心脏外科临床技术操作要求规范

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目录第一章心血管外科手术麻醉操作常例....................................................................................(1)一、标准心脏手术室配置....................................................................................................(1)二、体外循环........................................................................................................................(2)三、抗凝及血制品................................................................................................................(3)四、术毕往ICU病房的转运................................................................................................(4)第二章体外循环操作常例........................................................................................................(5)一、体外循环操作管理常例（总则）................................................................................(5)二、冠芥蒂手术的体外循环管理......................................................................................(10)三、瓣膜病手术的体外循环管理......................................................................................(12)四、小儿体外循环管理......................................................................................................(13)五、大血管手术的体外循环管理......................................................................................(17)第三章开胸、体外循环的成立、关胸操作常例..................................................................(20)第四章二次开胸操作常例......................................................................................................(22)第五章冠状动脉旁路移植术操作常例..................................................................................(23)一、术前准备......................................................................................................................(23)二、乳内动脉游离..............................................................................................................(24)三、大隐静脉游离..............................................................................................................(24)四、非体外循环冠脉搭桥手术..........................................................................................(26)五、常例体外循环冠脉搭桥手术......................................................................................(27)六、室壁瘤切除手术..........................................................................................................(28)七、自手术室转运至ICU途中办理..................................................................................(29)八、ICU中办理...................................................................................................................(29)九、ICU转运至一般病房的办理.......................................................................................(32)十、出院计划......................................................................................................................(32)第六章瓣膜手术操作常例......................................................................................................(34)一、二尖瓣取代手术..........................................................................................................(34)二、主动脉瓣取代手术......................................................................................................(35)三、联合瓣膜取代手术......................................................................................................(35)四、二尖瓣直视成形手术..................................................................................................(36)五、三尖瓣直视成形手术..................................................................................................(37)六、三尖瓣取代手术..........................................................................................................(38)七、瓣膜取代联合冠脉搭桥手术......................................................................................(38)第七章先本性心脏病手术操作常例......................................................................................(40)一、室间隔缺损维修手术..................................................................................................(40)二、房间隔缺损维修手术..................................................................................................(41)文案大全适用文档

三、动脉导管结扎手术......................................................................................................(41)四、法洛氏四联症根治手术..............................................................................................(42)五、右室流出道开导手术..................................................................................................(44)六、主动脉缩窄成形手术..................................................................................................(44)八、三尖瓣下移畸形矫治手术..........................................................................................(45)九、部分型房室隔缺损维修手术......................................................................................(46)十、圆满型房室隔缺损维修手术......................................................................................(46)第八章大血管疾病手术操作常例..........................................................................................(47)一、腋动脉插管..................................................................................................................(47)二、升主动脉取代手术......................................................................................................(48)三、Bentall手术...............................................................................................................(49)四、Betall+半弓取代手术................................................................................................(50)五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术............................................................(51)六、保存主动脉瓣的根部取代（DavidI型）手术.......................................................(52)第九章全机器人及机器人协助心脏手术操作常例..............................................................(54)一、全机器人房间隔缺损维修手术..................................................................................(54)二、全机器人乳内动脉游离..............................................................................................(55)三、全机器人冠脉搭桥手术..............................................................................................(56)四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB..............................................................................(56)五、全机器人二尖瓣成形手术..........................................................................................(57)第十章心脏移植手术操作常例..............................................................................................(59)一、心脏移植围术期办理..................................................................................................(59)二、心脏移植手术操作......................................................................................................(66)三、心脏移植术后抗排挤反响方案..................................................................................(66)第十一章其余心血管外科常有手术操作常例......................................................................(68)一、心包剥出手术操作常例..............................................................................................(68)二、心房黏液瘤切除手术..................................................................................................(68)三、慢性肺动脉血栓内膜剥出手术..................................................................................(69)四、左室流出道开导术（肥厚室间隔肌肉切除）..........................................................(70)第十二章常有先本性心脏病介下手术操作常例..................................................................(71)一、动脉导管未闭封堵术操作常例..................................................................................(71)二、继发孔型房间隔缺损封堵术操作常例......................................................................(74)三、室间隔缺损封堵术操作常例......................................................................................(77)四、肺动脉瓣球囊成形术操作常例..................................................................................(80)

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第一章心血管外科手术麻醉操作常例

一、标准心脏手术室配置

成人患者

药品

1．芬太尼50ug/ml在10ml注射器中

2．咪达唑仑1mg/ml在10ml注射器中

3．维库溴铵2mg/ml在10ml注射器中

4．10%异丙酚在50ml注射器中

5．利多卡因20mg/ml在10ml注射器中

6．苯肾上腺素50ug/ml在10ml注射器中

7．硝酸甘油体重×0.3在50ml注射器中

8．多巴胺体重×3在50ml注射器中

9．阿托品0.1mg/ml在5ml注射器中

10．在室内可取到琥珀胆碱，肝素，鱼精蛋白，肾上腺素，地塞米松

11．适合的抗生素

外面设施

1．微量输液泵

2．500毫升生理盐水连着三通及延长管（静脉输液用）

3．气道管理设施（喉镜、口腔通气道，气管内插管导管，管芯，吸痰管）

4．两套传感器用于动脉、肺动脉或中心静脉压力测定

双腔中心静脉导管和飞扬导管

6．动脉穿刺针

婴儿患者（体重小于10公斤）

药品

1．芬太尼10ug/ml在10ml注射器中

2．芬太尼50ug/ml在5ml注射器中(未稀释的)

3．咪达唑仑1mg/ml在5ml注射器中(未稀释的)

