呼吸内镜发展规划

关于在PICU建立小儿气管镜室的可行性报告郑州大学第一附属医院PICU2016年5月项目名称：小儿气管镜室项目目的：开展小儿电子支气管镜诊疗术项目性质：新建承担单位：郑州大学第一附属医院PICU项目负责人：王怀立，PICU主任项目地址：11号楼4楼PICU第5单元病房内TOC\o"1-5"\h\z.指导思想4.气管镜简介5气管镜简史5气管镜诊疗术承担的任务6适应症与禁忌症8.目前现状11国内现状11省内现状11我院情况12.人才建设14.设备要求15.场地改造17.组织管理18.制度保障19.发展规划48.成本效益分析51一、指导思想我院作为国内知名、省内龙头医院，承担着全省和周边省份的医疗服务工作。我院儿科的综合实力在全省乃至全国有较高知名度，慕名来诊的病人越来越多，如重症肺炎、难治性喘息性疾病、支气管异物、大面积肺不张、肺实变、支气管狭窄、先天性气道发育畸形等，我们原有的手段已经解决不了这些危重疑难问题。电子支气管镜是解决以上疾病的重要武器，可以快速明确诊断，并介入治疗，提高诊治水平，减少并发症。在2013年全国三甲医院复审标准中明确规定，“地（市、州、盟）级及以上行政区域均应设有PICU,三甲医院中PICU需具备开展儿科三级以上气管镜检查的能力，并采取一票否决制”。2016年发布的“中国儿童重症病房分级建设与管理的建议”中说明，在PICU应开展的技术中必须具备常规开展支气管内窥镜的能力。但迫于多种原因我们至今尚未正规开展，只此一项，就与国内知名医院已有很大差距。我们在PICU筹备建立小儿气管镜室是以“成就示范创新的科技强院”的为指导思想，填补我院儿科呼吸内镜空白，提高儿科呼吸系统疾病的临床诊断与治疗水平，攻克严重危害儿童健康的呼吸系统疑难性疾病，提升我院在小儿呼吸介入领域的学术地位及影响力，促进微创及介入医学的发展，更好地为儿童的健康服务。二、气管镜简介2.1气管镜简史1897年，有“支气管镜之父”之称的德国科学家柯连・古斯塔夫(GustavKillian)用食管镜从一名青年男性的气道内取出骨性异物，开创了硬质内窥镜插入气管和支气管并进行操作的先河。以后逐渐认识到使用内镜能直视病变部位、大小、形状，对于气管、支气管、肺及食管疾病的诊断与治疗，都具有非常重大的价值。1964年日本胸外科医生池田茂人基于传统硬质支气管镜的局限性开始研制可曲式支气管镜。1967年，日本Asahi-Pentax公司制成了历史上第一台纤维支气管镜，被誉为支气管镜发展历史上的里程碑。随着电子和光学技术的不断发展，到80年代该公司又推出了电子支气管镜。至此，硬质支气管镜、纤维支气管镜、电子支气管镜等呼吸内镜各具特色，在临床诊断及治疗中优势互补，已成为呼吸系统疾病及危重症的常规诊断与治疗手段。然而我国支气管镜特别是儿科支气管镜落后于成人约15年，上世纪90年代才由北京儿童医院刘玺诚教授开展并逐步探索，但由于儿童气道远较成人狭窄，很多介入方法的设备和器械往往是为成人设计的，若在儿科应用操作风险过大，且儿科疾病谱与成人的差异较大，感染、先天发育畸形、意外伤害多见，肿瘤少见；儿童处于快速发育期，随生长发育气道也不断生长，置入性材料的选择要求更精准。加上家长的期望值非常高，极易产生医疗纠纷，这给儿科呼吸内镜工作的普及与推广技术带来很大障碍。自2005年全国儿科支气管镜协作组成立以来，诸多儿科同道在参考了成人工作经验的基础上，加上自己的刻苦钻研与不断改进，儿科支气管镜医学迅速发展。特别是2010年广州支气管镜会议以来，更是“创新不断”“发展迅猛”“遍地开花”，并于2009年发表了“儿科支气管镜术指南”，2013年制定了“儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）”，使这项技术更加规范、便于推广。气管镜诊疗术承担的任务一、电子支气管镜诊断技术形态学检查。电子支气管镜柔软而又可弯曲，在气管中可以任意调整它的前进方向，能进入应支气管镜不能达到的左右上叶。近年来，由于外径1.3mm超细纤维支气管镜的问世，已可通过普通纤维支气管镜的活检孔道插入到更深，到段、亚段支气管以下的小支气管（5-11级），直接检查小气道区域的情况，取得了对慢性炎症、哮喘、粉尘肺等小气道病变的宝贵资料。光导纤维还使看到的影像更加清晰，通过它可清楚的查看粘膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态，有无赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌物等。通过摄影和录像还可将观察到的情况展示和记录，供临床医师上网会诊、教学和科研应用。防污染病原学检查技术。传统的咽拭子或痰培养的方法对下呼吸道病原菌诊断并不可靠。下呼吸道病原菌与上呼吸道并不一致。由于下呼吸道咳出的分泌物可被口咽寄生菌污染，因此要取得下呼吸道真正的病原学资料，就必须解决污染问题。应用支气管镜可直接进入肺段、亚肺段吸取分泌物进行培养，当分泌物较少时，可进行肺段的支气管肺泡灌洗（BAD,获取支气管肺泡灌洗液（BALF进行细菌学检查。这种方法尽管能取得下呼吸道的标本，但由于支气管镜在经鼻、咽、喉腔而进入下呼吸道后，具插入部分在上呼吸道做分泌物清除时污染更重。1979年，Finferley等首先应用防污染毛刷（PSB取样，这种毛刷有双重套管组成，通过活检孔道插入到局部刷取标本进行培养，防污染效果好。活检技术组织活检。电子支气管镜获取病理标本有几种方式：毛刷活检、活检钳活检和针吸活检。其中毛刷活检和针吸活检多用于细胞学检查，活检钳则用于细胞学检查。