总论2013教学版课件

1消化内二科辛永宁传染病学22个问题1988年春上海甲肝大流行，甲肝感染者超过35万人，死亡31人。谁知道罪魁祸首是什么？2003年，非典时期，从内蒙古疫区来了一个发热的病人，如果你是接诊的患者，你检查完患者，发现患者没有肺炎等表现，你该怎么做？3一首诗——送瘟神绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。坐地日行八万里，巡天遥看一千河。牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。

这首诗是谁作的？小虫这里指什么562003年4月30日，地坛医院一病区。几位医生不顾有创气管手术最易受感染的威胁，正紧张地抢救一名非典重症患者。7

Whytolearnlemology?★它是医学不可或缺的一个重要组成部分★虽然某些老的传染病或消灭，如：天花、人间鼠疫新生儿破伤风等；或得到控制，如：脊髓灰质炎、流行性脑膜炎等，但某些老的传染病却变得突出，如：结核病等。★新的传染病还在不断出现：E-mail:8一些新的传染病不断出现如80年代初发现了世纪瘟疫“艾滋病”，病死率高达90％以上，1996年在美国由空调设备污染而引起的军团菌肺炎爆发，此外，埃波拉病毒、拉沙病毒、以及“疯牛病”、禽流感在人间流行，SARS的流行，更引起人们对传染病的关注。·一些已被控制的传染病仍有死灰复燃的可能。如血吸虫病、淋病、梅毒10传染病

(communicabledisease)

定义：病原微生物(病毒、立克次体、螺旋体等)和寄生虫(原虫和蠕虫等)感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性染病

(infectiousdisease)

定义：指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。第一个重点12传染病学(Lemology）

传染病学属于临床医学的一个学科,其重点在于研究各种传染病的临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗方法和预防措施,以求达到治病救人、防止结合的目的。目的：掌握传染病的基本规律和与传染病作斗争的方法，防治结合消灭传染病。传染病学研究各种传染病在人体内发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。14第一节感染与免疫1个概念：感染1个表现：感染过程的各种表现2个作用：感染过程中病原体的作用感染过程免疫应答的作用15感染(infection)：病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程.病原体与人体相互斗争的过程中，可产生各种不同的表现，临床上称为感染谱（infectionspectrum）一、感染与免疫(infectionandimmunity)*病原体(pathogen)—感染人体后可导致疾病的微生物与寄生虫。*大多数病原体感染都以隐性感染（无临床表现的感染）为主。第二个重点16二、感染过程的各种表现（5种表现）：特点：①表现主要取决于②隐性感染最常见＞病原携带状态＞显性感染③5种表现在一定条件下可相互转变病原体的致病力机体的免疫功能17病原体被清除（一）清除病原体（eliminationofpathogen）非特异性免疫特异性免疫被动：母体/人工注射抗体主动：接种疫苗/感染后获得 中和18（二）隐性感染（covertinfection)

又称亚临床感染(sub-clinicalinfection)①仅引起特异性免疫应答；无／轻免疫病理损伤②临床无任何症状、体征、生化变化③免疫学检查可发现④转归病原被清除：获巩固/部分免疫力病原携带状态（无症状携带者）20（四）病原携带状态（carrierstate）：①无临床症状但能排出病原体：诸多传染病的重要传染源。带病毒②按病原体种类不同分带菌者带虫者③按携带病原体时间分急性携带者（三个月以下）慢性携带者（三个月以上）④按发生显性/隐性感染之后分恢复期携带者（显性感染后）健康携带者（隐性感染后）

21（五）潜伏性感染(latentinfection)▲病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。

▲潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之点▲潜伏性感染并不是在每个传染病中都存在，常见的有：单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫（疟疾）和结核杆菌等感染。23病原体病原体被清除感染建立隐性感染

(无症状)亚临床感染

(有症状,但轻微,难发现)显性感染潜伏性感染病原携带状态不是传染源重要传染源死亡痊愈携带者特异性主动免疫；病原体被清除

病原携带状态感染谱，infectionspectrum人体24三、感染过程中病原体的作用

致病能力(pathogenecity)