4．维库溴铵1mg/ml在5ml注射器中

5．苯肾上腺素10ug/ml在10ml注射器中

6．多巴胺体重×6在50ml注射器中

7．阿托品0.1mg/ml在5ml注射器中

8．在室内可取到肝素，鱼精蛋白，地塞米松

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外面设施

1．袋装生理盐水连着三通和延长管，或使用可调输液器（静脉输液用）。

2．一些注射器、输液泵和可调输液器在房间内可用。

3．5％葡萄糖水溶液（10％葡萄糖水溶液用于小于6个月的婴儿、重生儿）。

4．气道管理设施（婴儿喉镜，口腔通气道，气管导管3.0-4.5#，管芯，带吸

引头的吸引管）。

5．4F和5F的双腔中心静脉导管，20－24G的动脉穿刺针用于桡动脉或股动脉穿刺测压。

6．两套传感器用于动脉，肺动脉或中心静脉压力监测。

二、体外循环

体外循环的准备

·抗凝：肝素由外科医生经右心赏赐；给肝素3分钟后查ACT，OPCAB手术ACT必然大于300秒，体外循环手术ACT必然大于480秒。

·动脉置管：为了检查动脉供血搏动的消逝，解剖或错位的凭证（即高血管压力处）。

·静脉置管：可能是单右房的，上下腔静脉两重的，或多重的（天生左上腔静脉）。

·肌松，忘记，镇痛必然剂量适合。

体外循环的开始

·经过比较和预计动脉压力和动脉流量。

·动脉血必然很好地氧合。

·预计因静脉管道气塞的静脉流出量，低贮器容量，上腔静脉拥堵的凭证（高中心静脉压，颜面部充血）。

·中断补液；中断滴注（肾剂量多巴胺，间或的胰岛素滴注可经过体外循环通路连续）。

体外循环中的紧迫状况

·主动脉夹层：在新的地点再置入导管（可经食道超声心动图确认）。

·大批的动脉气栓：停止经由大动脉的流入，头低仰卧位，从输注管道除去

气体，使用降低脑灌输的设施，降温，加减硫喷妥钠的用量，使用类固醇激素。

体外循环的保持

·监测动脉血压，血气，红细胞压积，血糖，血钾（从体外循环医师处察看

改动），温度，灌输模式及尿排出量。

·与参加者核对对于实现体外循环的适合的红细胞压积。

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走开体外循环的准备

·复温：术中认识可能发生于体温>33℃；在此温度时追加沉稳药。

·在腔静脉开发后恢复通气；重复正压20-40cmH2O直至萎陷肺膨胀正性肌力药，血管扩大剂开始经过输注器输注。

体外循环的中断

1、中断前的清单

2、气体除去操作完成。

3、复温至鼻咽温度36.5℃或直肠/膀胱温度>35℃。

4、预计适合的麻醉深度。

5、达到坚固的心率和心脏搏动或缩短力。

6、可接受的代谢参数（红细胞压积，钾，钙）。

7、监测线路正常工作中。

8、正性肌力药，血管扩大剂开始经过输注器输注。

9、充分换气。

三、抗凝及血制品

肝素

OPCAB手术1mg/kg，体外循环手术3mg/kg；浓度=10mg/ml，经麻醉医生

或外科医师经右心赏赐。

ACT检查应在浑身肝素化后3-5分钟。

ACT>480秒对于体外循环是足够的。

鱼精蛋白

中和肝素作用=3mg/kg，在停止体外循环后赏赐鱼精蛋白经中心或外周静脉

3-5分钟赏赐；察看鱼精蛋白的反响。

在鱼精蛋白开始赏赐、半途及结束时应见告体外循环医师—泵吸入器必然关

闭。

赏赐3-5分钟后必然查ACT，保持ACT<150，最好凑近基础值，在鱼精蛋

白中和后泵内血输注需要赏赐额外的鱼精蛋白。

输血输液的实行

红细胞容积必然在室内可查

“最正确”红细胞容积在体外循环中断前是可变的，以下是指导目标：

重生儿和残留发绀的状况25-40％不发绀的少儿和健康的成人>22％严重缺血性疾病的成人25-30％

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输血输液的目标由麻醉医师和外科医师及体外循环医师共同讨论而定。例

如，在纯真房间隔缺损的少儿，血制品不用然需要。在赏赐血及血制品前与参加

者核对。

新鲜冰冻血浆和血小板，平常在体外循环停机后需要时使用。

再手术者，延长体外循环运行者（>2-3小时），循环骤停者，ASA（浑身过敏反响）患者，肝功能异样者可能需要新鲜冰冻血浆和血小板。

在上述状况中冷积淀可能需要赏赐。平常在大面积假体资料或洋溢性出血重做时需要冷积淀。

当对于能否使用促凝因子或血小板有疑问时，查PT，PTT，纤维蛋白原或血小板计数。

四、术毕往ICU病房的转运

全部全麻手术病人术后均应进入ICU。

在走开手术室前以下工作必然完成：

1、巡回护士必然通知ICU并见告抵达的时间及需准备的特别监护仪或设施

（特其余换能器，测血氧的肺动脉导管，连续心输出量监测）

2、全部血制品文书必然完成并交给护士（除外仍悬挂着的或部分使用的单位—那些票据必然带往ICU）

3、监护及转运设施：

·转运途中的监护仪应可监测心电图，动脉血压，和动脉血氧饱和度·便携式呼吸机：确立其氧气压力，并检查它是开着并且连着呼吸机·起搏器（单或双房室的）

·转运途中的药物：多巴胺，麻醉药，正性肌力药（推泵）--确立注射器是满的，在转运途中不会用光。

抵达ICU前，关注通气和血流动力学。走开ICU前检查病人以确立血流动力学，呼吸，沉稳，病人是安稳的。

最后，确立麻醉者已填写麻醉表格的必需部分。留下麻醉记录表格在ICU

病例中。

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第二章体外循环操作常例

一、体外循环操作管理常例（总则）

术前准备

1.1术前认识病情：

一般状况：性别、年纪、身高、体重及发育营养状况。

病史及归并症：有无高血压、高血脂、高血糖、肺动脉高压、脑血管疾病、出血性疾病、肾病、传染性疾病及过敏性疾病等。

专科状况：病种、病情及拟采纳的术式。

器官功能：心、肺、肝、脑、肾重要器官机能状态。

化验检查：血常例、血生化、出凝血、血气、电解质及血浆蛋白等各项参数。

1.2确立体外循环方式：

依据术式等确立拟采纳的体外循环方式，如浑身体外循环、半身体外循环、左心体外循环、上下半身分别灌输、低温低流量、深低温停循环等。

1.3物件准备：

仪器设施：

检查各项仪器设施处于优秀的工作状态。如：人工心肺机及其隶属设施、应

急电源和血泵的手控装置齐备、激活全血凝结时间（ACT）检测仪+试片若干、血

气及电解质检测仪及有关耗材、混淆静脉血氧饱和度检测仪及有关耗材（依据术

式和体外循环方式的需要）、真空协助静脉引流装置+管道（依据术式和体外循环

方式的需要）、血糖检测仪+耗材（婴幼儿、应用均衡超滤及特别病例准备）、CO2

装置+管道+流量表、管道钳6～10把、管道锁紧器+扎带（若干）、体外循环（ECC）

记录取品（表格、笔、计算器）、氧合器+支架、血液回收器+支架、动脉微栓过

滤器+支架、心肌保护灌输装置+支架、超滤器+支架等。

耗材：

选择高质量的耗材，所用的耗材必然有相同的备份。如：ECC全套配套管道、动脉插管+接头、静脉插管+接头、软、硬心内外吸引头各1、一次性吸引器头1个、停搏液灌输用品：停搏液灌输针/冠状动脉灌输管（头）/静脉桥灌输头/冠状静脉窦逆行灌输管/冠状动脉灌输变换器（“Y”型或多头）、左心引流管、各样型号的无菌备用接头、特别手术的特别用品和插管、各样型号的注射器、消毒用品及胶布、输液器及输血器等。

1.3常用药品及液体：

各样药品严格核对，待用药品需有明确的标示或标签。如：乳酸钠林格液、

代血浆类或明胶类胶体液、生理盐水、碳酸氢钠溶液、甘露醇溶液、晶体停搏液、

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人血白蛋白注射液、肝素、鱼精蛋白、呋塞咪、氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙、硫酸镁、利多卡因、地塞米松或甲泼尼龙、维生素C、盐酸去氧肾上腺素、硝酸

