会议主题：北京慢粒公益讲座

会议主题：北京慢粒公益讲座会议时间：2012年10月26日（下午）会议地点：湖北大厦刘正琛：亲爱的各位病友大家下午好，欢迎大家来到北京慢粒公益讲座的现场，这是一个免费的患者交流项目，我是今天讲座的主持人，来自北京新阳光慈善基金会刘正琛。先自我介绍一下，我在11年以前得了慢粒，当时为了帮助所有的病友，在住院一个月之后就发起、成立了阳光骨髓库，现在我们不仅仅是骨髓库，已经是一个综合性的抗击白血病的组织,有骨髓库，还有信息、患者教育，首少年还有儿童白血病资助等多种扶助和支撑的项目。我在这里代表北京新阳光慈善基金会，欢迎所有到场的病友们，我们也要特别感谢今天的主讲人，是来自301医院的靖或大夫，她能够抽出宝贵的时间和我们分享她在慢粒治疗方面的专业知识，我们欢迎她。靖或：谢谢大家。刘正琛：今天讲座是今年在北京的第二次讲座，主要内容是关于慢粒治疗中比较前沿的内容，就是关于二代药使用的介绍，今天的讲座是这样安排的，从2：00-4：00,前一个小时主要是靖残大夫给大家讲座，后一个小时是大家的提问时间，为了提高我们今天讲座提问回答的效率，请大家在讲座过程中有任何问题写在纸条上，交给工作人员，交到我这里，我来给大家统一念，这样效果会特别好，上次我们一个小时回答了大概30多个病友提的问题,大概有50、60个问题。另外，为了保持会场安静，尊重所有在现场病友，请大家把手机调成静音，讲座中间尽量不要接听电话。如果有病友是开车过来的，可以向我们要一些停车卡，有卡的话一小时2块，没卡的话一个小时8块，还是便宜挺多的。大家进来的时候有3份问卷，第一份问卷是正反面一页纸，是今天的满意度调查，这个是讲座和提问环节之后完成。另外还有两份问卷，一份是国际慢粒患者组织关于患者依从性的问卷，有几十个国家1000多名患者参与。请大家讲座中间主要听讲座，听完之后再继续填写。最后一份是大家一直都很关注的医保方面的问题,这方面我们正在跟国家相关人员交涉,也是咱们一个病友的父亲,在做一个政策研究的建议和报告，很重要的一块基础，就是大家用药的负担情况，包括在收入里面占多少，希望大家能够在会议之后帮助填写完成。我们今天也特别感谢百时美施贵宝资助今天的讲座，让我们能够在这样一个交通便利，而且优美舒适的环境里和医生有这样面对面的交流。我们也知道，今年7月底达沙替尼终于在中国上市了，那个药也是百时美施贵宝公司生产的，这种药上市也让病友们多了一种对抗慢粒的武器。今天讲座我们都会进行现场录音、录像和速记，在征得医生的同意之后，我们会把内容上传到基金会网站上面，让大家有可能再多听或多看几次讲座内容，特别是有一些专业的医学术语，如果错过的话，通过复习能够了解得比较清晰。最后我很荣幸给大家介绍今天给大家讲座的靖或大夫，靖或大夫是医学博士，是解放军总医院也就是301医院血液科的副主任医师，有非常丰富的慢粒诊疗经验，很多病友对她的评价都非常高。另外她还是301医院住院部血液科的主诊医生，所以在血液病的综合治疗方面医术高超，经验丰富。我们非常荣幸靖或大夫今天能够来和我们一起度过这2个小时，现在我把时间交给您，欢迎靖或大夫。靖或：谢谢，谢谢刘主席。很高兴有这个机会坐在这里跟大家一起交流慢性粒细胞性白血病治疗的选择和•些不良反应的管理。今天开这场会之前，我刚才跟刘主席沟通了一下，我觉得他比较有想法，因为咱们大家知道，其实困扰中国慢性粒细胞治疗的，除了疾病本身，经济也是一个很重要的原因。我想对于每一个家庭来说，每个年度要掏出将近10万块钱用于治疗这样一个疾病，这是一个慢性的、长期的过程，会给大家造成很大的经济负担。大家也许觉得自己填一份问卷很困难，刚才他拿过来给我看的时候，我刚开始也是觉得，让大家过来一下要填这么多表格，可能大家会觉得不太愿意，可能他想做一个什么样的事情？呼吁一下，因为一个人的声音太小，我听到他手里是500个，当这些声音汇成一个声音的时候，他就有机会写一些政策的研究报告，当这个基数很大的时候就能产生一种呼吁的力量，一个人的力量毕竟太弱了。我希望这样一个疾病不再成为困扰中国人生存的一个疾病，或这样疾病的人因为经济或者是其他原因驻足不前，没有机会获得治愈。所以在这一次开场白之前，我刚才也跟刘主席表示了我的看法，我愿意积极地参与他的调查问卷制作，我刚开始觉得麻烦，但是后来我•想，真的很有必要，中国人做事还是要踏踏实实地做下来，做出中国有特色的总结报告。还有一个，我希望他这个表格中间，把治疗的情况，包括大家一个月有多少时间漏服，会不会有忘的时候，把这些东西都填写进去，当汇集成很多数据的时候，我就知道大概一个月漏掉一次问题不大，漏掉两次就可能影响疗效，漏掉三次疗效会明显下降.一个人的病例不足以说明任何问题，当这个病例集中起来的时候就能给大家一个非常好的、带有中国特色的回答。这是我在这一次讲座开始之前说的一点点心里话，我觉得这个事情大家不要怕麻烦，咱们一定要把这个事情推行下去，我也会尽我自己所有的能力支持这样的事情推行下去。首先大家自己患了慢粒CML,这个对每一个人来说都已经不再陌生，可能变成困扰咱们人生终生最不愿意见的三个字母：CML,但是大家要知道，尽管大家被这样一个疾病困扰，但咱们生在一个相对比较幸运的年代，还有机会用这样一个药物，在TKI出现之前，这个病几乎很难治愈的，除了做造血干细胞移植，而且移植的治愈率也并不是很高，且病人要经受很多的痛苦，家庭一样要面临经济的打击。所以酪氨酸激配TKI的出现，是慢粒治疗的一个里程碑，它把移植推后了，而把TKI治疗做成一线治疗，当时被称谓治疗癌症的魔术子弹。咱们说TKI就是说酪氨酸激醐抑制剂，为什么不说格列卫呢？因为它是指这一大类的酪氨酸激酶抑制剂，所以统称叫TKI。如果大家觉得TKI不好记，咱们就想着大家常吃的格列卫就行了，它改变了慢性粒细胞白血病患者的治疗。首先咱们看这一点，最F的时候是用马利兰,5年的存活是38%,到羟基尿的时代5年存活率是46临IFN干扰素的时候53%。咱们看看但用伊马替尼治疗是多少？93%,意味着什么？5年因为我们采用了正确的•线的格列卫用药,相比在马利兰时代，每100个人就多活了55个人，这是非常可观的。而在其他的二线用TKI药物的人群当中，每一个人也多活了22个人，这在一个大人群里是可观的，意味着什么？一定是在一线使用，而不要想着到什么疗效都没有了的时候再用格列卫，而要把TKI这个药物放到一线去治疗、应用。当TKI出现了以后，慢性粒细胞性白血病已经不再是一个我们谈虎色变的疾病了，最起码医生可以面对患者公开来谈这个问题。以往比如急性白血病我们会把患者请出我们的诊室跟家属先谈，问问患者的精神承受能力再跟他谈这个问题。而当TKI出现了以后，这种两阶段的谈话方式就已经改变了，我可以跟我的患者面对面地来谈，在座的有好几个是我自己的患者,我都跟他们本人做这样的谈话，甚至我要告诉他们不要忽视这样一个疾病，而不是说不要惧怕这样一个疾病，因为我们有了这样一个非常有效的药物。他的中位生存期估计已经在20年以上，这指的是仅仅在一代TKI的情况下，中位生存期估计是20年，已经很可观了。事实上，伊马替尼的出现已经使得这样一个慢性粒细胞白血病不再像白血病，而更像高血压、糖尿病、冠心病这样的疾病，所以我们大可不必害怕这个事。那么，慢性粒细胞性白血病，是不是我们仅仅满足于用格列卫治了呢？我们没有问题，买了格列卫治了，治完了以后，你知道自己究竟达到什么样程度的缓解了吗？首先咱们看CHR,它指的是完全血液学反应，咱们大家这么理解一下，血象基本恢复正常，完全血液学反应就是指血象大致恢复正常，当然它跟正常的含义还有一点点区别，这的血小板是450,正常值一般是300,所以它指的是血象大致恢复正常的一个情况，而且骨髓中的原始细胞小于5%,没有什么症状体征。这个大家要记住，CHR是一个基础，如果达不到CHR,咱们美好的时光、长的生存就谈不上。但是仅仅是这样一个治疗基线就满足了吗？完全不是这样的，我们要求大家达到完全细胞遗传学反应，这个指的什么？