卒中与卒中样发作的诊断与鉴别课件

卒中与卒中样发作的诊断策略

（StrokeandStrokeMimics）卒中与卒中样发作的诊断策略

（StrokeandStr卒中的定义脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发的、局限性脑功能缺损的临床综合征。卒中样发作：如低血糖等。

卒中的定义脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发的、卒中诊断的难点1卒中的病因动脉硬化高凝状态（蛋白S、C缺乏症）栓塞血液系统疾病血管炎避孕药炎症等卒中诊断的难点1卒中的病因卒中诊断的难点2症状复杂、多变前循环偏瘫、失语、偏身感觉障碍、视力障碍、突发精神失常。后循环眩晕、构音障碍、叉性瘫或感觉障碍、四肢无力、偏盲、全面性遗忘症等卒中诊断的难点2症状复杂、多变卒中诊断的难点3卒中样发作线粒体脑病血栓性血小板减少性紫殿桥本脑病多发性硬化低血糖等卒中诊断的难点3卒中样发作卒中与卒中样发作诊断策略卒中诊断策略卒中样发作卒中与卒中样发作诊断策略卒中诊断策略缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的诊断及鉴别缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的诊断及鉴别缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的初步诊断卒中-假卒中病例分析1突发头晕伴四肢无力、晕倒3小时入院。头颅CT未见异常。入院后病情迅速恶化，昏迷并出现呼吸节律改变，气管插管后。给溶栓治疗。病情无好转。既往有糖尿病史。会诊后化验血糖:1.6mmol/L提示：入院后一定要按脑梗死常规检查后方能处理。病例分析1突发头晕伴四肢无力、晕倒3小时入院。既往有糖尿病史病例分析2患者周静，女，22岁，未婚，广东河源市籍。因左侧肢体乏力6天，麻木4天入院。入院情况：患者于2006-08-03无明显诱因自觉左侧肢体乏力，2天后肢体乏力症状加重，并伴有同侧肢体麻木，遂到当地医院急诊，头颅CT检查：腔隙性梗塞灶。入院查体：一般情况好，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢及双下肢肌力5级-，左上肢及双下肢腱反射（+++），左下肢轻瘫试验（+），双下肢髌阵挛、踝阵挛（+），左侧双划征及巴氏征（+），右侧双划征（+），巴氏征（－）。病例分析2患者周静，女，22岁，未婚，广东河源市籍。因左侧肢头MRI和MRA头MRI和MRA卒中与卒中样发作的诊断与鉴别课件多发性硬化多发性硬化脑梗死诊断的临床及影像学

详细、准确病史、核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征影像病灶是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学

详细、准确病史、核心症状脑梗死诊断的临床及影像学

核心临床特点突然起病。

局灶性神经功能缺损的症状和体征。前循环症状：如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。后循环症状：眩晕、复视、走路不稳、构音不清、饮水呛咳等。脑梗死诊断的临床及影像学

核心临床特点脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状病例男性，46岁。主因眩晕伴呕吐1天。当地医院考虑脑供血不足，头颅MR未见异常。会诊发现：神清，右眼裂小，右瞳孔小，右颜面无汗。右侧咽反射弱。右侧肢体指鼻不准，右眼膝胫试验不稳。右面及左侧肢体感觉减退。四肢肌力正常。病理征阴性。病例男性，46岁。主因眩晕伴呕吐1天。5.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征

延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)

交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)脑梗死常见的临床综合征临床表现眩晕交叉性感觉障碍吞咽困难共济失调霍纳氏征5.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征延髓背外侧(Wal脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状影像学判读基础是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识影像学判读基础是否符合血管分布脑血液供应

颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1

脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)脑血液供应颈内动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各剖面解剖与血供剖面解剖与血供剖面解剖与血供

剖面解剖与血供

剖面解剖与血供

剖面解剖与血供

病例1-脑炎与脑梗死病例1-脑炎与脑梗死病例2-基底动脉闭塞病例2-基底动脉闭塞MELAS与卒中MELAS与卒中影像学判读基础是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识影像学判读基础是否符合血管分布头颅CT头颅CT脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死CT的变化脑梗死CT的变化急性期脑梗死急性期脑梗死头颅MRI-DWI头颅MRI-DWI缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断卒中-假卒中脑出血与梗塞及静脉血栓的鉴别脑出血与梗塞及静脉血栓的鉴别

女,41岁.头痛,呕吐,伴精神失常,智能减退1周大脑大静脉血栓形成T1WIT1WIT1WIDWIDWIonsetT2WIT2WIT2WICTCT女,41岁.头痛,呕吐,伴大脑大静脉血栓形成T1W1月后MRI:病灶显著缩小,T1WI高信号&T2WI低信号

