、各种化验照片申请单、处方等，并介绍填写方法；拔牙前医师手的清洁及麻药的准备；介绍门诊（病房）常用急救药物及外用止血药物；介绍门诊手术室及手术范围；急诊室之介绍；住院处。凡病情较重或需要作较大手术的病人，都要住院治疗。如果严重感染者，肿瘤、严重创伤、小儿先天畸形，需要多次复杂手术治疗的后天畸形患者，以及颞下颌关节疾患等。经门诊开入院证，再到入院处办理手续，经过卫生消毒处理（洗澡、更衣等），然后才能入院。病房病房的设备：有医生、护士办公室、病房、换药室、库房、餐室、文娱室、厕所等。其中换药室介绍敷料、器械、药物的存放位置等查房制度：每天晨会前由主治医师及主管病房医生作重点查房，以便及时掌握危重病人。术前、术后病人的情况，并加以处理。各主管病房的医生每日巡视病房1—2次，对危重病人应随时掌握病情变化和给予处理。每星期大查房一次。由科主任查房解决疑难问题，提出治疗方案。查房时由实习医生或主管病房医生（研究生或住院医生）报告病情及准备好必须的X光片及各项化验检查报告结果等。交接班制度：每天早晨8：00晨会时间，由夜班护士作书面交班、值班医生口头交班以便掌握夜间病员病情变化。保证得到及时的治疗和抢救，对危重病人，要床头交接班。查对制度在对病人作任何治疗时都必须反复查对，以防止差错事故发生。手术制度：手术前一天将手术通知送至手术室，手术一般在早晨开始。手术前要周密准备，手术中要细致认真，手术后要妥为观察。会诊制度：凡医疗技术上有疑难问题，难以解决，要及时会诊，会诊工作由住院总级主管医生执行。本病房病种的介绍：由指导教师带领同学巡视病房，并选择典型的病种（包括畸形、感染、创伤、肿瘤）作重点介绍，使同学了解口腔颌面外科病房所治疗病人的特点。实习二口腔颌面外科病人的检查方法时间：四学时方法：由指导教师示教如何检查病人，然后再由同学检查病人，教师复查检查结果并指出和纠正不正确的检查方法。目的要求：通过本实习，使同学了解口腔颌面外科病人病史采集和检查要点，熟悉一般的和特殊的检查方法并能完成一份正确的病历纪录。在病历书写和病人检查中要求：应树立对疾病认识的整体观念，不能把口腔颌面部与全身其他部分机械地分割开来，因为我们治疗的对象是病人的整个机体，而不是单纯局限于病人的某一器官，因而必须全面地看待问题。检查病人要仔细，动作要轻柔，在检查疾病的过程，尽量避免增加病人的痛苦，应按一定的顺序进行，可避免遗漏，同时要求准确。应用所收集的材料时要有分析，首先应了解这些现象之间的相互联系，及其所包含之意义。其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一致，要善于抓住具有决定意义的临床现象。实习三门诊接待病人时间：四学时目的要求：通过接待病人的示教和实习，了解如何应用已学得的理论知识去诊治口腔颌面外科病人，初步掌握口腔局部麻醉和拔牙技术，每次由学生书写门诊病历，教师反复示教各类牙齿的拔除，然后由学生拔除简单牙齿。内容：注意事项：在诊治病人时，首先必须不断培养和提高爱伤观点，对病人要热情和蔼、沉着冷静、严肃认真、善于交流。接待病人时必须注意医疗保护制度，使病人来到医院时感到安静舒适，争取病人对医护人员的完全信任，特别注意对病人发生不良影响的话不要当病人讲。要严格遵守无菌操作的原则。时间安排：由指导教师作局部麻醉和拔牙示教。同学亲自接待门诊病人，二人学生组成一组，使用一个手术椅，共同接待病人，二人轮流写病历及检查病人，二人对病人的诊断和治疗进行讨论。拔牙实习：询问并使核查题，注意病人全身情况，应用已经学过的有关拔牙适应症和禁忌症的知识，给病人进行初步诊断，并提出处理方案。调整手术椅，原则上既要使患者舒适，又要便于手术者操作，使手术得以顺利进行。拔牙前应与指导教师共同研究病人的局部麻醉和拔牙方法，及其具体操作步骤，在指导教师认为正确以后，方可施行拔牙术。实习四口腔颌面部外科无菌操作技术及手术期准备时间：四学时目的要求：通过实习了解口腔颌面外科病人手术前后的处理要点。熟悉门诊及手术室一般常规制度及手术室无菌技术的操作方法。方法：在指导教师的指导下，让同学们联系消毒，铺无菌单方法，及参观手术室无菌操作。内容：器械的消毒高压蒸汽消毒法：将器械放置于高压蒸汽灭菌器内9压力1.5-2大气压，温度上升至120—134C）30—40分钟。如无条件，也可用煮沸消毒，但效果不如高压消毒。冷灭菌法（气体灭菌法）。对不耐高温的器械及物品，如塑料制品、光学仪器等，可采用还氧乙烷气体进行消毒灭菌。器械在消毒前应擦净表面的油脂，若途中加入另外物品，应重新记时。手术衣及布类敷料的灭菌，采用高压蒸汽消毒。缝合材料的消毒，丝线采用煮沸法，煮沸5分钟备用。手术医生手的处理。氯己定洗手法：先用肥皂水清洗双手和前臂及肘关节以上；再用4%氯己定外科洗手液（红色）搓洗后，用流水冲洗干净；用无菌刷蘸红色洗手液适量，由指尖至上臂中份，依次分三节五面由下向上充分刷洗双手双面[指尖至桡腕关节（腕关节）为第一节，桡腕关节至前臂上份为第二节，前臂上份至前臂中份为第三节]，刷洗三分钟，每节开始时应覆盖上节，刷洗过程中始终保持肘部最低。刷完后手向上、肘向下，用流水彻底冲洗，然后用无菌巾擦干，再用3ml-5ml氯己定抗菌消毒液（白色）涂抹双手及前臂。肥皂水洗手法：先以肥皂水刷洗手臂至肘关节以上，用3把刷共刷洗10分钟；以无菌尽擦干后，再浸泡于75%酒精溶液中5分钟。对酒精过敏者浸泡于0.1%溴甲苯铵溶液中5分钟。用10%氯己定专用洗手液刷手一次，擦干后浸透聚维酮碘的纱布涂擦两遍。手术前准备手术前应先了解患者的病史，根据体格检查和实验室检查结果做出诊断。了解手术理由、手术计划和步骤，以及选用的麻醉方法。患者的思想准备。在手术前对患者说明有关手术的问题及手术预计的效果，特别是对整形患者，应按其思想状况进行解释。手术区准备。应在手术前一日，为患者淋浴、更衣、剃头、手术区皮肤剃刮等。与口腔相通或口内的手术应于手术前一日做口腔洁治。口内的残根、残冠、松动牙应在手术前拔除。如腭裂手术，应在术前2—3日对咽部用抗生素滴鼻，减少口咽的细菌。对大手术或易出血的手术，应考虑手术中需要进行输血，应于手术前一日和血备用。手术前医嘱应于手术前一日开好，其内容因手术类型而异，一般包括：1手术名称；2手术时间；3麻醉方法；4手术前用药，小儿应称体重，根据实际体重用药；5需全身麻醉着术前晚洗肛，手术当日晨禁食、水；6术前皮肤准备的部位和范围。六、手术后的处理接受全身麻醉的患者手术后最好安置在复苏室，应有安静的环境，在未完全清醒前应有专人守护。饮食。接受全身麻醉的患者手术后6小时内禁食、水，术后饮食应保证足够的营养，并应注意伤口的保护，口周与口内手术术后以进软体饮食为宜，但口内切口长、多者应安胃管鼻饲。伤口的护理。应观察伤口的出血和肿胀情况。