异常分娩的诊断与处理教学课件

1产力、产道、胎儿及精神心理因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常，或相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，即难产。

难产的定义1产力、产道、胎儿及精神心理因素中，任何一个或一个以上的因素12第一节产力异常子宫收缩力腹肌和膈肌收缩力肛提肌收缩力产力包括:2第一节产力异常子宫收缩力产力包括:23

子宫收缩力异常分类

原发性协调性(低张性)子宫收缩乏力继发性不协调性(高张性)

协调性(急产、病理缩复环)子宫收缩过强强直性宫缩不协调性痉挛性狭窄环

3子宫收缩力异常分类34

一、子宫收缩乏力定义子宫收缩功能低下,收缩强度弱,持续时间短,间隔时间长或收缩不规那么,不能使宫颈扩张引起产程延长或滞产者称为子宫收缩乏力。4一、子宫收缩乏力定义子宫收缩功能低下,收缩45头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素药物影响其他

病因5头盆不称或胎位异常病因56

临床表现一、协调性宫缩乏力〔低张性宫缩乏力〕病症：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。体症：宫缩顶峰时，手指压宫底部出现凹陷6临床表现一、协调性宫缩乏力〔低张性宫缩乏力〕6多属于原发性宫缩乏力，往往与头盆不称、胎位异常有关；宫腔内压力高，易致胎儿宫内窘迫注意与假临产〔faselabor〕鉴别二、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）症状：产妇自觉腹部持续疼痛、拒按，体症：子宫收缩极性倒置，节律不协调下腹部压痛，宫缩间歇时宫壁仍不松驰，宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。多属于原发性宫缩乏力，往往与头盆不称、胎位异常有关；宫腔内78三、产程曲线异常1、潜伏期延长：正常初产妇平均约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。2、活泼期延长：初产妇平均约需4小时，假设超过8小时，或宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h,经产妇＜1.5cm/h,称为活泼期延长3、活泼期停滞：进入活泼期后，宫口不再扩张超过2小时，称为活泼期停滞8三、产程曲线异常1、潜伏期延长：正常初产妇平均约需8小时，84、第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时，经产妇超过1小时，称为第二产程延长5、第二产程停滞：第二产程达1小时，胎头下降无进展6、胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度＜1cm/h产程曲线异常4、第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时，经产妇超过1小时910产程曲线异常7、胎头下降停滞：活泼晚期胎头停顿下降达1小时以上，称为胎头下降停滞8、滞产：总产程超过24小时10产程曲线异常7、胎头下降停滞：活泼晚期胎头停顿下降达1小1011

诊断

临床表现产科检查产程图产程进展情况11诊断临床表现1112（1）（2）（3）（4）12（1）（2）（3）（4）1213

对母、胎的影响产妇：精神与体力消耗、衰竭、宫缩乏力、感染、产后出血、生殖道瘘胎儿：难产时机增多、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等13对母、胎的影响产妇：精神与体力消耗、衰竭、宫缩乏力1314

预防

产前宣教导乐分娩鼓励进食、补充营养合理应用镇静药物、及时发现头盆不称注意排空直肠与膀胱14预防产前宣教14151、协调性宫缩乏力〔1〕第一产程1〕一般处理：鼓励进食，必要时补液过度疲劳给予镇静剂注意排空膀胱

处理151、协调性宫缩乏力处理152〕加强子宫收缩人工破膜：活泼期，无明显头盆不称，可于宫缩间歇期行人工破膜地西泮静脉推注：松弛宫颈平滑肌，促进宫口扩张缩宫素静滴：Oxytocin2.5u＋5%GS500ml4-5滴/分钟开场，根据宫缩调整，通常不超过30滴/分钟其他：PG的应用，针刺穴位协调性宫缩乏力2〕加强子宫收缩协调性宫缩乏力16〔2〕第二产程催产素加强宫缩必要时阴道助产或剖宫产完毕分娩〔3〕第三产程预防产后出血预防感染协调性宫缩乏力〔2〕第二产程协调性宫缩乏力172、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）

调节子宫收缩，恢复其极性可给予强镇静剂：哌替啶100mg肌注或地西泮10mg静推宫缩未恢复协调之前，严禁应用缩宫素2、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）1819二、子宫收缩过强

协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强19二、子宫收缩过强协调性子宫收缩过强19201、协调性子宫收缩过强〔急产〕【定义】子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。分娩在短时间内迅速完毕，总产程缺乏3小时，称为急产。201、协调性子宫收缩过强〔急产〕【定义】子宫收缩的节律20【急产对母儿的影响】产伤、感染、出血；新生儿窒息、外伤、颅内出血【处理】

预防感染及颅内出血，新生儿注射破伤风抗毒素1500U、维生素K110mg

【预防】

有急产史的孕妇可提前住院，尽量不刺激宫缩【急产对母儿的影响】产伤、感染、出血；新生儿窒息、外伤、颅内2122〔1〕强直性子宫收缩多由外界因素造成，如分娩梗阻、催产素使用不当、胎盘早剥等，引起宫颈内口以上局部的子宫肌层出现强直性、痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。2、不协调性子宫收缩过强22〔1〕强直性子宫收缩2、不协调性子宫收缩过强22临床表现：产妇烦躁不安、持续性腹痛、拒按胎位、胎心不清可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂现象处理：立即抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵必要时手术完毕分娩强直性子宫收缩临床表现：强直性子宫收缩2324〔2〕子宫痉挛性狭窄环子宫局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环可发生在宫颈、宫体任何部位多在子宫上下段交界处围绕胎体某一狭窄部位24〔2〕子宫痉挛性狭窄环子宫局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形24子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环2526