--说明出血大脑大静脉血栓形成T2WI1monthlaterT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WI1月后MRI:病灶显著缩小,T1WI高信号&T2WI低基底动脉闭塞基底动脉闭塞缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素病因发病机制缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断病因CISSChineseIschemicStrokeSubclassificationCISSChineseIschemicStrokeSuCISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：卒病例病例病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，<55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存梗死面积往往比较大或多发累及前后循环病人有房颤病史心电图Holter心源性栓塞的诊断梗死面积往往比较大病人有房颤病史心源性栓塞的诊断病例分析-1女性，41岁，英文翻译。主因发作性肢体麻木、无力2年于2005年8月就诊。患者近两年来多次出现肢体麻木、无力，时而左侧，时而右侧，每次症状持续1-7天，有时伴言语不利。曾到多家医院就诊，多次头颅MRI检查报告为“脑梗死”，曾服用阿司匹林、氯吡格雷、中药等治疗，未能提示有明显效果。发病时无头痛、头晕、视物不清等。既往：否认高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等病史。有头痛病史，头痛时不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。无自然流产史。无烟酒嗜好。病例分析-1女性，41岁，英文翻译。查体神志清楚，语言流利。颅神经未见异常，四肢肌力、感觉、反射正常。Bp120/70mmHg(L)、125/70mmHg。颈动脉和桡动脉搏动双侧对称有利，无异常搏动感，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、眼动脉听诊区未闻及杂音。查体神志清楚，语言流利。颅神经未见异常，四肢肌力、感觉、反射化验和辅助结果hsCRP0.6mg/LHDL1.54mmol/LLDL2.01mmol/LTG1.34mmol/LESR15mm/hHCY8.1umol/L心电图：正常胸片：正常化验和辅助结果hsCRP0.6mg/L头颅MRI头颅MRICE-MRACE-MRA颈动脉Dupplex颈动脉Dupplex卵圆孔未闭卵圆孔未闭卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO）成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合。矛盾栓塞，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。病源不明的卒中占所有卒中的10%～40%，病源不明的卒中多是PFO引起。卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变另一类是穿支主干的动脉粥样硬化小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管卒中与卒中样发作的诊断与鉴别课件穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米穿支主干微小动脉150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）。微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。直径>1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件腔梗微小出血灶（梯度回旋-SWI）小血管病的不同类型：各型之间有相关性，但不等于一个病弥漫白质损害腔梗微小出血灶小血管病的不同类型：弥漫白质损害穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件：直径>1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能同时符合以下条件：直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条CT腔梗多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”CT腔梗多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊病变的肯定证据，并烟雾病烟雾病MRI可见多发性腔隙性脑梗死白质灶性或弥漫性疏松颞极的长T2信号Notch3基因突变CADASIL-伴皮层下梗死和白质脑病显性遗传性脑血管病MRI可见CADASIL-伴皮层下梗死和白质脑病显性遗传性MRI检查大脑半球内脑室周围白质出现长T2信号，早期类似MS的多发病灶，后期出现弥漫性损害对称出现在外囊和颞叶前区白质的长T2信号病灶只出现在部分患者。MRI检查主要表现脑卒中是最常见首发和主要症状小中风，腔隙性脑梗死。头晕是国内家系中常见的表现之一。认知和精神障碍是第二常见症状进行性加重或阶梯样进展符合皮层下血管性痴呆的表现偏头痛病史主要表现脑卒中是最常见首发和主要症状GOM典型病理改变是平滑肌细胞表面出现GOMGOM典型病理改变是平滑肌细胞表面出现GOMCADASIL诊断依据如下:①先证者与家系中有症状者均于中年前期发病;②呈典型的常染色体显性遗传规律;③临床上以反复脑缺血发作和(或)痴呆为主要表现,间或伴有抑郁障碍,无先兆型偏头痛;④无高血压、糖尿病、心脏病史;⑤MRI检查:存在皮质下广泛白质疏松和脑深部多发腔梗。对称出现在外囊和颞叶前区白质的长T2信号。Notch3基因突变典型病理改变是平滑肌细胞表面出现GOMCADASIL诊断依据如下:病例女性，35岁。因失语、命名困难2天入院。患者于2006年1月4日9点左右打开电脑时发现不能识别理解屏幕上的文字，后出现不能用言语准确表达自己的思维，不能准确叫出事物的名称。次日晨起后，上述症状有好转，能够识别文字，但仍不能叫出个别事物的名字。门诊以“命名性失语”收治我科。过去史：有三次流产史，5年前曾出现过双眼黑矇，有复杂部分性癫痫1年。病例女性，35岁。因失语、命名困难2天入院。头颅MR头颅MR抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(AntiphospholipidSyndrome，