甘油、硝普钠、肾上腺素等。

1.4制定预充方案

依据手术的难易程度、体外循环时间的长短、术中温度的控制范围、病人年纪及基础代谢等综合因向来制定ECC预充和血液稀释方案。

体内血容量计算：

公式：总血容量＝体重（㎏）×血容量（ml/kg）；参照计算标准见表1。

表1血容量计算参照标准体重（㎏）血容量（ml/kg）≦1085～20㎏80～30㎏75～40㎏70～50㎏65＞50㎏60血液稀释标准：

常温ECC中Hct不低于0.25；低温ECC中Hct不低于0.20。

预充RBC：

对于体重小或术前贫血（Hct≤0.30）的患者需要预充红细胞。

放血：

对于高血红蛋白或超大概重者应在起色前放血，以减少ECC对血液成分的机械性伤害。放血量＜体内血容量的20%，同时要依据血压增补适合的液体。

体外循环前的准备

2.1体外循环顶用药：

稀释、抽取体外循环顶用药并核对标签。

2.2心肌保护液的配制：

托马氏心肌保护液490ml+5%NaHCO38-10ml

2.3人工心肺系统安装及排气：

正确连接氧合器、管道、改良超滤管道及心肌保护灌输装置。

调理吸引泵的压紧度。

预充CO2。

预充排气。

调理主泵压紧度。

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加入预充液/药。

氧合器自己循环。

连接安全监测装置。

温度监测连接。

插管的准备。

术野血液吸引：体内肝素化3min后（ACT＞300s）启动吸引泵。

与动、静脉插管对接并核对。

前的检查：

ACT值＞480s、动脉和静脉管路连接正确，牢靠，顺畅、水箱内水平和水位适合、自己循环或其余侧路循环管道钳闭、动脉供血管路钳开放、气体流量及浓度适合、氧合器贮血室各排气孔无拥堵（用负压除外）、灌输中所用药物稀释并已抽好备用、记录取品齐备并详尽记录灌输前的动脉压，静脉压，温度等基础值。

体外循环管理

3.1ECC开始（前并行期）：

迟缓启动ECC机主泵，赏赐适合的气体流量，严实察看动脉压、静脉压和泵

压的变化，经过血液颜色和血氧饱和度监测装置严实察看氧合器氧合状况，严实

察看静脉引流状况，精准掌握进出均衡，待动脉血流量达到50ml/（kg·min）

以上且无异样状况，同时行血流降温。开始降温时降温水的温度平常调至25℃～30℃，过低的水温会造故意搏骤停和降温不均匀。

3.2ECC灌输中的管理：

灌输流量：

2常温下成人灌输流量2.1～2.8L/（m·min）或50～80ml/(kg·min)，小儿

22.6～3.2L/（m·min）或100～150ml/(kg·min)。

低温下依据不一样样温度下的机体耗氧量（视混淆静脉血氧饱和度和血气指标）

可相应地降低灌输流量。深低温时可采纳低流量或停循环。停循环时限见表2。

表2停循环的安全时限咽温（℃）氧耗（%）安全停循环时间（min）371005285010253315222520152040

灌输压（MAP）：

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除深低温低流量外ECC中MAP成人应保持在60～90mmHg；婴幼儿MAP应保持在30～70mmHg。偏离以上范围应实时使用血管活性药物调控。

中心静脉压（CVP）：

静脉引流量经常限制动脉灌输量，静脉引流不畅会造成脑淤血、肝淤血等不良结果，灌输中的CVP0～5mmHg为适合（因插管地点亦可为负压）。

温度控制：

婴幼儿预充液要用32℃～35℃水温加热。开始降温时水温设置在30℃，依据手术要求渐渐降低，复温时水温不高于39℃，鼻咽平和水温的温差控制在10℃之内。降温幅度和复温时机应依据手术步骤确立，在升主动脉开放时鼻咽温在34℃～35℃为宜。

抗凝监测：

常温体外循环应30min测1次；低温体外循环可适合延长间隔时间。

含血停搏液灌输：

初次灌输量10～20ml/kg；再次灌输量为初次灌输量的1/3～1/2；间隔时间为20～30min。停搏液灌输压（经BCD测压）：升主动脉根部顺行灌输成人120～180mmHg；冠状动脉张口直接灌输成人≤病人舒张压；冠状静脉窦逆行灌输压成