病因：

精神紧张、过度疲劳缩宫素使用不当阴道内操作刺激子宫痉挛性狭窄环26病因：子宫痉挛性狭窄环26临床表现：

产妇持续性腹痛宫口扩张缓慢、先露下降停滞胎心变化宫腔内可触及硬而无弹性的狭窄环，但不随宫缩而上升子宫痉挛性狭窄环临床表现：子宫痉挛性狭窄环2728处理：查找原因、停顿一切刺激镇静剂、宫缩抑制剂必要时剖宫产完毕分娩子宫痉挛性狭窄环28处理：子宫痉挛性狭窄环2829第二节产道异常骨产道异常软产道异常29第二节产道异常骨产道异常2930正常骨盆30正常骨盆3031一、骨产道异常【定义】

骨产道形状明显畸形或重要径线过短而造成难产者称为骨产道异常，通常称为狭窄骨盆。31一、骨产道异常3132

狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆32狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄321、骨盆入口平面狭窄Ⅰ级临界性狭窄骶耻外径18cm,可自然分娩Ⅱ级相对性狭窄骶耻外径16.5～

17.5cm,可试产Ⅲ级绝对性狭窄骶耻外径≤16cm,必行剖宫产1、骨盆入口平面狭窄Ⅰ级临界性狭窄骶耻外径1833〔1〕单纯扁平骨盆指骨盆入口前后径过短，入口呈横椭圆形，骶岬向前突出骨盆入口前后径过短而横径正常

骨盆入口平面狭窄〔1〕单纯扁平骨盆指骨盆入口前后径过短，入口呈横椭圆形3435〔2〕佝偻病性扁平骨盆：入口前后径明显缩短，呈横的肾形，骶岬被压向前、骶骨后移、变直、后翘，髂骨外展、坐骨结节外翻，骨盆出口横径变宽

骨盆入口平面狭窄35〔2〕佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口平面狭窄35362、中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm。362、中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级3637骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗，中骨盆及骨盆出口平面明显狭窄漏斗骨盆中骨盆及骨盆出口平面狭窄37骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗，3738骨盆三个平面横径均缩短，前后径稍长常致中骨盆及出口平面狭窄形成持续性枕横位或枕后位中骨盆及骨盆出口平面狭窄横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）38骨盆三个平面横径均缩短，前后径稍长中骨盆及骨盆出口平面狭3839均小骨盆骨盆外形属女性形状，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多

3、骨盆三个平面狭窄39均小骨盆骨盆外形属女性形状，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口39〔1〕骨软化症骨盆因严重缺钙、成人期骨质矿化障碍，导致骨盆畸形；骨盆入口平面呈凹三角型，一般不能经阴道分娩4、畸形骨盆〔1〕骨软化症骨盆因严重缺钙、成人期骨质矿化障碍，导致骨4041（2）偏斜骨盆

多因髂骨、髋骨发育不良及下肢和髋关节疾病，导致骨盆一侧斜径缩短畸形骨盆41（2）偏斜骨盆多因髂骨、髋骨发育不良及下肢和髋关节疾4142骨盆入口平面狭窄胎头衔承受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活泼早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂狭窄骨盆的临床表现42骨盆入口平面狭窄狭窄骨盆的临床表现4243骨盆入口平面狭窄骨盆临界性狭窄→后不均倾式入盆→均倾式骨盆绝对狭窄→梗阻性难产狭窄骨盆的临床表现43骨盆入口平面狭窄骨盆临界性狭窄→后不均倾式入盆→均倾式狭43

中骨盆平面狭窄狭窄骨盆的临床表现胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位

产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂中骨盆平面狭窄狭窄骨盆的临床表现胎方位异常：胎头能正常衔接4445骨盆出口平面狭窄

狭窄骨盆的临床表现常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:

第一产程顺利第二产程停滞

继发性宫缩乏力。45骨盆出口平面狭窄狭窄骨盆的临床表现常与中骨盆平面狭窄4546【狭窄骨盆的诊断】病史一般检查腹部检查骨盆测量46【狭窄骨盆的诊断】病史46471、病史幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤狭窄骨盆的诊断471、病史幼年发育情况：狭窄骨盆的诊断47482、一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“x〞或“O〞跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。狭窄骨盆的诊断482、一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，狭窄骨4849宫高、腹围测量，B超胎儿双顶径、股骨长等预测胎儿大小，了解有无胎位异常狭窄骨盆的诊断3、腹部检查宫高+腹围＞140cm胎头双顶径≥10cm

巨大胎儿可能49宫高、腹围测量，B超胎儿双顶径、股骨长等预测胎儿大小，4950估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合表面跨耻征可疑阳性：胎头平耻骨联合表面跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合表面50估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性：胎头低504、骨盆测量(1)骨盆外测量:均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶耻外径＜18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm

耻骨弓角度＜90度偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1cm狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量(1)骨盆外测量:狭窄骨盆的诊断5152(2)中骨盆及骨盆出口平面扁平骨盆：对角径＜11.5cm，低岬突出。坐骨切迹宽度＜2横指。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm。狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量52(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量523、坐骨结节间径+