APS)，又称Hughes综合征。是一种以

反复的动脉、静脉血栓习惯性流产血小板减少以及抗磷脂抗体持续阳性为主要特征的自身免疫性疾病抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(Antiphospholi值得重视的脑动脉夹层患者欧某，男，34岁，因“头痛伴站立不稳、右侧肢体麻木4天”入院。患者于2011年9月无明显诱因突发后枕部疼痛，呈发作性，每次症状持续20分钟可缓解；同时出现站立不稳，无法行走，右侧肢体麻木，轻声嘶，无头晕、恶心、呕吐、意识不清，无言语不清、吞咽困难、饮水呛咳；否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。嗜烟，无嗜酒史。值得重视的脑动脉夹层患者欧某，男，34岁，因“头痛伴站立不稳查体血压121/85mmHg，生命体征平稳，心肺腹无异常；专科：神清，查体合作，左侧面部痛觉减退，余颅神经无异常；四肢肌力、肌张力正常，右侧偏身痛觉减退，双侧腱反射++，双侧巴氏征阴性，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。颈软，克氏征（－），Lasegue氏征（－）外院头颅MR：左侧延髓背外侧急性脑梗塞。查体血压121/85mmHg，生命体征平稳，心肺腹无异常；辅助检查血、尿、便常规正常；凝血功能正常；血脂：LDL3.2MMOL/L，CHO4.91mmol/L；血沉、类风湿因子、D二聚体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、ANCA、自身抗体十四项（ENA+ANA系列）、体液免疫未见异常；血浆蛋白C活性

、Ⅷ因子活性

、纤溶酶原均正常；同型半胱氨酸正常、术前四项、；甲状腺功能正常；腰穿脑脊液常规、生化、细胞学正常；辅助检查血、尿、便常规正常；影像MR和MRA左侧小脑半球后部及延髓左后部新鲜梗死灶；基底动脉显影不佳，双侧椎动脉未显影。影像MR和MRA左侧小脑半球后部及延髓左后部新鲜梗死灶；基底辅助检查－DSA辅助检查－DSA动脉夹层的诊断要点临床表现缺乏特异性,诊断主要依据影像学。脑缺血患者出现过度剧烈头痛或颈痛常为诊断线索。45岁以下年轻患者,尤其婴幼儿急性脑卒中者应想到患本病可能。动脉夹层的诊断要点临床表现缺乏特异性,诊断主要依据影像学。颈动脉夹层的诊断要点颈动脉夹层患者的典型临床表现包括：

一侧头、面、颈部疼痛；

不完全性Horner综合征（眼交感神经麻痹）；数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血。颈动脉夹层的诊断要点颈动脉夹层患者的典型临床表现包括：椎动脉夹层的诊断要点1/2的椎动脉夹层患者会出现后颈部疼痛；2/3的椎动脉夹层患者会出现头痛、且常位于枕部区域。超过90%的椎动脉夹层患者会出现缺血性症状，且脑干尤其是延髓外侧部（Wallenberg综合征）、小脑半球、丘脑。椎动脉夹层的诊断要点1/2的椎动脉夹层患者会出现后颈部疼痛；CerebralVasculitisinUlcerativeColitisFigure2.MultipleareasofstenosisanddilatationinbothposteriorcerebralarteriesFigure1.RestricteddiffusionintheleftanteriorcerebralarteryterritoryconsistentwithanacuteinfarctCerebralVasculitisinUlceratSLESLE蛋白C缺乏症

男性，35岁。2周前无诱因下肢静脉血栓形成。突发言语不利伴右侧肢体无力2天入院。住院过程中出现突发呼吸困难。胸部CT：肺栓塞。化验蛋白C缺乏蛋白C缺乏症

男性，35岁。蛋白C缺乏症

诊断标准（1）静脉血栓形成或无症状。（2）常染色体显性或隐性遗传。（3）纯合子或杂合子或双重杂合子型。（4）血浆蛋白C含量降低或正常。（5）血浆蛋白C活性减低。治疗：抗凝治疗。蛋白C浓缩剂以39U/kg静滴，每18h2次。蛋白C缺乏症

诊断标准病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管缺血性卒中发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。