敷料有无浸湿、污染伤口，应保证创口干燥、清洁；注意敷料是否妥当，有无脱落、移位，或过紧而压迫组织，影响血液循环。手术后药物的应用。可依手术的大小及病情给予抗生素以预防感染。按病情需要可输液或输血。手术结束时的处方。处方内容应包括：1、病情情况；2、患者采用的体位；3、采取的护理级别；4、患者采用的饮食类型；5、注意事项；6、所用药物及特殊处理等。七、手术室一般常规制度。为严格执行无菌技术，除参加手术的医护人员外，其他人不能随意进入手术室；进入手术室的人员必须肃静，不大声说话及随意活动。进入手术室的人员应更换手术室衣、帽、鞋及口罩。患急性上呼吸道感染者原则上不可进入手术室。八、参加手术人员的准备工作凡参加手术的人员于术前一日应知道自己在手术中的角色和职责，了解手术计划与步骤。应准时到手术室，更衣、洗手。更衣时应将衣袖挽至肘上3cm，带口罩，换鞋，用帽子将头发全部遮住，修剪指甲，然后到洗手间按常规洗手。洗手后进入手术室内，穿无菌手术衣，戴手套。如充当助手，则在穿手术衣前先进行手术区的消毒工作，应注意手术视野是否暴露足够以便于手术的进行，并注意患者体位是否舒适，如不合适应纠正。手术区的消毒。用0.5%氯己定消毒面颈皮肤。口腔黏膜及小儿皮肤用0.25%氯己定消毒3次。先消毒口内，后消毒口外。原则上应从手术区中心开始向周围消毒，范围应宽，最低限度应在手术切口外10cm-15cm无菌单的铺巾法。当皮肤消毒结束后，即开始铺盖无菌单，口腔颌面部手术应用无菌单包头。其步骤是由司械递给2张无菌单，将此2张无菌单塞入患者头下，将下面一条无菌单放下，以手中之无菌单将头包好。包头时应注意手勿接触头发，以免污染。一般手术要将眼一起包起，用帕镊夹稳。用3或4张无菌单铺盖手术区，使成三角形或四方形之手术暴露区，用帕镊固定，然后由司械铺盖大的有孔巾。此时助手应再次用聚维酮碘或其他消毒液纱布涂擦双手，然后穿手术衣，带手套。如果手术需要用麻醉架将手术区与麻醉区分开，则用第三种铺巾法。参加手术人员的位置。一般主刀站于患者右侧，右下为器械台与司械，第一助手及第二助手站于患者左侧，有时主刀站于患者头上方更易于操作。参加手术的人员必须熟悉器械台上器械的正规布置及各种器械的名称和用法。一助手协助主刀进行工作，如止血、结扎等；第二助手应尽量使手术区暴露清楚，一般用钝头拉钩牵引组织瓣，并协助主刀和第一助手进行工作；司械应负责整个手术过程器械的传递，要求行动迅速、准确。实习五口腔颌面外科换药时间：四学时目的要求了解更换敷料的目的及不同创口更换敷料的原则和方法。熟悉更换敷料的技术及常用的敷料成分和特性。方法：由指导教师讲解更换敷料的目的、不同伤口更换敷料的原则和方法，以及常用敷料的成分和特性，然后示教更换敷料的技术操作。更换敷料的目的。检查伤口，了解伤口变化情况，以便酌情给予适当的处理，创造有利条件，加速愈合。保持伤口脓性分泌物充分向外引流。防止细菌由外面通过血液浸透敷料，避免伤口感染。避免脓性分泌物顺敷料向四周流动，损害周围健康皮肤。便于局部用药以消灭细菌，促使坏死组织脱落，促进伤口愈合。不同伤口更换敷料的原则。清洁伤口。清洁伤口是指在手术区或手术区周围无感染灶存在的条件下，不与口腔、鼻腔相通的手术切口。例如皮管成形术、颌下腺摘除术等的切口。这类伤口在一般情况下可以不必过频地更换敷料，有时可直到拆线时才打开伤口上的敷料。若伤口较深或因有死腔存在而在伤口内放置引流条的情况下，在手术后24—48小时内，要打开敷料，取出引流条并更换敷料。还有一些手术，例如皮瓣转移术，手术后要定期检查皮瓣的血液循环情况。此时最好是在包扎上就露出部分皮瓣，便于检查而又不过多的扰动伤口。此外，当伤口流血浸出敷料或是敷料被唾液或饮料浸透时，应立即更换敷料或停止使用敷料包扎。在这类伤口更换敷料时，必须严格遵守无菌操作，对于创面所凝结的干燥血痂，不应去除血痂有天然的保护作用，过早去除血痂可能重新引起流血，损害痂下的新生上皮细胞，增加感染机会，妨碍伤口正常愈合。皮肤游离移植后的伤口必须保持一定时间的局部压力，促其生长愈合。若无异常现象（臭气、脓性分泌物浸出、局部疼痛、发烧和白血球增高等），一般都在手术后10日左右拆除缝线时才更换敷料。感染伤口。感染伤口多指感染疾病（如颌面部间隙感染或脓肿等）的手术切口。伤口内一方面继续产生坏死的组织及脓液；另一方面同时存在组织的修复和再生，表现为局部肉芽组织形成、上皮细胞增生等。更换敷料可以及时的排除大量炎性渗出物和脓液，避免其产生局部压迫，从而减轻疼痛，改善局部的血液循环和组织的营养状况；防止脓液扩散和内渗入血而引起全身中毒反应，且可以促使炎症消退，加速伤口愈合。在局部脓性分泌物较多时，应每日更换敷料次数，甚至经常更换。相反，在炎症晚期，当创口有肉芽组织增生时，应当减少更换敷料的次数，以免增加创伤，妨碍伤口愈合。更换敷料时，要避免挤压、摩擦和粗暴的探查（用探针），以免感染扩散。局部引流物的使用应根据伤口具体情况而定。引流的目的是伤口的脓液被敷料吸收或者通过引流条流出。当脓液减少，脓腔已缩小，肉芽生长健康时，应当对伤口及早停止使用填塞物和引流物，以免妨碍伤口愈合。原则上对浅表的、不妨碍引流的脓腔，不必使用填塞物和引流物。当切口边缘易于重叠闭拢，脓腔较大而深，引流通道狭窄时，可用橡皮管。若脓液不多，脓腔小而浅，引流口宽大，可用橡皮条。橡皮条可以分隔创缘，防止其过早缩小或闭合。口腔内或与口腔相通的手术伤口，或是口鼻附近的伤口，一般不用敷料，只需维持局部清洁，多采用淡的口漱剂冲洗。囊腔伤口。囊腔伤口是指囊肿术后所遗留的伤口。口外的软组织囊肿摘除术后，常采用术后缝合和加压包扎消除死腔；口内软组织囊肿术后遗留的死腔常需填塞以减少术后渗血和水肿；颌骨囊肿术后伤口若与口腔相通，常需长期填塞碘仿纱条，直至骨腔内充满肉芽组织为止。长期填塞碘仿纱条的目的是减少骨壁血管渗血；保持伤口分离以利引流；消毒防腐和防止食物落入骨腔内。肉芽伤口的处理。不健康的或有脓性分泌物的大面积肉芽创面应湿敷。对大的健康的肉芽创面，应争取二期植皮；对小的健康的肉芽创面，可覆盖油纱布促进伤口愈合。过高的肉芽组织会妨碍上皮生长覆盖，需用剪刀或刮匙去除。坏死组织的处理。组织坏死常易并发感染，故应先预防和控制感染的发生。坏死组织分界尚不明确时，应予湿敷以等待分离；如坏死组织已分离，应尽早剪除。若表皮坏死，一般可任其自行干燥、脱落，痂下愈合。线头感染的处理。个别缝合处出现感染时，应及时拆除该针缝线。如多数缝线发生缝线感染而不能拆除缝线时，可用消毒针头挑破脓点，然后以2%碘酊；组织内的线头感染引起经久不愈的瘘道时，应用刮匙刮除瘘道内的先头。三、常用敷料的特点。普通无菌纱布：利用纤维的毛细管作用吸收伤口上的分泌物，对伤口无刺激作用，但易被分泌物浸满而失去吸收作用。分泌物干燥时，会造成纱布与伤口粘着，更换敷料时易引起损伤。在口腔内使用无菌纱布易腐败而发臭。