胰岛素和口服降糖药

LOGO第三十章胰岛素和口服降血糖药糖尿病（diabetesmellitus）糖尿病两种类型：I型,即胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)，胰岛素分泌绝对缺乏。II型，即非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗，NIDDM占95%以上。1型2型胰岛素依赖型非胰岛素依赖型发病率0.5%发病率5%幼年型（＜30岁）成年型（＞30岁）胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏或过量不伴有肥胖通常伴有肥胖胰岛素治疗通常用口服降血糖药治疗通常有酮症酸中毒酮症酸中毒不常见与遗传有关与遗传无关1型糖尿病与2型糖尿病的特点比较胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团。胰岛细胞按其形态和染色特点主要可分为五种。其中最重要的有α和ß细胞。α细胞占胰岛细胞总数的25%，分泌胰高血糖素；ß细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。胰岛素是一种小分子量蛋白质，由51个氨基酸残基组成，人胰岛素分子量为6000，有A、B两个肽链。60年代中期，我国生物化学家成功地合成了有生命力的胰岛素分子，在生物化学与内分泌学史上作出了巨大贡献。胰岛素胰岛素的发现1921年加拿大医生Banting和生理学家Best在多伦多大学著名生理学教授J.J.R.Mcleod的实验室里从胰岛中提取分离得到了胰岛素，并确定它有抗糖尿病的作用。由于这个贡献，Banting和J.J.R.Mcleod获得了1923年诺贝尔医学和生理学奖。胰岛素的发现挽救了无数的糖尿病人的生命。也因此世界卫生组织和国际糖尿病联合会确定每年11月14日为“世界糖尿病日”，旨在纪念胰岛素发明人Banting的生日。糖代谢促进糖的去路，减少糖的来源脂肪代谢促进脂肪的合成，减少分解蛋白质代谢促进蛋白质的合成，减少分解促进K+转运促进K+进入细胞内，增加细胞内K+浓度。胰岛素的药理作用

治疗糖尿病胰岛素的替代疗法是治疗糖尿病的最合理措施。目前主要用于：I型糖尿病人；重度II型糖尿病人；轻、中度糖尿病人并发热、感染、甲状腺功能亢进、消耗性疾病，或者分娩、手术、创伤等情况时；发生酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷时。

纠正细胞内缺钾与葡萄糖、氯化钾组成极化液，可防治心肌梗死时的心律失常。胰岛素的临床应用胰岛素受体具有酪氨酸激酶的活性，故称为酪氨酸激酶受体，这一类受体由三部分构成，位于细胞外侧与配体结合的部位，与之相连的是一段跨膜结构，细胞内侧为酪氨酸激酶活性部位，含有可被磷酸化的酪氨酸残基。当配体与受体结合后，受体构象发生改变，酪氨酸残基被磷酸化，激活酪氨酸激酶，诱发一系列细胞内信息的传递，进而产生降血糖效应胰岛素的作用机制血糖过低过敏反应胰岛素抵抗脂肪萎缩胰岛素的不良反应