侵袭力(invasiveness）毒力(virulence)数量（quantity）变异性(variability)26（一）侵袭力：病原体侵入机体并扩散的能力

侵入形式：

①直接侵入人体（钩端螺旋体、钩虫丝状蚴）②经消化道或呼吸道进入人体（志贺杆菌、结核杆菌）③病毒性病原体常通过与细胞表面的受体结合再进入细胞内④侵袭力较弱的病原体，需经伤口进入人体（破伤风杆菌、狂犬病病毒）

27（二）毒力：内毒素（G-杆菌的脂多糖）外毒素（白喉、破伤风、霍乱弧菌）穿透能力（钩虫、丝状蚴）侵袭能力（痢疾杆菌）溶组织能力（阿米巴）毒素毒力因子28（三）数量：

①同一种传染病，病原体数量与致病力成正比②不同传染病中，病原体数量与致病力差别很大

（四）变异性：

①致病力减弱：人工培养多次传代，如卡介苗；

3个特点②致病力增强：宿主之间反复传播，如肺鼠疫；③免疫逃逸：病原体的抗原变异，如流行性感冒病毒、丙肝病毒和人免疫缺陷病毒2个特性如：伤寒10万个菌体才致病，而细菌性痢疾仅需10个细菌就致病30机体的免疫反应非特异性免疫特异性免疫机械屏障作用体液因子吞噬作用细胞免疫体液免疫外屏障:皮肤粘膜及其分泌物;内屏障—血脑屏障，胎盘屏障吞噬细胞存在于各种组织,其中中性粒细胞最为重要,这些细胞内含大量溶酶体,可杀灭被吞噬的病原体.存在于体液中的补体,溶菌酶,备解素(properdin),血管活性肽和各种细胞因子(如TNF)等都可起清除病原体作用

31（一）非特异性免疫(nonspecificimmunity)：1、天然屏障：皮肤、黏膜、分泌物、各种屏障（血脑/胎盘）2、吞噬作用：单核-吞噬系统非特异性吞噬系统清除体液中颗粒状病原体3、体液因子：补体/溶菌酶/细胞因子等（IL、γ-IFN、TNF等）32（二）特异性免疫(specificimmunity)：

①通常只针对一种传染病3个特点②感染后的免疫都是特异性免疫（主动）③通过细胞免疫和体液免疫介导33

A细胞免疫：通过细胞毒性和淋巴因子起作用（针对细胞内寄生细菌/病毒/真菌/立克次体感染）

CD4亚群CD4+细胞识别表达HLA-II类抗原细胞

CD8亚群CD8+细胞识别表达HLA-I类抗原细胞细胞免疫和体液免疫T细胞34T细胞被激活后介导3大功能：辅助和促进其他细胞的免疫功能，

CD4+细胞完成抑制其他细胞的免疫功能

CD8+细胞完成杀伤靶细胞

CD8+细胞完成

CD4+和CD8+细胞的功能可相互重叠35大颗粒淋巴细胞（LGL）

又称无标记细胞或K细胞，是淋巴细胞的亚群。细胞表面有免疫球蛋白Fc段的受体能介导依赖抗体的细胞毒细胞（ADCC）天然杀伤（NK）细胞作用（免疫监督）。淋巴因子活化杀伤（LAK）细胞可在体外或体内产生高水平IL-2而发挥杀伤靶细胞的作用

36B体液免疫：通过抗体（免疫球蛋白）起作用（针对细胞外寄生的微生物）按化学结构分：IgG、IgM、IgA、IgE、IgD

按感染过程出现的顺序：IgM首先出现

IgG恢复期出现抗毒素抗菌性抗体按作用分为中和（病毒）抗体调理素37第二节传染病的发病机制

①传染病的发生发展三个内容②组织损伤的发生机制③重要的病理生理变化38传染病的发病机制发生发展具有一定阶段性入侵门户机体内定位排出途径组织损伤的机制（三种）直接侵犯毒素作用免疫机制重要的病理生理变化（急性期）体温升高代谢改变内分泌改变391、入侵门户：与发病机制密切相关痢疾/霍乱-----经口破伤风-----伤口2、机体内定位：每种传染病都各自有其规律性。与病原体的组织亲和性有关。3、排出途径：是病人/携带者/隐性感染者有传染性的重要因素。单一途径：痢疾只经粪便排泄多个途径：脊髓灰质炎病毒经粪便/飞沫排泄虫媒叮咬/输血：疟疾、丙肝等。