骨髓里面做FISH染色或做G显带的染色，没有PH阳性的细胞，这个很重要，也就是说通过FISH染色检查还有G显带没有发现PH阳性细胞，这个属于达到了完全细胞遗传学反应，意思是说我们用眼睛已经看不出我们身上得了什么样的肿瘤了，这个大家记住，12个月的时候最好要达到这个点，这个点很重要。刚才咱们说的CHR血液学反应，我特别强调的是要求3个月的时候要达到CHR,而CCyR完全细胞遗传学反应是12个月要达到的。咱们看MMR,叫主要分子学反应，咱们大家都做一个BCR-ABL融合基因，大家想为什么医生老给开BCR-ABL融合基因？它指的是下降3个对数级，就理解为下降一千倍。这个点什么时候达到？应该是18个月达到，现在国际上希望它尽早地被达到，这个我们还会再说。最后一点叫CMR,这是一个新提出来的概念，它指的叫持续的分子学生物学反应，它强调了一个持续性，而且这个要达到下降到一万倍，也就是说用普通的BCR-ABL定量PCR技术检测不到，这种深层次的缓解是我们追求的，为什么？走到了CMR,大家就进入一个避风港，在CMR这个阶段的时候，疾病就变得不活动了，而且只要达到了CMR就有机会获得完全的治愈，我们会在后面说。治疗的目标不仅仅是血液学的恢复，而更倾向于获得MMR或者CMR,这些缓解越往后，就刚才咱们记的那个连接,越往后意味着越深层次的缓解,这是将来我们有一天医生告诉你，你可以停止治疗了，而且停止治疗以后你不会复发，这是一个关键，这是我们必然会走的一个治愈的节点。大家一旦谈到格列卫的治疗，我们就想我们是不是会被要求终生服药，我通常跟我的病人说，我不说停你别停，这是我很强调的，跟每一个病人反复说的话。那么能不能停呢？这个我想告诉大家，让大家心情更好一点，它其实是可以有机会停的，在国外做了一个叫做STIM的实验，ST是stop,IM就是伊马替尼，它把持续的分子生物学缓解超过2年的患者格列卫停了，然后观察，有多少人不复发呢？39%,也就是说100个人有39个人、每5个人有2个人不复发，这是一个很大的进步，不复发意味着什么？意味着治愈，因为他是在没有吃药的情况下，所以大家要知道，是有机会获得治愈的。但是，是不是就能停呢？不是这样的，大家知道我们不希望大家在没有一个明确结论的情况下贸然停药，因为毕竟还有60%的人，反过头来又要去吃药，虽然又吃药的患者大部分也获得了缓解，但是这对于疾病的状态来说不是我们期望的,所以在国外现在正在推行进一步的研究,是不是CMR持续的时间更长一点，就能够有更多的机会停止伊马替尼的治疗呢？这个目前我不主张大家停药的目的是,我们现在没有一个准确的数据告诉大家肯定大家都不会被复发，所以大家在没有医生告诉你们可以停药的情况下，大家轻易别停。国际上这种进展方面我们也会慢慢追踪，我们会观察，如果有什么新的进展，我们会跟大家进一步沟通。我前面这个阶段提一个小结。第一个，首先TKI是治疗慢粒的一个特效药物，初治的患者尽早接受TKI的治疗，越早越好。第二个，越早获得越深层次的缓解，疗效越好。所以大家不要忽略了节点上的检查，这不是可有可无的检查。第三个，临床研究表明，TKI有可能使慢粒治愈，也就是说它有可能停药以后不复发，但是大家注意，我用的是有可能，是给大家一个信心，也要对慢粒、对于我们的生命、对于科学的发展充满信心，更何况现在我们不仅仅有一代的TKI,还有二代，国外在做临床研究的还有三代，随着科学的进步，这个病越来越得到重视，这个病治愈的希望就越来越大，我们离那个•定是不远的。有的人会想为什么有患者对疗效不满意？疗效好的大家都不说，但是疗效不满意的时候，大家都会觉得为什么我疗效不好。我也在仔细琢磨这个事情，我仔细分析了，包括大家如果认为我这个范围之外的还有什么建议都可以跟我谈、跟我交流。第一个，依从性欠佳，我认为这个依从性欠佳的原因是多方面的，我说的绝对不仅仅是因为患者的原因，有政策的原因，比如说医保范围内不能涵盖，我的家庭一年才收入5、6万块钱，要掏10万块钱买药，依从性怎么能变好？还有一个问题，吃这个药不良反应很多，又是皮疹、又是过敏，这样不舒服让我怎么去坚持。还有，我工作很忙，有一些病人可能就是在座中间的某一位病人，工作很忙，确实没有时间，比如我出差忘了带药了，你也知道这个药不能随便药店去买，忘了带药一个礼拜没吃，然后回来了，也许没事，但是这个是不是真的没事？这是一个事。我分析了三方面的问题，第一个，依从性欠佳，依从性是什么？依从性包括对治疗的依从性，就是说医生告诉你一天吃4粒，我不会今天吃3粒，明天吃2粒，后天忘了买药了，干脆就不吃了，停2、3天以后，钱凑够了再去买药，这都叫依从性不好。另外一个，我一定强调的是对检测的依从性，很多人说我现在好好的，我一点事都没有，为什么非得拽着我,给我打电话，让我一定要去做检查，做个骨穿那么难受，为什么一定要让我做？检测的依从性非常非常重要，有持续的检测，并且每•次检测有足够数量的标本是治疗的必要条件，所以依从性很至关重要，对检测也是至关重要的。首先血液学反应，刚开始我们要求查血象，一般来说血象如果持续下降，我甚至会要求3天做一次，这是根据你自己的大夫要求来定的,尤其在刚开始，咱们大家服药的时候，都有一个血象下降的过程，在那个时候要密切观察，只要不达到血象特别低，可能会危机到生命的情况下，我个人是愿意让大家继续吃药的。如果确实出现血.象特别低的时候，我会让大家减量，如果真正低到医生认为有危险的时候，我会让大家停药，这样血象会慢慢恢复起来。每周一次的血液学反应检查，这是我们一个基线,最少是这样。直至达到获得稳定的血液学缓解之后，相对来说就可以检查的频率拉长，可以每3个月做一次，除非大家有什么不舒服或者有什么反应要再看一下。另外一个细胞遗传学反应，细胞遗传学反应只能通过骨髓做。我知道大家都不愿意做骨髓，我给病人做的骨髓比较多，我自己还没做过，但是我认为还是很疼的，因为我们的麻药只能打到骨膜，我们的穿刺针要穿过骨膜扎到骨头实质里面，而且在抽吸骨髓的时候，很多人反映扎的时候并不是很疼，抽的时候很疼，这是大家都有的经验。但是这个目前用外周血BCR-ABL融合基因很难替代的，尤其在早期，最好还是能查骨髓。刚开始的时候每3-6个月进行一次，直到确认达到CCyR,至少3月、6月、12月这几个点必须要做，而且一旦获得了CCyR,一旦有丧失的情况下，咱们随时要做的，可能就是一个月一次。分子生物学反应，每3个月进行一次，做骨穿的时候当然也要做分子生物学反应。另外一个激酶突变的分析，我是这么认为的，咱们说一个细胞遗传学反应，刚才也有一个家长问我，究竟是做G显带好，还是做FISH好？FISH关注的是这个点，融合基因的点和这个点附近的问题，而G显带是看一看有没有更杂的染色体的核心出现，比如说杂合体的出现或其他的出现，G显带是关注一个大面，而FISH是检测这个点。如果是我做，应该是只要做骨髓,我希望两个都做，这个不是重复，都是有必要的，当然BCR-ABL也是非常重要的，我希望大家还是要做BCR-ABL,定量很重要，中国没有IRIS基线，所以大家都跟自己原来的比就行了，最好是同一实验室的，不同实验室的比较没有可比性，自己的跟自己的比就行了，因为中国现在基线设立还没有形成，所以大家自己跟自己比就可以了。咱们看到一个很可怕的事，IRIS研究中，大概有一半左右的患者终止治疗，咱们知道IRIS的研究是一个划时代意义的研究，有那么多的患者最终获得治愈，但是有一半的患者却终止治疗，为什么终止治疗呢？有一部分人是安全性，出现副作用了，比如说水肿或者是皮疹、剥脱性皮炎非常严重，因为安全性原因退出。第二个，有效性，在治疗的某一个阶段出现了耐药、疗效减低的情况。但是我认为，如果真是因为个人体质，就像用不了青霉素，个人体质的原因、安全性的原因也就罢了，真正是因为有效性、耐药的原因也就罢了，但是如果因为其他的原因丢失掉26%的病人，那太可惜了。不是安全性、不是有效性的问题，那是什么原因呢？依从性，上班吃不了，不能完成检测，或者为什么我耍听大夫的，我要退出。他不是因为安全性和有效性，那么其他的原因，我认为就是不影响的。其实这26%的患者中，因为这是个大人群，26%的患者中还有93%是可以被治愈的，但是这一部分人由于自己的原因，或者是工作的原因，或者其他的原因被划在圈外面了，没有进入93%的圈里面，所以这一部分人是非常可惜的。