目前儿科临床活检钳应用最多。在病变或粘膜表面钳取标本时，应先将张开的牙片在其表面加压后再钳取，否则很容易滑脱。若病变位于肺边缘，难以在直视下进行活检，可在X线透视下或经定位导航系统进行活检。资料证明，肺活检对肿瘤的诊断阳性率能达到80%对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%支气管肺泡灌吸活检。自1974年Reynolds等创立了支气管肺泡灌洗术（BAD以来，为研究肺疾病开辟了新的研究手段和检查方法。目前已经用于多种疾病的临床诊断、预后评估和临床治疗，如肺部感染、结节病、呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、肺气肿、哮喘、肺泡蛋白沉积症、尘肺、肺癌、特发性肺纤维化、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症以及免疫受损的机会性感染，有“液体肺活检”之美称。电子支气管镜诊疗的适应症和禁忌症。电子支气管镜诊疗的适应症：1）气管，支气管肺发育不良和畸形：气管、支气管软化症，气管环状软骨，气管、食管痿，气管、支气管、肺的先天畸形。2）肺不张：X线发现肺叶或段持续不张或肺炎，应行支气管镜检查和治疗，甚至需多次灌洗治疗。3）咯血或痰中带血：咯血原因很多，如肺结核、支气管结核、肺部炎性病变（支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肉芽肿等）以及肿瘤。可通过支气管镜做病原学及病理学检查。4）慢性咳嗽及反复呼吸道感染：可由哮喘、异物，胃-食管反流和气管发育异常等多种因素引起，需鉴别诊断的。5）局限性喘鸣：此症提示大气管局部狭窄，可能是支气管内的炎症、结核、肿瘤、异物，亦可能是支气管旁肿大淋巴结、胸骨后甲状腺肿大、纵隔肿物压迫气管造成。需予以鉴别。6）肺部团块状病变：包括肿物、脓肿、结核和寄生虫等，需定位、活检鉴别诊断的。7）肺部弥漫性疾病：包括间质性肺疾患、特发性肺纤维化等，结核病、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症等慢性肺疾病需鉴别诊断的。8）肺部感染性疾病：通过支气管镜做病原学检查，并可进行灌洗治疗。9）支气管-肺结核：通过支气管镜直接从病灶处取材查找结核杆菌或做病理学检查。1。取除气道异物：支气管镜取较大的异物不如硬支气管镜方便。对探部支气管异物的取出效果确切。11）气管支气管裂伤或断裂：胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。12）气管插管：对于有颈部疾患后仰困难，不能应用直接喉镜插管的患儿，可应用支气管镜引导行气管插管。13）胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助。14）在儿科重症监护室（PICU的应用：入住PICU的危重症患儿，如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败，怀疑存在气道畸形或阻塞者，可以通过支气管镜检查明确诊断。严重的肺部感染可以经支气管镜获得标本进行病原学检测，并进行介入治疗。15）在NICU的应用：直径2.8mm的支气管镜可以应用于新生儿，甚至早产儿检查，适应证同上述。16）其他：近年来支气管镜的治疗应用发展很快。随着很多在成人科应用的先进技术如鼠等离子体凝固术（鼠气刀）、超声支气管镜、激光、冷冻治疗、球囊扩张气道成型术、气管、支气管支架置入术和防污染采样毛刷等在儿科探索和应用，支气管镜的适应证会更加扩大。禁忌证儿科支气管镜术，除一些急症外，多为条件性手术。具适应证和禁忌证范围的选择，在很太程度上取决于检查者的技术水平和必要的设备。支气管镜术的禁忌证如下；l）肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2）心脏功能严重减退，有心力衰竭者。严重心律紊乱有心房、心室颤动及扑动，出度及以上房室传导阻滞者。3）高热患者。持续高热而又需要行支气管镜术的，可用退热药物控制体温在38.5C以下再行手术，以防高热惊厥。4）活动性大咯血者。严重的出血性疾病，如凝血功能严重障碍、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。5）严重营养不良，身体状况太衰弱者。随着近年来支气管镜临床应用的经验的积累，其禁忌证日趋减少或属于相对禁忌症，在具体病例选择中必须权衡利弊，在确保患儿安全的前提下进行支气管镜检查与治疗。三、目前现状3.1.国内现状目前，在国家卫计委医政司内镜诊疗技术专家组的努力推广下，全国形成了以山东、北京、吉林、上海、广东等一批儿童气管镜培训示范基地，对我国儿童气管镜技术的普及与推广起到积极地推动作用。经过近20年的技术探索与经验总结，儿科呼吸内镜术方法过关、安全可靠，是有效的疾病诊疗手段，已安全地开展了大量支气管镜三、四级手术，特别是对呼吸系统重症和疑难症的诊断与治疗起到巨大作用，已被儿科医师、重症科医师、耳鼻喉科医师以及外科医师认可。一定意义上讲，一个呼吸科或重症科医师不掌握气管镜检查技术，不能称之为一名合格的专科医师。截止2015年10月，全国三甲医院儿科或儿童医院、妇幼保健院儿童支气管镜配备率达到95%U上。2.省内现状我省儿童支气管镜工作起步较晚，与山东省支气管镜工作的开展形成鲜明的对比。