出口后矢状径

出口横径狭窄？漏斗骨盆？＜15cm骨盆出口平面狭窄的判断出口狭窄

1、出口横径＜8cm2、耻骨弓角度＜85°3、坐骨结节间径+出口横径狭窄？＜15cm骨盆出口平面狭5354出口横径与后矢状径的关系54出口横径与后矢状径的关系54551、对母体的影响:

胎膜早破、宫缩乏力、胎位异常、难产、手术产、滞产、感染、子宫破裂2、对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡、新生儿颅内出血、产伤、感染【狭窄骨盆对母儿的影响】551、对母体的影响:【狭窄骨盆对母儿的影响】5556【狭窄骨盆分娩时的处理】1、骨盆入口平面狭窄：绝对性骨盆狭窄：指骶耻外径＜16cm,胎头跨耻征阳性，剖宫产完毕分娩相对性及临界性骨盆狭窄:胎头跨耻征可疑阳性。应综合判断，产力好、胎儿体重＜3000g，无明显头盆不称，可在严密监护下试产，试产时间为2～4小时。56【狭窄骨盆分娩时的处理】1、骨盆入口平面狭窄：562、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理中骨盆平面狭窄：假设宫口开全、胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产骨盆出口平面狭窄：诊断明确，不宜进展试产；横径与后矢状径之和＞15cm，胎儿不大，可行会阴侧切、胎头吸引器或产钳助产【狭窄骨盆分娩时的处理】2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理【狭窄骨盆分娩时的处理】57583、骨盆三个平面狭窄及畸形骨盆的处理试产：胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好

剖宫产：胎儿大,明显头盆不称【狭窄骨盆分娩时的处理】583、骨盆三个平面狭窄及畸形骨盆的处理【狭窄骨盆分娩时的处5859４、畸形骨盆的处理畸形严重明显头盆不称及时剖宫产【狭窄骨盆分娩时的处理】59４、畸形骨盆的处理【狭窄骨盆分娩时的处理】5960

二、软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常60二、软产道异常外阴异常6061一、外阴异常会阴坚韧：多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术软产道异常61一、外阴异常会阴坚韧：软产道异常6162

二、阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产软产道异常62二、阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切6263

三、宫颈异常宫颈外口粘合用手指别离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫颈部局麻,如无效行剖宫产.软产道异常63三、宫颈异常宫颈外口粘合用手指别离粘合的小孔6364宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗；如为早期侵润癌，先作剖宫产,随即广泛性子宫切除及清扫盆腔淋巴结.宫颈肌瘤如肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否那么可经阴道分娩

三、宫颈异常软产道异常64宫颈癌三、宫颈异常软产道异常6465第三节胎位、胎儿异常1、以胎位异常为主：持续性枕后位、枕横位面先露、额先露、胎头高直位、前不均倾位臀位、横位2、胎儿异常有：巨大儿畸形胎儿等65第三节胎位、胎儿异常1、以胎位异常为主：6566

胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆前方或侧方，致使分娩发生困难者。一、持续性枕后位、枕横位【定义】66胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中，胎头枕骨持续661．骨盆异常

:

常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。2．胎头俯屈不良

3．子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。

4．头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。【病因】

1．骨盆异常:常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。【病因】67681、临床表现宫缩乏力产程延长过早用腹压宫颈水肿【诊断】681、临床表现宫缩乏力【诊断】68692．腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体前方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。3．肛门检查或阴道检查：盆腔后部空虚，后囟位于骨盆前方或侧方。4．B型超声检查根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。【诊断】

692．腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体前方或侧方6970【分娩机制】

1、枕部向前旋转135°枕前位自然分娩

2、枕部向前内旋转45°持续性枕横位

3、枕部向后旋转45°正枕后位

70【分娩机制】1、枕部向前旋转135°枕前位70711、枕后位：胎头俯屈较好：以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部、枕部娩出，继之胎头仰伸，娩出额、鼻、口、颏胎头俯屈不良：以鼻根为支点，胎头先俯屈，娩出前囟、顶部、枕部，然后胎头仰伸，多需手术助产【分娩机制】711、枕后位：【分娩机制】71722、枕横位持续性枕横位虽大多数可经阴道分娩，但多数需阴道助产【分娩机制】722、枕横位【分娩机制】7273对母儿影响1．对产妇的影响胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染时机。假设胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。2．对胎儿的影响第二产程延长和手术助产时机增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。

73对母儿影响1．对产妇的影响胎位异常导致继发性宫7374处理无明显头盆不称，可以试产

1．第一产程

(1)潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时，尽早静脉滴注缩宫素。〔2)活泼期:可行人工破膜，假设产力欠佳，静脉滴注缩宫素。假设产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术完毕分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。

74处理无明显头盆不称，可以试产74752．第二产程：产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。如胎头双顶径已过坐骨棘平面或更低，可行手转胎头，阴道助产；假设胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳制止使用。

3．第三产程预防产后出血及感染，新生儿应重点监护。处理752．第二产程：产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已7576

持续性枕后位、枕横位无明显头盆不称，可以试产枕前位自然分娩阴道助产剖宫产宫缩好，胎儿不大胎头双顶径已过坐骨棘平面胎头≥＋3胎头位置高疑有头盆不称76持续性枕后位、枕横位枕前位7677二、胎头高直位

胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位。发病率国内文献报道为1.08％，国外资料报道为0.6％-1.6％。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位，又称枕耻位;胎头枕骨向后靠近骶岬者称胎头高直后位，又称枕骶位。77二、胎头高直位