我希望在中国，在这些人群，其他里面的越来越少，这样大家的治愈率会越来越高,等到大家再相聚的时候会发现每一年我们有新来的朋友，没有远去的朋友。治疗的指南也指出了一个依从性不好和耐药两个原因是中断治疗的主要原因。如果是咱自身体质中的细胞产生了对格列卫的耐药，那么咱们没有办法，因为药物不是绝对的，但是因为依从性不好而导致治疗疗效不好，这个是个多么冤的事。你看这个指南中，格列卫治疗失败的第一条就是要评估依从性，第二才是考虑突变分析。所以大家要知道，我们为什么把大家都集中在这样一个场所里，而且大家有一个相互的交流，是为了让大家有交流、有信心、有沟通、有进步。这个也是讲的依从性是影响疗效的关键因素，关键的一点叫不遵从医嘱服药，就是你不吃药，药再好也没用。这个我相信每个人都很清楚。在一般情况下，对治疗依从性好的，可以使治疗效果不佳的风险降低26%,也就是降低四分之一。依从性良好的病人获得良好治疗效果的可能性是依从性差的病人的3倍。这非常可观，大家要知道一个药物要怎么样努力才能使疗效提高3倍，只需要大家认认真真按医生说的去做，这样就能使大家在不用换药的情况下疗效提高3倍，这个大家一定要重视。这个也是依从性的一个图，咱们可以看出来，依从性好大于90%指的是什么？咱们看小于等于90%,意味着每个月会出现3日或4日不按时服药，就是3天或4天漏服了。我也建议刘主席给大家做调查，咱们要看一看在中国疗效不好究竟是什么原因，分析出我们的数据,这都是国外的数据。如果一个月有3次或4次不按时服药，咱们可以看到，他获得我们说的MMR,MMR都是期望获得的，依从性大于90%的人，MMR是93.7,很可观。而依从性小于90%的，6年的MMR是13.9。大家觉得可不可观，也就是说十分之八的病人倒下去是因为自己的原因，我说的这个依从性是非常非常的重要，有多重要？疗效好不好，不仅看药，还要看咱们病人的决心和毅力。当然依从性的问题，我相信不仅仅是病人主观的原因，还有出现了一些不良事件，比如皮疹、发烧，各种各样的不良事件都有。当伊马替尼治疗出现明显的、确实是无法忍受、通过药物调整无法忍受的时候，大家在二代TKI出现之后，可以策略性地换用达沙替尼或者是尼洛替尼，而不必再继续吃伊马替尼，这些病人是属于格列卫治疗不耐受。咱们看看中国患者治疗伊马替尼的依从性，这是GIPAP数据出来的，需要自己购药的患者只有21%第二年还能按时回归购药。多可怕，80%的人最终都放弃。还有患者不能按时回归的理由30%是患者延长了用药时间，他觉得我现在情况挺好的，我隔一天用一次，或者减一半的剂量，这样治疗。29%的患者停药是由于自己感觉良好，血象是正常的，完全没有任何问题，还有一些患者停药是医生的建议，也有一些原因医生不愿说明。也就是说这59%的停药都是不应该停药的。我们怎么去解决？一个是医生加强教育，加强这种场合的沟通，我觉得在门诊可能有些病人说话说的也很少，为什么？确实太忙了，我现在出门诊每次早一点也要到11点半，晚一点就将近1点半的时间了，我在努力的去看，但是确实在门诊说话量少，为什么？跟病人多有关系，但是我想，我们会愿意在这里把大家这样一类病人集中起来，我愿意跟大家多说一点，大家一定要知道，这59%的患者非常可惜，可能是我们医生说的不够，也可能是患者有各个方面的理由，但什么理由都不应该使这些患者没有继续治疗，而在一个非常好的基础条件下白白放弃了自己的生命，这是非常有问题的，所以一定要加强患者的沟通和教育。只有13.8%的患者是因为经济因素，我认为不止13.8%,因为有一部分人到印产格列卫去了，还有一部分人可能根本不沾格列卫的边就走了或什么的，这个是完全可能的，这也是我为什么支持刘主席的一个原因。虽然调查是13.8%,大家不要忘了这是GIPAP,也就是说买过一个疗程的，没买过的呢？没买过的还大有人在，所以绝不是13.8%,我认为可能会超过所有的数字，这个数字调查出来是非常可怕的，我希望刘主席调查的不仅仅是吃格列卫的人群，也要去调查那些吃印产格列卫的，没有吃到正品格列卫的那些低收入人群，我们想关注到每一个病人，这样子我们才会有更多的病人接受我们最好的治疗。还有7.5%的停药是因为耐药，我认为这个确实是因为耐药，这个在任何治疗中都有可能出现的，不能耐受或转其他临床实验，这个都可以换用二代TKI去解决。我给大家讲了三个原因，第一个是依从性的问题。我要讲的第二个是不耐受或是耐药，咱们要看，治疗的不耐受导致慢粒治疗，大家都会抱怨我会有这样那样的不舒服。但是我的感觉是这样的，最主要的是水肿，尤其是眼睑水肿，我不知道还有没有这样的抱怨，皮肤的色素脱失，觉得比原来浮肿，而且发白了，叫浮白色，尤其眼皮有点肿胀，这是吃格列卫的一个特点。甚至有些病人来了以后，也许不是我的病人，我一看这就像吃格列卫的面容，它有色素的一个脱失。这个都不太要紧，大家不用太担心，如果觉得这种肿胀是自己无法忍受的，或者不是自己心里可以接受的，可以要求你的医生给你开一点利尿利尿剂，间断的吃一点利尿剂，水肿的情况可以解决，这是一个。这是我们说不良事件的处理，有一些人，6%的患者就因为不良事件而中断了伊马替尼的治疗，这个也是很可惜的。咱们要看一下，终止治疗了，我们是不是就没有办法了？没有问题，现在有二代格列卫了，美国现在投入临床实验的还有三代格列卫，大家后面可以用的药还有很多。这个研究是指不耐受的，有一些患者因为皮疹或者水肿之类的，实在无法忍受格列卫的药物，他换用了二代TKI,这个题目说的是什么？不耐受意味着什么？不耐受就有可能意味着依从性差，天天吃的浑身的皮疹，痒的一塌糊涂就不愿意再吃了，所以不耐受是很多依从性差的原因，所以依从性不好不能仅仅赖病人，也可能因为不耐受了、产生不良反应了。这个时候应该怎么办？及早地换用二代TKI,大家可以看出，我给大家圈出来的这个区域是指什么时候，对于不耐受的病人，3-6个月就抓紧转换，换成二代格列卫，这些或者会获益。这个研究想告诉我们，这个是指的MMR,我们管它叫做避风港，当病人钻进这个避风港，就是分子生物学缓解，BCR-ABL到了零的这个阶段，越早到零越好。这个是MR,我当时给大家反复强调了这个概念，指的BCR-ABL检测不到了，你看这个有80%,如果不耐受的在3个月的时候就换了，有80%左右，3-6个月转换的时候也有80%的左右，可以再拖，拖到6-12个月的时候，可能就剩下不到70%,拖到12-18个月再换60%,拖到18个月以后38乐40%,拖下去的不仅仅是药物，还有一个疗效，还是拖掉了自己的生命。这个非常非常的重要，大家要知道，如果不耐受的患者，确实吃的非常难受，要转换早转换，换用二代TKI时，一定可以有效的治疗伊马替尼不耐受，它不是伊马替尼没效了，而是伊马替尼吃着受不了了，这样一个情况。伊马替尼耐药原因，有一个是BCR-ABL依赖性，一个叫BCR-ABL非依赖性的，这个也可以通过换用二代TKI有效治疗伊马替尼耐药,这就是为什么大家在病情出现一定情况的时候就愿意给大家查一查有没有ABL区的突变，甚至有的时候病情很稳定的时候，我也愿意在一年或者做骨髓的时候给大家查一查ABL区的突变。如果有ABL区的突变就提醒我注意了，我是不是要考虑给他换药。二代的TKI能够抑制大多数的伊马替尼耐药的突变，除了极个别的一些情况，我想这个就不用大家来记这些数字了，这个由医生来告诉大家，什么时候需要换达沙替尼，什么样的时候换尼洛替尼，但是总的来说，换达沙替尼针对与突变的机会要优于尼洛替尼，这个在人民医院江倩大夫的资料里应该有，在中国对于达沙替尼无效、F317的突变在人民医院检测，因为他们最早承担了很多的临床研究，人民医院的病人应该也是国内很大量的病人人群，所以他们能统计出来比较有说服力的数字，他们做出来F317的突变在1乐也就是说如果选择达沙替尼，在你不知道突变的情况下，有90%多的机会可以获胜，因为只有一个F317L,我们叫C级的，最好选择尼洛替尼，而尼洛替尼又有好几种，像F359、E255、Y253之类的这一类突变都要选择尼洛替尼。