山东省各三级医院及儿童医院、妇幼保健院以山东大学齐鲁儿童医院（济南市儿童医院）为中心，在呼吸介入科主任孟晨教授及北京儿童医院刘玺诚教授的指导下立足山东、辐射全国，特别是近五年来，发展迅猛、技术成熟，取得了巨大的社会效益及经济效益。相比之下，我省开展儿童支气管镜检查的医院现仍甚是稀少，相对规范的仅有开封市儿童医院、郑州儿童医院、郑大三附院、洛阳市中心医院、南阳市中心医院等，多以一张检查床、一条纤维支气管镜、一名操作医生和护士组成的临时检查小组为主要形式，没有形成固定的技术团队，即使在这些已开展工作的医院中，仍因思想拘泥，仅仅做一些常规的三级手术，四级手术却寥寥无几，没有完全发挥气管镜在儿科疾病中的诊断与治疗作用，导致技术水平低、学术水平低、疑难病人留不住，社会效益与经济收益甚微。近几年，省内很多医院已意识到支气管镜发展的机遇和必要性，已积极派医护人员到国内呼吸内镜示范培训基地学习支气管镜技术，学成后积极筹建儿科呼吸内镜室，借助儿科呼吸内镜的发展在河南省各大医院中崭露头角，提高医院社会知名度。3.3我院情况我院作为国内知名、省内龙头医院，承担着全省和周边省份的医疗服务工作。我院儿科的综合实力在全省乃至全国有较高知名度，但体现着儿童急危重症疾病综合救治能力的PICU建立较晚，即便如此，我们高起点、严要求、后来居上，在短短的4年多的时间内，建立并发展成为省内一流的PICU,但小儿气管镜工作开展较晚，仅配备了一条较粗的纤维镜，三岁以下儿童插入困难，加之没有精湛的技术、合适的设备、规范的流程及设计合理的工作环境，气管镜诊治水平较低，许多外地慕名而来的病人，如重症肺炎并肺不张、支气管狭窄、呼吸机脱机困难、先天气道发育畸形等，限于检查手段有限，不能得到及时准确的诊治，不但病人流失，也对我院的知名度、诊疗水平及经济收入造成不良影响。为了尽快扭转这一局面，我们不断学习新技术，开展新工作，积极筹备在PICU建立小儿气管镜室，希望通过该项目的开展，提高我院儿科甚至部分外科（小儿外科、心胸外科）急危重症患儿的救治水平，为我院发展做出自己的贡献。四、人才建设一个专业的发展前提是人才的培养与建设。小儿气管镜专业性较强，不但要求医生掌握基本的呼吸专业的基本知识及常见病的诊治，还要有急危重症的识别与处理能力，最后需要在实践中不断地练习与操作，掌握熟练的内镜技术。PICU成立4年多以来，病区医护人员基本掌握了各系统常见病、多发病、急危重症的诊断与治疗原则，早在2013年，我科派医生在我院成人气管镜室短期学习，同年购进第一台床旁纤维支气管镜后，学习并摸索着小儿气管镜检查的适应症、操作方法与并发症处理，已累计完成气管镜下检查与肺泡灌洗术数十例，解决了部分临床中的问题，但与我们的要求差距甚远。为此，2015-2016年又派出医护人员到目前国内呼吸内镜手术量最大、科室管理最为规范的山东大学齐鲁儿童医院呼吸介入科进行支气管镜诊疗技术的专业培训，在此基础上，还要相继安排2-3名医护人员外出进修学习，同时积极邀请国内知名医院的呼吸内镜专家来我院交流指导，加强对新知识、新技术的学习和引进，增加交流、开阔视野，争取1-2年内组建一支梯队合理、技术熟练、踏实能干的专业队伍，并加入全国支气管镜协作组，提升自己的技术水平与知名度，为医院赢得良好的社会效益与经济效益。

五、设备需求结合自身与医院实际，综合考虑工作的顺利开展和病人安全，我们向医院申请配置如下设备：设备名称数量是否到位备注奥林巴斯EVIS290主机1台是奥林巴斯光源1台是工作站1套是彩色打印机1台是电子纤维支气管镜插入部2.8mm2条是电子纤维支气管镜插入部4.0mm1条是转运台车1辆是电视显示屏1个是需后勤协助安装视频转换器1套是储镜柜1个是手术吊塔2个否需在原启基础上改造可升降检查床1辆否心电监护仪1台否各型号气管插管1套否可与PICU共用插管用喉镜（镜柄福片）1套否可与PICU共用压缩雾化泵1台否可与PICU共用

复苏魂1套否可与PICU共用内镜清洗消毒设备1套否需院内续标、安装阅片箱1个否冰箱1台否紫外线消毒灯（车）2个否抢救车及药品1套否可与PICU共用资料柜2个否工作柜1个否可升降坐凳3个否摄像头2个否需协助安装六、场地改造小儿气管镜检查是一项侵入性检查，检查设备需达到无菌条件，操作环境需相对独立并达到千级层流病房标准。考虑到病人的安全性，我们建议将其设置在PICU病房内，但目前现有场地条件不能满足。经过多方考察、评估，我们准备将PICU病房内第5单元撤掉原有的4张床位，改造为小儿支气管镜室（见下简图）。改造完成后将具有独立的检查间、洗消间、储镜间、资料储藏间、氧气及负压吸引吊塔等相关配套设施，以符合院感控制要求，并达到安全、方便、高效的目的。洗消间走廊检查床检查间)储镜问资料问原后床位原后床位入门位置原有护士站原后床位原后床位原有配奶间1七、组织管理小儿气管镜室直接归属PICU管理，实行院长领导下的科主任负责制，拟成立小儿气管镜室管理质控小组，质控小组成员由科主任、护士长、操作医生、操作护士组成，制定、遵守并监督气管镜室的有关各项规章制度保证气管镜室工作的正常运行。小儿气管镜室管理质控小组：组长：王怀立（PICU主任，全面负责气管镜室的申报、监管、质量控制、规章制度制定）组员：王慧萍（PICU护士长，负责支气管镜室管理、院感防控、协助完成气管镜的保养、清洗、储存工作。）马威（PICU主治医师，负责具体选择病人并实施气管镜检查，做好资料的收集、整理、统计工作，同时承担科室相关知识的培训工作。）秦楠（PICU主管护师，主要负责气管镜室的日常管理、病人登记、出入物品登记，气管镜术前物品及病人准备，协助医生完成气管镜检查，并进行气管镜的日常保养、清洗、维护工作。）