碘仿纱条：有防止腐败的作用和杀菌作用，能促进肉芽组织生长。高渗盐水纱条；利用高渗作用，有助于纱条的吸收作用。四、更换敷料的技术操作。应当先换清洁伤口的敷料，然后才换感染伤口，以避免交叉感染。一般操作程序是用手先去除外层敷料，再以镊子去除内层敷料。顺切口方向揭开，以免撕裂伤口。若敷料粘连过紧，应用盐水或过氧化氢浸润后再取。移除敷料后用75%酒精棉球自创口内缘向外擦拭；对有创面的伤口，只能用盐水棉球清洁创面，清除创口内外的异物，如线头、坏死组织等。若脓性分泌物过多时，应用抗生素冲洗，可进行细菌培养，有针对性地使用抗生素。换药完毕后，用3或4张无菌干纱布覆盖。伤口缝线（无感染的）一般术后5—7日拆除，皮肤移植后的伤口10—14日拆除。拆线时先用酒精消毒，用镊子轻轻提起缝线，平齐皮肤（黏膜）表面剪断，向伤口另一侧拉出，以免拉裂伤口。若伤口轻度裂开，可用蝶形胶布拉拢固定。五、换药的注意事项。换药应严格遵守无菌操作，即使是对感染伤口也应如此。换药的动作应轻柔、细致，切忌粗暴，应用棉球清洁暴露创面时用“蘸”而不是“揩”的动作。使用镊子换药时不要碰及非换药区，用过的棉球等物不要再置入消毒碗内，应严格分开。对铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染，所换下的敷料不可乱放，要集中烧毁。每完成一名患者的换药后都必须重新洗手，以防交叉感染。六、病历记录。病历应包括以下各项内容：患者自觉症状，上次换药到这次换药的情况。检查发现全身情况、局部情况、敷料上分泌物的性质和量、探查伤口的情况。记录口内填塞物或引流物的多少和大小。实习六口腔颌面外科局部麻醉应用解剖时间：四学时方法：同学结合标本、挂图和模型，复习局部应用解剖，指导教师进行辅导。目的要求：熟悉颌面部解剖知识，以达到正确应用于口腔颌面外科局部麻醉术，使局部麻醉效果良好，并避免产生并发症。内容：一、上颌神经：由圆孔出颅腔，越过翼腭凹经眶下裂，进入眶下沟，经眶下管，最后由眶下孔出来，成为眶下神经，分为三末支即是：鼻支分到鼻侧皮肤，唇支分到上唇，下睑支分布到下睑。1、外神经环：由上齿槽前、中、后三神经组成，在根尖上方的骨质内，彼此吻合而成。（1）上齿槽后神经：上颌神经进入眶下裂前分出，常有2—3支向下进入上齿槽后神经孔通过上颌骨外侧骨壁中的骨管，分布到上颌三个磨牙，第一磨牙近中颊侧根除外。支配此区域的牙髓、牙周膜、颊侧牙槽骨、骨膜和牙龈的感觉。（2）上齿槽中神经：由眶下神经在眶下管后份发出，下行于牙槽管内分布到上颌双尖牙（同侧）和第一磨牙近中颊根。管理牙髓、牙周膜、颊侧牙槽骨、骨膜和牙龈。（3）上齿槽前神经：由眶下神经在眶下管前段分出，下行于牙槽管内，分布到上颌同侧前牙，在中线与对侧吻合，管理牙髓、牙周膜、唇侧牙槽骨、骨膜和牙龈。2、内神经环和蝶腭节：蝶腭节位于翼腭凹内，由蝶腭节分出腭前神经和鼻腭神经在腭部于单尖牙腭侧，彼此吻合，形成内神经环，分布到腭上槽突，硬腭骨膜和粘膜。（1）腭前神经：由蝶腭节分出，下行经过翼腭管由腭大孔穿出，与伴行之降腭血管一起行于上颌突与牙槽突交界之沟内往前直到尖牙腭侧，分布到腭侧牙槽突，牙龈、硬腭骨膜和粘膜，在尖牙腭侧与鼻腭神经吻合。（2）腭中、腭后神经：由腭小孔穿出，分布于软腭、悬雍垂和扁桃腺，此二神经中，除有感觉纤维外，尚有运动纤维，当其被麻醉时软腭瘫痪，病人感觉恶心。（3）鼻腭神经由蝶腭孔进入鼻腔，越过鼻腔进入门齿管由腭前孔出来，分布到前牙腭侧龈、骨膜、牙槽骨和硬腭，在尖牙腭侧与腭前神经吻合。二、下颌神经：由卵圆孔出颅分为运动枝和感觉枝。1、运动枝：较小，由卵圆孔处与感觉枝合并，随即又分开，支配咀嚼肌，其中咀嚼肌神经与伴行血管越过乙状切迹，分布到咀嚼肌的深面，可以在乙状切迹中麻醉此神经，可以使咀嚼肌的反射痉挛减轻。2、感觉枝：（1）颊神经：向前穿过翼外肌两头之间往前下行，沿颞肌腱筋膜向下直到下颌磨牙咬合平面的高度穿出筋膜，越过下颌支前缘穿过颊肌，分布到颊粘膜和下颌磨牙区颊侧牙龈粘膜，同时也分支到颊侧皮肤。（2）舌神经：在翼外肌深面下分出，位于下齿槽神经之前，下行于翼内肌与下颌支之间，当其达到下颌舌骨嵴后端，才离开翼颌间隙，向前越过翼内肌前缘，沿舌肌和口底肌肉之外侧，分布于下颌牙齿舌侧牙龈，舌前2/3的粘膜和口底粘膜。当舌神经行至翼外肌下缘时，有面神经骨索支参加，后者管理舌下腺和颌下腺的分泌，司舌前2/3的味觉。（3）下齿槽神经：和舌神经一起由翼外肌下缘下降，有下齿槽动静脉与其伴行，神经在翼内肌之外侧。下齿槽神经在翼颌间隙内下行，经过下齿槽神经沟，由下颌孔入下颌管。往前行沿途分支到牙髓、牙周膜和牙槽突，到颏孔处分出颏神经，分布到颏部、下唇、下前牙至双尖牙唇侧牙龈和相对的唇颊粘膜。下齿槽神经末枝在骨髓腔内继续前行，分支到下切牙牙髓、牙周膜、牙槽突。在中线与对侧同名神经交叉吻合。实习七上颌局部麻醉时间：四学时目的要求：在熟悉解剖的基础上，了解口腔内局部麻醉注射的一般原则，掌握常用的颌面部麻醉注射的一般原则。方法：指导教师与同学一起在颅骨上复习与上颌麻醉有关的解剖特点，了解三叉神经上颌支的分布，各神经孔的毗邻和标志，然后复习各种上颌麻醉口内注射方法。先由指导教师在病人身上示教，然后同学两人一组彼此练习上齿槽后神经阻滞麻醉。内容：一、口腔颌面外科局部麻醉口内注射的准备和注意事项：1、询问病史：询问过去注射麻药有无反应。有无高血压、心脏病、肝审疾患及血液病等情况，从而确定有无麻醉和拔牙的禁忌症。2、病人的准备：在注射麻药前首先消除病人不必要恐惧，使能在注射麻药过程中能很好合作，其次要说明麻醉剂注射后的异常感觉，局部麻醉只能使痛觉消失，而其他感觉依然存在。病人坐在手术椅上，先调整靠背和头靠，使头和躯干在一直线上，靠背下缘位于肩胛骨下份，若是作为上颌麻醉，则使上牙咬合面与地面成45度角。若作下颌麻醉时，则使咬合平面与地面平行，病人头的高低决定于医生和病人高度，一般使病员的牙齿位于医生肩关节和肘关节之间的水平线上，病人如戴眼镜或假牙应先取下。3、手术前的准备：医生拔牙前，剪短指甲，用肥皂洗手后浸入新洁尔灭溶液中片刻。4、麻醉剂的选择：一般用2%利多卡因注射液，在吸收麻醉剂时，手不要接触针尖，也不要接触活塞外面和针筒与针头的接口，针尖也不宜放在检查盘内，以免污染。5、手术者的位置：站在病人的右方或右前方，左手持口镜牵开唇颊，暴露出刺入点。注意左手要有支点，以免用力过大，使病人感觉到疼痛或者口镜滑出。6、注射区消毒：用1%碘町消毒注射点周围粘膜和牙齿，包括前后1—2个牙齿，注意棉签上不宜蘸过多的碘町，以免流到口腔他处，病员感到不适。注射点消毒后，左手应维持唇颊张开，立即注射，否则刺入点易被粘液和唾液污染。7、注射器的握持方法：常用握笔式，这样便于不换手而能加抽空针活塞，注射时注意勿使针头碰到牙齿及唇颊舌等未消毒的地方，以免污染。