这个不要求大家记，也不要求大家看，大家只要知道，出现了突变你问问你的大夫就行了。相比两个药物，换用二代TKI可以有效治疗格列卫的，也是这样一个题目，为什么？咱们要知道慢粒的发生和疾病的进展，发生跟BCR-ABL有关，可是它的进展跟其他有关，像达沙替尼或尼洛替尼,它对于这种抑制参与CML疾病进展的激酶，比如Src激酶、比如说PDGFR,这些都是容易转成急性白血病的。咱们前面讲了依从性欠佳，我们耍改善我们的依从性，耐药性或不耐受我们要换用二代的TKI。还有一个问题：换药的时机，大家都知道，我觉得我该换，什么时候换？第一个，这个是2009年欧洲白血病专家组推荐的一个疗效评价，疗效满意要求大家知道3个月血液学基本上好了，6个月的时候至少染色体三分之一没有了，12个月就都没有了，18个月就像BCR-ABL也测不到了，这才是疾病稳定的一个提出。没有达到治疗目标的患者依然存在着疾病风险的进展，有18%的人染色体仍然有阳性，这18个人不能说好。第二个，17%的人失去了曾经获得的反应，这是很厉害的，这个对于我们来说是要非常重视的，如果一旦发生，我们要求一个月重复一次检查。第三个，14个人能够维持CCyR,但BCR-ABL始终是阳性的，这一些人群，也就是不到50%的人群没有达到治疗的目标，没有把这些人群放在安好的避风港里面。咱们看疗效欠佳患者的比例，3个月的时候咱们可以换的，一般来说全部的患者疗效都挺好的，疗效欠佳这一块几乎是零。而6个月中间出现11%,到12个月的时候出现17%,18个月的时候出现32虬也就是说这个人群存在，而且并不少，这个疗效欠佳的患者比例随着治疗时间的延长而累计增加。我们的数据证实了6个月和12个月与疗效欠佳与疗效满意相比愈后要差，这个很好理解，疗效没达到，就是愈后要差一点，更接近于坏一点的疗效失败。咱们再看这张幻灯片，它是指三个月去评估，现在NCCN指南2013年这版的更重视3个月的评估，一会儿我们会给大家看那个指南。3个月是重要的评估时间，咱们可以看到这个，这个指的是BCR-ABL小于10的时候，5年的生存率97-94,大家的数据都很重要，一定要留好，任何时候都要能拿的出来，3个月的时候回想一下，如果咱们BCR-ABL的水平，原来好比是100,现在是10%以上，那么这个疗效就是不错的，90%的，而且这两个没有统计学差异。可是咱们3个月的时候，BCR-ABL的水平如果是大于10%,那么他的愈后明显的要低,所以大家一定要记得3个月评估这个点很重要，而且在你以后的治疗和观察中都非常重要。3个月是重要的评估时间，对预测疗效非常重要，并可能是换药的时机或者是换药首先要关注的时间点。所要提出来的，人家说的BCR-ABL指的都是IRIS基线，IRIS基线这个太复杂不给大家讲了。咱们就记得对于中国人来说，讲中国的国情就以自己最开始的那个比例当成100%,比如你50%,你的10%就是5%。就是说我们要求3个月的时候，是你原来的十分之一以下就比较安全，3个月的时候，你的BCR-ABL水平是你刚开始检测的十分之一以下，是这么一个情况。这个是NCCN指南2013年的慢粒指南，它特别强调3个月的评估，它是一个非常重要的评估时间，它也认为遗传学指标中BCR-ABL转录水平要大于10%,当然它也提出了PCyR,就是指骨髓的染色体是多少来者？部分遗传学缓解要求是多少？65%以下，三分之二以下，小于PCyR就是指没有达到小于65临比那个还高。这个给大家讲起来有点困难，太专业了，咱们就记得，咱们有一个BCR-ABL的定量比原来下降10%我就满意了，这是3个月的时候。还有一个是，咱们查的FISH染色体下降了三分之一，最起码三个台阶，下降了三分之一我就满意了，因为染色体下降得会慢一点。预测疗效非常重要，而且可能是换药的一个节点，这时候咱们看一下，如果出现了这种情况，可能要换达沙替尼、尼洛替尼，也就二代的TKL或者评估和讨论造血干细胞移植年轻一点的患者，或者其他的一些临床实践。咱们再看它特别重要的另外一个结点是哪个点？12个月这个点，说白了12个月这个点如果没有获得主要分子学缓解，没有获得MR,或者还有染色体，这个也不是好现象，12个月的时候还没光，染色体还有，就不好。这时候也是可以考虑转换的一个节点，一个3个月，一个12个月。可以改用二代TKI,可以继续使用使用尼洛替尼和达沙替尼，或者在没有达沙替尼或尼洛替尼的时候增加量。刚才说的是美国的，这个是欧洲的，这个是美国方面的意见，它比刚才我给大家讲的这个指南往前推了6个月，提示什么？我们要更早的重视产生更深层次的缓解，使得我们的患者更安全，其实是强调了12个月内的密切评估。它讲的也是几个点，3个月、6个月、12个月，而目.说任何时候如果失去了分子学生物学的缓解都要考虑换药，比如原来到零了，过两天差10,必须再测一次，就要考虑更换药物，这个大家一定不要忘记。刚才咱们说的不耐受的可以从二代TKI中获益，咱们还是这样一张图，看看转换时机最好是什么时候？这个刚才跟大家也说了，如果不耐受在6个月之内转换很安全，80%都能获得分子生物学缓解，持续的分子生物学缓解就有机会停药，这是一步一步递进的，所以获得灰蓝色条非常重要。我给大家讲了，有一些慢粒患者疗效不好有三个原因，一个是依从性，第二个耐药或不耐受，第三个是转换时机的把握，这个需要患者和医生共同沟通。门诊确实比较忙，我平时也比较忙，让我跟患者面对面把每个患者讲清楚都很困难，但我希望在大家都在的情况，我讲的很清楚，医生要求咱们换药的时候，一定是到了应该转换的时候，在这种时候，大家应该更多的想我通过转换能够使我更好的获益，而不要想为什么医生老让我换药，他是有什么样的想法，没有，医生让患者换药一定是有理由的。另外讲了三个产生疗效不好的原因，一会我要提问的，一般我在单位提问的时候是有奖品的，在这没有奖品，大家认真听。我一会儿要给大家讲两个重要的问题，大家都知道了有一代的格列卫我们吃着挺好，二代也出现了两个，一个是二代TKI我们怎么样去比较和选择，比较和选择的问题我给大家简单的讲一下，这是为了大家将来能够理解你的医生，能够配合你的医生，大家一块去做一个决定，医生有决策权，患者一样有决策权，准确来说，患者的决策权比医生的决策权更为重要。另外我要讲的问题是药物不良反应的处理，我曾经听很多人跟我说药物有不良反应，大家知道吃了药没反应的都不说，吃感冒冲剂没什么反应都不说，有反应的一定会告诉你，所以不良反应发生不可怕，要认真去处理，如果处理不了也不可怕，直接换二代，但是二代也有不良反应，大家要知道换不要盲目的换，但是该换的时候也不能犹豫。所以我讲两个问题，一个是二代TKI选择的问题，一个不良反应处理的问题。这个简单给大家讲一下，因为这个选择，我相信大家都有自己的医生，不是由患者直接去做选择，只是大家听一听。二代TKI目前在国内有两种，咱们从疗效、安全性、作用机制、医疗依从性和适应症做用药选择。疗效咱们可以看达沙替尼的一个研究，它是自治疗开始前4年的时间，无进展的生存率是63,5年是57,尼洛替尼4年是57,大概是这样的。这是来源于两个不同的研究，相近，但似乎达沙替尼稍胜一筹。两个的疗效都是不错的，选择二代TKL即便是对一代没有效的病人，再用二代TKI疗效仍然不错，那么咱们再看作用机制和治疗依从性，作用机制达沙替尼抑制的这些点更多一些，而且我觉得达沙替尼比较好的一点，这是我在急淋的病人常用，它有通过寻导屏障，避免了一些中枢性脑白的产生。大家知道我们有些别的病人，慢粒不用做，但急性淋巴细胞性慢粒、急性慢粒要做腰穿，急性淋巴细胞性白血病用达沙替尼就更为合适一些，它对于抑制中枢性脑白有一点作用。服用方法，像达沙替尼是一天吃一次，一次吃两粒，就100毫克QD,尼洛替尼是400毫克BID,它是有一点要求，它需要在服药前2小时和服药后1个小时禁食，稍微麻烦一点，有个禁食要求。第三个就是适应症，这是从说明书上的适应症来看，达沙替尼更广一点，因为它更为强效，而且它抑制的点更多，所以它对于急变期的慢粒在适应症内仍然是有效的，而尼洛替尼是没有急变期的适应症。我们分析考虑•下，医生向患者建议和探讨的时候大家心里有个数，通过疗效、安全性、作用机制，依从性、适应症的情况，大家对二代TKI做一个合理的选择。