八、制度保障气管镜室管理制度.遵守院纪院规，准时上班，佩戴胸牌上岗，服装整洁。.做好操作前准备，操作区保持安静，操作中不准接听私人电话。.患儿家长有疑问要耐心解答疑问。.原则上所有操作由本科医师和专职护士完成，操作室实行房间负责制。.熟知气管镜室医护职责及各项操作流程，做好核对工作。.遵守消毒隔离和无菌原则，医用垃圾毁形，不随地乱丢。.使用后物品归还原处，保持环境整洁。.爱护公物，减少耗资，节约成本。.工作中有疑难问题，及时与内镜室负责人联系。.气管镜及各种器械的清洗、消毒、储存按我院《院感管理手册》执行。气管镜室诊疗医师准入制度为更好地服务患儿，确保医疗质量与安全，特制定本制度。(1)学习气管镜检查的医师准入规定①工作认真、责任心强、基础扎实。②熟悉该项检查的并发症和处理方法。③熟悉该项检查的术前准备和注意事项。④熟悉该项检查的适应症、禁忌症。(2)独立进行气管镜检查的医师准入规定①取得卫生部培训基地颁发的内镜操作培训合格证。②熟悉气管镜检查的条件。③在有资质人员指导下熟悉操作气管镜进行检查20例以上，可独立操作。④熟练操作50例以上，在上级医师指导下进行取活检等较复杂检查操作。⑤工作认真、责任心强，基础扎实。(3)进行介入治疗的准入制度①取得卫生部培训基地颁发的内镜操作培训合格证。②独立、熟练、成功操作200例以上。③熟悉介入治疗的并发症和处理方法。④熟悉所使用的介入治疗方法的原理。⑤熟悉所使用的介入治疗方法的仪器使用方法。⑥工作认真、责任心强，基础扎实。(4)外院来院进修医师准入制度①具备学习气管镜检查的条件。②经科教科审批符合资质。③学习期间须在本院有独立进行检查操作资质的医师指导下方可学习操作。④学习期满，必须经过理论和实践操作考核合格，方可结业。气管镜医师分级管理及动态授权制度为进一步加强儿科呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范儿科呼吸内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，按照《儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》结合科室情况，特制定本制度。一、分级管理：.按照国家卫生计生委《儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》，呼吸内镜实施分级管理制度。三级手术：支气管镜下黏膜活检术及刷检术；经支气管镜肺泡灌洗术。四级手术：经支气管镜消融技术（包括电烧蚀、激光、鼠等离子体凝固、微波等技术）：经支气管镜冷冻切除术：气管/支气管内支架植入术；气管和支气管痿封堵术；深部支气管异物取出术；急重症患儿气道清理术；3个月以下婴儿支气管镜诊疗术；气道球囊扩张术；硬质气管/支气管镜诊疗术；儿科胸腔镜诊疗术：经支气管镜肺活检术；经支气管针吸活检术（TBNA和超声引导下的支气管针吸活检术（EBUS。二、资质要求：.三级呼吸内镜手术医师资质要求：具有5年以上儿科呼吸系统疾病诊疗工作经验，目前从事儿科呼吸系统疾病诊疗相关工作；累计参与儿科呼吸内镜诊疗技术操作不少于50例；经过儿科呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格。.四级呼吸内镜诊疗技术的医师，还应满足以下条件：开展儿科呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年，具有主治医师以上专业技术职务任职资格；累计独立完成儿科呼吸内镜诊疗操作不少于200例，按照三级手术管理的儿科呼吸内镜诊疗操作不少于100例；经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。三、呼吸内镜医师培训及准入：.未取得独立操作资质的人员：在带教医师指导下，完成常见呼吸系统疾病诊疗常规、内镜基础知识、胸部影像学、胸部应用解剖学等理论学习；掌握呼吸内镜检查及工作流程；掌握呼吸内镜各项诊疗术的适应症、禁忌症及常见并发症的处理；学习术前准备、医患沟通及文书书写；按照科室安排，进入内镜室，在带教老师指导下开展内镜检查及诊疗工作；累计参与儿科呼吸内镜诊疗技术操作不少于50例，通过系统培训并考核合格，可向医务处提出申请，并经医疗质量与安全管理委员会审批授权后可开展。.已取得内镜操作资质，拟开展四级呼吸内镜诊疗技术及未授权的新技术人员：需经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格，系统学习四级技术的适应症、禁忌症、术前准备、器械等知识，提交申请表，高风险诊疗技术需提交《高风险诊疗技术授权申请表》，经科室考核，向医务科提出申请，并经医疗质量与安全管理委员会审批授权后方可开展。四、质量控制.科室负责人应定期考核内镜医师的操作能力及疗效判定，实行动态管理。.开展呼吸内镜诊疗新技术，需按照科教科新技术新项目开展管理办法，项目负责人需按照要求进行资质认定及技术培训，并定期对新技术的实施情况分析总结，上报科教科。.实施儿科呼吸内镜诊疗技术前，术者应当向患者法定监护人或授权代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，签署知情同意书。4,实施按照四级手术管理的儿科呼吸内镜诊疗技术由具有副主任医生及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应由术者确定技术方案和预防并发症的措施，在术前病程中记录。