病例讨论课课件

病例讨论课病例讨论课1目的要求掌握病例分析的一般思路和方法；2.掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法；3.全面复习病理生理学所学知识，融汇

贯通地将所学知识应用于病例分析讨

论中。目的要求掌握病例分析的一般思路和方法；2重点和难点一、重点

1.掌握病例分析的思路

2.掌握酸碱平衡紊乱的分析方法二、难点将临床病例与所学的病理生理学知识融汇贯通重点和难点一、重点3一、病人的主诉症状和现病史二、体征和实验室检查结果三、既往病史

四、症状、体征、病史与所学病理生理学知识的结合病例分析的基本思路一、病人的主诉症状和现病史病例分析的基本思路4临床诊断中常用的思维方法

希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。在临床实践中要求我们：全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质。类比诊断法假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论）演绎诊断法排除诊断法其他：治疗诊断法、层次分析法等临床诊断中常用的思维方法希波克拉底5示范病例一：病人男性，64岁。因反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。

实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。示范病例一：6一、病理过程：

1.呼吸功能不全

2.心功能不全

3.水肿

4.缺氧

5.酸碱失衡

6.发热一、病理过程：7病例讨论课课件8三、防治原则：吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心三、防治原则：9示范病例二：女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa(55mmHg),PaO250mmHg,[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量1836ml/24h，pH7.380,[HCO3-]23.4mmol/L,PaCO25.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L,PaO250mmHg,PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+]5.8mmol/L,[Na+]132mmol/L,[Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。示范病例二：10SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）11一、病理过程：

1.呼吸功能不全

2.休克（低血容量性休克→败血症休克）

3.急性肾功能不全

4.水电解质平衡紊乱

5.酸碱平衡紊乱

一、病理过程：12三、防治原则：1、改善通气：气管切开，人工通气；2、抢救休克：补充血容量，提高血压；3、抗感染；4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。三、防治原则：13讨论病例1

女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“临床血气分析”）血气分析治疗前血生化治疗前治疗后PH7.29血钠(mmol/L)131142AB(mmol/L)9.8血氯(mmol/L)9498SB(mmlo/L)11.7血钾(mmol/L)2.264.0BE(mmlo/L)-16.5PaCO2(mmHg)23.4讨论病例1血气分析治疗前血生化治疗前治疗后PH7.29血钠14有哪些病理过程？发病机制怎样？

有哪些防治原则?有哪些病理过程？15讨论病例2

女，38岁。发作性喘息26年，下肢浮肿10天入院。查体：呼吸24次/min，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.

讨论病例216有哪些病理过程？发病机制怎样？

有哪些防治原则?有哪些病理过程？17RBC比容37%～48%凝血酶原时间11～14s血压90/60～120/90mmHg纤维蛋白原5.7～11.4umol/L脉率60～100次/分血浆白蛋白40～50g/L呼吸16～20次/分血浆球蛋白20～30g/LWBC4.0～10.0×109/L胆红素5.1～19umol/L淋巴20％～40％SGPT<40U/L多核50％～70％血氨13～57umol/L杆状1％～5％BUN3.57～7.14mmol/LRBC(女）3.5～5.0×1012/L尿RBC<3/HPHb（女）110～150g/L尿WBC<5/HP血小板100～300×109/L尿比重1.001～1.035RBC比容37%～48%凝血酶原时间11～14s血压90/618

病例三

8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下陷。脉搏114次/分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比积58%，两肺（一），腹软无压痛，血液pH7.13,HCO3-6mmol/L,PaCO22.4kPa(18mmHg),K+5.8mmol/L,入院后静输5%葡萄糖700ml,内含10mmolKHCO3和110mmolNaHCO3，1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。病19

讨论题

1．该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？

2．治疗中为何给钾？

3．治疗中有什么危险？为什么？讨论题

20

讨论病例4

男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4℃，P140次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：Hb106g/L，血小板47×109/L（正常100×109/L），WBC20.6×109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明管型和颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素5mg%（正常值0.1-1.0mg%），GPT220（正常值0-40μ/L），A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）。血氨140.3μmol/L（239μg%，正常值<59μmol/L），凝血酶原时间23s（正常值<15s），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：10-15mg%)。讨论病21讨论病例5

患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏105次/min,呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，

但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，

决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常100×109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值<150μmol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。讨论病例522病例6