第二个重要的问题，就是药物不良反应的处理。是药物就一定有不良反应，我觉得这是我们可以讨论的问题，但是我希望所有的患者不要抱怨，为什么？我们沟通的时候，刘主席跟我说很多病人提出来，有很多很多不良反应，我们很发愁，甚至有差不多一个群里的人都有不良反应，这样的或那样的，这是很常见的。我觉得活下来是最重要的，我们现在是别无选择，让医生再想一个办法给你们完完全全地摆脱苦痛，我没有这个能力，所以这个东西我们只能妥协和接受，这是第一个。然后，大家要重视一下不良反应，不良反应主要是在比较早期的时候发生，咱们要积极面对，面对了之后能处理就处理，处理不了就换药，这是一个策略。但是任何理由都不能成为大家停止服药的理由，药物不良反应，首先是医生处理，然后还要跟患者沟通和相互协调去处理。像伊马替尼，我标红的，是我认为比较多的，就是水肿和皮疹，尤其一会我会给大家讲一个病人实际的例子。尼洛替尼我见的最多的是胆红素升高和皮疹，达沙替尼我见得的肌肉疼痛，还有胸腔积液比较多一点。我们发现和管理TKI相关的不良反应非常重要，早发现其实没那么难处理，如果真的是早一点告诉我们，我们有的时候减点药或加点激素就解决了。如果不良反应的早期发现和处理会使患者依从性提高，当然了不那么难受，过敏还让他吃，他的依从性肯定要差，这是我们获得好依从性的一个最主要的前提，而且还能使患者获得长期的疗效和生活质量的提高。我给大家举两个例子，这是我的一个病人，一个老人家，这是我在门诊照的老人家的手,她刚开始的时候吃的是格列卫，出现了剥脱性皮炎，很厉害，后来我把她收到病房里去，也是试着少剂量吃•点，还是不行，加激素也不行，后来很果断地换了尼洛替尼，换了尼洛替尼以后仍然又出现了皮疹。但是再换药也不是个办法，我们还是用了激素，用了激素皮疹慢慢消退以后，一点一点加起来，现在吃3颗，我曾经一度给她加到了4粒，后来还是有点不舒服，皮疹又出来了，又退回3粒，但是她的BCR-ABL已经到零了，疗效非常好。医生密切地观察，像老人家手，这还不是最厉害的时候，这已经是见好的时候，最厉害的时候我都不忍心照，那时候确实太凶了，要不然也不会把一个皮疹的病人收到病房里去住。我们跟老人家配合得也非常好，我觉得张金风老人家一句抱怨都没有，而且就是那么坚持着，让吃就吃,让怎么样就怎么样，所以我觉得她能获得很好的疗效，跟她的这种依从性好、坚持有关系。这是好了的时候，这是我在门诊的时候，她在病房躺在16床的时候很严重，当时我都有点动摇了，任何时候都不要轻易放弃。这个老人家，我们当时已经评估到一个严重的程度了，我们停了伊马替尼，而且后来我们停了用激素，再减剂量吃还是不行，后来很果断地换成二代的尼洛替尼。再说另外一个达沙替尼的更换例子，这个人是吃达沙替尼的。这个病人曾雅欣（音译）,他在2011年的12月28号开始服用达沙替尼，因为他是急性淋巴细胞性白血病用格列卫、尼洛替尼都耐药，什么药效果都不好。后来用了达沙替尼，一下子就获得缓解，特别好，他是个急性白血病，服达沙替尼70毫克BID,因为是急性淋巴细胞性白血病，所以吃的剂量跟慢粒剂量不一样，慢粒剂量是吃到100毫克QD,像急淋要吃到70毫克BID,他是按照慢粒加速期或急变期吃的，这个剂量大家不用考虑，是临床上应用的常用剂量。他大概吃了1个月以后出现一些胸闷、憋气，这个病人是在医院的，就开始给他停药，做一些利尿处理。停药、利尿2周以后，胸腔积液就完全消失，完全消失以后能不能再吃呢？我们在2月20号的时候又恢复了用药，但这个用药减了一半的量，给他吃了70毫克QD,一天一次，之后的CT也完全没有胸腔积液。通过妥善地和医生的沟通、交流、处理，我相信很多不良反应是可控的。我们为了跟这一个疾病斗争、为了更长时间地活在这么一个美好的世界上，我们一定得跟不良反应斗争，那也是我们医生要做的一个事情。出现了这个怎么去处理？早期可以用一些激素，当然严重的时候也有一些办法去处理。给大家简单做一个小节，首先TKI的治疗改变了慢粒的治疗模式，使得慢粒变成了一种慢性病，可以治疗，而且疗效非常好，当今慢粒的治疗目标不仅仅是缓解了，而是要更早、更深层次的分子学缓解。第二个，依从性不好和中断治疗是疗效不好的主要原因，依从性不好有两个，检测和治疗的依从性，提高依从性可以提高患者的疗效。二代TKI能够有效克服耐药，我们可以做策略性地换药。第三个，疗效不是特别好的患者要及时换用二代TKI。另一个，对于慢粒急变期的患者要选用达沙替尼，急淋不是它们的适应症，但是我们在临床上是使用的，然后在慢粒急变期，达沙替尼是唯一的一个适应症。然后三种TKI的交叉耐药很少见，咱们大家只需要考虑策略性的换药就可以。我给大家做了一个简单的讨论，我会提一个问题，看大家记没记住，我觉得这个对于一个患者来说有点困难。第一个问题，时慢粒治疗产生划时代意义的药物是什么？这是大家都吃的TKI,而且这个TKI的回答远远比格列卫的回答要准确，因为现在二代TKI、三代的都出现了，所以TKI的产生是产生划时代意义的一个药物。第二个，应用一代TKI疗效不满意的三个原因是什么？病友1:依从性。病友2：不耐受。病友3：换药时机。靖或：我觉得大家听的都很认真，-共有三个问题，第一个是依从性的问题，依从性确实是一个泛泛的问题，因为依从性不仅仅是患者的原因，有患者的原因、有经济的原因、社会的方方面面的，还有本身不耐受的，中间有一点交叠的问题。第二个是耐药或者不耐受的问题，第三个是换药时机的选择问题。我提了两个重要的问题，我来告诉大家，咱再强调一下，一个是二代TKI的选择问题，因为我们虽然也许不用那一杆枪，我得知道那杆枪放在那，那两杆枪我选哪一枪，大家心里有一个数，二代TKI两个药的比较和选择的问题。第二个问题是什么？TKI的选择也许不是患者的事，是患者跟医生共同的事，而不良反应的处理可能90%是患者在跟不良反应做斗争，医生只是一个指导，患者是首当其冲的。我这样一个讲座,最后强调一个核心是什么？加强医患的沟通，我的患者都会有我的一个手机号，当然我只回短信不接电话，没办法，接不过来。加强医患沟通，你一定要跟你的主管大夫有一个很好的沟通，只有这样我们一起努力，才能把我们的生命太阳托得越来越高，谢谢。刘正琛：我们非常感谢靖成大夫的讲座，现在我们开始进入到回答问题的时间，如果大家有问题的话可以写在纸条上，请工作人员带到我这边，我给大家分类和念，这样效率更高一些。这边有几个问题，可能也是很多病友都关心的，一个是能不能吃中药？靖或：第一个，我觉得是这样的，我不否认中医是博大精深的，比如M3白血病很多的概念是来源于中药，也许中药可能是我们突破很多肿瘤屏障的利器，但我今天想说的是，我并不是很主张患者吃中药，甚至不是很主张患者吃任何其他的辅助性药物。也许你们要问我为什么，咱们的TKI都是通过肝酶代谢的，通过肝酶代谢的药物，不管是中药还是西药，绝大部分都是通过肝代谢的，一旦有肝代谢的其他药物，就可能会产生无非几种反应，一个是竞争抑制，它的浓度会突然上升，会带来什么？副作用增加。还有一种是，增加排泄，就像甘草有植物类激素一样的作用，增加排泄，增加排泄浓度就会骤然下降，所以咱们吃的一些药物还是受到一些影响的，我是这样认为，我并不认为中医不好或者中药不好，但是我认为在没有弄清楚之前，我特别告知我的每一个慢粒患者，能少吃药尽量少吃药，吃药少的患者其实稳定的特别好。刘正琛：还有类似的，能不能刮痂、按摩、脉冲理疗？靖或：刮箱和按摩我不反对，要想天天找人给你们揉着也行，外用的、不要往嘴里吃的我都不反对的，别弄的那种特别容易入血的，比如揉揉、刮痴、按摩这个我都不反对，脉冲理疗都没事。刘正琛：还问锻炼强度怎么样，能不能出汗？靖或：可以，没有问题，我特别强调的是人生有两个利器，一个是外援的，一个是内援的，外援的东西是什么？是药物，科学的进步、药物的进步能帮我们一把。第二个，谁也帮不了你，自己帮自己，该锻炼锻炼，该钓鱼钓鱼，该爬山爬山，过快乐的生活这很重要，心情很重要。大家其实跑跑步、出出汗，心情很愉悦。