术后制定合理的治疗与管理方案，记录在病历中。5,科室加强儿科呼吸内镜诊疗质量管理，将内镜管理纳入科室月度质控范围。就科室诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应及随访情况等监控数据资料的自查情况，报上级职能部门。6.诊疗过程中出现不良事件者按照医院规定上报、处理。对合并严重并发症及非预期后果的病例，科室需组织讨论，分析原因，并提出预防及应对措施。气管镜室医师岗位职责.在科主任领导和主任医师的指导下，负责气管镜室规定范围内的医疗、教学、科研、预防工作，有较好的服务态度，能正确对待病人的合理要求。.认真执行各项规章制度及技术操作常规，带领住院医师、进修医师完成气管镜检查、诊断、治疗等各项医疗任务，定期考核，做好记录，协助护师抓好气管镜室的管理及患儿或家长的思想工作，保证医疗工作的正常运转，提高服务质量，严防差错事故的发生。.保持气管镜室日常工作对病人诊断、治疗、检查全面负责，在检查、治疗中病人发生病危、死亡以及其他意外医疗事故与重要问题时，应能及时处理，并向科主任汇报，组织好科主任检查及病例讨论的准备工作。.担任气管镜检查、治疗、诊断的教学任务，参加新技术、新疗法的应用。每季度完成室内专业讲座一次，并开展科研工作，进行资料分析，每年至少撰写论文一篇。.主治医师外出参加学术活动，必须由科主任安排，并应事先做好本职工作。三天以上（含三天）外出，应经业务院长批准。气管镜室护士岗位职责.准备各种气管镜及设备，使之保持工作状态。.安排气管镜病人检查次序，做好病人术前及术后护理，及时与内镜医生联系。.配合医生做好各术中诊疗及介入治疗的配合工作，观察术中病人的病情，并使之符合护理操作常规。配合医生对病人的突发意外情况进行处理。.严格按照规范进行气管镜的清洁、消毒工作，避免交叉感染，杜绝院内感染。.做好抢救药品及器械的管理工作。.气管镜工作结束后做好气管镜室环境的终末处理。.完成每天的消毒隔离登记及病人的统计工作，按时进行环境卫生学检测。.定期做好各种介入设备的清洁、保养工作，并做好记录。.做好护生及进修生的带教工作。.不得擅自离岗，严禁与病人发生纠纷。.不断提高气管镜室护士的理论、科研工作能力。气管镜室护理管理制度.气管镜室护理工作人员必须遵守医院规章制度和医护人员规范，履行各自的职责。.气管镜室所有检查治疗项目及消毒隔离记录护理人员均应据实登记。.护理人员要查对患儿姓名、性别、年龄、影像学资料及诊疗要求，以防遗漏特殊检查治疗要求及必要的附加检查，操作进行前应与医生再次进行核对，以确保医疗安全。.护理人员在医生配合检查治疗过程中，应操作轻柔，密切配合,技术娴熟，尽量减轻患儿的痛苦。.严格按照规范进行气管镜的清洁、消毒工作，避免交叉感染，杜绝院内感染。气管镜工作结束后做好内镜室环境的终末处理。.定期进行环境卫生学检查，做好抢救药品及器械的管理工作。气管镜室诊疗抢救工作制度抢救病人是否迅速及时有效，争分夺秒，是衡量医院技术业务水平和管理工作的重要标志是医院护理中一项很重要的任务，要提高抢救质量，首先提高医务人员为人民服务的思想水平，急病人所急，想病人所想，必须加强抢救工作的科学管理，才能为抢救病人生命争得时间。.及时投入抢救，必须有完整的组织分工及制度的保证，要有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，遇重大抢救，需根据病情，迅速组织抢救。.保证器材、药品的供应，为了保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品要求齐全及完备，要定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充，值班人员必须熟悉掌握各种器械仪器性能及使用方法，做到常备不懈，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。.严格执行抢救制度。.参加抢救人员必全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守工作岗位，严格执行各项规章制度，医师来到前护理人员应根据情况及时给吸氧、吸痰、测血压，建立静脉通道、人工呼吸、心脏按压、止血，及时提供诊断依据。.严密观察病情，记录及时、详细，用药处置准确，危急病人应就地抢救，等病情稳定后，才能移动。.严格执行交接制度和查对制度，对病情抢救经过、各种用药应详细记录，用过药品的空安甑二人核对后方可弃去。口头遗嘱应加复核。.抢救完毕除做好抢救记录和登记消毒外，并要做好抢救小结，以便总结经验，促进工作。8,抢救车管理要求：(1)为抢救危重病人专用，任何人任何情况下不得挪用。(2)一切抢救药品、器械、静卧敷料定点放置，标记明，标签、药物、剂量相符。(3)专人管理，每周清点，保持完整备用。(4)每次抢救病人完毕后核对药物及时补充。(5)每日核对，做到帐物相符。定人管理，方位放置，定量、定时、清洁、消毒、及时补充。气管镜室诊疗物品、药品、器材管理制度药品、器材管理的好坏，与医疗护理任务的完成有密切的关系。管理得当，不仅供应及时，减少忙乱，为医疗抢救提供方便，而且还可以减少浪费，节约资金，因此必须实行科学管理，建立健全管理制度。.对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相等。.每周校对，每月清点，每半年与保管部门总校对一次，如有不符，应查明原因。