患者胡×，女，24岁，因高热、腹泻4天住院，人院时体温39.9℃，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa（110/80mmHg），心率90次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7×109/L，淋巴17％，多核45％，杆状38％。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体温高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心率110次/分，血压6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。经用输液、吸氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿50ml。急查血：WBC2.4×109/L，淋巴50％，中性46％，杆状4%，RBC2.5×1012/L，血小板14×109/L，凝血酶原时间3分，纤维蛋白原1.5μmol/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血培养伤寒杆菌生长病例623（1）本病例的诊断是什么？有何根据？

（2）本例的疾病发展过程如何？讨论思考题

（3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？

（4）本病例入院时血压14.7/10.7KPa（110／80mmHg），心率90次／分，呼吸30次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？

（5）入院第二天本病例血压6.7／4.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表浅，40次／分，心率110次／分，无尿，发绀，发生机理是什么？此时微循环改变如何？

（6）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什么？

（7）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？

（8）本病例血压继续下降的机理是什么？

（9）本病例RBC2.5×1012/L，涂片可见星形、三角形、半月形异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？（10）本病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。

（11）本病例是休克引起DIC，还是DIC引起休克？请阐明你的看法。（1）本病例的诊断是什么？有何根据？

（2）本例的疾病发展过24

病例七

患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗，近3月来又出现心慌、气闷，伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。

体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒张，呼吸36次／分，两肺底可闻及湿性罗音，心界向左右两侧扩大，心率130次／分，血压110／80mmHg，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在右肋下6cm可及，有压痛，腹部有移动性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹腔抽出漏出液，血浆白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。病例七

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思考题：

1、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类型？其发生可能与哪些因素有关？

2、患者出现水肿及腹水的机理是什么？

3、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生机理是什么？

4、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？请阐明其机理。

5、患者心界扩大，心率130次／分，而血压正常，其发生机理是什么？

6、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。思考26

病例八

患者，男，29岁，因宿舍起火被烧伤而入院。来院时，意识清，血压80／60mmHg，心率100次／分，烧伤部位主要为两下肢，面积50％，大多数为Ⅱ度，一小部分为Ⅲ度。

入院后5小时，血压降至60/40mmHg，经大量输液（300-400ml/h）后，血压仍为70/50mmHg，其后输入冻干血浆后，血压上升为120/70mmHg，此时可见全身有浮肿，胸片清晰。第7天出现呼吸困难、意识障碍，经鼻插管应用人工呼吸。第9天，出现紫绀、气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片示弥漫性肺浸润。血气分析：PaO250mmHgPaCO253mmHg，吸入O2后PaO2仍不上升。

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思考题

1、本病例的诊断是什么？

2、血压下降、心率快，是什么病理过程，如何引起？

3、患者采取什么治疗措施使血压回升，为何会出现全身浮肿？

4、第7天患者出现呼吸困难、意识障碍，说明患者出现什么病理过程，其机制可能是什么？应如何治疗？

5、第9天，患者紫绀、气急、咳出粉红色泡沫状分泌物，结合血气变化说明又合并什么病理过程，应如何抢救？思考题

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病例九

某男，52岁。主诉3天前进食牛肉0.25kg，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦燥不安而急诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，检查肝肿大1cm。4年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。近4个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈易出血，间有血便。3天前因进食牛肉半斤多，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦燥不安而急诊入院。既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。

29体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征，心肺无特殊发现，食道吞钡

X线显示食道下段静脉曲张。

实验室检查：胆红素34.2μmol／L，SGPT120u/L，血氨88μmol／L。

入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清醒。入院后第5天，患者大便时突觉头晕、虚汗、心跳乏力，继之昏厥于厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），经输血补液抢救血压回升，病情好转。第6天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有扑翼样震颤，肌张力亢进。解柏油样大便，继而昏迷。此时皮肤巩膜深度黄染，胆红素85μmol／L，SGPT160u/L,血氨104μmol/L。经降氨后血氨降至62μmol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约近五周，病人神志转清醒，住院第47天，症状基本消失出院休养。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆30

讨论思考题

（1）本病例主要发生什么病理过程？依据何在？

（2）本病例的病理过程属何类型？有无诱因？其诱因是什么？

（3）住院第5天病者出现的病理过程对加剧本病例的主要病理过程起何作用，可用哪种学说加以解释？

（4）找出本例的降氨措施。为何当血氨下降至62μmol／L之后，昏迷能被左施多巴逆转，病人症状基本消失？讨论思考题

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病例十

何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服后3小时出现腹痛，2小时内水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注糖盐和葡萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利尿剂治疗无效。

体检：T37℃、P90次／分、Bp19.7/10.9KPa（148／82mmHg），神清，面部浮肿，灯下未见皮肤、巩膜黄染，心音低钝，心率90次／分，双肺未闻及干湿性罗音。腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿。