胰岛素泵

胰岛素泵是一种计算机控制的、可连续微量注射胰岛素的蠕动泵，它可以模拟人体胰岛素生理分泌模式给病人补充胰岛素，同时根据病人的血糖控制情况来调节胰岛素的注入量，最大可能的减少血糖的波动，减少并发症的发生，还可能使早期的并发症得到缓解。胰岛素泵体积小，使用时将导管针头埋入腹部皮下，携带方便，不影响日常生活。大部分应用注射胰岛素治疗的病人都可以使用胰岛素泵治疗。混合胰岛岛素及人人胰岛素素类似物物混合胰岛岛素包括括70-30混合人胰胰岛素，，由70%低精蛋白白锌人胰胰岛素和和30%可溶性人人胰岛素素组成；；50-50混合人胰胰岛素，，由50%低精蛋白白锌人胰胰岛素和和50%可溶溶性性人人胰胰岛岛素素组组成成.一般般于于注注射射后后0.5h后起起作作用用，，最最佳佳作作用用时时间间2～12h，持持续续时时间间16～24h.每天天早早餐餐前前30～60min皮下下注注射射。。混合合胰胰岛岛素素及及人人胰胰岛岛素素类类似似物物重组组人人胰胰岛岛素素类类似似物物通通过过生生物物工工程程合合成成。。目目前前应应用用于于临临床床的的主主要要有有两两类类。。一类类是是速效效胰胰岛岛素素类类似似物物，在在模模拟拟餐餐时时胰胰岛岛素素分分泌泌模模式式上上获获得得了了重重大大进进展展。。主主要要制制剂剂有有门门冬冬胰胰岛岛素素、、赖赖脯脯胰胰岛岛素素。。另一一类类超长长效效胰胰岛岛素素类类似似物物，与与速速效效胰胰岛岛素素类类似似物物联联合合应应用用，，能能很很好好模模拟拟正正常常人人的的生生理理性性胰胰岛岛素素分分泌泌，，使使糖糖尿尿病病患患者者的的血血糖糖水水平平在在24h内得得到到理理想想控控制制。。混合合胰胰岛岛素素及及人人胰胰岛岛素素类类似似物物李某某，，女女性性，，58岁，，患患糖糖尿尿病病10余年年，，长长期期用用胰胰岛岛素素治治疗疗。。某某清清晨晨突突感感心心悸悸、、出出冷冷汗汗、、震震颤颤，，继继而而出出现现昏昏迷迷，，入入院院后后查查血血糖糖为为3.2mmol/L。课堂堂讨讨论论：：1.患者者为为何何出出现现该该反反应应？？2.应采采取取什什么么治治疗疗措措施施？？课堂堂活活动动参考考答答案案：：1.该现现象象为为使使用用胰胰岛岛素素治治疗疗时时引引起起的的低低血血糖糖反反应应。。2.立即即给给予予静静脉脉注注射射50%葡萄萄糖糖治治疗疗。。口服服降降血血糖糖药药磺酰酰脲脲类类双胍胍类类α-葡萄萄糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂胰岛岛素素增增敏敏剂剂等等【药理理作作用用】降血血糖糖可降降低低正正常常人人及及胰胰岛岛功功能能尚尚存存的的糖糖尿尿病病患患者者的的血血糖糖，，对对1型糖糖尿尿病病患患者者及及切切除除胰胰腺腺者者则则无无作作用用，，对对严严重重糖糖尿尿病病患患者者疗疗效效差差。。格列列齐齐特特能减减弱弱血血小小板板的的黏黏附附力力，，对对防防治治糖糖尿尿病病患患者者微微血血管管并并发发症症有有一一定定作作用用。。抗利利尿尿格列列本本脲脲、、氯氯磺磺丙丙脲脲能能够够促促进进抗抗利利尿尿激激素素的的分分泌泌并并增增强强其其作作用用，，从从而而减减少少水水的的排排泄泄，，可可用用于于尿尿崩崩症症。。磺酰酰脲脲类类【作用用机机制制】刺激激胰胰岛岛B细胞胞释释放放胰胰岛岛素素降低低胰胰岛岛素素代代谢谢增加加周周围围组组织织对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性增加加胰胰岛岛素素与与其其受受体体的的结结合合抑制制胰胰高高血血糖糖素素的的分分泌泌。。磺酰酰脲脲类类【临床床用用途途】糖尿尿病病用于于单单用用饮饮食食治治疗疗不不能能控控制制的的胰胰岛岛功功能能尚尚存存的的2型糖糖尿尿病病患患者者。。