凡因不负责，违反操作规程、损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度处理。.分类物品性能、分类保管、及时消毒，注意保养，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。.光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，多种仪器按其性质不同，应妥善保管。.出物品必须有登记手续，经手人签名。抢救器械除特殊情况下一般不外借。气管镜室诊疗资料保管制度.各项检查病案资料应分类做好登记和归档工作。.外借资料须经科主任同意并办理登记手续，按时归还。.内镜影像资料为医院宝贵资源，由医院信息科统一保管。内镜工作站设密码，密码由科主任保管，未经科主任同意，不得随意拷贝影像资料。.保存好气管镜室其他资料（内气管购买时间、使用频次、检查人数、维修记录及气管镜、活检钳、异物钳、消毒液的消毒采样登记）。气管镜维修及保养制度.气管镜须由经过培训及获得资质的专人管理，专人使用，每次使用后做好记录。.气管镜室保持整洁干净，每次镜检后内镜应进行消毒、清洁、保养、发现问题及时处理。定期请设备厂家技术人员协助对大型设备进行检查，发现问题，及时处理。.使用仪器时应动作轻巧。内镜管理避免过度弯曲、碰撞。.仪器发生故障及时上报器械科及科主任，并做好记录。.设备需要到厂家进行维修或维修完成送还气管镜室时，需要记录离开或送还时间，以及记录设备送或还时检修项目内容对比情况。如：气管镜因为插入部弯曲度发生问题送检修，维修后需要记录弯曲度维修后状况。气管镜室消毒隔离制度1.保持通风。定期开窗、使用排风机。2,每天工作开始前、结束后，对检查室空气进行紫外线照射消毒。地面、桌面及台面用含氯消毒剂进行擦洗。.工作人员在操作时应穿戴工作衣、口罩、帽子、专供鞋手套，手套一人一用一换。.病人做支气管镜检查前必须进行体检，凡开放性结核病病人以及肝炎、HIV病人或病原携带者应使用专用内镜，并应单独进行特殊的消毒处理。.气管镜在每天使用前与使用后需浸泡30分钟（2娥二醛），每个病人使用后需浸泡20分钟（2娥二醛），结核、艾滋病、肝炎病人使用后需浸泡45分钟（2峨二醛）以上。.每天工作结束后气管镜及全部通道应消毒灭菌并干燥后，放入清洁的专用柜橱内保存，未消毒或灭菌的内窥镜及其附件不得放入专用柜橱内。专用柜橱应经常清洗消毒。气管镜室医院感染管理制度一、气管镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。二、清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。（一）清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。.基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒梢、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、擦镜台、干燥设备、计时器、相应的消毒、灭菌器械。500ml注射器、各种刷子、纱布、棉签等消耗品。.清洗消毒剂：多酚洗液、适用于气管镜的消毒剂、75充醇。.不同部位气管镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。（二）诊疗室应设置合理，配备基本设施。.应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。.不用部位气管镜的诊疗工作应分时进行，不能分室进行的，应分时间段进行。.灭菌气管镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。一.2.诊疗至的净使用面积A20m。三、气管镜及附件的数量应与医院规模和接诊患儿相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。四、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩、防护面屏、帽子、手套等。五、气管镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊患儿的姓名、使用内镜的编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、消毒时间（包括消毒和冲洗时间）以及操作人员姓名等。六、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。七、消毒后的气管镜应每季度进行生物学监测并记录；活检钳及灭菌后的气管镜应每月进行生物学监测并记录。局部麻醉下支气管镜诊疗术并发症及意外事件应急预案为有效地预防、及时处理支气管镜诊治术中并发症和意外事件，确保患儿安全，特制定本预案。一、严格病例选择标准具有支气管镜检查、治疗指征，无禁忌症。二、做好术前准备.医务人员准备：经过专业培训的富有经验主治医师职称以上的医师、护士各一名，辅助医生1名（遇紧急情况时协助抢救）参加支气管镜诊疗的实施。.抢救设施及药品准备：心电监护仪、氧气、简易人工复苏器、气管插管、吸痰器、各种必备的抢救药品。.病人准备：（1）完善术前检查：详细了解病史，前面体检，做好实验室及辅助检查（血小板计数、凝血四项、肝功、肺功能、HIV、HCV血气分析、心电图、胸片及胸部CD,严格掌握适应症。