人40～60mmHg；经血管桥灌输80～100mmHg。再灌输时与台上联系。

血气及电解质的管理：

常例每隔20～30min测动脉血气1次，危大病人可采纳CDI连续监测。实时纠正和调理血气和血钾浓度，将各项指标控制在正常范围。

血液稀释度的控制：

低温ECC中Hct保持在0.20～0.25之间，婴幼儿、老年人保持在0.25～0.28

之间。复温后和停机前可经过超滤、利尿、输入RBC液提升Hct≥0.28。

吸引泵的管理：

实时吸引术野血液，防备负压过大。

尿量监测：

ECC中尿量应大于2ml/(kg·h)，婴幼儿除外。尿少应敦促检查原由并实时

办理。

安全监测：

需行气泡、主泵压、静脉引流负压等安全监测。主泵压控制在300mmHg以

下，泵压高应实时查找原由并对症办理。

真空协助静脉引流（VAVD）的管理：

一般成人负压控制在－20～－55mmHg，少儿－10～－30mmHg，最大不超出－60mmHg，以静脉引流管道不发生颤动和充分的引流量为佳。

3.3停机前指标：

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心率、心律和心力：

成人心率70～100/min，少儿90～130/min，婴幼儿120～160/min；无固执性室性心律失态；心肌缩短有力。

温度：

鼻咽温36～37℃、直肠温35.5～36℃，额头及四肢末梢皮肤暖和。

血气、电解质等：

血气及电解质各项指标正常。经皮血氧饱和度≥95%。Hct≥0.28。

均匀动脉压和静脉压：

均匀动脉压：少儿＞60mmHg，成人＞70mmHg。CVP：＜10mmHg（特别病种除外）。

具备上述指标后，渐渐减少静脉引流的同时降低动脉流量，术前心功能差者流量降至20ml/(kg·min)并保持3～5min，无异样变化方可停机。

体外循环停止后的管理

4.1氧合器自己循环：

依据需要可行氧合器自己循环，或应用超滤器进行浓缩机血。

4.2动脉输血：

停止ECC后早期应依据病情行动脉输血。必需时行改良超滤。

4.3肝素中和：

鱼精蛋白赏赐半量后应停止吸引泵的使用，全量给完后应提示台上尽早拔掉动脉插管。鱼精蛋白圆满输入后5～10min复查ACT，擅长基础值20s以上时应酌情追加。

4.4机器内余血回收：

将机内余血注入无菌容器内。节余机血内肝素中和可参照：鱼精蛋白3～5mg/100ml机血。

4.5ECC机的撤掉：

待患者全部坚固方可撤掉ECC机。洁净仪器表面污渍。遇有传患病患者整个

系统在撤掉ECC管道前用高浓度消毒剂循环，保证每一个部位都能与消毒剂充分接触。盘点物件。关掉全部设施电源。将设施置放于安全处。

4.6整理记录：

检查并填写圆满记录单上各项目，将体外循环记录纳入病历。

4.7登记：

作好计价录入、填写手术登记、数据库录入、开处方、领药。

4.8随诊：

术后应注意察看患者能否存在与ECC有关的并发症。

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二、冠芥蒂手术的体外循环管理

冠芥蒂患者年纪大、归并症多。多半患者归并高血压、糖尿病、脑梗和/或

浑身多处的血管病变，故ECC应有相应的准备及对策。

ECC物件的准备

1.1耗材：

依据患者的体重选择适合的人工肺和ECC配套管道（冠脉管道），腔房二级静

脉插管，Y型停跳液灌输针，Y型变换接头，成人超滤器等。备好多头灌输管、

冠状静脉逆灌管、左心引流管等。忧如期行二尖瓣置换或双瓣置换时，应选择上、

下腔插管的成人配套管道。体重〉90kg可考虑改换粗泵管。

1.2预充：

常例采纳晶体液（乳酸林格液）预充排气，加入胶体成分（人血白蛋白20～

25g、代血浆羟乙基淀粉类或明胶类300～500ml），胶晶比保持在0.6左右。血液稀释度以血球压积（Hct）0.25左右为宜，预充液中加入肝素30～50mg。

1.3心肌保护：

采纳4:1含血停搏液灌输方法，术前按总则常例配置停搏液放入冰箱备用。

1.4特别设施：

术中常例使用吹雾装置，气体采纳CO2（0.2～0.3kPa）,袋装盐水置入加压袋加压（250～300mmHg）。

2.ECC的管理

2.1前并行：

前并行是患者自己循环向ECC过渡的开始，怎样达到安稳过渡是体外循环的重点。先小流量开启动脉泵，渐渐开放静脉引流，随后加大灌输流量，渐渐调整

进出均衡，使之安稳的进入全流量ECC，应防备血压显然颠簸和液体的大出大入。

灌输流量一般保持在50～70ml/（kg·min）。

2.2灌输中：

血压控制（MAP）：

依据术前患者血压状况，保持适合的灌输压至关重要。体外循环中灌输压应保持在60～90mmHg。有长久高血压病史者应保持较高的灌输压。灌输压低50mmHg应踊跃采纳举措（在灌输流量充分的前提下可以滴入稀释的去氧肾上腺素），灌输压高于90mmHg，可以经氧合器吸入异氟醚或经静脉加入降压药。

中心静脉压（CVP）：

CVP是机体容量指标的表现，ECC时期CVP应为零或负值，CVP过高或引流

不畅经常是挪动牵拉心脏惹起的，应实时通知术者调整，以防备造成不良结果。

温度控制：

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纯真的搭桥手术ECC无需血流降温，一般采纳自然降温至浅低温（鼻咽温

32～34℃，肛温33～35℃）。

血气、电解质管理：

采纳稳态管理血气，保持pH7.35～7.45,PaO2200mmHg左右，PaCO230～

40mmHg注意调整灌输流量和氧浓度，使混淆静脉血氧饱和度保持在65%以上。

假如血红蛋白水平偏低，应踊跃使用超滤排出体内节余的水分，停机时Hct达到

0.26～0.28以上，老年患者应更高。灌中血钾过高时应增强利尿、可调理含血停搏液浓度、进行均衡超滤，必需时考虑赏赐胰岛素4～6单位。

激活全血凝结时间（ACT）：

ACT作为术中抗凝监测的重要指标，ECC时期必然严格监测。大于480秒才能开始ECC，因为冠脉搭桥手术温度相对较高，应每20～30min监测ACT值一次并实时增补肝素。

在升主动脉开放及钳夹侧壁前：

应适合降低灌输流量，控制灌输压在50～60mmHg为宜。升主动脉阻断钳开放前，常例赏赐利多卡因100～200mg并经停跳液针“Y”型管迟缓吸引以利于排气（近端在一次性阻断下吻合则不用）。2.3后并行及停止体外循环标准：

在升主动脉侧壁钳夹吻合近端时期，灌输压不宜太高60～70mmHg即可。当

鼻咽温达37℃，肛温达到35.5～36℃，血气、电解质、酸碱值均在正常范围内，

心脏跳动有力、血压安稳时渐渐减低灌输流量，直至停止ECC。

心肌保护

3.1升主动脉根部顺行灌输：

常例采纳4:1含血停搏液灌输，灌输首剂量为15～20ml/kg。因为冠芥蒂患者冠状动脉存在严重狭小，所以灌输压力应保持在较高水平（BCD处压力保持在150～190mmHg），每20～30min复灌一次。

3.2冠状静脉窦逆行灌输：

对于冠状动脉严重狭小的患者，升主动脉根部顺行灌输见效不好，可采纳冠状静脉窦逆行灌输。逆灌时控制灌输压力在50mmHg以下，以防压力过高将冠状静脉窦伤害。

3.3经移植血管桥灌输：

在血管桥与狭小远端吻合后，可经移植血管桥灌输远端心肌，注意控制灌输时压力在80mmHg以下，防备吻合口撕破。

3.4多种方法联合使用：

为了达到有效的心肌保护，上述方法可联合应用。当前常用的是根部灌输＋桥灌输。

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需多次或大批灌输心脏停搏液时，若血钾较高可调理灌输的钾浓度。

微创冠状动脉旁路移植术中的ECC准备

微创不断跳的冠状动脉旁路移植术在备ECC下张开，要求体外循环医师的技

术过硬，经验丰富、才能保证需要术式变换时的安全性。

4.1思想重视，将微创与常例ECC相同对待，安装全套的管道、微栓过滤器、

回收室加入预充液备用，必需时安装氧合器或进行预充。

4.2连续水毯保温，防备因体温降落惹起室颤。

4.3用于吹雾装置的盐水必然要加热（40℃左右）。

4.4常例开启并检查ECC机，保证各个泵运行优秀。

4.5手术时期，人员在手术室不可以离岗。

4.6无菌安装的氧合器及管道（未预充）待机时间不该超出48小时。

三、瓣膜病手术的体外循环管理

瓣膜病患者多半病情长，心功能差，体内含水多，重症患者可有胸水、腹水

及水肿。故术前应详尽认识病情查阅病历资料，除按常例做好准备外，尚应依据病情做好相应的特别准备。

ECC物件准备

1.1耗材：

除常例用品外，纯真主动脉瓣置换应选择冠脉管道、腔房管。涉及主动脉换

瓣者采纳冠状动脉口灌输头（软头：3mm、3.5mm、4mm；执笔硬头：45°、90°）。

备左心引流管。超滤器。插管及口径选择参照见表3。

表3.体重与主动脉、上、下腔静脉插管的选择体重（kg）主动脉插管口径（Fr）上、下腔静脉插管口径（Fr）29～3816～1826～3239～4818～2032～34﹥49≥2032～36注：下腔静脉插管口径可与上腔静脉相同或粗2Fr。

1.2预充及用药

按常例预充排气。对重症低蛋白血症患者预充的胶体液比率应大于0.6，必

要时提早取血预充。凝血功能差者可考虑适合减少肝素化初量（2.5mg/kg）。

1.3心肌保护：

按常例的含血停搏液灌输准备。

1.4特别准备：

对Hb大于150g/L者可考虑放血10～15ml/kg。放血需在静脉引流管近氧合

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器端循环管道上安装放血用三通接头，在接好动、静脉管并核对后，依据血压状况迟缓放血，同时增补容量保持血压。