8、进针方法：刺入粘膜要快，这样可以减轻疼痛，到达粘膜下以后，进针应慢，避免急剧动作，沿着骨膜表面推进，一般不应穿刺到骨膜下，在进针过程中，为减少疼痛，可不断推出少量麻药。9、回抽：在注射麻药以前必须回抽活塞，检查有无血液流出，若无血液，即可缓缓注射，同时观察病人的反应。若有不良反应，如面色苍白出汗，四肢厥冷，甚至抽搐昏迷，则应当立即停止注射，并采取必要的急救措施；若回抽有血，说明针头进入血管，则应退回少许，改换方向和深度，再次回抽无血时，方可注入麻药。10、注射量：一般浸润麻醉的注射量为0.5-1毫升，阻滞麻醉为2-3毫升。11、麻醉显效时间：局部浸润麻醉3-5分钟，阻滞麻醉则要等待10-15分钟方有良好效果。12、麻醉显效后病人的感觉：麻醉范围的检查一般用钝头器械压迫粘膜，然后观察病人的反应，最好不要问病人痛不痛。注射后要询问病人的感觉（麻木、发肿、蚊走感等）及这些感觉发生的时间，最后要检查麻醉的范围大小，这样可以检查注射是否正确。三、注射部位（一）上颌神经末梢浸润麻醉：1、刺入点：口腔前庭沟正对需要拔除牙齿的牙根尖唇（颊）面粘膜转折处。2、进针方向：针尖斜面向着牙槽突表面，先与粘膜呈45度角，刺到粘膜下骨膜上之后，使针与骨面平行，继续向根尖部推进。3、剂量：1-1.5毫升。4、麻醉范围：注射区粘膜、骨膜、牙髓及牙周膜。5、进针时的注意事项：进针要贴着牙槽突骨膜表面，遇到阻力应稍退出，改变方向，然后再徐徐刺入。在需要麻醉三个牙齿的范围时，则将针退到粘膜下改变方向，刺到相邻牙根尖处再注射麻药；若需要麻醉三个以上的牙齿，则刺入后走行的方向宜与前庭沟平行。（二）上牙槽后神经阻滞麻醉：1、刺入点：于上颌前庭沟相当于倒数第二磨牙远中颊侧根之粘膜转折处。2、进针方向：针尖斜面向着骨面。针筒与同侧上颌后牙牙合面成45度角，向上后内方刺入，在刺入过程中，同时要将针筒向口角外展，其目的在于使针尖始终是沿着上颌骨后外侧面的弧行表面滑动。病人不要大张口，而应当半张开，以使唇颊肌肉尽量松弛，以便左手持口镜将口角后上拉开。3、深度：2-2.5厘米4、剂量：2-3毫升。5、麻醉范围：同侧磨牙（第一磨牙近中颊根除外）牙髓、牙周膜、颊侧牙槽突、骨膜以及相对的颊粘膜。6、注意事项：若无磨牙，则以颧牙槽嵴为标志。（三）腭大孔腭前神经麻醉注射法：1、刺入点：同侧上颌第二磨牙的腭侧龈缘中点到腭中线连线的中点。在磨牙缺失时，则在硬腭后缘之前0.5厘米。2、进针方向：将筒摆在对侧下颌单尖牙与第一双尖牙之间，与上牙咬合平面成45度角，向上后外方向循刺入点的粘膜表面垂直刺入。3、深度：以针尖触及骨面为度。4、剂量：不超过0.5毫升。5、麻醉范围：同侧磨牙、双尖牙腭侧粘膜、骨膜和骨组织以及同侧硬腭，向内达中线，往前可到单尖牙牙腭侧为止。6、注意事项：一般针不必进入腭大孔，应当在针尖抵到骨面时才开始注射。（四）门齿孔鼻腭神经麻醉注射法：1、刺入点：在上颌中切牙腭侧，腭中缝与左右单尖牙连线的交点上。表面有腭乳突覆盖。2、进针方向：先将针筒摆在左侧或右侧上颌单尖牙处，使针尖斜面向着骨面，从腭乳突之侧缘刺入粘膜，然后将注射器摆到中线上，使注射的方向与中切牙的长轴平行，刺入门齿管内。3、深度：0.5-0.7厘米4、剂量：0.25-0.5ml5、麻醉范围：两侧尖牙连线前腭侧的牙龈、粘骨膜、牙槽突等，尖牙腭侧与腭前神经有吻合，因此在尖牙腭侧的远中组织不能获得麻醉效果。6、注意事项：注射针一定要进入到门齿管内方有良好效果。注射针进入深度不能超过1厘米，以免进入鼻腔。实习八下颌局部麻醉时间：四学时目的要求：熟悉下颌神经分布和有关的局部解剖特点，初步掌握下颌口内常用的局部麻醉方法。方法：先在颅骨上复习下颌神经分布和有关麻醉注射的局部解剖。然后指导教师在病人身上示教。最后学生每二人一组互相注射。注射部位：下齿槽神经和舌神经阻滞麻醉口内注射法：刺入点：在翼下颌韧带中点外侧3-4毫米，相当于下颌磨牙咬合平面上1厘米之粘膜上。或是相当于颊脂垫尖处，若是上下颌磨牙缺失，则以上下颌磨牙区牙槽骨距离的中点为标志。进针方向：将针筒摆在对侧下颌双尖牙区，是针筒与下牙咬和平面平行。深度：以接触下颌支内侧骨面为度，一般深达2--2.5厘米。剂量：3-4毫升。其中2毫升在针尖抵着骨面时注射，以麻醉下齿槽神经。另外1毫升则在退针0.5厘米时注射，以麻醉舌神经。麻醉范围：同侧所有下颌牙牙髓、牙周膜、唇颊侧牙槽突、骨膜、下颌前牙及双尖牙区唇（颊）侧牙龈、同侧下唇。注意事项：在注射使病人要尽量张大口，若是刺入深度超过2.5厘米仍未能触及骨面，多半是方法不正确，应当退出，重新确定刺入点和进针方向。颊神经：（颊长神经）麻醉注射法：刺入点：同侧下颌磨牙咬合平面，与下颌支前缘交界处之颊粘膜表面。（下颌支前缘可用口镜边缘探查确定）进针方向：将针筒摆在对侧使针尖与刺入点附近粘膜成较大角度，向后外刺入粘膜下，或者在所拔牙齿（磨牙）之远中牙根之颊粘膜下注射。另外一个方法：在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至颊肌肌层后注药即能麻醉颊神经。深度：1—1.5厘米应当深入到颊肌外侧。剂量：0.5毫升，可在进针时不断注入。麻醉范围：同侧下颌磨牙颊侧牙龈、骨膜、颊粘膜、肌肉与皮肤。注意事项：若是只需要拔除一个磨牙，则颊神经最好不用阻滞麻醉，只需在牙齿的前庭沟内远中牙根做末梢浸润麻醉即可。实习九拔牙器械及其使用时间：四学时目的要求：了解拔牙手术中产用器械的种类、构造特点和使用方法，以便在拔牙手术时能够正确选择这些器械。方法：先由指导教师将预先选择好的一套常用拔牙器械依次向同学介绍，然后学生独立认识每一器械。内容：分主要器械和辅助器械。牙钳：由三部分组成，即喙、关节和柄。上下牙钳的区别：上牙钳：喙与柄成一直线，或接近180角度。上颌后牙有刺枪式牙钳，其喙与柄几近平行。当喙与柄不成一直线，而形成钝角时，柄也有相应的弯曲使整个牙钳成为S形。这种弯曲的目的在于使牙钳能避开口角、上牙和下颌骨的阻挡。下牙钳：喙和柄成直角，或稍大于直角的钝角，这种弯曲也是为了避开口角和上牙的阻挡。左右牙钳的区别：多数牙钳不分左右，只有上颌第一、第二磨牙钳才分左右，原因是该牙的三根当中有两个颊侧、一个在腭侧，颊侧牙钳喙是尖的。牙冠钳与牙根钳的区别：牙冠钳喙宽大，牙根钳喙窄小。牙冠钳喙一般较牙根钳短。乳牙钳的特点：比较短小。牙挺：由喙、杆和柄三部分构成。根据大小不同分为牙挺与牙根挺。握持方法：右手掌心握住牙挺之柄，食指固定在牙挺的杆上，以防止挺在滑脱时损伤软组织。应用牙挺时，强调支点的正确选择，只能以牙槽突为支点，而不应当以牙齿为支点。要很好的控制施力的大小和方向，左手手指一定支持在被挺的牙齿和邻牙齿上。左手同时有牵开并保护口腔软组织的作用。