实验室检查：Hb166g/L,RBC3.35×1012/L,WBC7.4×109/L,中性77％，淋巴22％，酸性1％，尿蛋白＋＋,RBC0－8/HP,WBC2－4／HP，BUN2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血气:pH7.23,PaCO26.0Kpa（45.4mmHg）,PaO213.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3－19.3mmol/L。心电图检查：右束支传导阻滞。病人入院第6天死亡。病理报告：肾小管上皮细胞变性坏死。病例十

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思考题：

1、本病例服食鲩鱼胆汁中毒后出现什么病理过程？是功能性还是器质性，通过什么机制产生这一病理过程？

2、本病例尿量变化反映病人处在病情的什么阶段？在此阶段病人出现什么机能代谢变化？病人死亡的主要原因是什么？

3、本病例出现腹水、四肢浮肿、颜面浮肿的发生机理是什么？思考题：

1、本病例服食鲩33

病例十一

吴某，女性，35岁，反复浮肿20年，尿闭一日入院。患者20年前患急性肾小球肾炎，以后反复出现眼睑浮肿，服中草药后浮肿暂消，6年来排尿次数增多，每昼夜十余次，夜尿4－5次，24小时尿量约2000ml。每因劳累则感头晕、眼花、心悸、气促，但无畏寒、低热、盗汗、咳嗽、腰酸痛、尿频、尿急和尿痛等病史。曾到某院检查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)，血红蛋白40－70g／L，红细胞1.3－1.76×1012／L。小便检查：尿蛋白＋，红细胞、白细胞、上皮细胞0－2／HP，经间断治疗，3年来夜尿更加明显，每天尿量达2500－3500ml，尿比重固定在1.010左右。夜间常觉全身骨骼隐痛，症状与日俱增。半个月来不能自由活动，不能站立，连翻身也感疼痛，但无关节红肿及游走性关节疼痛史。经抗风湿及针灸治疗无效，近十天来尿少，浮肿加重，食欲锐减、恶心、有时呕吐、腹部隐痛、大便日一次，质稍稀，色正常。全身皮肤瘙痒，四肢麻木，偶有轻微抽搐，一天来尿闭、头晕、恶心加重而急诊入院。

入院检查：T37℃,R20次／分,P80次／分，Bp20/13KPa(150/100mmHg)，RBC1.49×1012/L,Hb47g/L,WBC9.6×109/L，血磷1.9mmol/L（正常1.0-1.6mmol/L），血钙1.3mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L）。尿常规：尿蛋白＋，RBC10-15／HP，WBC0-2/HP，上皮细胞0-2/HP，颗粒管型2－3／HP。尿常规：无细菌生长。X线检查：双肺正常，心界略扩大，骨质普遍性稀疏及骨质变薄。病例34

思考题：

1、本病例是否出现肾功能衰竭？属何型？出现哪些机能代谢变化？

2、本病例出现尿的变化与病例10对照有什么不同？多尿、夜尿等渗尿的发生机理如何？

3、本病例是否存在高血压、贫血、骨营养不良？其发生机理如何？

4、病人是否有尿毒症？表现在哪些方面？思考题：

1、本病例是35讨论病例１２

患者，男，54岁，因胸闷、大汗1h入急诊病房。患者于当日上午7时30分突然心慌，胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午9时来诊。体检：血压65/40mmHg，意识淡漠，双肺无异常，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。给予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等进行扩冠治疗。上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵发性心室颤动（室颤），立即以300J除颤成功，至11时20分反复发生室性心动过速（室速）、室颤，其中持续时间最长达3min，共除颤7次（300J5次、360J2次），同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。11时30分症状消失，心电图基本恢复正常，冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。病人住院治疗22天康复出院。讨论病例１２36一、看pH二、看病史三、看原发改变四、看AG五、看预测代偿公式六、下结论酸碱失衡试题解题思路一、看pH酸碱失衡试题解题思路37原发病pHHCO3-PaCO2Na+

Cl-

1糖尿病

7.34

15292肝昏迷7.4714203肺心病7.3532604溃疡病7.4532485肺水肿7.2220506流脑

7.5728327肾衰呕吐

7.402540140958肺心病

7.3473666140759肺心病

7.6129301409410肺心病

7.40406714090酸碱失衡十题原发病pHHCO3-PaCO2Na+Cl-1糖尿病7.38病例讨论课病例讨论课39目的要求掌握病例分析的一般思路和方法；2.掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法；3.全面复习病理生理学所学知识，融汇