胎头以不屈不仰姿7778病因头盆不称腹壁松弛胎膜早破胎头高直位78病因头盆不称胎头高直位7879诊断

1．临床表现：胎头迟迟不衔接，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。

2．腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。

胎头高直位79诊断

1．临床表现：胎头迟迟不衔接，致使7980胎头高直位3．阴道检查：发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。

4．B型超声检查可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。

诊断80胎头高直位3．阴道检查：发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径8081处理胎头高直前位：假设骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产时机，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，假设试产失败再行剖宫产术完毕分娩。胎头高直后位：很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。胎头高直位81处理胎头高直前位：假设骨盆正常、胎儿不大、产力强8182三、前不均倾位

枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾位发病率约为0.39％—0.78％。常发生在骨盆倾斜度过大，腹壁松弛，悬垂腹时，因胎儿身体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，此时假设合并头盆不称因素更易发生。

82三、前不均倾位8283诊断

1．临床表现：产程延长，胎头迟迟不衔接，胎头水肿。

2．腹部检查：胎头不易入盆。在临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展，胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。

前不均倾位83诊断

1．临床表现：产程延长，胎头迟迟不8384

3．阴道检查：前顶骨紧嵌于耻骨联合前方，产瘤大局部位于前顶骨，因后顶骨的大局部尚在骶岬之上，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆，致使盆腔后半部空虚。前不均倾位诊断84

3．阴道检查：前顶骨紧嵌于耻骨联合前方，产瘤大局8485

处理一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产完毕分娩。前不均倾位85处理一当确诊为前不均倾位，除极个别8586四、面先露

面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏右后位较多见。面先露多于临产后发现。系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。经产妇多于初产妇。

86四、面先露面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左8687病因1．骨盆狭窄有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致面先露。2．头盆不称临产后胎头衔承受阻，造成胎头极度仰伸3．腹壁松弛经产妇悬垂腹时胎背向前反曲4．脐带过短或脐带绕颈，使胎头俯屈困难5．畸形无脑儿因无顶骨，可自然形成面先露。面先露87病因1．骨盆狭窄有可能阻碍胎头俯屈的因素均8788诊断1．腹部检查：宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。

2．肛门检查及阴道检查可触到上下不平、软硬不均的颜面部，

3．B型超声检查可以明确面先露并能探清胎位。

面先露88诊断1．腹部检查：宫底位置较高。颏前位时，在孕妇8889

母儿影响1．对产妇的影响：颏前位时，常引起宫缩乏力，致使产程延长;颜面部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，假设不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。

2．对胎儿及新生儿的影响胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。

面先露89母儿影响1．对产妇的影响：颏前位时，常引起宫缩乏力，8990

处理颏前位：假设无头盆不称，可试产，必要时产钳助娩，但会阴后-斜切开要足够大。假设有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。持续性颏后位时：难以经阴道分娩，应行剖宫产术完毕分娩。假设胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术完毕分娩。面先露90处理颏前位：假设无头盆不称，可试产，必要时产钳9091五、臀位发生率：3%～4%，以骶骨为指示点【病因】胎儿在宫腔内活动过大：羊水过多、经产妇腹壁松弛等胎儿在宫腔内活动受限：子宫畸形、胎儿畸形、羊水过少等胎头衔承受阻：狭窄骨盆、前置胎盘等91五、臀位发生率：3%～4%，以骶骨为指示点9192【临床分类】（2）完全臀位（1）单臀位臀位92【临床分类】（2）完全臀位（1）单臀位臀位9293【诊断】四部触诊法B超确定胎位肛查或阴道检查臀位93【诊断】四部触诊法臀位931.胎臀娩出以粗隆间径衔接,下降、内旋转

2.胎肩娩出胎体外旋转时，胎肩衔接

3.胎头娩出胎肩娩出时，胎头衔接以枕骨下凹为支点，俯屈、仰伸、娩出【分娩机转】臀位1.胎臀娩出以粗隆间径衔接,下降、内旋转【分娩9495对母儿影响1．对产妇的影响：胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产后出血与产褥感染的时机增多，假设宫口未开全而强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。

2．对胎儿及新生儿的影响：发生脐带脱垂是头先露的10倍;胎膜早破，使早产儿及低体重儿增多。后出胎头牵出困难，常发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的10倍。臀先露导致围生儿的发病率与死亡率均增高。

臀位95对母儿影响1．对产妇的影响：胎膜早破或继发性宫缩乏力，9596

(一)妊娠期:妊娠30周后，应予以纠正

1.胸膝卧位

2.激光照射或艾灸至阴穴

3.外倒转术(32～34周时)【处理】臀位96(一)妊娠9697臀位外倒转术(32～34周时)97臀位外倒转术(32～34周时)97981、阴道分娩经产妇、单臀位、胎儿小，可考虑阴道分娩第一产程：“堵”第二产程：臀助产或臀牵引第三产程：预防产后出血及感染2、剖宫产初产妇、混合臀位、足位多采用剖宫产

(二)分娩期臀位981、阴道分娩经产妇、单臀位、胎儿小，(二)分娩期臀位9899

六、横位【病因】与臀先露一样【诊断】１、腹部检查２、肛门及阴道检查３、B超对母亲最不利的胎位,以肩为指示点99六、横位【病因】与臀先露一样对母亲最不利的胎位,99100【临床经过】1、先露衔接不良