3个阶段一、传染病的发生发展

即疾病的发展阶段性401、直接侵犯：

病原体入侵宿主组织的第一步是黏附作用。黏附素（adhesin）:由微生物产生的分子，它们能介导微生物与宿主之间的黏附或结合。（例HIV）

二、组织损伤的发生机制：412、毒素作用

肠毒素按毒素的靶细胞神经毒素白细胞毒素腺苷二磷酸核糖化（ADP-ribosylating)毒素如：霍乱毒素、白喉毒素、大肠埃希按作用机制氏耐热肠毒素、百日咳毒素等腺苷环化酶(adenylcyclase)毒素如：百日咳杆菌的腺苷环化酶毒素炭疽杆菌的水肿因子按生物学效应：皮肤坏死毒素、溶血毒素、促进淋巴细胞增多毒素等42（1）各种毒素的作用机制与临床意义白喉毒素：ADP核糖化毒素的代表。通过催化ADP核糖从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）转移到白喉酰胺中而抑制细胞蛋白合成。破伤风毒素：又名破伤风痉挛素，对神经组织有高度选择性，在神经肌肉接头与神经节苷受体结合后，可沿轴突逆行而上，最后到达脊髓中的抑制性GABA神经元轴突而抑制神经递质的释放，从而引起破伤风所特有的痉挛。43霍乱毒素和大肠埃希氏菌不耐热毒素（LT）：通过激活细胞腺苷酸环化酶，增加cAMP含量而促进氯化物和水的分泌。大肠埃希菌耐热毒素（ST）：通过与内源性鸟苷酸环化酶结合并使之激活而引起cGMP生成，导致腹泻。ST具有很强的靶细胞特异性，可与肠壁细胞上受体鸟苷素相结合。44（2）其他毒力因子克服正常菌群的毒力因子（细菌素）入侵体表的毒力因子（入侵素）对抗体液免疫的毒力因子（特异性蛋白酶）对抗吞噬细胞的毒力因子（某些脂多糖荚膜）453、免疫机制：传染病的发病机制与免疫有关①免疫抑制（麻疹）/直接破坏T细胞（艾滋病）②变态反应导致组织损伤

Ⅲ型变态反应（出血热）Ⅳ型变态反应（结核等）461、发热：常见于传染病，但并非传染病特有机制外源性致热源内源性致热源三、重要的病理生理变化：发热代谢改变472、代谢改变①蛋白质代谢：C反应蛋白升高—是急性感染的重要标志血沉加快负氮平衡②糖代谢：血糖↑：糖耐量↓，糖异生作用加速血糖↓：新生儿、肝衰、糖异生↓③水电解质代谢④内分泌改变：糖皮质激素↑胰岛素/胰高血糖素↑醛固酮↑甲状腺素早期↓，后期↑依据病情发展阶段，动态变化48第三节传染病的流行过程及

影响因素49流行过程的基本条件（重要！）传染源(sourceofinfection）患者隐性感染者病原携带者受感染的动物

传播途径

(routeoftransmission)

呼吸道传播消化道传播接触传播虫媒传播血液、体液传播

(susceptiblepeople)易感人群人群易感性指易感者在人群中的比例第五个重点50

1、传染源：指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。

患者隐性感染者病原携带者受感染的动物一、流行过程的基本条件512、传播途径：病原体离开传染源后到达另一易感者的途径①空气、飞沫、尘埃：呼吸道②水、食物、苍蝇：消化道③手、用品、玩具：呼吸道、消化道④吸血节肢动物：虫媒中间宿主⑤血液/体液/血制品：艾滋病等⑥土壤：芽孢、虫卵523、人群易感性：