辅助器械：龈分离器：是成对的，凹的一面向着牙齿，突的一面向着龈，每次拔牙时用以分离牙龈。在没有龈分离器时，可用探针代替。手术刀：常用15号和11号刀片。骨膜分离器：常用有两种，在口腔内多用小骨膜分离器分离骨膜，较大的骨膜分离器还可用做牵引龈片。骨凿和骨槌：用以凿去骨质或劈开牙齿。在凿牙槽骨时，最好用窄骨凿，在劈开牙齿时，最好用宽骨凿。骨槌一般不消毒，有护士使用。因此应当防止手术中以被污染的凿的末端与其他器械接触，在下颌骨用骨凿时，一定要用左手支持下颌骨。骨钳：形似牙钳，在两柄之间有弹簧，用以煎去小块骨突，如过高的牙槽中隔。骨锉：用以锉平细小的骨突和锐利的骨缘，锉后常遗留很多细小骨碎片在伤口内，要仔细刮除干净。刮匙：用以刮除牙槽窝内骨碎片，牙碎片以及肉芽组织。缝针缝线常用小三角针，交锋利，缝线则用黑丝线。止血钳：常用蚊式止血钳。张口器：帮助口张开。吸引器：帮助消除口腔和伤口内积液，使手术更清楚。组织镊：偶尔用以夹持软组织。实习十牙齿摘除的基本原理及各种牙齿摘除的手术方法目的：四学时目标要求：通过教师示教拔牙手术，使学生初步了解牙齿摘除的基本原理及各种牙齿摘除的手术方法。为在教师指导下独立进行拔牙手术打下基础。术前检查：牙拔除前应简要询问有关病史过去有无拔牙史及有无麻药过敏史。有无拔牙术后出血史。对女性病员应注意是否在月经或妊娠期。详细检查病牙情况及局部软组织有无红肿及邻牙是否松动，有无龋坏或龋坏程度。拔牙术区的消毒处理：在准备手术以前应瞩病员取下口内活动假牙及眼镜。口周皮肤用75%酒精消毒。口内黏膜麻醉注射区和手术区应以1%碘酊消毒。术者在拔牙术前常规洗手，戴无菌手套。注射麻醉药待麻药显效后，即可开始拔牙。拔牙的基本步骤如“口腔颌面外科学”教科书所述。拔牙创口的护理及术后护理：拔牙后创口的处理是否恰当，直接影响着创口的愈合过程，正确的处理可减少术后并发症。创口处理：用食指及拇指隔着纱布团挤压牙槽嵴的边缘以使因牙齿脱位而扩大的牙槽壁，或引起裂隙的牙槽骨重新合拢。检查牙齿是否完全摘除，特别是牙根，如有断根，应按断根摘除，然后用刮匙伸入牙槽窝内清除可能遗留的牙齿碎片、骨片、牙石及肉芽组织等，以免异物遗留窝内引起感染，妨碍伤口愈合。检查有无过高的骨嵴，突出的牙槽中隔，以及锐利的牙槽嵴缘，应立即作修整。缝合伤口：一般在摘除二牙以上，或因龈撕伤和翻瓣术后，均应缝合伤口，以助止血。缝合组织不能过少，以免为缝线割裂。术中病员如有出血倾向，牙槽窝内可放止血剂或将牙龈缘作相对压迫缝合。如感染的创口，经冲洗可在牙槽窝内放置抗菌素或作牙槽窝搔刮术或放置碘仿纱条引流，但在正常情况下，窝内应避免置放任何药物或纱条以免影响血凝块之形成。2、术后护理（1）嘱咐病员在拔牙创口所咬的纱布球应于30分钟至一小时后取出。（2）拔牙后当天不要漱口或刷压。（3）术后不要用手触摸或用舌舔吮伤口，或不断吐出口涎。实习十一阻生牙摘除手术示教时间：四学时目的要求：通过示教手术使学生了解阻生牙摘除的适应征，基本方法和步骤，为今后的独立工作打下基础。方法：由指导教师向学生示教阻生牙摘除手术。内容：牙齿在生长发育过程中受着各种因素的影响，因位置不够，或因周围存在阻力，不能萌出至正常位置的牙称为阻生牙。临床上最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次为上颌第三磨牙，上颌尖牙，下颌第二双尖牙，阻生牙较少见。阻生牙摘除的适应征不是所有的阻生牙都必须拔除，只有当其发生临床症状时才必须摘除。反复发作的冠周炎，估计不能正常萌出者；抵触临牙发生龋蚀或造成牙根吸收，引起食物嵌塞者；下颌第三磨牙因骨埋伏阻生引起神经症状或可疑为病灶牙者；下颌第三磨牙引起颞下颌关节紊乱综合征或因正畸治疗而须拔除者；阻生牙萌出造成前牙拥挤，排列错乱者。下颌第三磨牙摘除术：下颌第三磨牙阻生的分类：按阻生第三磨牙与下颌第二磨牙长轴的关系，可分为近中阻生、远中阻生、垂直阻生、水平阻生、舌向阻生、颊向阻生及倒置阻生等类型。其中以近中、垂直及水平阻生最为常见，也可根据其萌出程度分为高位阻生和低位阻生，也可按牙冠系单纯的软组织覆盖或为骨组织覆盖，分为软组织阻生与骨内阻生。下颌第三磨牙阻生拔除的方法：手术应根据临床检查分类，主要靠X光片确定阻生所在的位置、方向、牙根数目、弯曲度及其与邻牙、下颌支、下齿槽神经管等解剖结构的关系，依次而定出适当的有效的摘除方法。一般应按翻瓣凿骨的手术原则进行手术，其步骤如下：切口：通常呈角形，远中切口应在阻生牙远中面的中央切开，由后往前切开骨膜，侧切口则在第二磨牙的颊侧中部切开直达粘膜转折处。翻瓣：沿切口边缘，由颊侧紧贴骨面向远中分离，显露其下面的阻生牙或牙槽骨壁。凿骨：目的在于消除阻力，便于牙齿脱位。凿骨之前应充分判断阻力最大的部位，有目的地进行凿骨手术。避免不必要的创伤。劈开：主要用以消除临牙阻力，也可用以减少骨阻力或牙根部阻力。劈开的方法有纵劈及横劈两种。纵劈法：将凿刀安置在牙冠的颊面侧沟或颊面近中颊沟内，骨凿的方向应与牙齿的长轴一致，助手或手术者用手托住病员下颌。以骨锤击凿柄末端，将牙分开。若牙冠的颊侧沟不显，或阻生牙龋坏，或牙齿已经挺松者，以及水平、舌侧与远中倾斜阻生的不适于应用纵劈的方法。横劈法：是利用骨钻先在牙齿颈部钻一横沟，然后用牙挺插入裂隙内，左右转动使牙齿横断，再分别将冠根摘除，若仍不能摘除再作冠、根纵劈，分别摘除，此法多用于埋藏于骨内位置较深的水平阻生智齿，且冠与第二磨牙抵触甚紧者，不能用其它方法拔除时，才采用横劈法。摘除牙齿：经过以上步骤之后，可根据具体情况选用牙挺或牙钳摘除牙齿。修整牙槽骨：摘除牙齿之后，应检查牙槽骨有无骨突，修平尖锐骨突，刮除残留的骨屑、碎牙片及根尖肉芽组织。缝合伤口：缝合前反复冲洗牙槽骨窝，将牙槽窝冲洗干净后将粘骨膜瓣复位，用丝线缝合伤口。上颌阻生智齿摘除之摘除：除不必采用劈开外，其余步骤与拔除下颌阻生智齿方法相同。四、上颌阻生尖牙摘除术：上颌阻生之尖牙大部分系完全的骨内阻生，因此手术前应以望诊、扪诊及X线定位片检查，以确定牙的形态，埋伏的深度和方位，并需了解阻生牙与邻近牙根、上颌窦及鼻腔底的关系以便确定手术切口之部位及手术方法。无论从牙槽突的颊侧及腭侧进行手术，都应根据牙齿所在部位、牙冠及牙根的形态、方向等确定手术切口的部位、外形与范围，手术切口起自牙龈缘，也可远离龈缘，切口可以是半圆形或梯形。硬腭上的切口可以作角形切口，也可翻开33的腭粘膜瓣。翻瓣去骨：用骨膜分离器将骨膜瓣翻起，暴露骨面，用骨凿或骨钻去除覆盖牙冠及部分牙根的骨质，然后用牙挺挺出或挺松后钳出。当牙齿与邻牙紧密相连时，应避免损伤邻牙，可将牙冠及牙根分断，分别摘除。牙齿摘除后其创口之处理及缝合与下颌阻生牙摘除方法相同。实习十二颌面部炎症疾患时间：四学时目的要求：同学在已听讲的基础上，接触实际的临床病例，并且在教师的帮助与指导下，进行病案的综合与分析，培养学生的独立思考与分析能力，引导学生掌握科学的临床思维方法，通过讨论与争辩以求得出正确的诊断与治疗计划。