胎膜早破脐带脱垂胎手脱出２、分娩梗阻

嵌顿性横位子宫病理性缩复环

横位100【临床经过】1、先露衔接不良横位100┈┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄子宫下段病理缩复环Neglectedshoulderpresentation┈┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄子宫下段病理缩复环Neglecte101102

〔一〕妊娠期及时纠正胎位〔二〕分娩期１、足月活胎：剖宫产２、忽略性横位:①先兆子宫破裂→剖宫产②胎儿已死,无上述情况→毁胎术③产后留置尿管1～2周【处理】横位102〔一〕妊娠期及时102103七、胎儿异常【定义】胎儿出生时体重到达或超过4000g者，称为巨大胎儿。【病因】遗传、经产妇、糖尿病、过期妊娠（一）巨大胎儿103七、胎儿异常【定义】胎儿出生时体重到达或超过4000g1031041、病症:2、腹部检查：宫高+腹围≥140cm(57.3%)3、B超测量:胎头双顶径＞10cm、胎儿腹围＞33cm及股骨长≥8.0cm(准确率80%以上)【诊断】巨大胎儿1041、病症:【诊断】巨大胎儿104105

【巨大胎儿对母儿的影响】

肩难产(shoulderdystocia)可导致母亲：软产道损伤、尾骨骨折、生殖道瘘新生儿：臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、甚至死亡105【巨大胎儿对母儿的影响】肩难产(should105106足够大的会阴后斜切开加用麻醉曲大腿压前肩旋肩牵后臂断锁骨肩难产的处理106足够大的会阴后斜切开曲大腿肩难产的处理1061071、注意有无妊娠合并症、过期妊娠,必要时终止妊娠

2、临产后不宜试产过久

3、有明显头盆不称胎儿体重＞4500克

【处理】剖宫产结束分娩巨大胎儿1071、注意有无妊娠合并症、过期妊娠,必要107108〔二〕胎儿畸形1、脑积水【诊断】⑴腹部检查⑵肛查及阴道检查⑶辅助检查：血AFP、B超测双顶径、脑室比例【处理】尽早引产、分娩时行脑室穿刺108〔二〕胎儿畸形1、脑积水1081092、无脑儿

【诊断】1.腹部检查、肛查、阴检2.血AFP测定、B超、X线检查

【处理】1.尽早引产2.如脑脊膜膨出过大，可行毁胎术1092、无脑儿【诊断】1.腹部检查、肛查、阴检109110SUMMARY

Dystociameansdifficultlaborandischaracterizedbyabnormallyslowprogressoflaborresultingfromdisproportionbetweenthepresentingpartofthefetusandthebirthcanal.Definitionofabnormallabor(dystocia)110SUMMARYDystociameansdiff110111

Abnormalitiesof

uterineaction

Thepowersmaybe

hypotonichypertonicdystonic

uterinecontractionuterineovercontraction111Abnormalitiesof

111112AbnormalitiesofthepassagepelviccontractionAbnormalitiesofsofttissuesofthereproductivetractthatformanobstacletofetaldescent112Abnormalitiesofthepassag112113Abnormalitiesofthe

Passengerfetus

maybeExcessivesize(infantweight≥4000gAbnormalpresentationFetalmaldevelopment113Abnormalitiesofthe

113114Howtodiagnosedystocia?WomenshowfatigueandexhaustedLabor-slowerthannormalorcompletecessationofprogress

abnormalityofuterineactionrupturedmenbraneswithoutlaborfetaldistress114Howtodiagnosedystocia?W114115Maternal-fetaleffectsofdystociaIntrapartumInfectionPathologicalRetractionRingUterineRuptureFistulaFormationPelvicFloorInjuryPostpartumLowerExtremityNerveInjuryFetaldistressandneonatal

asphyxia115Maternal-fetaleffectsof115116ManagementprinciplsB.Apparentfetopelvicdisproportion:

cesareandeliveryfrequentlyisindicatedGeneralconsideration:

supportivetherapy116ManagementprinciplsB.116117ManagementprinciplsC.NoapparentcephalopelvicdisproportionatrialoflaborSpontaneousdelivery

Forcepsdelivery

Cesareandelivery117ManagementprinciplsC.Noa117118BasicprinciplsMothersafeFetussafe118BasicprinciplsMothersafe118119异常分娩的定义、原因产力异常、滞产、急产、强直性宫缩、病理缩复环的定义、临床表现及处理狭窄骨盆的诊断及处理原那么中骨盆狭窄时，产程中会出现什么情况臀位孕期、分娩期处理原那么复习要点119异常分娩的定义、原因复习要点119120思考题：哪些原因可造成宫缩乏力？协调性宫缩乏力与不协调性宫缩乏力的鉴别要点、处理原那么？中骨盆狭窄时，分娩中会引起什么异常？臀位应在何时纠正为宜？120思考题：120121产力、产道、胎儿及精神心理因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常，或相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，即难产。

难产的定义1产力、产道、胎儿及精神心理因素中，任何一个或一个以上的因素121122第一节产力异常子宫收缩力腹肌和膈肌收缩力肛提肌收缩力产力包括:2第一节产力异常子宫收缩力产力包括:122123

子宫收缩力异常分类

原发性协调性(低张性)子宫收缩乏力继发性不协调性(高张性)

协调性(急产、病理缩复环)子宫收缩过强强直性宫缩不协调性痉挛性狭窄环

3子宫收缩力异常分类123124

一、子宫收缩乏力定义子宫收缩功能低下,收缩强度弱,持续时间短,间隔时间长或收缩不规那么,不能使宫颈扩张引起产程延长或滞产者称为子宫收缩乏力。4一、子宫收缩乏力定义子宫收缩功能低下,收缩124125头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素药物影响其他