其实锻炼不仅仅是锻炼你的身体，还有一个心理的启迪，人很累的时候出出汗非常好，人的皮肤是人体最大一个代谢器官，它会把很多脏东西排掉，非常好。但是在慢粒的头一个月，在血象不是很平稳的时候我不是很主张,过了这个平稳期，我主张大家规范地吃饭、饮食、睡眠，保持愉快的心情，每天坚持锻炼,这非常重要。刘正琛：还有•个怎么样提高免疫力，这是您刚才说的，是吗？靖或：对，心情特别重要，我其实特别希望我的患者每天开开心心的，喝喝水、聊聊天,茶少喝，每天过自己快乐的生活，过一种特别幸福的生活，疾病的状态跟心情是有关系的，而且良好的心情能辅助疾病的治疗，疗效也会更加好。刘正琛：这个问题可能跟刚才有点类似，问吃TKI同时，能不能同时吃灵芝抱子粉之类的补品？靖或：我其实不是特别主张吃这些东西，但是让我说反对的原因我确实也想不出来，因为它们很多都通过肝脏代谢，没有太大的必要吃很多药，而且不管是经济上还是心理匕吃的药越多，对自己的心理负担都会越重，一天如果只吃一种药还好一点，真吃上三五种，我觉得心理负担也挺重的，依从性就更不容易好了。刘正琛：我们之前在国外参加会议，国外有医生被问到能不能吃维生素的时候，一个教授就说，除非你确实诊断出来缺维生素可以补，如果营养学家没有说，没有科学依据说你需要补的话，不需要补。靖或：对，我非常赞同这一点，尽管在TKI的说明书上除了葡萄柚、杨桃不能吃以外，没有提供什么药物、食物是不能吃的，确实没有在这一方面做一些提示，但是我会每次都跟我的患者说，除非有什么特别严重的问题，或者感冒发烧实在得吃点药了，除此之外我并不希望你吃任何的药物。你看除了利尿剂和激素，我大概也没有给我的患者吃过其他的辅助用药。其实大家每天锻炼锻炼，保持良好的心情，跟自己的老伴每天拉拉手满世界转转去，特别好。刘正琛：还有一个病友问，能不能吃保健品、补品，这个问题我们就不回答了，刚才已经回答过了。有病友问，格列卫怎么样和高血压的药同时服用？靖或：这个我也要强调另外一点，你说我主张不主张吃药呢？不主张，但是必须吃的药必须吃，比如说糖尿病的药、高血压的药，这些也是慢性病，必须接受的东西，就像吃格列卫似的，格列卫是我们必须接受的我们接受，高血压、心脏病那些药我们也得吃。但是我建议两个药吃的时间稍微拉开一点，比如早晨吃心脏病的药，可以把格列卫调到中午吃，或者调到晚上吃，可以调整一下吃药的时间。刘正琛：有病友问用达希纳前2个小时禁食，要不要禁水？靖或：水倒没有说，是这样的，达希纳刚开始到不了两个小时，也最好一个小时之内别吃东西，因为吃东西可能会影响它往下走之类的，所以最好是前两个小时先别吃东西，早晨起来第一顿吃。刘正琛：有病友问胃部不适严重，体制太差怕冷，能不能用中药支持和调理？之后他马上又说了，3个月融合基因是0.4%,一年之后融合基因降到0.13%,一年半减用一片，就是吃3粒，就是基因变成了0.35,本来是0.13的，减量之后变成0.35,他问应该如何选择治疗方案？靖或：第一个，我觉得他觉得胃部有一些不适，胃部不适您是一次性的吃4粒，是吧？病友4：对。靖或：有一些我的患者一次性吃4粒的时候，胃部不适，甚至有的人出现过恶心呕吐的情况，我会让他把4粒分成两次吃，这是一个办法，把它分成2次吃，一次性进入胃的药量就少了，一次2粒，再过一段时间，差不多晚上、晚饭后再吃2粒。还有的患者，确实是1粒1粒的吃，一天吃4次的也有，那都是比较少见的。把它分成2次吃，能解决胃部不舒服的问题，这是一个。还有一部分人，尤其是用热水袋敷一敷，注意点饱暖，要养成穿背心的习惯，饱暖也是很重要的，我觉得如果能通过这些方式解决，还是这样方式解决更妥当一些,我并不主张吃药去解决。也可以像他说的，去理疗、按摩，这个都很好，这个能使人心情愉悦。把自己的心情也调整好，增加一些运动，胃肠道的功能跟经常运动有关系，有很好的体育运动，你的胃肠道功能就会很好，你的饮食很好，当然你的胃慢慢也就恢复了，我觉得慢慢调理。病友4：夏天的时候也脱不掉两件衣服。靖或：是因为慢粒之后才这样的吗？病友4：时。靖或：你吃格列卫减了1粒之后，这种寒冷的感觉没有什么关系，是吗？病友4：减一粒是因为血常规低减了1粒，减了1粒以后，3个月有点往上升。其实从3个月前0.097%,升到了0.35%。靖或：其实0.097%、0.35%,我们还是叫升了一个log。像0.097其实是是零点零几这个数量级的，0.15和0.35是没区别的，但是0.097和0.15就是有区别的，他们叫差一个对数级，像这样的，其实我不太知道你的经济情况，或者医生对你的建议，如果可以，我觉得换药也不是不可以，看经济情况，另外看自己身体的承受能力，但是要换达希纳的时候也有一些不良反应，原则上吃这个如果是你能够调试和改善的就调试和改善，一个月以后再复查一下，如果这个指标还往上升，我就真的主张你换了。病友4：现在恢复4粒，然后一个月以后再查一次。靖或：对，我见不到它下来，我一定让他每个月查，除非我见到这个指标下来。刘正琛：有病友问，尿样中有两个蛋白加号应该怎么样？靖或:首先是看看这个东西跟它是不是有关系的，一个是看之前有没有慢性肾炎的情况,这个得请肾科的人给看一下有没有慢性肾炎。吃格列卫引起尿蛋白的我那边吃的很少，甚至我给病人查尿查的都不太多，我觉得是不是有可能是慢性肾炎并发的一个情况，不一定跟药有什么关系。刘正琛：需要跟肾科的医生沟通。靖凌：对，再看看尿蛋白量是多少，然后尿蛋白的情况，比如说一天的量是不是大于L5克等，肾科会有一套评估肾功能的情况，而且还可以做肾图，看肾脏的情况是怎么样的，分析一下到底是发生了什么情况、什么原因，再考虑其他问题怎么处理。刘正琛：有病友问，经常感冒可以同时服用感冒西药吗？会不会影响TKI的效果？靖或：第一个，我们分析这个药是不是必须吃，感冒我认为是必须吃的，我不认为感冒应该扛着，当然有点风吹了、有点冷，也不发烧、也没别的症状，我觉得可以扛一下。但是如果再有一些女同志加上身体本身比较弱的，确实有感冒症状，甚至是感冒发烧了，我认为要早处理，早处理也许吃点感冒冲剂或者吃点西药很快体温就正常了，或者很快就好了，比扛到后面高烧、肺炎了再去治疗要好的多。因为TKI本身并没有说它就不能跟西药一起服用，只是医生个人的一种看法。刘正琛：有病友说他用一代药3个月做骨穿染色体是零，融合基因从53%降到17%,但到6个月之后，染色体从阴性转为阳性，2.25%,但融合基因下降到0.01%,这是什么原因？靖或：这个患者我认为还需要密切观察，我们临床很多现象不是我们想象中几个对数级就能解释的，但是一个要警惕这个人有没有其他的异常出现。另外，他有没有耐药的早期表现，这是第二个。我们现在不主张换药，但是这个病人最起码应该密切关注。他的分子生物学情况是缓解的，但是从细胞遗传学情况又是丧失了已经获得CCyR的情况，丧失了已经获得了细胞遗传学缓解的情况，至少应该给予这个病人足够多的重视，直到他进入•致认为疗效很好的安全情况。密切关注这个病人，目前暂时不做调整用药的处理。刘正琛：有病友问，现在期间使用抗生素的注意事项？靖或：因为达希纳主要的问题是胆红素增高，用抗生素要减少一些肝胆代谢的一些抗生素，稍微避开一点，这是我们选择的一个方向。如果很轻的一些感冒、口服一点抗生素就可以了，用一些口服的抗生素都没有什么太大的问题，而且关犍是短期服用，问题不大，感冒也要像治这个病一样，早出手早获益。刘正琛：这个病友问能不能做腰椎间盘手术?靖或：是你提的吗？病友5：不是我提的，我老伴去年做了腰椎手术，她的病情很重的，她是腰椎两度滑脱,去年在301做了个腰椎手术，打了2个钉子，加了4个螺钉，效果很好。靖或：可以做，其实我们有药物的辅助治疗，我们跟正常人是没什么区别的，该手术手术，该吃感冒药吃，但是也要像正常人似的，不要让你吃药的时候你也不用吃，咱们就是一个正常人，不要想的太多，想的太多有时候反而会负担太重。刘正琛：有个病友问能不能喝酒（适量）？靖或：酒其实属于一种慢性毒物，如果你们喝点无醉，无醉的那个里面没什么酒精。这个属于心太大的，这种人属于依从性容易不好的，心特别大，他就有时候不太把这事当回事,我觉得这个人要是特别馋，偶尔喝一口两口我也不说你，但是不要长期，每天喝，这个大家自己商量。