使同学所掌握的理论知识密切联系实际，从而巩固已掌握的课堂理论知识，并得到进一步的充实和提高。实习方法：病案讨论前，由指导教师选择好适当的病例，写成病历摘要，发给同学，并指定有关的参考文献。要求同学事先作好充分准备，每人写好讨论前的发言提纲，讨论后发言提纲交给指导教师作为平时作业。讨论前由一位同学报告有关病历、体检及化验等资料。讨论中要求同学个个发言，展开热烈的争辩，教师引导学生逐步深入、正确地进行综合与分析，通过讨论明确诊断及治疗问题。颌骨骨髓炎病案讨论：分析病史及问诊时注意事项：病人的主述：如局部红、肿、热、痛、牙关紧闭、脓瘘及其发病的时间。病史：疾病发生时间及其详细经过，系急剧或缓慢。注意近期发病的原因：如牙源性、外伤性、血源性及特异性的感染来源，发病以后局部及全身的变化，有无发热、寒颤、疼痛、肿胀、牙齿松动、牙关紧闭、口唇麻木、瘘管等症状，以及这些症状所在的部位、程度与性质。目前病人的主要症状及健康状况，如神志、疼痛、呼吸、肿胀、饮食、大小便等，曾经进行何种治疗，手术等。既往史：过去是否患过化脓性疾患，如疖痛、败血症、扁桃腺炎智齿冠周炎、淋巴结炎、间隙感染等，有无牙痛史，注意病人有无外伤、拔牙或施行麻醉注射及其它手术的病史，如张口度、咬合关系、病理性骨折、牙齿的病变等，有无外伤，伤口的情况是否与口腔上颌窦相通，有无异物。X片检查：注意骨质脱钙、破坏、死骨形成病理骨折，病变所在的部位及大小范围，死骨的数目等。不仅可以确定诊断是局限性或弥散性，而且在决定手术治疗方面也有实际的临床意义。在外伤性骨髓炎的病例中还应该注意骨损伤的情况，如骨折线、有无骨缺损、有无异物（如碎骨、断根等）。化验检查：血液：血色素、白血球计数及分类，培养等。尿：常规及镜检所见，如血球、脓细胞、管型等。创口分泌或穿刺抽出液的检查：如涂片、镜检、培养确定细菌种类（化脓性、厌氧性或抗酸杆菌）及其对各种抗菌素之敏感程度。检查病人时注意事项：全身状态：温度、脉搏、呼吸、血压、营养发育状态、神志，有无贫血、昏迷及衰竭等情况。一般检查：全身皮肤状态，有无感染灶、出血点、贫血及失水的情况。注意检查内脏器官，如心、肺、肝、脾的情况，以及神经系统的检查。局部检查：按照以前所学习的检查病人的方法作口腔颌面部的系统检查，重点在了解炎症的状态，如肿胀的范围及部位，有无副性水肿、凹陷性水肿、触痛、脓肿，瘘道脓性分泌物的性质、气味、瘘管的深度与颌骨的关系，检查骨面的感觉如何？是光滑或粗糙，有无移动的死骨块，有无外伤、伤口的情况（部位、入口是否与口腔贯通或上颌窦交通，有无异物存留。）诊断：根据病历、检查、化验等各项资料进行综合分析，确定初步诊断，如果有几种疾病同时存在时，应提出主要的诊断及次要的诊断，并指出诊断的根据。如果考虑到同时尚有并发症存在时（如间隙感染、毒血症、败血症、肺炎、脑脓肿、化脓性脑膜炎、海绵窦血栓样静脉炎等）也应提出诊断的理由与根据。在确定诊断时，应该注意分析疾病的来源（牙源性、血源性、外伤性、特异性），并且根据疾病发展过程，说明是急性、慢性、亚急性，是局限性或弥散性的病变。治疗：根据已确定的诊断，拟出治疗方针，根据具体病人提出适当的治疗方案。包括病人的全身治疗（如营养补液、药物等）及局部治疗（如切开引流、死骨刮除、病理性骨折的处理）。在拟订治疗计划时应考虑治疗措施的先后、主从。并应该提出具体执行的内容，如营养的内容、方式（鼻饲或管喂）、输液内容（盐水、葡萄糖或全血）及方式（皮下、静脉等），药物的处方（包括药品的剂量及方法），手术指征，手术切口及其部位，手术前的准备，麻醉方法与手术后的护理。颌面部间隙感染病案讨论：分析病历及问诊时注意事项：病人主诉症状；如发热、寒颤，局部红、肿、热痛、牙关紧闭、呼吸、吞咽困难等，及其发病时间。病史：疾病发生的时间及其经过，病程系缓慢进行或急剧发展，注意近期发病的原因（牙源性、血源性、淋巴腺性、接触性等）发病前有无疼痛、上呼吸道感染、外伤、生疮等感染来源，发病以后局部及全身的变化有无发热、寒颤、局部肿、痛、张口度受限、口底抬高、吞咽及语言障碍、呼吸困难等症状，以及这些症状所在的部位、程度与性质，目前病人的主要症状及健康状态，曾进行过何种治疗。既往史：过去是否曾患过化脓性疾患，有无牙痛、龋痛、残根、牙周病、智齿冠周炎、扁桃腺炎、上呼吸道感染、疮、颌骨骨髓炎、淋巴结等病史，还应注意病人有无外伤史。检查病人的注意事项：全身状况：体温、脉搏、呼吸、血压、营养发育、神志、病容、有无中毒、失水、贫血、昏迷及严重呼吸障碍的现象。一般检查：全身皮肤状态，有无感染灶、出血点、贫血黄疸脱水等，常规作心、肺、肝、脾等内脏器官及神经系统的检查。局部检查：应该进行口腔及颌面部的系统检查，在检查中应注意了解局部炎症，如肿胀所在的解剖部位及其范围。皮肤的色泽、弹性，有无浸润块、凹陷性水肿、压痛点及波动感，有无口腔及颌骨的功能障碍，如咬合关系、张口度、舌动度及颞下颌关节运动的状态，此外，在检查中还应注意有无眼、耳、鼻咽等器官的功能障碍及损害。化验检查：血液：血色素、白血球计数及分类。尿：常规检查及镜检所见，如血球、脓细胞、管型等。脓：脓肿穿刺抽出液或分泌物的检查：如涂片、镜检、培养、菌种及其对各种抗生素的敏感程度。X线诊断：确定诊断时应该结合以上收集的资料进行分析，首先应分析感染的来源是牙源性、血源性、淋巴源性或接触性，然后根据局部检查的结果、筋膜间隙的应用解剖以确定间隙感染的所在部位，是单个间隙感染或是多个间隙感染。为了正确地鉴别颌面各间隙感染，确定正确的诊断，以及了解间隙感染的发展方向，传播途径与间隙之间的相互关系，除了掌握各间隙感染的临床特征外，更重要的还是复习以前学习的局部应用解剖。如果考虑到已发生的并发症，应该提出诊断（如肺炎、毒血症、败血症、脑脓肿、化脓性脑膜炎、海绵窦血栓等）根据。治疗：考虑治疗计划必须从病人的整体出发，在全身支持疗法中如营养、输液、药物等。在局部治疗中，应该确定切开引流术的指征。在颌面部深层间隙感染中单纯依赖脓肿的波动感来决定是否进行切开引流是否准确，因此还应该从患者的体温、白血球计数、局部肿胀的程度、触痛点、凹陷性水肿及穿刺是否有脓及口底咽喉等压迫程度及中毒状态等多种因素考虑。不同的间隙感染，应有不同的手术切口，在考虑切口部位时应该根据从口内还是口外进行引流，在面部进行引流时，应该重视颜面的重要解剖结构，如神经、血管、涎腺等。实习十三口腔颌面部常用绷带技术时间：四学时目的要求：绷带是手术后及换药过程中常用的不可缺少的一种包扎敷料以固定内层敷料，压迫死腔及保护创缘，并有制动颌骨的作用，因此要求同学们掌握常用的几种绷带方法。方法：同学二人一组练习，巴唐绷带包扎法、四头带包扎法、交叉十字绷带包扎法、单眼绷带包扎法。