重症感染诊治进展课件

重症感染诊治进展

PCT3

治疗4Sepsis概述1诊断2一、概述ACCP/SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义：机体对感染的临床表现各器官系统出现功能障碍的情况感染或非感染致机体共同点：SIRSSIRS是基础和共同途径，MODS是最终结果疾病严重程度逐渐加重的过程SIRS发展过程中表现出序惯性SIRS、MODS与SEPSIS的关系INFECTION创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他insult

SIRS/CLSSepsisSevereSepsis

SepticShockMODS/MOFinfection

名词定义感染由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。菌血症血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。全身炎症反应综合征各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现（1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；（4）白细胞计数>12x109/L。L或<4x109/L或未成熟细胞>10%。脓毒症继发于感染的全身炎症反应综合征。重症脓毒症脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压<90mmHg或较基础血压降低40mmHg以上。脓毒性休克虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。多器官功能障碍综合征急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。脓毒症及相关疾病的定义

局限：环境未必一定无菌，而感染也未必一定有微生物所致（细菌毒素）infection临床可由任何部位的感染引起G-更易导致其发生40%-60%G-菌血症---SevereSepsis5%-10%G+或真菌血症----SevereSepsis约50%Septicshock可有阳性的血培养结果Septiccemia败血症已不再使用泛指血中存在微生物或毒素1．感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率＞30次/分（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl（5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板减少(＜100×109/L)或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时（8）意识状态GCS＜14分诊断指标

---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准脓毒症：符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者；严重脓毒症：在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；MODS：出现3中的任何两项以上指标者。内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素。

SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统早诊断困惑SIRS特异性非常差Sepsis临床表现无特殊微生物学培养时间长，阴性结果常见且不一定能反应SIRS和器官功能障碍出现早诊断??三、PCTWBCEndotoxinIL-10IL-6TNF-aCRP（低特异性、仅为炎症反应标志物、易受类固醇影响）PCTBiomarker临床可用的检验指标？？血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性

降钙素原PCT（Procalcitonin）

正常情况PCT特异性在细菌感染时，PCT的释放呈现非常高的特异性而病毒感染时PCT保持低水平浓度

病毒感染时r-干扰素（IFN-r）大量产生，抑制了PCT的激活及产生

脓毒血症及促炎症细胞因子正常情况PCTPCT在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统较低的PCT水平-非感染因素、或非细菌性感染因素导致-细菌感染的早期阶段升高的PCT水平-系统性的反应感染的状况（可指示出机体感染是否得到控制）-进一步发生风险的可能性

解读细菌感染患者降钙素原血浆浓度增高，可能是细菌毒素直接作用结果，也可能是致炎因子介导的间接反应。目前认为血浆降钙素原浓度大于0.25mg/L，可作为开始抗菌药物治疗的辅助手段。有关研究结果也显示：基于降钙素原水平的治疗方案可缩短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相关不良反应发生率。研究简介目的：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT组)对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清PCT水平PCT≤0.25μg/L，反对开始或继续应用抗生素PCT≤0.1μg/L，强烈反对开始或继续应用抗生素PCT＞0.25μg/L，建议使用抗生素PCT＞0.5μg/L，强烈建议使用抗生素终点：死亡、入ICU、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066

该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相关不良事件、抗生素耐药的发生率PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-10661975年，王今达教授首次提出：

“菌（细菌）、毒（内毒素）并治”。

80年代末90年代初，又进一步提出：“菌（细菌）、毒（内毒素）、炎（炎性介质）并治”2002年SurvivingSepsisCampaign，SSC四、治疗Sepsis发病机理内毒素为始动病因，炎性介质为直接致病因素组织细胞损伤多器官功能障碍综合症（MODS）感染性因素非感染因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等Sepsis微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡2008SSC指南评价分级标准（GRADE）：推荐分级：A高级、B中级、C低级、D极低级推荐强度：强烈1推荐一般推荐2建议早期复苏液体治疗升压药应用强心药物的应用糖皮质激素的应用重组活化蛋白C(rh-APC)血液制品的应用碳酸氢盐治疗病源学诊断抗生素治疗控制感染源；ALI/ARDS的机械通气肾脏替代治疗控制血糖镇静、镇痛和肌松药的应用深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡的预防支持治疗强度SSC治疗指南概要2008SSC指南

诊断脓毒症后最初6小时内的早期目标指导性复苏(1C);抗生素治疗前行血培养(1C);为证实可能的感染源及时进行影像学检查(1C);诊断脓毒症休克(1B)和重度脓毒症无休克(1D)1小时内给予广谱抗生素治疗;

应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗,缩窄抗生素覆盖范围(1C);根据临床反应通常抗生素治疗7-10天(1D);控制感染源方法取决于所采用方法的风险与效益平衡(1C)2008SSC指南应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可(1B);液体负荷试验恢复平均循环充盈压(1C);随着充盈压升高而组织灌注无改善时减少液体输注(1D);升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺维持MAP≥65mmHg(1C);2008SSC指南2008SSC指南

液体复苏并结合强心、升压治疗后心排血量仍低时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性(1C);仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗(2C);严重脓毒症和临床评估具有高度死亡风险的患者给予重组活化蛋白C(2B),除外术后患者(2C);无组织低灌注、冠心病或急性出血时,血红蛋白目标为70-90g/L(1B);2008SSC指南

急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS）采取低潮气量(1B)限制吸气平台压策略(1C)对ALI应用最低限度呼气末正压(1C)除非禁忌机械通气患者床头应抬高(1B)2008SSC指南

ALI/ARDS患者避免常规应用肺动脉导管(1A);为缩短机械通气和留住ICU时间,对无休克的ALI/ARDS患者采取保守性液体复苏策略(1C);撤机和镇静/镇痛方案应用间断负荷剂量或持续输注镇静(1B);并进行每日唤醒计划(1B);尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1B);2008SSC指南

血糖控制(1B)目标<8mmol/L(2C);连续静脉静脉血液滤过或间断HD效价相同(2B);预防深静脉血栓形成(1A);应用H2阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(1B)预防应激性溃疡以防止上消化道出血;2008SSC指南

早期集束化治疗LA监测留取送检标本（用药前）早期应用广谱抗生素（ED3hICU1h）有效的液体复苏：低BP或LA>4mmol/L液体复苏20ml/kg加用血管活性药MAP≥65mmHg持续低BP或LA>4mmol/LCVP≥8mmHg(12)ScvO2≥70%血流动力学监测：1-2h中心静脉导管6hEGTD调整治疗推荐：脓毒症一线升压药(1C)去甲肾上腺素2-20ug/kg/min多巴胺5-20ug/kg/min选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应、患者特点和药物对局部血管床(内脏循环和肾循环)的影响;主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP;多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP,对血管阻力影响较小,去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP,对心脏指数影响较小,更有效并避免了多巴胺引起的心动过速,去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压。血管活性药血管活性药推荐:脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素(2B)肾上腺素1-10ug/min常考虑作为最后的治疗手段,对其他升压药无反应的患者,肾上腺素通过增加CO和每搏量来增加MAP多巴酚丁胺(不主张超常水平的增加心指数)

<20ug/kg/min激素

氢化考的松50mgq4-6h停抗生素就停用?（体内直接起效，较少HPA轴抑制、短效)地米易发生即刻和长时间的HPA轴抑制监测血流动力学CVPPAWP微循环、氧代谢LA组织低灌注、缺氧4mmol/L80%pHi7.3024h<85%ScvO2SvO2反应组织器官氧摄取状态早期集束化治疗

其他：控制血糖激素活化蛋白C