贯通地将所学知识应用于病例分析讨

论中。目的要求掌握病例分析的一般思路和方法；40重点和难点一、重点

1.掌握病例分析的思路

2.掌握酸碱平衡紊乱的分析方法二、难点将临床病例与所学的病理生理学知识融汇贯通重点和难点一、重点41一、病人的主诉症状和现病史二、体征和实验室检查结果三、既往病史

四、症状、体征、病史与所学病理生理学知识的结合病例分析的基本思路一、病人的主诉症状和现病史病例分析的基本思路42临床诊断中常用的思维方法

希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。在临床实践中要求我们：全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质。类比诊断法假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论）演绎诊断法排除诊断法其他：治疗诊断法、层次分析法等临床诊断中常用的思维方法希波克拉底43示范病例一：病人男性，64岁。因反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。

实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。示范病例一：44一、病理过程：

1.呼吸功能不全

2.心功能不全

3.水肿

4.缺氧

5.酸碱失衡

6.发热一、病理过程：45病例讨论课课件46三、防治原则：吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心三、防治原则：47示范病例二：女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa(55mmHg),PaO250mmHg,[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量1836ml/24h，pH7.380,[HCO3-]23.4mmol/L,PaCO25.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L,PaO250mmHg,PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+]5.8mmol/L,[Na+]132mmol/L,[Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。示范病例二：48SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）49一、病理过程：

1.呼吸功能不全

2.休克（低血容量性休克→败血症休克）

3.急性肾功能不全

4.水电解质平衡紊乱

5.酸碱平衡紊乱

一、病理过程：50三、防治原则：1、改善通气：气管切开，人工通气；2、抢救休克：补充血容量，提高血压；3、抗感染；4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。三、防治原则：51讨论病例1

女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“临床血气分析”）血气分析治疗前血生化治疗前治疗后PH7.29血钠(mmol/L)131142AB(mmol/L)9.8血氯(mmol/L)9498SB(mmlo/L)11.7血钾(mmol/L)2.264.0BE(mmlo/L)-16.5PaCO2(mmHg)23.4讨论病例1血气分析治疗前血生化治疗前治疗后PH7.29血钠52有哪些病理过程？发病机制怎样？

有哪些防治原则?有哪些病理过程？53讨论病例2

女，38岁。发作性喘息26年，下肢浮肿10天入院。查体：呼吸24次/min，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.

讨论病例254有哪些病理过程？发病机制怎样？

有哪些防治原则?有哪些病理过程？55RBC比容37%～48%凝血酶原时间11～14s血压90/60～120/90mmHg纤维蛋白原5.7～11.4umol/L脉率60～100次/分血浆白蛋白40～50g/L呼吸16～20次/分血浆球蛋白20～30g/LWBC4.0～10.0×109/L胆红素5.1～19umol/L淋巴20％～40％SGPT<40U/L多核50％～70％血氨13～57umol/L杆状1％～5％BUN3.57～7.14mmol/LRBC(女）3.5～5.0×1012/L尿RBC<3/HPHb（女）110～150g/L尿WBC<5/HP血小板100～300×109/L尿比重1.001～1.035RBC比容37%～48%凝血酶原时间11～14s血压90/656

病例三

8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下陷。脉搏114次/分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比积58%，两肺（一），腹软无压痛，血液pH7.13,HCO3-6mmol/L,PaCO22.4kPa(18mmHg),K+5.8mmol/L,入院后静输5%葡萄糖700ml,内含10mmolKHCO3和110mmolNaHCO3，1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。病57

讨论题

1．该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？

2．治疗中为何给钾？

3．治疗中有什么危险？为什么？讨论题

58

讨论病例4

男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4℃，P140次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：Hb106g/L，血小板47×109/L（正常100×109/L），WBC20.6×109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明管型和颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素5mg%（正常值0.1-1.0mg%），GPT220（正常值0-40μ/L），A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）。血氨140.3μmol/L（239μg%，正常值<59μmol/L），凝血酶原时间23s（正常值<15s），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：10-15mg%)。讨论病59讨论病例5

患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏105次/min,呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，

但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，

决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常100×109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值<150μmol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。讨论病例560病例6

患者胡×，女，24岁，因高热、腹泻4天住院，人院时体温39.9℃，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa（110/80mmHg），心率90次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7×109/L，淋巴17％，多核45％，杆状38％。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体温高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心率110次/分，血压6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。经用输液、吸氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿50ml。急查血：WBC2.4×109/L，淋巴50％，中性46％，杆状4%，RBC2.5×1012/L，血小板14×109/L，凝血酶原时间3分，纤维蛋白原1.5μmol/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血培养伤寒杆菌生长病例661（1）本病例的诊断是什么？有何根据？