ECC灌输管理

2.1ECC按常例管理。

2.2体外循环后向氧合器内迟缓滴入碳酸氢钠。2.3温度控制一般鼻咽温度在：单瓣置换在31～33℃、双瓣置换27～29℃；术中依据手术状况或术者要务实时调控温度。2.4主动脉阻断时期均匀动脉压应不低于45mmHg为宜。2.5并行开始后每30分钟查血气电解质和ACT一次，实时调整酸碱及电解质均衡；温度低于26℃时，可适合延长ACT监测间隔时间，术中ACT值应保持在480秒以上，应用超滤时注意ACT监测和增补肝素。2.6并行时间一般为阻断时间的三分之一或依据病情，停机时肛温应≥

35.5℃；渐渐伐整流量，知足停机指标并和台上交流后即可停机。

2.7停机后按肝素化初量的1：1赏赐鱼精蛋白中和体内肝素。节余机血打入

血袋交给输液医生并见告按3～5mg鱼精/100ml机血另一通道同时输入机体，依据中和后ACT状况可考虑追加鱼精蛋白。

心肌保护

3.1按常例含血停搏液经主动脉根部顺行灌输。

2对于主动脉瓣置换手术，停跳液可经过软或硬的心肌保护灌输头直接由左冠状动脉口灌入；个别患者右冠也需灌输，其灌输量约达左冠灌输量的三分之一即可。

四、小儿体外循环管理

小儿，特别是婴幼儿的心、脑、肺、肾、神经、内分泌等组织器官还没有发育成熟，对ECC灌输设施、灌输管理有着更高的要求。

术前准备

1.1术前访视：

详阅病历，重点认识畸形复杂程度、手术方案、发育营养状况、净体重、净

身高、有无药物过敏史；心、脑、肺、肝、肾等脏器功能状况；凝血功能及血气、电解质等生化指标。

依据体重或体表面积，制定预充、体外循环方案。

小儿体表面积(BSI)的计算公式：BSI(m2)=0.035×体重(kg)+0.1。

1.2物件准备的特别要求：

氧合器：婴幼儿要采纳优秀膜肺，要求预充量少，气体、热互换性能

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好，有条件者可采纳肝素涂层膜肺。小儿基础代谢率高，选择氧合器时重生儿要达到200ml/(kg·min)氧合量，少儿要达到150ml/(kg·min)氧合量方能知足需

要。

管道：<13kg者应全部采纳1/4管道（1/4管道每米预充量32ml）。有

条件者可采纳肝素涂层管道。

动脉微栓过滤器：滤网孔径多为40微米。在知足流量的前提下应尽

量选择预充量小的产品，顶部排气管最好能同时做泵压监测。

超滤器：小儿心脏手术应尽量应用均衡超滤（Z－BUF）和改良超滤

(MUF)。

混淆静脉血氧饱和度（SVO2）监测系统：

SVO2是灌输流量的敏感指标，对ECC中O2供、O2耗的认识有重视要意义。

变温水毯：小儿BSA较成人相对大，体温调理中枢发育不圆满，皮下脂肪少，体温易受环境的影响，特别是应用MUF或深低温停循环（DHCA）者变温水毯是必备物件。

仪器设施：胶体、晶体浸透压测定仪、血气、电解质测定仪+配套用品、ACT测定仪+配套用品、主泵压监测系统等。

插管的准备：依据体重不一样样参照选择相应的升主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管口径见表4。

表4升主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管口径选择参照体重（kg）主动脉插管口径（Fr）上下腔静脉插管口径（Fr）<108～1012～14～1512～1416～18～2014～1618～20～3016～1822～28～4018～2030～32～5020～2232～34注：下腔静脉插管口径同上腔静脉或粗2Fr。

1.3预充及血液稀释的有关问题：

胶体浸透压（COP）：

稀释后COP≥18mmHg。胶体液主要采纳人血白蛋白注射液。

血液稀释计算：

小儿体内血容量计算参照见表5。

表5小儿体内血容量计算参照

年纪（岁）血容量（ml/kg）

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<1851～3804～6757～1070

可预充的液体量（ml）=（患者Hct－拟稀释Hct）÷拟稀释Hct×患者体液总量（ml）

需预充的全血量（ml）=[拟稀释Hct×(患者体液总量+预充总量)～患者Hct×患者体液总量]÷0.4(库血的Hct值)

需预充RBC量（ml）＝[拟稀释Hct×(患者体液总量+预充总量)～患者Hct×患者体液总量]÷0.6（RBC悬浮液的Hct值）

紫绀型先芥蒂的血液稀释：

紫绀型先芥蒂多伴有高Hct、Hb，术中降温幅度大，为了减少ECC中RBC的

损坏，保证优秀的微循环灌输，需要较大的稀释度。所以，在麻醉后或体外循环前用胶体液置换出必然量的全血以达到理想的稀释指标，有效的保存凝血因子，减少术后血液制品的用量。

伴有肺动脉高压的血液稀释：

基本用全胶体预充并适合加大甲泼尼龙的预充量（20mg/kg）。

1.4机器用药：

肝素钠2mg/100ml预充液、5mg/100ml预充血或血浆；甲泼尼龙15mg/kg；MgSO40.3～0.8；KCl用量依据查验结果。ECC中依据灌输压酌情应用盐酸去氧肾上腺素、

酚妥拉明等血管活性药物。依据查验结果和库血、血浆的用量酌情赏赐CaCl2或葡萄糖酸钙。

1.5ECC方式的选择：

常温不断跳：

适用于不需要补片的房间隔缺损或纯真的肺动脉瓣狭小等简单手术。

浅低温停跳：

咽温降至28℃～30℃，适用于阻断循环时间﹤60min的手术。

深低温低流量：

咽温降至20℃±2℃，循环阻断时期用低流量灌输。适用于侧枝循环丰富、大血管手术和ECC下PDA缝合的手术。

深低温停循环：适用于重生儿、大血管和复杂先芥蒂的矫治。

婴幼儿ECC的体外循环管理

2.1不一样样ECC方式的管理共性：

2.1.预充液预热：不论采纳何种灌输方式，因婴幼儿体内血容量少缓冲能力

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差，为此在体外循环前预充液必然用32℃～35℃的水温预热，免得体外循环开始快速注入冷液体以致心脏缩短无力、膨胀、骤停。

O2浓度调理：应用膜肺时氧浓度预设在60%～70%,紫绀者预设在30%～

40%，ECC开始3～5min后依据温度再下调。ECC中PaO2控制在150～300mmHg，

PCO2控制在30～40mmHg。

泵压监测：转流开始须严实监测泵压，当流量>100ml/(kg·min)时，

泵压应<280mmHg。

血流降温：当流量>100ml/(kg·min)且静脉引流畅达，动、静脉压无

异样变化方可行血流降温。初始降温水温不该<28℃，免得惹起心搏骤停。循环阻断序次：下腔静脉、上腔静脉、升主动脉。以便判断能否归并

动脉导管未闭等其余畸形。

灌输流量：应以混淆静脉血氧饱和度（SVO2）和降温幅度为依据，同时参照pH、HCO3～、BE值的变化。

灌输压：MAP保持在40～60mmHg。

灌输中Hct：应不<0.25，停机前应用利尿剂或超滤器，使Hct在停机时上涨至0.28以上。

电解质：电解质应依据检测结果随时调整，小儿补钾的计算公式：

15%KCl(ml)=[(4.5～实测值)×0.3×体重（kg）]÷22.2特别灌输管理：

低温低流量的灌输管理：

侧枝循环丰富、PDA漏诊或大血管手术等要素造成大批回心血液而影响手术

操作，此时应先降温，此后再减低灌输流量。降低流量原则上应依据混淆SVO2>65%

和保持血气值在正常范围为原则。临床经验温度与流量的关系见表6。

表6一般温度与流量的关系咽温范围（℃）流量范围（ml/kg.min～1）30～3360～8028～3050～6022～2630～50<205～20归并PDA者，假如PDA缝合是在ECC下进行，将咽温降低<20℃后以5～10ml/

kg.min）进行低流量灌输，以防备气栓的发生。

深低温停循环的特别办理：

预充液中加入甲泼尼龙15mg/kg；麻醉后边部置冰有益于脑局部降温；开胸后用4℃冷水经变温水毯行浑身降温（开胸前咽温不可以低于32℃）；体外循环安稳后用低于血温10℃的水温行血流降温，在温度降落的同时相应降低氧浓