定义：对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称易感者（susceptiblePerson）。人工自动免疫干预易感者减少流行不再发生53

自然因素地理、气象、生态社会因素社会制度经济状态生活条件文化水平二、影响流行过程的因素54传染病的流行过程乃传染病在人群中发生,发展,转归的过程.流行过程的发生需要三个基本条件（重点）:

传染源,传播途径,人群易感性

影响流行过程的因素自然因素地理气象生态

社会因素

社会制度经济状态生活条件文化水平传染病的流行过程及影响因素55第四节传染病的特征

有病原体(pathogen)4个基本特征有传染性(infectivity)

有流行病学特征(epidemiologicfeature)

有感染后免疫(postinfectionimmunity)

病程发展阶段性3个临床特点常见的症状与体征临床类型56传染病的基本特征（重点！）

有病原体

(pathogen)有传染性

(infectivity)

有流行病学特征(epidemiologicfeature)有感染后免疫(postinfectionimmunity)特异的病原体。感染性疾病共有特点，区别于其他疾病。追索病原乃现代医学潮流。指病原体能通过某种途径感染他人.此为与其他感染性疾病的主要区别。传染期质：外来性与地方性。量：散发，流行，暴发，大流行。时间：季节性空间：地方性显性或隐性感染后都可产生特异性保护性免疫。第六个重点57

1、有病原体：每种传染病由特异性病原体引起

2、有传染性：传染病与感染性疾病的主要区别传染期：传染病病人有传染性的时期叫传染期。每种传染病相对固定。做隔离病人的依据。一、基本特征（4个）583、有流行病学特征：（4个）①质外来性地方性②量散发性流行大流行

③时间——爆发流行：发病时间分布高度集中于一个短时间内④发病率在时间上（季节分布）在空间上（地点分布）不同人群（年龄、性别、职业的分布）的流行病学特征59

无论显性／隐性感染均产生特异性免疫①保护性免疫自动免疫被动免疫（抗体转移疫苗）②免疫持续时间病毒性传染病较长（流感除外）细菌/螺旋体/原虫较短（伤寒除外）蠕虫通常不产生保护性免疫（重复感染）4、有感染后免疫（postinfectionimmunity）60复发(relapse)与再燃(recrudescence)后遗症(sequela)潜伏期(incubationperiod)前驱期(prodromalperiod)症状明显期(periodofapparentmanifestation)恢复期(convalescentperiod)自病原体侵入至最初症状出现从起病至症状明显开始为止特有症状体征症状体征基本消失至完全康复检疫、诊断急性传染病发生发展与转归（四个阶段）

重点！第七个重点61*几个名词解释(重点):复发(relapse)—有些传染病患者进入恢复期後已稳定退热一段时间,初发病的症状再度出现.机理为潜伏于组织内的病原体再度繁殖至一定程度,见于伤寒,疟疾,细菌性痢疾等.再燃(recrudescence)—有些传染病患者已进入恢复期体温尚未稳定下降至正常,又再发热,初发病的症状与体征再度出现，称为再燃.机理为病原体暂时受抑制而未被消灭,得以重新生长繁殖之故.后遗症(sequela)—恢复期结束后,某些器官功能仍长期未能恢复正常,称后遗症.多见于中枢神经系统感染,如脊髓灰质炎,脑炎,脑膜脑炎等第八个重点62①发热感染性非感染性原因所致（急性传染病占主要地位）体温上升期：骤升39℃以上传染病发热分3个阶段极期：升至一定高度持续数天/数周体温下降期热型：对传染病具有鉴别诊断意义稽留热：＜1℃/24h(伤寒、斑疹伤寒)