（2）术前禁饮食6小时；哺乳期婴儿禁奶3-4小时。（3）术前15-30分钟1-2%^J多卡因1-2ml喷雾吸入（6个月以下的小婴儿不给利多卡因），阿托品每次0.03mg/kg及地西泮0.1-0.3mg/kg肌内注射（1-6个月的小婴儿可不给予）。术前及术中鼻导管（流量1-2L/分）或活检孔道给氧（流量0.5-1L/分）。（4）镜检前开放静脉通道。（5）心电监护。三、并发症处理（一）常见并发症处理1.呼吸困难：年龄组偏小者多因气道狭窄所致，可选用外径2.8mm的气管镜，必要时可提高吸氧流量至1-2L/分。.声门水肿及痉挛：首先由经过培训的主治医师职称以上人员操作，进声门动作要轻柔，年龄组大者嘱深吸气。其次术前利多卡因1-2ml喷雾吸入。其次做好患儿的思想工作，鼓励其勇敢。第三，术后给予布地奈德喷雾吸入减轻声门水肿。经过以上处理仍不能好转者，静脉给予地塞米松每次1-5ml（视年龄大小酌情增减）或氢化考的松每次5-10ml/kg,病情无好转者，气管插管并送重症监护室观察，必要时辅助机械通气。.呼吸道黏膜出血：鼻黏膜出血多为气管镜擦伤所致，除操作

轻柔外，轻者可自行止血。出血量较多者给予1:20000肾上腺素1ml局部喷药，并局部压迫止血，换另一鼻孔进镜。气管、支气管黏膜出血，轻者自行止血，出血量较多者1:20000肾上腺素1ml止血，仍不好转者凝血酶粉局部给药。.咳嗽频繁者：术前详细询问患儿个人及家族过敏性疾病史，如患儿为哮喘者，术前除利多卡因雾化吸入外，给予0.5%沙丁胺醇0.25-1.0ml雾化吸入（根据年龄及体重增减）。对于术中频繁咳嗽者气道内给予2%^多卡因1-2ml后无好转者给予1:20000肾上腺素1ml。术后频繁咳嗽者，除布地奈德喷雾吸入外可追加0.5%沙丁胺醇0.25-1.0ml雾化吸入（根据年龄及体重增减）。.术后发热：术后勤测体温，38c以上者退热贴外敷额部，小婴儿散包降温。术后2小时可多喝温水，必要时给予退热剂口服。（二）非常见并发症及处理.误吸：大多由于患者分泌物过多或胃内容物返流引起，只要严格术前4-6小时禁饮食，误吸很少发生。处理：应严格术前4-6小时禁饮食，如果有胃潴留者应先清除胃内容物后再行检查；常规备吸痰器，及时吸引、清理口腔及鼻腔内分泌物及返流物。一旦发生误吸，应立即停止检查操作，头侧位并进行气管吸引、冲洗。.出血：主要由于在镜检及治疗过程中擦破血管引起；也可见于凝血系统异常。处理：应常规进行体检并完善必要的化验检查，充分估计手术过程中可能出现的问题，操作者需经验丰富，技术全面，动作轻柔，并尽量缩短检查时间。必要时在手术室进行镜检，并术前请胸外科、麻醉科、放射科、检验科等进行病例讨论，病情复杂者在手术室进行镜检，并做好开胸手术的准备。术前备好血，并通知化验室做好输血前后配血的准备。少量可以自凝，或给予1:20000肾上腺素局部止血即可。一旦发生大出血，立即停止检查，一方面立即向医务处报告，一方面迅速给予凝血酶止血并使患儿患侧卧位，气管镜插入健侧保持气道通畅；给氧：氧流量3-4L/分，观察出血情况，准备好1:20000肾上腺素及4c生理盐水继续止血，出血逐渐停止，可退出镜子，如出血不能停止，视病情建立多个静脉通道，迅速补液、输血、抗休克，注意监测与护理。必要时通知胸外科做好开胸手术准备。.气胸：多由于病情重，肺部损伤严重多伴有胸腔积液，气道黏膜糜烂、肺组织化脓性感染以及肺梗塞等所致。处理：对于此类病人术前做好医患沟通。给予抗生素（根据病原学随时调整）及支持治疗，手术中选择外径细的气管镜，以清理气道为主，动作轻柔，密切观察患儿病情，术中患儿哭闹明显或诉胸部疼痛，立即停止检查，密切观察病情变化。术后常规胸部体检，怀疑气胸者及时胸部X线检查。发生气胸者如肺压缩达30犯上立即予胸腔穿刺引流，必要时转外科治疗。静脉麻醉下支气管镜诊疗术并发症及意外事件应急预案为有效地预防、及时处理静脉麻醉下支气管镜诊治术中并发症和意外事件，确保患儿安全，特制定本预案。一、严格病例选择标准具有支气管镜检查、治疗指证，无禁忌症，ASA（美国麻醉医师协会）分级I-II级（I级重要器官无器质性病变，II级有轻系统病变但处于功能代偿阶段）；二、做好术前准备.医务人员准备：由具有经验的麻醉医生、护士各一名，经过培训的操作医生、护士各一名，辅助医生1名（遇紧急情况时协助抢救）参加无痛支气管镜实施。.抢救设施及药品准备：麻醉机、心电监护仪、氧气、简易人工复苏器、吸痰器、各种必备的抢救药品。.病人准备：（1）完善术前检查：了解患儿的凝血功能、血型，做好紧急输血准备。（2）术前禁饮食6小时；哺乳期婴儿禁奶3-4小时。（3）术前15-30分钟1-2%^J多卡因1-2ml喷雾吸入（6个月以下的小婴儿1%RJ多卡因1ml）,阿托品每次0.03mg/kg及地西泮0.1-0.3mg/kg肌内注射（1-6个月的小婴儿可不给予）。术前及术中鼻导管（流量1-2L/分）或活检孔道给氧（流量0.5-1L/分）。（4）镜检前开放静脉通道。三、并发症处理（一）常见麻醉意外及并发症处理.药物过敏：轻症多见，给地塞米松5-10mg静推或10嫡萄糖酸钙5-10ml静推；重症：肾上腺素0.01-0.02mg/kg静推，余同轻症处理；发生休克时按过敏性休克程序抢救。.呼吸抑制：以一过性呼吸抑制最为常见。可首选面罩加压呼吸，大多可在1-3分钟恢复。若5分钟内自主呼吸不能恢复，可立即施行气管插管进行机械或手控呼吸。.苏醒延迟：比较常见。一般无须特殊处理，只要吸氧观察等待患者醒来即可。如超过30分钟仍未苏醒，可以进行拮抗。.呼吸心跳骤停：极为罕见。