病因5头盆不称或胎位异常病因125126

临床表现一、协调性宫缩乏力〔低张性宫缩乏力〕病症：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。体症：宫缩顶峰时，手指压宫底部出现凹陷6临床表现一、协调性宫缩乏力〔低张性宫缩乏力〕126多属于原发性宫缩乏力，往往与头盆不称、胎位异常有关；宫腔内压力高，易致胎儿宫内窘迫注意与假临产〔faselabor〕鉴别二、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）症状：产妇自觉腹部持续疼痛、拒按，体症：子宫收缩极性倒置，节律不协调下腹部压痛，宫缩间歇时宫壁仍不松驰，宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。多属于原发性宫缩乏力，往往与头盆不称、胎位异常有关；宫腔内127128三、产程曲线异常1、潜伏期延长：正常初产妇平均约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。2、活泼期延长：初产妇平均约需4小时，假设超过8小时，或宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h,经产妇＜1.5cm/h,称为活泼期延长3、活泼期停滞：进入活泼期后，宫口不再扩张超过2小时，称为活泼期停滞8三、产程曲线异常1、潜伏期延长：正常初产妇平均约需8小时，1284、第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时，经产妇超过1小时，称为第二产程延长5、第二产程停滞：第二产程达1小时，胎头下降无进展6、胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度＜1cm/h产程曲线异常4、第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时，经产妇超过1小时129130产程曲线异常7、胎头下降停滞：活泼晚期胎头停顿下降达1小时以上，称为胎头下降停滞8、滞产：总产程超过24小时10产程曲线异常7、胎头下降停滞：活泼晚期胎头停顿下降达1小130131

诊断

临床表现产科检查产程图产程进展情况11诊断临床表现131132（1）（2）（3）（4）12（1）（2）（3）（4）132133

对母、胎的影响产妇：精神与体力消耗、衰竭、宫缩乏力、感染、产后出血、生殖道瘘胎儿：难产时机增多、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等13对母、胎的影响产妇：精神与体力消耗、衰竭、宫缩乏力133134

预防

产前宣教导乐分娩鼓励进食、补充营养合理应用镇静药物、及时发现头盆不称注意排空直肠与膀胱14预防产前宣教1341351、协调性宫缩乏力〔1〕第一产程1〕一般处理：鼓励进食，必要时补液过度疲劳给予镇静剂注意排空膀胱

处理151、协调性宫缩乏力处理1352〕加强子宫收缩人工破膜：活泼期，无明显头盆不称，可于宫缩间歇期行人工破膜地西泮静脉推注：松弛宫颈平滑肌，促进宫口扩张缩宫素静滴：Oxytocin2.5u＋5%GS500ml4-5滴/分钟开场，根据宫缩调整，通常不超过30滴/分钟其他：PG的应用，针刺穴位协调性宫缩乏力2〕加强子宫收缩协调性宫缩乏力136〔2〕第二产程催产素加强宫缩必要时阴道助产或剖宫产完毕分娩〔3〕第三产程预防产后出血预防感染协调性宫缩乏力〔2〕第二产程协调性宫缩乏力1372、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）

调节子宫收缩，恢复其极性可给予强镇静剂：哌替啶100mg肌注或地西泮10mg静推宫缩未恢复协调之前，严禁应用缩宫素2、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）138139二、子宫收缩过强

协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强19二、子宫收缩过强协调性子宫收缩过强1391401、协调性子宫收缩过强〔急产〕【定义】子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。分娩在短时间内迅速完毕，总产程缺乏3小时，称为急产。201、协调性子宫收缩过强〔急产〕【定义】子宫收缩的节律140【急产对母儿的影响】产伤、感染、出血；新生儿窒息、外伤、颅内出血【处理】

预防感染及颅内出血，新生儿注射破伤风抗毒素1500U、维生素K110mg

【预防】

有急产史的孕妇可提前住院，尽量不刺激宫缩【急产对母儿的影响】产伤、感染、出血；新生儿窒息、外伤、颅内141142〔1〕强直性子宫收缩多由外界因素造成，如分娩梗阻、催产素使用不当、胎盘早剥等，引起宫颈内口以上局部的子宫肌层出现强直性、痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。2、不协调性子宫收缩过强22〔1〕强直性子宫收缩2、不协调性子宫收缩过强142临床表现：产妇烦躁不安、持续性腹痛、拒按胎位、胎心不清可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂现象处理：立即抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵必要时手术完毕分娩强直性子宫收缩临床表现：强直性子宫收缩143144〔2〕子宫痉挛性狭窄环子宫局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环可发生在宫颈、宫体任何部位多在子宫上下段交界处围绕胎体某一狭窄部位24〔2〕子宫痉挛性狭窄环子宫局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形144子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环145146

病因：

精神紧张、过度疲劳缩宫素使用不当阴道内操作刺激子宫痉挛性狭窄环26病因：子宫痉挛性狭窄环146临床表现：

产妇持续性腹痛宫口扩张缓慢、先露下降停滞胎心变化宫腔内可触及硬而无弹性的狭窄环，但不随宫缩而上升子宫痉挛性狭窄环临床表现：子宫痉挛性狭窄环147148处理：查找原因、停顿一切刺激镇静剂、宫缩抑制剂必要时剖宫产完毕分娩子宫痉挛性狭窄环28处理：子宫痉挛性狭窄环148149第二节产道异常骨产道异常软产道异常29第二节产道异常骨产道异常149150正常骨盆30正常骨盆150151一、骨产道异常【定义】