内容：巴唐氏绷带包扎法先在额部水平缠绕数圈，防止绷带滑脱。然后从头顶斜向后下，经枕骨隆突下，绕至对侧耳后下方，继续向前下经颌下区，绕过颏部，向上经面侧耳前区，回到顶部。继续经枕部、颊部，回到顶部，按：“顶—枕—颏”的顺序多次重复。该包扎在颌面外科中应用十分广泛，常用于双侧面部耳前区、耳后区、腮腺区、颌下区及颏下区伤口包扎。Barton氏绷带固定范围广，加压可靠、牢固，不易滑脱。注意事项：绷带经颏部时应紧密围绕颏下点包扎。如果靠下，绷带易滑下颏下，压迫喉结，病员可出现呼吸困难。四头（尾）带包扎法用于颏部、面颊部、鼻旁伤口的加压包扎。剪取约70cm长的一段绷带，将其两端剪开即形成四个带尾。中份垫以数层敷料后，将其置于术区皮肤表面，带尾拉紧后两两打结，分别置于枕下和头顶部，并将两结用剩余带尾连接，可防止带尾滑脱。该法加压力量有限，固定带尾易滑脱，固定效果较差。多用于上颌骨囊肿刮除术后的加压包扎，术后第二天去除。单眼包扎法用于半侧头部、眼部、耳部伤口的包扎。先在需露出的眼睛附近放置一截30cm左右的绷带条。然后将绷带在额部水平缠绕数圈后，逐渐斜向包扎加压区，向下斜形包扎前，先在眼眶周围、耳前后垫以纱布卷，可避免绷带压迫眼球及其软骨，出现眼球胀痛和耳痛，缠绕完毕后，将健侧眼部预置的绷带条拴结，露出健侧眼睛。实习十四颌骨骨折治疗各种夹板的应用时间：四学时目的要求：通过实习，掌握颌骨骨折治疗中常用的各种夹板的适应症，操作方法，并比较其优缺点。方法：示教各种治疗颌骨骨折的夹板，结扎。然后学生在塑料模型上独立制作孔环颌间结扎和弯制有挂钩的铝丝夹板一副。内容：示教常用颌骨骨折复位和固定夹板及用具弹性绷带：作为颌骨骨折的固定方法之一，具有弹性又比较稳固、舒适。吊颌绷带帽：用帆布或针织编成，帽子两侧，相当于颞部，有8厘米长，1.5厘米高的纱布，牵引带越过它，以免压伤颊部，注意此纱布卷不应过高，否则回压伤二颞部，使病人感到疼痛，甚至形成褥疮。利用吊颌绷带帽，可以将上下颌骨骨折片，向上牵引，但是不能向前后或一侧牵引。后者可用石膏帽。石膏帽；注意 `石膏帽下缘所经过的部位，应当在枕外粗隆和额隆突之下缘，两侧要避开耳根部。在颅骨各突出部分，要用棉垫保护，石膏帽内包埋的金属杆和挂钩，要根据需要施力的方向，摆在适当的位置；金属杆包埋在石膏内的部分，要弯成“Z”形较长，而且与头部外形一致，这样才比较稳固，不致在加力时，发生转动松脱。石膏帽作好后，要等待完全硬固，变干，才能加上弹性牵引带。石膏帽的优点是比较稳固，能向各方向牵引错位的骨折片，但是较重，日久头皮发痒，较难忍受，常只是在其他方法无效时才采用。颏托：用印模胶作成颏托，外包以纱布，用作上颌、下颌骨折之临时固定用，没有后退下颌骨的作用，比一般的绷带稳定，不易有颏部滑脱，注意用时要先垫以纱布棉花或其他柔软物。也可用正畸科专用颏脱。四尾带：作为颌骨骨折急救的临时固定，比较稳固，但是它可以使下颌后退、在下颌骨颏部双骨折时，不能用。颌间结扎固定：单颌金属丝交叉结扎法：比较简便，可用作单颌固定，但是金属丝接头处粗大，容易刺激黏膜。孔环颌间结扎：又名“8”字栓丝法：（1）操作方法：1）一般不需麻醉，个别敏感的不能合作着，术前可给予镇静剂，术中也可采用阻滞麻醉。2）牙齿的选择：应选择稳固的牙齿，最好用多根牙和尖牙，不用骨折线上的牙齿，最好在每个骨折线上都能选择一组以上的牙齿，加以栓结。利用上下牙，对颌牙，互相栓结。3）常用不锈钢丝，也可用铜丝、金属丝，直径0.25-0.5毫米比较合适，太细容易折断，太粗操作不便。（2）操作步骤：1）取12厘米长的不锈钢丝，由正中点折转、绕在直径2毫米的探针或巾钳尖端，用废持针器夹住钢丝两股，顺时针方向扭转2圈，形成一个小环，将钢线取下，使两末端并拢。2）取一付牙列塑料模型（牙间隙处已钻好孔，用以上已作好并拢之钢丝，用手指使其两个末端一起，由颊侧向腭侧经56之间的间隙，将小孔环留在间隙颊侧。分开两股钢丝，一股由6之远中牙间隙从腭侧穿过颊侧，然后穿过钢丝的孔环向前位，使贴着上颈部，同样将另一股钢丝由45间牙间隙穿出。在5的近中颊侧转角处，将两股钢丝交叉合拢，用钳夹住顺时针方向扭紧。注意在夹紧钢丝时，应使钢丝与钳的长轴一致，先拉紧钢丝使其与牙颈部靠近，夹紧钢丝拉直然后扭转，使扭结处十分紧密而均匀，以免在以后松脱，离开牙齿表面3毫米处剪断钢丝。注意在剪时，要用钢丝钳（或持针器）夹住钢丝末端，以免剪断后末端弹起落入口咽部吞下，用持针器或推压器将钢丝断端压向牙间隙，以免刺伤颊粘膜。3）将上下颌模型摆在正常咬合关系上，用6厘米长之钢丝穿过上下栓结丝的孔环，用废持针器扭紧，剪断多余部分。留下3毫米，将其弯至牙间隙内。七、颌间结扎牵引复位固定法：带挂钩铝丝夹板制作方法：操作方法：因夹板制作时间长，可根据病员的情况给予止痛药及阿托品（减少唾液分泌）以便手术操作。金属丝的选择：常用2毫米直径的铝丝和0.2-0.5毫米铜铝金丝或直径0.25毫米（0.010寸）的不锈钢丝。在铝丝上弯制挂钩：取23厘米长之铝丝，由一端向另一端弯制挂钩，共6个—8个，每个高约3.5—4毫米。挂钩在铝丝上布置要事先测定，最好放在牙间隙出，这样不妨碍钢丝固定夹板。弯制挂钩方法，可先弯180度，使铝丝对折并拢。然后用长鼻钳夹住对折处2毫米，用左手拇指，将二股铝丝扳直。这样就形成一个挂钩，为了使第二个挂钩与前一挂钩能有预定的距离，第二个挂钩的180度转弯处，应当离第一个挂钩的距大于预定距离的3毫米。这样依照前述的各个距离，分别作好上颌和下颌夹板的挂钩。注意使夹板上的挂钩，都在同一个方向和同一个平面内。沿塑料模型的牙弓外形弯制夹板，将作好挂钩的上颌夹板，放在右上后牙颊侧牙颈部，挂钩向上，使挂钩与牙长轴成35—45度角，挂钩的末端离开牙龈2—3毫米，以免挂上橡皮圈时，压伤牙龈，依次由右到左，使夹板与每个牙至少有一点接触，循序渐进，顺牙弓外形弯制，上颌夹板挂钩向上，下颌则向下。栓结夹板：将细铅丝剪成6—7厘米和14—15厘米长的短截，前者为栓结前牙之用，后者为后牙之用。将细铅丝弯成头发夹子状，由每个牙齿的近远中牙间隙处，从侧向颊侧穿出（穿过时稍加以旋转动作，以免刺伤龈乳突和唇颊粘膜）。穿好一个牙齿后，尽量拉紧钢丝，这样穿好所有需要结扎的牙齿，使每个牙的金属丝的两股，向上下分开，一股拉向上，另一股拉向下，将作好的带钩铅丝夹板，放在上、下两排栓结丝之间，依次将每个栓结丝扭紧。在扭紧钢丝时，应顺时针方向扭紧。扭时稍加压力，使扭结力均匀、紧密。剪断多余钢丝，留下3毫米末端，弯至牙间隙内压平。安置橡皮圈：将上下颌模型合拢，用内径4—6毫米，厚度1.3—2毫米的橡皮圈（可用输液管剪成），沿适当的方向，连结上下颌夹板的挂钩，使其产生与骨折错位方向相反的牵引力。实习十五口腔颌面部损伤病案分析时间：四学时目的要求：通过具体的病案分析，巩固所学的课堂理论知识，要求系统地掌握颌面部损伤的收集病史、检查、诊断及治疗计划，使理论联系实际。