按心肺复苏程序处理。（二）非常见并发症及处理.误吸：大多由于患者分泌物过多或胃内容物返流引起，只要严格术前4-6小时禁饮食，误吸很少发生。处理：应严格术前4-6小时禁饮食，如果有胃潴留者应先清除胃内容物后再行检查；常规备吸痰器，及时吸引、清理口腔及鼻腔内分泌物及返流物。一旦发生误吸，应立即停止检查操作，头侧位并进行气管吸引、冲洗。.出血：主要由于在镜检及治疗过程中擦破血管引起；也可见于凝血系统异常。处理：应常规进行体检并完善必要的化验检查，尤其要检测血型，充分估计手术过程中可能出现的问题，操作者需经验丰富，技术全面,动作轻柔，并尽量缩短检查时间。必要时在手术室进行镜检，并术前请胸外科、麻醉科、放射科、检验科等进行病例讨论，病情复杂者在手术室进行镜检，并做好开胸手术的准备。术前备好血，并通知化验室做好输血前后配血的准备。少量可以自凝，或给予1:20000肾上腺素局部止血即可。一旦发生大出血，立即停止检查，一方面立即向医务科报告，一方面迅速给予凝血酶止血并使患儿患侧卧位，气管镜插入健侧保持气道通畅；给氧：氧流量3-4L/分，观察出血情况，准备好1:20000肾上腺素及4c生理盐水继续止血，出血逐渐停止，可退出镜子，如出血不能停止，视病情建立多个静脉通道，迅速补液、输血、抗休克，注意监测与护理。必要时通知胸外科做好开胸手术准备。手术中突然停电的应急预案.手术过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医务人员应采取补救措施以保证手术顺利；同时立即通知应急领导小组医务处、院总值班，启动应急预案。.立即启用各仪器的蓄电池暂时维持功能，同时通知后勤处、医务处查明原因，及时处理，以在最短时间内恢复供电；根据情况启用备用电源（双电源）。.停电期间，手术室护士不得离开手术间，并密切观察患儿的病情变化，手术医师、麻醉师及时了解患儿情况，以便随时处理紧急情况。.应急救治专家组成员在发生停电时间后，要服从领导组安排,保证随叫随到，参加断电后临床抢救工作，以减少断电对临床工作的影响。.与患儿连接的抢救设备，如呼吸机、监护仪等立即按程序关机，并立即采取补救措施。如呼吸机用简易呼吸器代替，监护仪用充电式除颤仪代替。将各种电仪器电源切断，以免突然来电时损害仪器。来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数。.护理人员将停电经过、时间、原因及患儿的特殊情况，准确地记录在巡回记录单上或书写报告交医务处。.每位护士应熟悉后勤维修处的电话，电工熟悉电路走行情况。.手术室应备手电筒、应急灯等照明设备，仪器蓄电池应保持长久备用状态，专人负责，定期检查，设备科人员定期督导，以保持应急使用。.如遇不可抗拒因素，如大地震、突发火灾等，参照院前急救中预案执行.发生停电时应根据需要及时向家长说明情况，必要时做好医患沟通记录中心氧站突然停止供氧应急预案.医院使用中心供氧，科室出现供氧压力低、甚至低压极限发生报警时，值班人员应立即电话通知中心供氧站，询问氧气供应情况。.需要氧气治疗的患儿，继续使用备用氧气袋/瓶为患儿吸氧治疗。.使用呼吸机的患儿，若只有氧气供气低压报警，可继续使用呼吸机。.医护人员应注意观察呼吸机和监护仪的实时数据显示。.将备用氧气瓶减压阀连接好备用；若氧气持续低压，使用氧气瓶为呼吸机供氧气。.为医院提供中心供氧的为两台制氧机，若氧气压力低，制氧设备会不停运转。若两台制氧机组同时出现故障，氧站工作人员应及时打开氧气汇流阀门，为临床供氧气，同时向设备科、院总值班汇报。设备突然故障应急预案.临床工作中出现设备突然故障，值班人员通知科主任，并通知设备科或院总值班，根据情况启动院内应急预案、.值班人员按程序关闭故障设备，与患儿连接的医疗设备应脱机，并采取补救措施，如简易呼吸器替代呼吸机，除颤仪替代监护仪（心电），漏斗洗胃替代电动洗胃机。.设备科安排维修人员第一时间到达事发地点进行维修，并将设备状况及时向设备科或院总值班报告。.设备科主任判断设备故障性质程度，向分管领导汇报并决定是否需要其他相关科室调拨设备或院外调拨，以保证患儿救治，使设备故障对患儿救治造成的影响程度降至最低。.院总值班或医务科安排应急救治专家组成员参加设备突然故障后的救治；安排相关科室备好床位、抢救设备及物品，必要时接受因设备突然故障而转来的患儿。患儿住院期间发生摔伤的应急预案.当患儿突然摔伤时，医护人员应立即到患儿身边，检查患儿摔伤情况并通知医师，判断患儿的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。.对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患儿，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患儿抬至病床。请医师对患儿进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其他治疗。.对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，评估患儿后应将患儿轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化情况，根据医嘱迅速采取相应的急救措施.认真、及时做好病历记录。.将此事件经过书面报告护理部。患儿发生误吸应急预案.当患儿处于清醒状态时：取站立身体前倾位，医护人员站在患儿身后，一手抱住上腹部另一手扣拍背部。当患儿处于昏迷状态时