骨产道形状明显畸形或重要径线过短而造成难产者称为骨产道异常，通常称为狭窄骨盆。31一、骨产道异常151152

狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆32狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄1521、骨盆入口平面狭窄Ⅰ级临界性狭窄骶耻外径18cm,可自然分娩Ⅱ级相对性狭窄骶耻外径16.5～

17.5cm,可试产Ⅲ级绝对性狭窄骶耻外径≤16cm,必行剖宫产1、骨盆入口平面狭窄Ⅰ级临界性狭窄骶耻外径18153〔1〕单纯扁平骨盆指骨盆入口前后径过短，入口呈横椭圆形，骶岬向前突出骨盆入口前后径过短而横径正常

骨盆入口平面狭窄〔1〕单纯扁平骨盆指骨盆入口前后径过短，入口呈横椭圆形154155〔2〕佝偻病性扁平骨盆：入口前后径明显缩短，呈横的肾形，骶岬被压向前、骶骨后移、变直、后翘，髂骨外展、坐骨结节外翻，骨盆出口横径变宽

骨盆入口平面狭窄35〔2〕佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口平面狭窄1551562、中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm。362、中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级156157骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗，中骨盆及骨盆出口平面明显狭窄漏斗骨盆中骨盆及骨盆出口平面狭窄37骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗，157158骨盆三个平面横径均缩短，前后径稍长常致中骨盆及出口平面狭窄形成持续性枕横位或枕后位中骨盆及骨盆出口平面狭窄横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）38骨盆三个平面横径均缩短，前后径稍长中骨盆及骨盆出口平面狭158159均小骨盆骨盆外形属女性形状，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多

3、骨盆三个平面狭窄39均小骨盆骨盆外形属女性形状，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口159〔1〕骨软化症骨盆因严重缺钙、成人期骨质矿化障碍，导致骨盆畸形；骨盆入口平面呈凹三角型，一般不能经阴道分娩4、畸形骨盆〔1〕骨软化症骨盆因严重缺钙、成人期骨质矿化障碍，导致骨160161（2）偏斜骨盆

多因髂骨、髋骨发育不良及下肢和髋关节疾病，导致骨盆一侧斜径缩短畸形骨盆41（2）偏斜骨盆多因髂骨、髋骨发育不良及下肢和髋关节疾161162骨盆入口平面狭窄胎头衔承受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活泼早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂狭窄骨盆的临床表现42骨盆入口平面狭窄狭窄骨盆的临床表现162163骨盆入口平面狭窄骨盆临界性狭窄→后不均倾式入盆→均倾式骨盆绝对狭窄→梗阻性难产狭窄骨盆的临床表现43骨盆入口平面狭窄骨盆临界性狭窄→后不均倾式入盆→均倾式狭163

中骨盆平面狭窄狭窄骨盆的临床表现胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位

产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂中骨盆平面狭窄狭窄骨盆的临床表现胎方位异常：胎头能正常衔接164165骨盆出口平面狭窄

狭窄骨盆的临床表现常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:

第一产程顺利第二产程停滞

继发性宫缩乏力。45骨盆出口平面狭窄狭窄骨盆的临床表现常与中骨盆平面狭窄165166【狭窄骨盆的诊断】病史一般检查腹部检查骨盆测量46【狭窄骨盆的诊断】病史1661671、病史幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤狭窄骨盆的诊断471、病史幼年发育情况：狭窄骨盆的诊断1671682、一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“x〞或“O〞跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。狭窄骨盆的诊断482、一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，狭窄骨168169宫高、腹围测量，B超胎儿双顶径、股骨长等预测胎儿大小，了解有无胎位异常狭窄骨盆的诊断3、腹部检查宫高+腹围＞140cm胎头双顶径≥10cm

巨大胎儿可能49宫高、腹围测量，B超胎儿双顶径、股骨长等预测胎儿大小，169170估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合表面跨耻征可疑阳性：胎头平耻骨联合表面跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合表面50估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性：胎头低1704、骨盆测量(1)骨盆外测量:均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶耻外径＜18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm

耻骨弓角度＜90度偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1cm狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量(1)骨盆外测量:狭窄骨盆的诊断171172(2)中骨盆及骨盆出口平面扁平骨盆：对角径＜11.5cm，低岬突出。坐骨切迹宽度＜2横指。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm。狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量52(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量1723、坐骨结节间径+

出口后矢状径

出口横径狭窄？漏斗骨盆？＜15cm骨盆出口平面狭窄的判断出口狭窄

1、出口横径＜8cm2、耻骨弓角度＜85°3、坐骨结节间径+出口横径狭窄？＜15cm骨盆出口平面狭173174出口横径与后矢状径的关系54出口横径与后矢状径的关系1741751、对母体的影响:

胎膜早破、宫缩乏力、胎位异常、难产、手术产、滞产、感染、子宫破裂2、对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡、新生儿颅内出血、产伤、感染【狭窄骨盆对母儿的影响】551、对母体的影响:【狭窄骨盆对母儿的影响】175176【狭窄骨盆分娩时的处理】1、骨盆入口平面狭窄：绝对性骨盆狭窄：指骶耻外径＜16cm,胎头跨耻征阳性，剖宫产完毕分娩相对性及临界性骨盆狭窄:胎头跨耻征可疑阳性。应综合判断，产力好、胎儿体重＜3000g，无明显头盆不称，可在严密监护下试产，试产时间为2～4小时。56【狭窄骨盆分娩时的处理】1、骨盆入口平面狭窄：1762、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理中骨盆平面狭窄：假设宫口开全、胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产骨盆出口平面狭窄：诊断明确，不宜进展试产；横径与后矢状径之和＞15cm，胎儿不大，可行会阴侧切、胎头吸引器或产钳助产【狭窄骨盆分娩时的处理】2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理【狭窄骨盆分娩时的处理】1771783、骨盆三个平面狭窄及畸形骨盆的处理试产：胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好

剖宫产：胎儿大,明显头盆不称【狭窄骨盆分娩时的处理】583、骨盆三个平面狭窄及畸形骨盆的处理【狭窄骨盆分娩时的处178179４、畸形骨盆的处理畸形严重明显头盆不称及时剖宫产【狭窄骨盆分娩时的处理】59４、畸形骨盆的处理【狭窄骨盆分娩时的处理】179180

二、软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常60二、软产道异常外阴异常180181一、外阴异常会阴坚韧：多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术软产道异常61一、外阴异常会阴坚韧：软产道异常181182

二、阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产软产道异常62二、阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切182183

三、宫颈异常宫颈外口粘合用手指别离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫颈部局麻,如无效行剖宫产.软产道异常63三、宫颈异常宫颈外口粘合用手指别离粘合的小孔183184宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗；如为早期侵润癌，先作剖宫产,随即广泛性子宫切除及清扫盆腔淋巴结.宫颈肌瘤如肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否那么可经阴道分娩

三、宫颈异常软产道异常64宫颈癌三、宫颈异常软产道异常184185第三节胎位、胎儿异常1、以胎位异常为主：持续性枕后位、枕横位面先露、额先露、胎头高直位、前不均倾位臀位、横位2、胎儿异常有：巨大儿畸形胎儿等65第三节胎位、胎儿异常1、以胎位异常为主：185186

胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆前方或侧方，致使分娩发生困难者。一、持续性枕后位、枕横位【定义】66胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中，胎头枕骨持续1861．骨盆异常

:

常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。2．胎头俯屈不良

3．子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。

4．头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。【病因】

1．骨盆异常:常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。【病因】1871881、临床表现宫缩乏力产程延长过早用腹压宫颈水肿【诊断】681、临床表现宫缩乏力【诊断】1881892．腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体前方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。3．肛门检查或阴道检查：盆腔后部空虚，后囟位于骨盆前方或侧方。4．B型超声检查根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。【诊断】

692．腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体前方或侧方189190【分娩机制】

1、枕部向前旋转135°枕前位自然分娩

2、枕部向前内旋转45°持续性枕横位

3、枕部向后旋转45°正枕后位

70【分娩机制】1、枕部向前旋转135°枕前位1901911、枕后位：胎头俯屈较好：以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部、枕部娩出，继之胎头仰伸，娩出额、鼻、口、颏胎头俯屈不良：以鼻根为支点，胎头先俯屈，娩出前囟、顶部、枕部，然后胎头仰伸，多需手术助产【分娩机制】711、枕后位：【分娩机制】1911922、枕横位持续性枕横位虽大多数可经阴道分娩，但多数需阴道助产【分娩机制】722、枕横位【分娩机制】192193对母儿影响1．对产妇的影响胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染时机。假设胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。2．对胎儿的影响第二产程延长和手术助产时机增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。

73对母儿影响1．对产妇的影响胎位异常导致继发性宫193194处理无明显头盆不称，可以试产

1．第一产程

(1)潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时，尽早静脉滴注缩宫素。〔2)活泼期:可行人工破膜，假设产力欠佳，静脉滴注缩宫素。假设产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术完毕分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。

74处理无明显头盆不称，可以试产1941952．第二产程：产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。如胎头双顶径已过坐骨棘平面或更低，可行手转胎头，阴道助产；假设胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳制止使用。

3．第三产程预防产后出血及感染，新生儿应重点监护。处理752．第二产程：产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已195196

持续性枕后位、枕横位无明显头盆不称，可以试产枕前位自然分娩阴道助产剖宫产宫缩好，胎儿不大胎头双顶径已过坐骨棘平面胎头≥＋3胎头位置高疑有头盆不称76持续性枕后位、枕横位枕前位196197二、胎头高直位

胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位。发病率国内文献报道为1.08％，国外资料报道为0.6％-1.6％。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位，又称枕耻位;胎头枕骨向后靠近骶岬者称胎头高直后位，又称枕骶位。77二、胎头高直位

胎头以不屈不仰姿197198病因头盆不称腹壁松弛胎膜早破胎头高直位78病因头盆不称胎头高直位198199诊断

1．临床表现：胎头迟迟不衔接，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。

2．腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。

胎头高直位79诊断

1．临床表现：胎头迟迟不衔接，致使199200胎头高直位3．阴道检查：发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。

4．B型超声检查可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。

诊断80胎头高直位3．阴道检查：发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径200201处理胎头高直前位：假设骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产时机，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，假设试产失败再行剖宫产术完毕分娩。胎头高直后位：很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。胎头高直位81处理胎头高直前位：假设骨盆正常、胎儿不大、产力强201202三、前不均倾位

枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以