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度；心脏停跳后灌输心脏停搏液进行心肌保护；咽温降至15℃，直肠温降至20℃时停止动脉灌输并钳夹动脉供血管。同时降低氧流量至最小，严格记录停循环开

始时间；将体内血自上腔静脉、下腔静脉引流管放至氧合器，当CVP低于2cmH2O时钳夹上、下腔静脉引流管；开放氧合器自己循环通路，用200～300ml/min的流量行自己循环。待心内操作完成恢复浑身循环SV2升至≥时行血流复温，严格控制水温并严实监测SV2，向来保持O80%V2≥。咽温℃，直肠温℃，OSO75%3736心肌缩短有力，血动力学坚固，Hct>0.30，电解质、血气结果正常方可停机。

常例超滤（CUF）和改良超滤（MUF）

CUF和MUF的应用是婴幼儿ECC技术的一个重要构成部分，能快速除去体内节余的水分，进而提升Hct和胶体浸透压，减少组织器官的水肿。

3.1CUF的使用时机：

当直肠温>32℃时视血平面、稀释度、Hct决定能否使用CUF。

3.2使用MUF的时机：

停机后血动力学坚固，鱼精蛋白中和前。

停机后的办理

停机后的办理见总则。

五、大血管手术的体外循环管理

大血管的手术相对于一般心脏手术操作多、吻合口多、易出血渗血，鉴于这些特色ECC也相应的存在灌输温度低、体外循环时间长、应用物件多等特色。

大血管手术ECC准备

1.1物件准备：

耗材：选择高质量膜肺及配套管道（冠脉管道：纯真Bentall、升主动脉置换等。成人管道：全弓或半弓置换需股动静脉插管或脑逆灌保护者）、超

滤器、心肌保护灌输装置、升主动脉插管（22Fr）或腋动脉插管(8mm人造血管)接收用两通（1/4—3/8）、“Y”型停跳液针，持笔式冠状动脉张口灌输头，冠状

动脉逆灌管、左心引流管，腔房管(34/38Fr)或股静脉插管（28～30Fr），右心软硬吸引头（必需时增添一根吸引管及软吸引头）。

药品：

氯化钾、氯化镁、地塞米松、利多卡因、苯肾等。甲基强地松龙（停循环手

术用）。羟乙基代血浆类或明胶类500～1000ml、人血白蛋白20～30g、林格液2000～2500ml等。

心脏停搏液用5%NaHCO310ml＋10%氯化钾20ml＋500ml配制后存于冰箱冷藏并注明使用者。

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仪器设施：

ACT仪、血气机或CDI（另见使用操作常例）、检查人工心肺机能否处于正常

状态，变温水箱启动并设置制冷温度，检查各样气源、气压能否正常工作状态。

1.2ECC管道安装及预充：

一般大血管手术（不涉及弓部）按常例安装预充。

全弓置换时需增添吸引，可将一个吸引泵安装成单泵双管吸引。必需

时增添动脉灌输通路（增添“Y”形三通及管路）。

低温停循环时期需行脑逆灌时则需在上腔静脉引流管与动脉灌输管

道之间连接逆灌通道。

腋动脉插管需准备专用接头（1/4～3/8两通），动脉插管成立并与ECC

灌输管连接好后再行开胸。经腋动脉顺行灌输脑保护时则无需改变常例管道。需股静脉插管时应安装成人常例管道，已备分别或改换插管部位。2．ECC灌输管理

大血管手术除按常例灌输管理外还应注意：

2.1依据术式应迟缓均匀降、复温。开始降温不宜太快，免得血管缩短降温不均匀。将温差控制在6℃之内不要超出10℃。温差加大时可适合减慢降温或升温速度。

2.2可能行深低温停循环者。术前肾血管或肾功能受累者注意保护肾功能。

2.3纯真Bentall手术或升主动置换降温深度一般在28℃左右即可，半弓

或全弓置换采纳深低温或停循环时，则将鼻咽温、肛温降至15℃～18℃。

2.4停循环时夹闭动脉灌输管和静脉引流管，开放自循，无需血流复温。

2.5每10分钟报时并观注手术进度。

2.6停循环时期需行脑保护灌输时：经腋动顺灌输：灌输流量500ml/min或

8～10ml/kg/min，灌输压力30～40mmHg。经上腔静脉逆灌输：200～400ml/min，灌输压（颈内静脉压）<30mmHg。脑灌输时期SvO2＞90%。

2.7深低温停循环者激素使用甲基强地松龙30mg/kg分两次给药（麻醉、复灌后）。

2.8恢复灌输后渐渐提升灌输流量后迟缓开放引流，采纳较高流量灌输使SvO2＞90%充分偿还氧债后，再行复温。

2.9均匀复温，适合控制容量、流量外，可适合采纳血管活性剂，如苯肾、异氟醚（烷）或芬妥拉明等，应用烷类时注意将排出的废气引出室外。

2.10体外循环时间长注意血液保护，低温时血液稀释在Hct0.20～0.25，停体外循环前在Hct0.28～30.0为宜。2.11应用超滤器进行均衡或负均衡超滤。2.12每30分钟监测ACT，保持ACT≥480秒。可温度、超滤状况适合增减监

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测频次。依据ACT监测值适合追加肝素。

2.13开放前，赏赐利多卡因1～2mg/kg。开放升主动脉时降低灌输流量和灌

注压。

2.14停机前检查常例用药能否履行。采血检测血气、ACT。停机前5～10min

麻醉师采纳血管活性药物支持。

2.15停体外循环标准：血气、电解质、ACT等均在正常范围。鼻咽温达36℃～

36.5℃，肛温35.5℃～36℃。温度不易复太高，但必然复温均匀。血流动力学坚固。均匀动脉压在70～90mmHg即可迟缓停机。

大血管手术的心肌保护

3.1采专心肌保护灌输装置进行含血停搏液灌输。按常例方法灌输。

3.2为不影响手术操作必需时采纳冠状动脉逆行灌输。

3.3深低温或停循环时不进行停搏液灌输或延长灌输的中断时间。

3.4逆灌停搏液时可采纳10mmol/L钾浓度或提升含血比值以减少停搏液的

灌输量。

3.5停搏液灌输次数或量较大时注意血钾变化，复苏前血钾超出5.5mmol/l时，踊跃采纳举措，使用利尿剂、均衡超滤，必需时应用胰岛素4～8单位。3.6开放升主动脉前5分钟左右可灌输不含停搏液的温血。