方法：由指导教师选择病房内适当的病例，同学们到病房，对指定好的病例进行病历的收集，写成病历摘要，然后由1—2个同学报告病历、体检及化验等资料，全组同学进行讨论。要求同学个个发言，由教师进行综合分析，以明确诊断及治疗。实习内容：一、分析病史及问诊时注意事项受伤的准确时间，受伤的地点及性质（工业伤、农业伤、交通事故、运动伤、火器伤等），受伤时的经过情况，有无昏迷、呼吸、流血及其它功能障碍，流血量多少？有无耳、鼻、口腔出血或脑脊液溢出的情况？进行过何种治疗（包扎、清创缝合、注射破伤风免疫球蛋白、抗菌药物等）？如何运送伤员？运送中是否有昏迷、出血等情况，目前存在的主要自觉症状如何？（疼痛、出血、呼吸困难、肿胀、语言、咀嚼困难、流涎、以及眼、耳、鼻、口唇的功能障碍等）。二、检查病人时注意事项（一）全身状态神志清楚、半昏迷或昏迷。有无急性病容、疼痛，有无呼吸障碍的症状，如面色苍白、唇部发绀、鼻翼扇动等。在出现呼吸阻塞症状时，应立即检查呼吸阻塞的原因，如有无血肿、气肿、舌后坠、分泌物、血凝块、骨片及其它异物阻塞呼吸道。在失血过多，疼痛及可能发生休克的病人，应检查呼吸、脉搏、血压。（二）局部检查按已学过的检查方法，系统的进行全身及局部检查。1、颜面部软组织：皮肤是否破裂，有无皮下出血，瘀斑及血肿，在皮肤损伤时，注意是烧伤或开放性损伤。损伤的部位、范围、深度、性质，是否与口腔贯通，有无软组织缺损，伤口有无异物，是否感染，颜面部特殊组织（血管、面神经、腮腺及其导管等）以及器官（如眼、耳、鼻、口唇）的损伤情况如何？2、口腔：口腔粘膜有无损伤、出血、血肿，腭、颊、舌、口底及咽部有无撕裂伤、贯通伤，牙齿有无损伤（如碰伤、脱位及牙折断）。注意检查牙齿有无移位，动度如何？有无局部组织的肿胀、疼痛及缺损，牙髓是否暴露。3、颜面骨及颌骨：骨组织的损伤可以是闭合性或开放性，在开放性损伤，多同时伴有软组织的损伤或牙齿的损伤，。颜面骨可以单独损伤（额骨、颧骨、颧弓及鼻骨等）。或与颌骨同时损伤，检查时应注意颜面有无畸形，对称性如何？局部有无触痛，活动的骨折片，骨摩擦音，功能障碍（如鼻道阻塞、口张度受限与颞下颌关节运动障碍）。上下颌可以单独受伤或联合受伤，检查时应注意有无骨折或骨组织缺损，损伤的部位是发生在牙槽突上，上下颌骨骨体，或下颌升支及髁状突。在牙槽骨折断时，移动骨折片某一牙齿，可以见到邻居内数牙皆随之移动，检查牙齿的动度及其咬合关系，根据牙齿咬合错乱的情况可以判断有无骨折以及骨折所在的部位。又根据骨折片移位情况，结合附着在颌骨上的额肌肉运动方向可以找出不同部位骨折片的临床特征。（三）X光片检查在X线照片中可以明确有无骨折及骨质缺损，确定骨折的部位及性质（线状性或粉碎性），骨折与牙根、鼻副窦、眼眶、颅底的关系。骨折片的数目及有无异物存在（子弹、弹片、牙齿碎屑、断根等）。三、诊断：根据（1）外伤史；（2）面部畸形，功能障碍（包括牙齿的咬合错乱）；（3）骨折片移动度及骨摩擦音，压痛点；（4）X线检查结果可以得出正确诊断。在诊断中还应考虑到各种不同类型骨折的鉴别诊断。四、治疗：治疗的计划及措施应取决于损伤的种类、性质、患者的全身状态及局部情况。首先应考虑进行一切挽救病人生命的紧急措施。如解除呼吸道阻塞，制止出血，是否需要气管切开或颈外动脉结扎？患者有无昏迷或休克征象，是否需要输液、输血、镇痛及控制感染，如何应用抗生素，注射破伤风抗毒血清或免疫球蛋白等在局部损伤的治疗中，首先根据损伤性质，软组织损伤或骨组织的损伤，是否应进行清创缝合，伤口是否清洁或已经污染，污染的时间，是采用初期扩创，严密缝合或采用定向，减张拉拢缝合。当牙齿、牙槽骨及上、下颌骨损伤时，应该考虑到如何保留牙齿及颌骨组织，如何复位，固定，采用口内栓丝法，牙弓夹板固定法、手术切开骨内复位固定法或口外牵引等方法。在治疗中还应同时考虑到组织缺损的整复问题，如组织移植，在治疗中还应考虑到一切有关病员的治疗措施，如药物治疗、理疗、饮食的喂养及一切护理，创口的处理，换药，预防并发症等措施。实验十六活体组织检查时间：四学时目的要求通过复习与示教，使学生了解活组织检查的意义，方法及如何减少活检的错误．方法：一、指导教师对选择病例进行取活检示教．二、由指导教师作穿刺活检示教．内容：一、活组织检查的意义：活检在诊断上是必需而重要的，组织学的发展对决定病人的治疗是很重要的．这是目前比较准确可靠的诊断方法，但也不是绝对的，必须结合临床和其它检验方法综合分析，才能更正确地作出诊断．活组织检查必须正确掌握，因为不恰当的活组织检查不但增加病员痛苦，而且可以促使肿瘤转移，影响治疗效果．二、方法：有以下三类（具体参阅教科书）切取或钳取活组织检查吸取活组织检查冰冻活组织检查三、切取活组织指征临床上对性质不明确的肿块，需作活检进一步明确诊断．对拟行器官切除等破坏性较大的病变，术前必须作活检明确诊断．临床上诊断为恶性肿瘤的病例，可通过活检明确肿瘤的组织类型，恶性程度，以作为选择治疗方法．经久不愈的溃疡，过度角化的白斑等癌前状态，可通过活检明确病变的性质与恶性程度，以供治疗参考．临床疑为颈淋巴结转移癌，但原发癌不明者可以进行活检明确肿瘤的组织类型，确定治疗方案．四切取活体组织应考虑的几个问题：１、若已能确疹为良性肿瘤，或肿瘤病变部位表浅范围小，可切除后送活检．２、肿瘤伴有急性炎症时，一般需控制症状后再取活检，以免误诊．３、恶性黑色素瘤，手术前作活检证实后，应尽快手术全部切除肿瘤，以免造成肿瘤播散与恶化．４、可疑为甲状腺的肿瘤，应先作碘131扫描检查加以鉴别，切勿轻易施行活检手术，以免导致严重出血．５、活检有可能促进癌肿的扩散，对某些已能确诊为恶性肿瘤的病例，也不必一定于术前活检．否则活检的时间应离手术治疗的时间愈近愈好，或在手术台上取活检（如腮腺肿瘤）作冰冻切片或快速切片明确诊断，以便立即施行适宜的手术．五手术方法：１、消毒：按常规消毒与铺巾．在切取有溃疡的肿物时，勿用碘酊及其它有色消毒液消毒，以免影响组织的染色．２、麻醉：一般采取局部浸润麻醉，注射麻醉时，针不宜从肿瘤组织穿过，以免造成癌肿扩散．小儿病员或深部肿块切取活检也可全麻．３、切口：尽量接近肿块表面，沿手术途径的部位选择切口，也应考虑以后根治手术切口，不要相互干扰．４、切取肿瘤组织：有11号刀片切取组织时，刀片应锋利，使切下的组织表面光滑．切取肿瘤组织深度应在0.5厘米左右，否则影响判断，但切取也不宜过深，否则易造成出血，应酌情切取适宜大小（0.5厘米以上）的组织．组织切取后，可用无齿镊夹取，动作轻柔，注意勿夹坏组织，更不可钝性分离，撕扯或挤压．５、缝合：创口经止血后进行缝合，切取的组织块应立即固定于10%甲醛溶液中送检．六吸取组织检查术确定穿刺吸取组织的部位，常规消毒皮肤，以左手固定肿块部位，右手持