对对胰胰岛岛素素已已产产生生耐耐受受的的患患者者用用后后可可刺刺激激内内源源性性胰胰岛岛素素的的分分泌泌，，因因而而与与胰胰岛岛素素合合用用时时可可减减少少胰胰岛岛素素的的用用量量。。尿崩崩症症格列列本本脲脲、、氯氯磺磺丙丙脲脲可可使使患患者者尿尿量量明明显显减减少少，，与与噻噻嗪嗪类类合合用用可可提提高高疗疗效效。。【不良良反反应应】消化化道道反反应应常常见见有有食食欲欲下下降降、、口口苦苦、、金金属属味味、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻等等。。粒细胞减减少、血血小板减减少肝损害低血糖症症磺酰脲类类【药理作用用】降血糖对对正常常人血糖糖无影响响，可明明显降低低糖尿病病患者血血糖，对对胰岛功功能完全全丧失的的糖尿病病人仍有有降血糖糖作【作用机制制】促进周围围脂肪组组织对葡葡萄糖的的摄取和和利用促进肌肉肉组织内内糖的无无氧酵解解抑制葡萄萄糖在肠肠道的吸吸收及糖糖原异生生抑制胰高高血糖素素释放。。双胍类【临床用途途】主要用于于2型糖尿病病患者，，尤其是是肥胖、、超重及及单用饮饮食控制制无效者者。【不良反应应】胃肠反应应表现现为食欲欲不振、、腹部不不适、恶恶心、呕呕吐、腹腹泻等。。乳酸性酸酸血症或或酮尿尤尤以苯苯乙双胍胍的发生生率高，，二甲双双胍一般般不引起起乳酸血血症，应应用较广广。双胍类阿卡波糖糖为α-葡萄糖苷苷酶抑制制剂。特特点是：：对餐后后高血糖糖降低作作用最明明显，长长期服用用也可降降低空腹腹血糖。。临床上用用于治疗疗2型糖尿病病，尤其其适用空空腹血糖糖正常，，而餐后后血糖明明显增高高的糖尿尿病患者者。α-葡萄糖苷苷酶抑制制剂主要不良良反应为为胃肠道道反应，，可出现现肠胀气气、腹痛痛、腹泻泻等症状状，个别别患者亦亦可出现现低血糖糖反应。。格列奈类类为一种新新型促胰胰岛素分分泌的药药物，主主要是通通过促进进胰岛素素分泌而而起作用用。优点点是可模模仿胰岛岛素的生生理性分分泌。现现用于临临床的有有瑞格列奈奈、那格格列奈、、米格列列奈等。每餐餐前服用用。临床床用于2型糖尿病病患者，，尤适合合餐后高高血糖，，并能预预防糖尿尿病的心心血管并并发症。。餐时血糖糖调节剂剂属噻唑烷二二酮类化合物（（TDs），能增增强靶组组织对胰胰岛素的的敏感性性而改善善胰岛素素抵抗，，具有降降低血糖糖，改善善脂质代代谢紊乱乱等作用用。临床主要要用于治治疗其他他降糖药药疗效不不佳的2型糖尿病病，尤其其是有胰胰岛素抵抵抗的糖糖尿病患患者。主要有嗜嗜睡、体体重增加加、水肿肿、肌肉肉和骨骼骼痛、头头痛、消消化道症症状等不不良反应应。胰岛素增增敏剂各类口服服降糖药药的作用用部位王某，男男性，68岁，2型糖尿病病患者，，因感冒冒而头痛痛、体温温38.5℃，所开处处方如下下，分析析是否合合理？为为什么？？Rp：甲磺丁丁脲片0.5g×100Sig.1g/次，t.i.d.阿司匹林林片0.3g×10Sig.0.3g/次，t,I,d.餐后服分析：该处方不不合理。。因阿司司匹林与与血浆蛋蛋白结合合率高，，可从血血浆蛋白白结合部部位置换换出甲磺磺丁脲，，使其游游离型药药物浓度度增高，，降糖作作用增强强，易致致低血糖糖反应。。处方分析析患者病情情及用药药简介：：一位65岁轻度稳稳定型糖糖尿病男男性患者者，伴有有风湿性性关节炎炎。口服服甲磺丁丁脲、保保泰松和和维生素素C进行治疗疗。用药药期间，，患者经经常发生生饥饿感感、出汗汗、心悸悸、焦虑虑、震颤颤等低血血糖症状状。用药分析析与指导导：（1）保泰松松能明显显抑制甲甲磺丁脲脲的降解解代谢；；（2）保泰松松与血浆浆蛋白具具有高度度结合力力，能置置换与血血浆蛋白白结合的的甲磺丁丁脲，增增加了血血中游离离的甲磺磺丁脲，，增强了了降血