弛张热：＞1℃/24h（败血症）间歇热：高热与正常体温之下/24h(疟疾、败血症)回归热：布氏菌病不规则热：体温曲线无一定规律（流行性感冒）5种热型2、常见症状与体征：（4个方面）63②发疹（rase,eruption）皮疹斑丘疹：麻疹、风疹、伤寒、猩红热疱疹/脓疱疹：水痘、天花、单纯疱疹、带状疱疹疹型出血疹：出血热、登革热荨麻疹：血清病、病毒性肝炎黏膜疹：麻疹“科普立克斑，Koplikspot”出疹时间：（风）水仙花莫悲伤分布：面部—天花；躯干—水痘；由耳后到躯干四肢—风疹水痘猩红热天花麻疹斑疹伤寒伤寒64③毒血症状：一般：全身不适、厌食、头痛、肌痛、关节骨痛严重：意识障碍、中毒性脑病、呼吸／循环衰竭、肝肾功能改变④单核-吞噬细胞系统反应：肝、脾、淋巴结肿大等65图解水痘、麻疹、瘀点66最初皮肤表面出现红色黄豆般大的斑疹，初起如露滴状，很快在斑疹上面出现稍高出皮肤表面的丘疹，然后丘疹变成疱疹。这种疱疹如小绿豆般大，晶莹透明，看上去里面是水，故称“水痘”。继而中心结枷枯干，皮疹分批出现，多见于躯干部及肢体近心端。皮疹之间的皮肤是正常的。水痘皮疹的特点67水痘皮疹变化：红斑疹—丘疹—水疱—破溃—结痂—脱落68麻疹的特点玫瑰色的斑疹和丘疹，当增大、密集时颜色变为暗红色，3～5天内疹子出完而渐渐消退，并且留下棕褐色沉着及糠麸样脱屑。6970皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3~5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。71瘀点723、临床类型：急性亚急性慢性

轻型典型（中性或普通型）重型爆发型

依据临床过程长短、轻重分为73第五节传染病的诊断

临床资料具备三要素流行病学资料实验室检查及其它检查资料一、临床资料：详尽病史（传染病史、流行病史、起病方式等）仔细体格检查症状＋体征二、流行病学资料：发病年龄、职业、季节、地区。某些病有高选择性预防接种史/过去史要认真了解（免疫状况）局部/集体传染病发生情况3点3点74

对传染病诊断具有特殊意义检出/分离培养出病原体可直接确立诊断免疫学检查可提供重要诊断依据对早期诊断有意义4个目的三、实验室检查751、一般实验室检查：（4项）①血常规WBC↑：流脑、猩红热、败血症

WBC↓：伤寒、布氏菌病、病毒感染、原虫感染嗜酸粒细胞↑：蠕虫感染嗜酸粒细胞↓：伤寒、流脑②尿常规蛋白尿、少量尿细胞、管型：钩体病大量蛋白尿、膜状物、巨大融合细胞、管型、RBC：出血热③便常规：蠕虫、感染性腹泻④生化：病毒性肝炎76①病原体直接检出：血液、骨髓涂片：检疟原虫（显微镜、肉眼）大便涂片：寄生虫卵、阿米巴等②病原体分离培养检材：血、尿、便、脑脊液、痰、骨髓、皮疹吸取液采集标本注意病程阶段、是否应用抗生素标本保存与运送时间人工培养基分离培养：细菌、螺旋体、真菌动物接种、组织培养：立克次体、病毒注意点方法2、病原学检查773、分子生物学检测：①分子杂交：利用同位素、生物素标记的分子探针检出特异性病毒核酸②聚合酶链反应（PCR）：把标本中的DNA分子扩增100万倍以上逆转录多聚酶链反应（RT-PCR）：检测RNA病毒核酸③原位聚合酶链反应（in-situPCR）：用于组织细胞中原位检出低拷贝DNA、RNA序列。78用已知Ag/Ab检测血清体液中的相应Ag/Ab。①特异性抗体检测急性期、恢复期双份血清4倍以上升高意义4倍以下升高提示回忆反应近期感染：IgM型抗体阳性凝集反应（肥达氏反应）沉淀反应：琼脂扩散补体结合中和反应免疫荧光放免酶链免疫吸附方法（7种）4、免疫学检查：79②特异性抗原检测：诊断意义较抗体可靠；方法多样。③免疫标记技术酶标记技术免疫荧光放免生物素标记印迹④皮肤试验⑤免疫球蛋白检测⑥T细胞亚群检测5、其它检查