（2）本例的疾病发展过程如何？讨论思考题

（3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？

（4）本病例入院时血压14.7/10.7KPa（110／80mmHg），心率90次／分，呼吸30次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？

（5）入院第二天本病例血压6.7／4.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表浅，40次／分，心率110次／分，无尿，发绀，发生机理是什么？此时微循环改变如何？

（6）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什么？

（7）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？

（8）本病例血压继续下降的机理是什么？

（9）本病例RBC2.5×1012/L，涂片可见星形、三角形、半月形异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？（10）本病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。

（11）本病例是休克引起DIC，还是DIC引起休克？请阐明你的看法。（1）本病例的诊断是什么？有何根据？

（2）本例的疾病发展过62

病例七

患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗，近3月来又出现心慌、气闷，伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。

体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒张，呼吸36次／分，两肺底可闻及湿性罗音，心界向左右两侧扩大，心率130次／分，血压110／80mmHg，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在右肋下6cm可及，有压痛，腹部有移动性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹腔抽出漏出液，血浆白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。病例七

63

思考题：

1、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类型？其发生可能与哪些因素有关？

2、患者出现水肿及腹水的机理是什么？

3、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生机理是什么？

4、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？请阐明其机理。

5、患者心界扩大，心率130次／分，而血压正常，其发生机理是什么？

6、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。思考64

病例八

患者，男，29岁，因宿舍起火被烧伤而入院。来院时，意识清，血压80／60mmHg，心率100次／分，烧伤部位主要为两下肢，面积50％，大多数为Ⅱ度，一小部分为Ⅲ度。

入院后5小时，血压降至60/40mmHg，经大量输液（300-400ml/h）后，血压仍为70/50mmHg，其后输入冻干血浆后，血压上升为120/70mmHg，此时可见全身有浮肿，胸片清晰。第7天出现呼吸困难、意识障碍，经鼻插管应用人工呼吸。第9天，出现紫绀、气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片示弥漫性肺浸润。血气分析：PaO250mmHgPaCO253mmHg，吸入O2后PaO2仍不上升。

65

思考题

1、本病例的诊断是什么？

2、血压下降、心率快，是什么病理过程，如何引起？

3、患者采取什么治疗措施使血压回升，为何会出现全身浮肿？

4、第7天患者出现呼吸困难、意识障碍，说明患者出现什么病理过程，其机制可能是什么？应如何治疗？

5、第9天，患者紫绀、气急、咳出粉红色泡沫状分泌物，结合血气变化说明又合并什么病理过程，应如何抢救？思考题

166

病例九

某男，52岁。主诉3天前进食牛肉0.25kg，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦燥不安而急诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，检查肝肿大1cm。4年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。近4个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈易出血，间有血便。3天前因进食牛肉半斤多，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦燥不安而急诊入院。既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。

67体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征，心肺无特殊发现，食道吞钡

X线显示食道下段静脉曲张。

实验室检查：胆红素34.2μmol／L，SGPT120u/L，血氨88μmol／L。

入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清醒。入院后第5天，患者大便时突觉头晕、虚汗、心跳乏力，继之昏厥于厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），经输血补液抢救血压回升，病情好转。第6天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有扑翼样震颤，肌张力亢进。解柏油样大便，继而昏迷。此时皮肤巩膜深度黄染，胆红素85μmol／L，SGPT160u/L,血氨104μmol/L。经降氨后血氨降至62μmol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约近五周，病人神志转清醒，住院第47天，症状基本消失出院休养。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆68

讨论思考题

（1）本病例主要发生什么病理过程？依据何在？

（2）本病例的病理过程属何类型？有无诱因？其诱因是什么？

（3）住院第5天病者出现的病理过程对加剧本病例的主要病理过程起何作用，可用哪种学说加以解释？

（4）找出本例的降氨措施。为何当血氨下降至62μmol／L之后，昏迷能被左施多巴逆转，病人症状基本消失？讨论思考题

69

病例十

何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服后3小时出现腹痛，2小时内水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注糖盐和葡萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利尿剂治疗无效。

体检：T37℃、P90次／分、Bp19.7/10.9KPa（148／82mmHg），神清，面部浮肿，灯下未见皮肤、巩膜黄染，心音低钝，心率90次／分，双肺未闻及干湿性罗音。腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿。

实验室检查：