刘正琛：问能否洗凉水澡？靖残：凉水澡这个问题，我觉得是在肌体的抵抗能力恢复到一定程度的时候，让它增加一些外界的不良刺激，会增加肌体自身的抗性，是有一定好处的。如果要锻炼是从盛夏，水温慢慢放凉，慢慢锻炼起来的。第一不要从疾病开始，头半年、一年，这是咱们跟药物相适应的阶段去洗凉水澡，那个水温是慢慢地调整，不是一下子，前两天还洗挺高温度的，今天一咬牙就扎进冰水里去了，这种是不可取的。刘正琛：他还问能不能用保健品，这个之前已经回答过了。靖或：最好别吃，留点钱吃格列卫，再留点钱为二代、三代准备，把钱再留下来将来还能做移植。刘正琛：还问能不能游泳？靖或：游泳是可以的，要是你想每天游泳一定是从夏天开始，夏天的时候是肌体相对来说比较容易在这种环境下，跟水温比较接近，慢慢从夏天逐渐游到冬天的，这种问题不太大,而且循序渐进，不要过于疲劳。刘正琛：这个问题应该挺有代表性，如果年龄年轻在骨髓库找到配型，是移植好，还是继续吃药好？靖或：如果病情稳定的话，我会愿意让你们再慢性期中多停留一段时间，两个理由：第一个，随着科学的发展，移植技术越来越完善，移植技术越来越完善意味着什么？移植会越来越安全，越往后考虑移植越安全，这是第一个。而且抗生素、免疫抑制剂的发展，科学发展很快的，移植越往后越安全。第二个，移植是有一点面临风险的可能性，我会愿意我的患者越晚面临这些风险越好，密切观察，在我认为他情况不稳定的时候再换二代，二代不稳定了换未来的三代，都不行了的时候，我们再考虑移植。但是移植的配型是耍做的，最起码我要了解到家里的配型是什么情况，中华库的配型大概是什么情况，要了解一下这个。刘正琛：这个病友问，吃一代TKI过程当中，白细胞过低，2.4单位，怎么样能够达到正常值？靖或：白细胞2.4,我觉得不算太低，我不知道大家有没有这种体会，我个人处理的方法一个是打一些生白细胞的针，另外我会让患者尽量减少到污染环境下，比如门诊、病房这些地方，我会让他给我发短信。然后定期查，每3天查一次，他经历过白细胞下降，一旦上升就很快能达到CHR,或者更好的情况。我们管这种转折叫凤凰涅盘，从一个特别低的过程,然后往上抬。我原则上不主张患者在用药的时候停药，我不太主张。刘正琛：这个病友问题也挺有意思的，慢粒跟其他癌症的关系，会不会转移？经常听说癌症会转移，转移到肝怎么样？慢粒会不会同时发生其他癌症？靖或：发生其他癌症的我没有见过，但理论上是可以的，这是第一个。第二个，咱们的格列卫同时也是治疗很多种肿瘤的药物，比如说胃肠道间质瘤，它还能治疗急性白血病中一些型别的，比如说阳性的髓系肿瘤一些白血病，本身是一个治疗肿瘤特别好的一个药物，它治疗了一系列的肿瘤，没有一个报道说它能导致肿瘤的，这个我还没有见到。它治疗肿瘤的，而且有些慢粒患者，我听到得了恶性黑色素瘤，在吃TKI的过程当中，恶性黑色素瘤不治疗也就自己自愈了，它是一个很好的治疗肿瘤的药物。刘正琛：跟大家分享，我之前在国外开会的时候，有病人可能问问题，医生就开玩笑的说，TKI不会增加你得癌症的风险，会减少。这边还有问题说，偶尔吸烟对药效会不会有副作用？靖或：这肯定也属于心大的，它是这样的，偶尔吸烟我没有做过或看过这种随机临床对照的研究说明吸烟对慢粒有什么影响，・组吸烟•组不吸烟。吸烟本身就不是•个什么特别好的事，如果能不吸尽量不吸，如果你认为烟对你来说就那么重要，你想吸两口，那就吸两口，我是这样想的，能不吸最好别吸，因为烟本身也不是什么特别必须的东西。刘正琛：也有病友问，他说服药6个月之后全部转移，一直稳定，他问能吃3粒吗？靖或：不行，为什么？因为是这样的，现在没有说这种减药的临床研究，我不能保证你安全，你现在已经很安全，每天吃4粒跟正常人一样，进入一个很安全的状态，我为什么要冒那么大的风险给你减了或者停了，万一夏发了，这种后悔你找谁说去，我觉得不要盲目停药，除非有一些确实无法承受的，就像张金凤的，原来她都有那么多的不良反应，我们还是一点点加，加到3粒，后来加到4粒的时候，患者感觉确实很不舒服了，我才从4粒再退到3粒。有特别强的耐受的患者，偶然都在努力让他最好能接近于最有效的治疗剂量，这个病人既然能稳定的那么好，我不主张减。刘正琛：这还问的挺专业，挺有意思，他说BCR-ABL水平低，验不出突变点，是真的没有突变点，还是有了突变点，但是没验出来？靖或：是这样的，BCR-ABL是指的一个融合基因，没有见到融合基因，不见得ABL没有。BCR-ABL检测的是一个结合的东西，ABL区突变只测ABL,ABL区是一定有的，所以不会是因为BCR-ABL没有，ABL突变也没有，这不是一个事。不会因为BCR-ABL阴性的，所以ABL区检测不准，这个肯定不会，各是各的事。刘正琛：这个病友问，生白针的副作用，会不会对慢粒的治疗产生影响？是因为你在治疗的时候，既用TKI,同时因为血象低，医生给你打了生白针是吗？靖或：我同意这样的，其实像我们好多白血病的治疗都会有一种GCX动员的作用，其实你在吃格列卫的时候又打升白细胞的针•，把细胞动员出来以后，如果这些细胞是来源于好的细胞、正常细胞就不会受到任何伤害，它受到伤害的原因，是因为TKI把肿瘤性的砍掉了，所以你觉得血象下来，这时候打升白针刺激起来的，涨的是好细胞。打一个比方，身体里有好多麦子也有好多的杂草，杂草上都标着BCR-ABL阳性，我们的TKI把杂草全推了，远远一看这一边秃了，秃了一边是为什么？是因为只留下很少部分的好的，坏的那些细胞都被推平了，这个时候打一些升白针在催着好的快长，这边有推子在推坏的它不会长，好的细胞就长起来了，我会很主张用G-CSF。刘正琛：这边有个病友问，喝茶会不会影响药效，是否不能喝茶？靖或：这个一会我们会有一个爱喝茶的朋友跟大家说一下，我以前也没有什么特别多的体会，卢珊特别爱喝茶，她就觉得喝茶他高兴，结果喝茶以后觉得指标有点下降。因为她检测BCR-ABL比较勤，差不多每一个月做一次，喝茶了以后BCR-ABL就往上升，她就问我为什么，最近是不是喝茶喝得多了，过两天把茶基本戒了，BCR-ABL下降。我就在分析她爱喝的绿茶是不是有一定的解毒作用，包括排泄，加上喝的水也比较多，有一些解毒作用，所以是不是把药性解了，这是她的一个解释，大家可以参考，但是这种也没有大宗的临床研究，他这个情况观察到了这样的情况。刘正琛：这里也想跟大家分享，我们看到靖大夫回答问题都是非常谨慎的，这也是西医的一个特点，中医会有些似是而非的，说什么不能吃，但是从西医的角度，一定有临床研究,有统计数据的证据才能说的。还有一些，比如能不能喝葡萄酒、吃葡萄？靖或：葡萄柚跟葡萄是两回事，杨桃是肯定不能吃的，这是我问了一个药理检验所他们说杨桃肯定不能吃。葡萄柚我本人还没有见过，这个葡萄跟那个是两回事。葡萄酒能不能喝，我是这么认为的，没有证据说葡萄酒对这个会有什么影响，但我也并不主张你没事喝点酒。刘正琛：因为它上面的英文单词写的是grapefruit是连起来的。靖或：是葡萄柚，在巴西、墨西哥那些热带地区产的，他说比一般的柚子小一点。病友5：红的，台湾有。靖或：我不太清楚。刘正琛：后来我问了一个同学，他在美国待了很多年，他说因为grape是葡萄的意思,fruit是水果，有人把它翻译成葡萄柚，但他说其实就是柚子。靖或：他们说好像不是，因为我没有见过葡萄柚，说是那种小一点的，比柚子小。刘正琛：反正最简单的办法就是多•事不如少一事。靖残：对，我的想法是这样的，我没有证据说这个东西一定会对大家好的时候，我不愿意给大家用，因为我不知道会不会对大家不好。刘正琛：还有病友问，服用TKI期间可以用海参吗？靖或：海参是食物，不要以为海参真能帮助你什么，有吃海参的钱还不如买个健身卡锻炼锻炼身体。刘正琛：这个问题，可能您也回答了，海参是不是能提高免疫力，有没有什么科学依据来证明？靖或：海参是一种高蛋白，它吸收的很好，对于一些体弱的病人吸收的很好，像鲍鱼、海参，我觉得你如果有经济情况吃，我也不反对，对你没有什么坏处。它能够产生什么更好的东西，其实多半是心理的，只有中国人在追求这个。刘正琛：可能刚才您回答过了，遇到牙痛、感冒等疾病，消炎药能吃吗？