粥样硬化血栓性穿支闭塞同时符合以下两条包括以下几种类型：粥样硬化基底节区梗死-MCA狭窄基底节区梗死-MCA狭窄机制动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号动脉到动脉符合以下任一条：大脑中动脉狭窄多发梗死灶大脑中动脉狭窄机制动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉低灌注/粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型同时符合以下两条低灌注/低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型病例患者男性，65岁。黑便3天，右侧肢体无力2天入院。查体：神志清，血压90/60mmHg，右侧肢体肌力V-。病例患者男性，65岁。黑便3天，右侧肢体无力2天入院。混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型动脉到动脉低灌注/粥样硬化机制粥样硬化血栓形成性缺血性混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型符合以下任一组合混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤立梗死混合型动脉到动缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断传统危险因素（高血压卒中样发作的鉴别卒中样发作的鉴别急诊室医生的误诊：卒中早期识别诊断

%癫痫19偏头痛15功能性疾病14代谢紊乱8晕厥6感染 6颅内占位 5周围前庭疾病 3多发性硬化 3脊髓/周围神经3未确诊 6其他 12急诊室医生诊断为卒中/TIA患者中，29%为误诊！WierNUandBuchanAM.JNNP2005;76:863-865.Whenastrokeisnotastroke！急诊室医生的误诊：卒中早期识别诊断常见卒中样发作性疾病Todd麻痹低血糖脑病偏头痛高血压性脑病线粒体脑肌病多发性硬化占位性病变蛛网膜下腔出血周围前庭系统病变癔病常见卒中样发作性疾病Todd麻痹卒中样发作性疾病Todd麻痹癫痫部分性发作或全面发作均可继发可逆性神经功能缺损，临床癫痫发作常不能被识别，数小时后自发缓解(可能持续到48小时)。提示：病史重要！卒中样发作性疾病Todd麻痹卒中样发作性疾病低血糖脑病可表现为失语或偏瘫、嗜睡、反应迟钝，静脉血糖通常低于<45mg/dl。静脉快速输糖后症状可缓解。提示：疑为卒中患者一定先化验血糖。卒中样发作性疾病低血糖脑病卒中样发作性疾病高血压性脑病代谢性脑病病因包括高渗性昏迷、低钠血症、肝性脑病。可表现为意识障碍、注意力减低或定向力障碍、扑翼样震颤卒中样发作性疾病高血压性脑病卒中样发作的鉴别癔病躯体转化症为最常见的功能性精神病，瘫痪和共济失调均是常见表现。提示：病史重要！卒中样发作的鉴别癔病偏头痛偏头痛偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛临床较为少见偏瘫可作为头痛发作的先兆症状之一。数十分钟后发生对侧或同侧头痛，而偏瘫症状持续至头痛消退后一至数日方始消失，甚至可有部分残留。偏瘫发作时，1／2左右的患者会发生构音障碍或失语，l／3患者有感觉中枢受累偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛临床较为少见MS与卒中样发作MS与卒中样发作卒中与卒中样发作的诊断与鉴别课件卒中样发作突发左侧肢体乏力半年余患者于2010-2-18无明显诱因突发左侧肢体乏力，能行走，左手能持物，轻度黄疸，左下肢内侧无诱因出现一淤斑，予抗血栓等对症治疗后，病情进行性加重，黄疸逐渐加重，尿黄、颜色逐渐加深，呈浓茶色，皮肤瘀斑增多，并出现烦躁不安，至2010-2-28凌晨4：00出现意识障碍、谵妄，逐渐昏迷，家属要求转入我院。查体全身多处瘀斑，中度黄疸，意识清楚，言语流利，情感、智能无障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧下肢轻瘫试验阳性，左手精细动作笨拙，左侧肢体感觉略减退，左侧病理征弱阳性。急诊行脑部CT检查，未见出血，急查血常规示血小板8g/L、血红蛋白73g/l卒中样发作突发左侧肢体乏力半年余卒中样发作的鉴别血栓性血小板减少性紫殿卒中样发作的鉴别血栓性血小板减少性紫殿卒中样发作-血栓性血小板减少性紫癜(TTP)血小板减少微血管病溶血性贫血多变神经精神征象为主要表现,常伴有发热肾脏损害,常称为TTP五联征。卒中样发作-血栓性血小板减少性紫癜(TTP)血小板减少卒中样发作的鉴别张患者，男性，32岁。主诉：失语伴右侧肢体无力3天

现病史：2009-2-1早上8时无明显诱因于起床站立时突发右侧肢体无力，不能站立及行走，上肢已不能抬离床面，并出现言语不能，但能完全理解他人问话。无意识障碍、肢体抽搐等。既往有偏头痛病史。卒中样发作的鉴别张患者，男性，32岁。MELAS-线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征

MELAS-线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征MELAS与卒中MELAS与卒中MELAS