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第三章开胸、体外循环的成立、关胸操作常例

1、体位：病人下手术室后仰卧，全麻成功后摆放体位：置背垫于患者背部

正中及颈部，头部稍后仰。双上肢海绵垫包裹中单固定于手术床双侧。患者头端置头架、足侧置托盘。

2、消毒铺单：以2％碘酒涂擦术野1遍，范围上至下颌与面部移行处，下至脐下10CM，双侧至肩关节、腋后线；75％酒精脱碘3遍。先铺中单于胸部两

侧，间隔颈、胸前部无菌区，再于头架铺中单，间隔头部和术野。此后铺4块治

疗巾（小单），分别于双侧、腹部、头架。裸露术野上至胸骨上凹上5CM，下至剑突下10CM，双侧距胸骨正中线15－20CM。再铺大单：头架一块，腹部以下至

托盘两块；术野双侧铺中单两块；头架至两边拉中单两块，尾端固定于距手术床1.5－2米处。术野皮肤裸露部分以手术贴膜（带引流袋）覆盖并平坦。固定吸引管及电刀于患者左边中单上。

3、采纳胸部正中切口，上自胸骨上缘下1CM，下至剑突下1CM切开皮肤，皮下用电刀切开，出血以电凝止血，电凝大小40J，深达胸骨骨膜。下端切开腹直肌前鞘，柔和分别剑突下组织；上端至胸骨上凹。用开力钳贴胸骨后逐次深入分别双侧胸骨后组织。此后用电动胸骨锯自下而上沿正中线切开胸骨，锯前通知麻醉暂时脱开呼吸瘪肺。骨髓腔以骨腊封涂止血，骨膜出血用电凝止血。搁置胸骨牵开器于胸骨下段，稍牵开并进一步检查止血。电刀切开胸腺及脂肪组织至暴

露无名静脉和心包。提起心包并纵行切开，下至心包膈肌反折处向双侧呈“T”型切开；上至心包主动脉反折。悬吊双侧心包于皮下组织。

4、探查心脏外形、大小、震颤、有无异样畸形。助手用长纱布条环绕固定

各样灌吸管道（硬灌吸、软灌吸、左心吸引、停跳液灌输管），以艾力思钳固定

于患者右边中单上。此后肝素化成立体外循环：升主动脉凑近弓部缝荷包两道分

别张口于双侧，套胶管；剪除荷包内主动脉外膜，依据体重及体表面积大小选择

主动脉插管。尖刀切口插入主动脉插管，标记线向足侧，勒紧两道荷包线，丝线

打结固定主动脉插管于胶管上。敲击主动脉插管除去附壁气泡。术者与灌输师配

合排气后连接主动脉插管于循环管道，两把艾力思钳固定于头架下方中单上。腔

静脉引流：①纯真主动脉手术者，右心耳缝荷包套胶管，荷包内切口插入腔房管，

深度以腔房管两道标记线为准；丝线固定腔房管于胶管上。于升主动脉与肺动脉

比邻处钝＋锐性游离升主动脉侧壁及后壁，直角钳钳夹套带。②对于二尖瓣手术

或右房需切开者，上下腔静脉分开插管，插管粗细依体重及体表面积而定。上腔

引流缝合于上腔静脉近心包端，下腔引流管荷包缝合于右房侧壁凑近下腔静脉

处。于上腔静脉与右肺动脉之间剪开外膜先用扁桃腺钳、后用直角钳自上腔静脉后方套阻断带，再套阻断管；下腔静脉侧后壁游离，肾蒂钳套阻断带、阻断管。

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③升主动脉根部灌输:于升主动脉窦管联合处以双头针荷包线或滑线水平褥式缝合，套胶管；此后将主动脉灌输针插入主动脉并与胶管结扎固定。于切口四周铺

第二道治疗巾。体外循环开始后将停跳液灌输管排气后连接于灌输针。对联合瓣膜手术、主动脉瓣封闭不全手术则于冠状静脉张口置逆灌或阻断升主动脉切开后

用灌输头冠状动脉直接灌输。手术过程中每隔20－25分钟中断灌输停跳液半量一次，或加置冰屑作心肌保护。

5、体外循环管道的撤掉：灌输针的拔掉：排气充分后松开灌输针及固定胶

管调整荷包线。停止起色前，钳夹下腔静脉引流管并拔掉。荷包线打结；检查心

脏切口有无出血并止血。停机后循环安稳，将上腔静脉或腔房管拔掉，荷包线打

结，腔静脉回血。赏赐鱼精蛋白中和肝素，中和完成后控制缩短压，术者拉紧右

侧荷包线拔掉主动脉插管，助手同时打紧左边荷包线，保持不动，术者打紧本侧

荷包线保持不动，助手再打第二结，此后术者打第二结，交替打结各8－10个。

6、止血关胸：体外循环管道拔掉后仍固定于台上，防备污染。于胸部切口

下端双侧旁分别皮肤切口，以扁桃腺钳钝性分别皮下组织和肌肉，自腹直肌后进

纵隔钳夹拉出带2－4侧孔心包纵隔引流管各1根，丝线固定于皮肤。必需时于右室心肌表层缝合暂时起搏导线1根，皮肤戳口引出，环绕皮下固定。近心端制成“Z”型或螺旋型防备滑脱。用大批温盐水冲刷心包腔，仔细检查各心脏切口、套带、游离处有无出血并电凝或结扎止血。用荷包线或无创线连续缝合心包并打结。将左边引流管头端置于心包腔内，另一根置于胸骨后心包外。用纱布或纱垫仔细检查胸骨上凹、胸骨后、膈肌各处有无出血并止血。胸腺脂肪组织用丝线结扎，切除节余组织。胸骨后置纱垫，用钢丝中断缝合胸骨，可穿透胸骨或肋间，视骨质不一样样缝合4－5根钢丝，断端coco钳固定。再以纱布检查胸骨后钢丝穿出处有无出血，若有需缝合或电凝止血。嘱台下人员撤掉背垫，将钢丝合拢绞合固定胸骨。撤掉体外循环管道。用7号丝线中断缝合肌肉组织,4号线中断缝合皮下脂肪组织。以可汲取线或滑线连续皮内缝合皮肤。去除切口膜，消毒皮肤切口，用纱布覆盖切口。

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第四章二次开胸操作常例

1、常例麻醉，摆体位，必需时消毒铺单范围扩大至大腿及会阴部，以备股

动、静脉转流。

2、将原皮肤切口的疤痕组织与皮下组织切除，仔细电凝止血。切开至胸骨，

将原钢丝全部剪断、拆掉。电凝炙烤原胸骨切口骨膜。此后持电锯自下而上逐段锯开胸骨。下段胸骨锯开后，可置入小牵开器协助裸露利于上段胸骨锯

开。

3、全程胸骨锯开后，用小牵开器轻轻撑开，以电刀紧贴胸骨切缘将双侧的的粘连交替分开，渐渐扩大牵开器。分别时可将电凝能量适合放小。仔细止血，骨髓腔封涂骨腊，骨膜缘电凝止血。