靖或：该看、该吃的一定要吃，大家早出手，别牙痛扛了一个月了，很肿了，甚至骨髓炎了，特别严重了我们再去看，完全没必要，有什么病跟正常人一样去用药，只是不要过度用药就可以了。刘正琛：这个问题，可能还是用一代TKI,是不是可以减药到3粒？我不知道你在用一代还是二代，为的是减少副作用。靖或：是这样的，副作用慢慢会耐受，但是我觉得为了一个副作用的问题牺牲疗效，为了任何事情牺牲疗效都是不值得的，因为疗效是决定我们生命的，当然副作用也会影响一些,但是从你说的这个情况，应该你的副作用还不至于影响到你的生命，但你的疗效真的有可能会影响到生命的。刘正琛：这个问题其实靖大夫讲课内容里面已经多次谈到，管理副作用有很多种方法，减药是最后的一步。靖凌：对，减药是最后一步。刘正琛：这边还问关于饮食，这个其实己经回答问的事，关于喝酒和水果。靖或：是这样的，既然他说有可能是柚子，我们正式翻译出来是葡萄柚，不管是柚子和葡萄柚，杨桃也不能吃，除了这几个别吃以外，其他的我认为过正常人的生活就挺好，咱不追求吃好的，也别看什么都不吃，那也不好，正常人吃什么咱吃什么就行了。刘正琛：这个病友问题比较具体，说他父亲3月份确诊慢粒，4月份始初用格列卫，确诊时候融合基因是12.7%,染色体是9和22对易位，全阳性，当时还做了FISH,检验提示第22、9号染色体确实有问题，是代表不良预后吗？靖残：9号染色体缺失，她问过我了。刘正琛：现在用一代TKL5个半月检查染色体转移了4对，分析了20对，通过治疗第22、9号染色体有可能消失吗？靖或：有可能消失的，这个是有可能的。你也是第9号染色体有问题，这个是提示愈后不是太好，像这种情况，现在我们也没有别的选择，现在吃格列卫。病友6：现在吃6粒。靖或：吃6粒格列卫，然后定期复查，如果觉得不是太理想，你要换，我主张换达沙替尼，因为达沙替尼覆盖面更广。还是要密切观察的，应该是3、6、12检测，你可能是3、6、9,12„病友6：对，我们现在3、6、9、12。靖或：对，就这样去检测，如果可以BCR-ABL的定量，可以每月抽一次外周血再看一下。大家知道，对一切不符合我们最佳治疗疗效情况的患者，都应该密切观察，患者也要配合医生，医生也要更加关注患者，对于一切没有达到最好疗效的，都要密切观察。病友6：大夫，我再问一下，是第9号染色体？靖或：你是第7号染色体？第9号染色体的异常，是这样的，一般来说出现了不是9、22号染色体，其他一些杂合染色体，这些都有可能提示愈后不太好的情况，所以这些患者都将会被列入密切随诊，严密观察的这一行列，年纪多大？病友病51。靖或：还应该给他做配型准备。病友6：现在要做吗？靖或：配型准备是所有慢粒病人来的时候我第一件事做的。病友6：因为配型我们也想过，我爸没有兄弟，只有我一个女儿。靖或：中华骨髓库都可以配，配了型不一定要做，如果有一个备用的，就像卢珊来的时候我就跟你和你哥哥权和，但是待了2、3年咱也没做，不是说不做，但是你要知道谁是你的避风港，如果情况不好，赶快就得做移植，什么时候做那时候山你的医生密切的跟你沟通。51岁还是有机会的，一般来说国内能做到55岁以下，像人民、301相对比较有经验的医院,甚至能做到60岁，没有什么太大的问题，中华骨髓库的移植也相对来说比较安全，不是说他一定需要做移植，但必须做好移植的所有准备工作。刘正琛：有个病友问到，能不能吃钙片？可能他是考虑到有时候抽筋。靖或：如果钙低我同意吃钙片，我觉得那个没有什么问题，我强调的包括所有药物和食物的问题，第一个，你看这是不是必须吃的药，现在钙低确实抽筋，但抽筋是不是因为缺钙得查一查，如果确实是钙低，或者确实是感冒了，或者确实有一个心脏病、高血压之类的病，该吃的药我从来也不会建议你们不吃，必须吃，及早处理及早停药，是这样。刘正琛：靖大夫刚才回答钙片的这个逻辑，也能回答能不能吃善存片？靖或：一样的.刘正琛：也是跟大家分享一下，千万不要被一些直销人给忽悠了。靖或：我特别不喜欢听的就是直销，如果大家一定要吃一些东西，我宁可大家,定要买药品准字，千万别买健准字的，这个健准字的不行，要买药，因为药的准入制度是极为严格的，需要经过国家药品食品监督管理局这种检测，是极为严格的，不是保健品能够抵的，保健品我根据就不相信。刘正琛:刚才另外一个问题也问这样•个问题,前提是大家不要听直销人员或推销人员，而是要真的去医院查一下维生素的含量，包括是不是真的缺。靖或：而且需要吃的话，你的大夫一定会建议你吃的，我们从来不会忽略患者的要求，如果认为这个东西吃了你获益比不获益多，我们会建议吃,你吃了以后我们没有把握你获益,有可能会由此受到一些影响，我何必要建议你吃呢！那是很肯定的。刘正琛：有一个病友问道眼结膜充血是由什么服药后诱发的吗？是谁问的？病友3：是不是眼底本身有出血，吃药以后诱发的，还是说这药本身副作用就是这个？刘正琛：你先明确一点，是眼底出血还是眼结膜出血？眼底出血你如果不做散瞳的话是看不到的。病友3：就是说还是药的副作用？靖或：你说第一个是充血还是出血？病友3：充血•靖或：只是发红？病友3：对。靖或：只是一过性的吗？病友3：不是，也要连续几天。靖残：你吃了几天的格列卫呢？病友3：吃了3年了。靖或：吃了3年的格列卫，但是只出现了几天的眼结膜出血，这个跟那个没关系。病友3：过一段时间就有。靖残：每次都有吗？他眼结膜出血，我不知道你同时有没有血管硬化或糖尿病之类的，有吗？病友3：没有。靖或：原来吃格列卫之前是从来没有的？病友3：对，快3年了，发生过4、5次。靖或：这种我确实没有观察到，它叫结膜出血，不是充血，它是结膜的小血管爆裂引起的，这个对整个的视力没有太大的影响，也不用特别的处理。我不知道你还有没有高血压之类的？病友3：没有。靖或：如果是这个，我确实也不希望你因此减药之类的，你可以到眼科再去看一下，因为很多的正常人也会有这样的情况，我现在病房里有一个，他年纪要大一些，75岁的老人家，他就是毫无诱因的，只是过来做骨穿检查一下，就出血了。你可以到眼科去看，并不一定跟这个病或跟这个药有什么太大的关系.刘正琛：有病友问孩子6岁，抑制期、淋巴高、中性低，是哪个病友问的？靖或：因为我确定管小孩不是很有经验，我管的都没有特别年轻的孩子，第一个，我知道他的事，他的这个就是淋巴高白细胞5000多，他的骨髓粒细胞抑制的还比较明显，是吧？染色体和基因的情况是怎么样？病友7：5月份做的时候一个是9点多，但是2月份做的时候是7%多。靖或：大家都知道，7点多、9点多都是挺高的，像这么点的孩子我肯定会减一个剂量用，或者是实在不行、不耐受就考虑换药。病友7：我们现在停药了。靖或：我们知道你现在停药了，是BCR-ABL水平，还是FISH查的染色体？病友7：我们好像查的是FISH。靖或：吃药多久？病友7：应该是去年11月初吃的药。靖或：我觉得他这属于疗效不好的，因为这么点的孩子我确实没有治疗的经验，我的建议是肯定需要治疗的，如果是我，我可能会建议你看二代的，这个我要看二代TKI的适应症，这么点的孩子有没有这样的适应症，如果有的话，可以给他小剂量的开始吃一点。我知道你对他的血象有担心，但是我认为现在等下去毫无益处，我觉得等下去、长出来的是肿瘤细胞，不会是正常的细胞长起来的。病友7：换二代？靖或：这个你许多跟你的大夫沟通，我没有治疗过这么小的孩子，如果是成年人的话,我会这么建议，这么小的孩子我没有经验，我对成年人的经验会影响孩子的治疗和处理，我没有处理过这么小的。病友7：大夫说先缓一缓，之前说过一次打生白针，后来没打，让他自己长起来，但是之前长起来过一次，中间涨到30多，淋巴就降了，后来说吃药吃一颗，下去的特别厉害,跟发烧有关系。靖或：这个确实是比较难办的，第一个，我觉得最起码是属于不耐受，你可以等他血象再稍微恢复恢复的时候，下次再试，我觉得就别试格列卫了，试试二代的，大家都知道二代在国外一线治疗、处理咱们这个疾病也是没问题的，所以你给他换成二代不会对他不好，他可能会更快、更好的获得缓解，所以我觉得实在不行下一次试的话，也是从一粒开始，实在不行这么点孩子可以从半粒开始吃，把胶囊拆开分成两半，或者片分成两半，给他吃半片，从半片开始，