循环-心包疾病

心包疾病郑州大学第一附属医院心内科

张文才Emil:急性心包炎病因急性非特异性感染：细菌、病毒、真菌、寄虫、立克次体自身免疫：风湿热，心梗后及心包切开后综合征肿瘤：原发性、继发性代谢性疾病：尿毒症、痛风物理因素：外伤、放射性邻近器官疾病：心梗、胸膜炎、肺梗死病理炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性纤维蛋白性（干性）渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化→缩窄性心包炎病理生理纤维蛋白性心包炎，渗出少，不影响血液动力学

周围V压积液量增多心包腔压力升高心脏充盈受限心排血量短期大量积液心脏压塞临床表现（纤维蛋白性心包炎）症状：心前区疼痛部位：心前区、胸骨后放射：颈部、左颈、左肩、上腹性质：可呈压榨性影响：呼吸、变换体位可加重体征：心包磨擦音部位：胸骨左缘第3-4肋间性质：抓刮样粗糙音分期：房缩、室缩、室舒三期影响：前倾、深吸气更清，积液增多消失临床表现（渗出性心包炎）症状：取决于积液对心脏的压塞程度呼吸困难（不同程度）支气管、肺受压，肺瘀血所致干咳、声嘶和吞咽困难压迫气管和食道所致体征心脏体征心界大周围静脉瘀血颈静脉怒张、肝大、皮肤水肿、腹水心脏压塞颈静脉怒张、动脉压下降、奇脉压迫左肺Ewart征临床表现（心脏压塞）急性心脏压塞表现为明显心动过速、血压下降、甚至急性循环衰竭、休克亚急性或慢性心脏压塞表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等实验室检查（心电图）ST段呈背向下抬高,T波高几天后ST段回复到基线,T波减低,变平T波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变T波恢复直立实验室检查（超声心动图）二维超声见液性暗区右心受压表现左室内减少室间隔左移实验室检查（其他）化验检查：白细胞计数增加，血沉加快Ｘ线检查：心影扩大，搏动减弱心包穿刺：病因学检查，其指征为心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎心包镜和心包活检：病因检查诊断心包摩擦音心包积液的主要表现：心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等X线、超声心动图、心电图等病因鉴别治疗及预后治疗一般治疗：卧床休息、营养、对症，病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性解除心脏压塞预后

AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎缩窄性心包炎病因继发于急性心包炎我国以结核最为常见其他病因有化脓性、创伤性、心包肿瘤、急性非特异性心包炎、放射性心包炎病理壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳整个心脏或为局限性多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状部分心包有结核性或化脓性肉芽肿心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润病理生理心室充盈受限心输出量心率↑

静脉压↑上下腔V回流受阻颈V怒张下肢肿肝大、腹水

Kussmaul征：吸气时静脉回流进入心室受限

反流入颈V临床表现症状呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀痛体征心脏心率快、心尖搏动不明显、心尖搏动弱或消失、心界一般不大、心音低、心包叩击音心脏外颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢肿、

Kussmaul征实验室检查X线示心影偏小、心包钙化