4、分别纵隔心包粘连：再次手术心包粘连分其余范围视手术种类、粘连程

度而有所不一样样。原则上必然分别手术区的粘连，便于操作和显现；可以进行心脏减压，心肌保护及除颤。尽量用电刀锐性分别，不可以伤害心外膜。如粘连松弛则向左边剥离至心尖裸露。如粘连亲密右房室面可保存部分心包。

5、粘连重者，先将升主动脉及右房局部裸露，行升主动脉及腔静脉插管成立体外循环，连接体外循环机，做好转流准备，此后再行分别，分别困难或血流动力学不坚固可随时开始体外循环，但暂不降温。待游离充分后开始起色准备心内手术。

6、注意：

开胸前常例备血，并准备好体外循环转流。必需时准备股动、静脉插管。

多半患者术前心功能差，加上手术操作困难，阻断时间长，左室粘连等要素要求心肌保护更加严格。应比常例手术降温更低，均采纳冷血停跳液灌输，必需时需逆灌。

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第五章冠状动脉旁路移植术操作常例

一、术前准备

1、控制心绞痛：联合应用硝酸酯类、β-受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI等

药物，将血压、心率控制，以减少心肌耗氧，控制心绞痛。

2、保持大便平常，限制活动，去除心绞痛惹因由素。

3、经上述举措仍不可以有效控制心绞痛，则静脉输注硝酸酯类药物。

4、心功能受损时，改良心功能：

减少心脏前负荷：增强利尿，限制入液量，加大硝酸酯类用量。

减少心脏后负荷：使用ACEI。

增添心肌缩短力：服用地高辛，但心绞痛严重时应慎用。

必需时小剂量服用β-受体阻断剂。

术前输注极化液，增添心肌能量贮备，改良心功能。

5、室壁瘤患者做心脏超声检查，以明确左室缩短功能、左室内径和容量大

小、左室内有无血栓，丈量左室舒张末期和缩短末期容量指数，以初步评估预后。

6、室壁瘤患者必需时做心肌核素、MRI检查等，以明确室壁瘤诊疗，明确有无存活心肌及室壁瘤范围。

7、室壁瘤或有意律失态者，必需时做动向心电图检查（Holter），以明确有

无严重的、甚至恶性的室性心律失态。

8、糖尿病患者术前血糖控制。

9、必需时作肺功能检查。

10、术前常例进行吹瓶训练，以锻炼肺功能。必需时作动脉血气分析。

11、常例化验检查：同其余常例心脏手术术前准备。

12、术前常例拍心脏X片，以明确心脏大小、肺部有无淤血、有无肺部或食道肿瘤，术日将X片带下手术室。

13、必需时手术前一天在ICU中监护下搁置Swan-Ganz导管，以明确肺

动脉压力和肺动脉楔压。

14、术前详尽观看左室和冠状动脉造影，以初步确立需要搭桥的靶血管、确立室壁瘤状况。

15、必需时准备IABP有关器材。16、血管活性药物的配制：多巴胺量为Kg×3/50ml，室壁瘤或心功能差者必需时加入0.5～1mg肾上腺素，术中依据状况增减。17、必需时准备心脏暂时起搏器及IABP装置。

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二、乳内动脉游离

1、术前必需时做双侧Allen’s试验。假如一侧桡动脉搏动显然减弱，甚至

无脉，上肢血压显然低于对侧，则该侧IMA常不可以使用。术中应进一步判断。

2、采纳胸膜外法游离乳内动脉。

3、第一将IMA全程显现，上至第一/二肋间，下至第六肋空隙。一般状况下，IMA与胸壁间结缔组织松弛，循此空隙游离即可；若胸膜与胸壁粘连严重，应用

电灼当心将胸壁肌肉之筋膜与胸膜一并分别，以充分显现IMA，并保持胸膜腔的圆满。

4、轻轻触摸IMA，以初步判断其搏动、血流量、管腔大小。

5、从第四肋开始，在IMA近术者一侧旁开1cm开始游离。一般有1-2根静

脉与IMA伴行，在肋骨上下缘均有肋间动静脉分支。距离IMA1mm左右用钛夹阻断分支，远离IMA一侧（胸壁侧）用电灼离断止血。粗大的动脉分支应在胸壁侧也用钛夹钳夹止血（如第六肋间处IMA终尾端的胸壁分支）。

6、IMA游离范围：远端至第六肋间处IMA终尾端的胸壁分支以远，近端至

IMA的锁骨下动脉初步部。第一、二肋间分支应离断，以防备发生窃血现像。

7、全程游离完成后，在IMA蒂内注入1：1罂素碱（1mg罂素碱/1ml均衡盐

溶液）。

8、注意事项：

游离的全过程中尽量不要接触IMA（Notouch），更要防备使劲牵拉、挤压（胸骨牵开器），以防痉挛、形成夹层。

在IMA蒂中注入罂素碱时须防备针尖刺入动脉，造成伤害。

切忌用电灼误伤IMA。

游离IMA上段时，必需时可适合减少潮胸襟，以减少肺充气对显现的影响。

游离IMA胸骨撑开过大时，固然有益于显现，但可造成胸部关节伤害、胸骨伤害甚至骨折、臂丛神经伤害，以致术后严重肩背部伤心或上肢感觉阻拦。

三、大隐静脉游离

1、尽量采纳无静脉曲张及硬化的一侧或双侧大腿，术区应无感染、破溃和

严重斑痕。

2、术前患者取平卧或站立位，经过触摸明确大隐静脉的远段走行和血管质

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量。

3、准备作搭桥的病人应防备在大隐静脉骨干上作静脉穿刺和留针输液，以

免大隐静脉硬化，形成护理常例。

4、备双侧大隐静脉。

5、下肢体位：若取大隐静脉范围涉及大腿上部，务必然大腿内侧抬高垫平，不然皮肤切开后简单形成皮瓣，小腿适合抬高平置。

6、必需时预留出主动脉内气囊反搏（IABP）的股动脉插管地点，消毒前务必明确双侧股动脉能否搏动优秀。

7、消毒范围：包含大腿和小腿前面和内外侧面，上至腹股沟和上腹部，与胸部消毒地区相连，不包含下肢的后边和足部，会阴部用碘伏消毒并与腹部及大

腿消毒地区相连。铺无菌单后只裸露大隐静脉走行地区，并显现同侧腹股沟。8、取大隐静脉的部位：可取大腿部，也可取小腿部，常例从小腿部位开始

游离，伤害轻，地点浅，不易形成皮瓣，静脉直径适中。若有小腿静脉曲张则需游离大腿部位。

9、尽量使皮肤切口正幸亏大隐静脉上方，偏离过多必然形成皮瓣，简单形

成皮下血肿或积液，特别在大腿易于出现这类状况。膝关节处可留下皮桥，术后活动时关节伤心较轻，但分别此处静脉时显现较困难。

10、切开皮肤后，使用低功率电灼分别静脉表面的皮下组织，以减少术

野渗血，但切忌烫伤静脉。

11、尽量少刺激静脉，防备血管痉挛，扩大分别静脉表面组织时应争取

一次完成。全程显现大隐静脉后，远端接上橄榄针头，注入罂粟碱盐水（250