母系遗传，其母多有糖尿病、耳聋。突发卒中，偏瘫、偏盲和（或）皮质盲、偏头痛、反复癫痫发作和呕吐。可有糖尿病、觉感神经性耳聋痴呆和身材矮小。安静状态下血和脑脊液中乳酸和丙酮酸浓度升高，最小运动最试验和口服葡萄糖乳酸刺激试验（+++）。头颅CT和MRI：早期可见与主要脑血管分布不相应的脑软化灶和多发性类梗塞灶（长T1，长T2信号），后部半球的大脑皮层（如枕叶）多见，晚期有脑萎缩、脑室扩大和基底节钙化。肌活检：光镜下，用改良的Gomeri三色和琥珀酸脱氢酶（SDH）染色，显示破碎样红纤维（RRF）；用细胞色素氧化酶（COX）染色，肌膜浆下可见大量正常和异形线粒体MELAS母系遗传，其母多有糖尿病、耳聋。卒中样发作的鉴别右侧肢体无力3天，精神异常2天入院。无发热。查体：神志清，反应慢。计算力、定向力差。右侧肢体肌力IV级。右侧病理征阴性。头颅MR结果见图。脑电图示异常脑电图(慢波活动增多)；抗核抗体、抗双链DNA抗体等风湿性疾病抗体检查均阴性；甲状腺功能正常。抗甲状腺微粒体抗体(TMAB)，抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)均升高。卒中样发作的鉴别右侧肢体无力3天，精神异常2天入院。无发热。辅助检查－MR辅助检查－MR卒中样发作的鉴别Peschen—Rosin等提出桥本氏脑病（Hashimoto’sencephalopathy，HE）的诊断标准，包括不能解释的复发性肌阵挛、全面性痫性发作、精神异常或局灶性神经功能缺损，并且包括以下5项中的至少3项：①异常脑电图；②抗甲状腺抗体增高；③CSF蛋白增高；④对糖皮质激素反应良好；⑤不明原因的头颅MRI异常。HE的治疗主要采用以抗甲状腺治疗和激素为主。卒中样发作的鉴别Peschen—Rosin等提出桥本氏脑病（卒中诊断流程卒中总结急诊室里如何对急性缺血性卒中快速、准确诊断准确的病史有效的神经系统查体影像学及实验室检查的正确解读确定发病形式、神经功能缺损的范围、程度，除外各种卒中样发作疾病，最终诊断缺血性卒中。Thesuddenonsetoffocal

Neurologicsymptomsinarecognizablearterialdistributionisthehallmarkofstroke总结急诊室里如何对急性缺血性卒中快速、准确诊断卒中与卒中样发作的诊断策略

（StrokeandStrokeMimics）卒中与卒中样发作的诊断策略

（StrokeandStr卒中的定义脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发的、局限性脑功能缺损的临床综合征。卒中样发作：如低血糖等。

卒中的定义脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发的、卒中诊断的难点1卒中的病因动脉硬化高凝状态（蛋白S、C缺乏症）栓塞血液系统疾病血管炎避孕药炎症等卒中诊断的难点1卒中的病因卒中诊断的难点2症状复杂、多变前循环偏瘫、失语、偏身感觉障碍、视力障碍、突发精神失常。后循环眩晕、构音障碍、叉性瘫或感觉障碍、四肢无力、偏盲、全面性遗忘症等卒中诊断的难点2症状复杂、多变卒中诊断的难点3卒中样发作线粒体脑病血栓性血小板减少性紫殿桥本脑病多发性硬化低血糖等卒中诊断的难点3卒中样发作卒中与卒中样发作诊断策略卒中诊断策略卒中样发作卒中与卒中样发作诊断策略卒中诊断策略缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的诊断及鉴别缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的诊断及鉴别缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的初步诊断卒中-假卒中病例分析1突发头晕伴四肢无力、晕倒3小时入院。头颅CT未见异常。入院后病情迅速恶化，昏迷并出现呼吸节律改变，气管插管后。给溶栓治疗。病情无好转。既往有糖尿病史。会诊后化验血糖:1.6mmol/L提示：入院后一定要按脑梗死常规检查后方能处理。病例分析1突发头晕伴四肢无力、晕倒3小时入院。既往有糖尿病史病例分析2患者周静，女，22岁，未婚，广东河源市籍。因左侧肢体乏力6天，麻木4天入院。入院情况：患者于2006-08-03无明显诱因自觉左侧肢体乏力，2天后肢体乏力症状加重，并伴有同侧肢体麻木，遂到当地医院急诊，头颅CT检查：腔隙性梗塞灶。入院查体：一般情况好，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢及双下肢肌力5级-，左上肢及双下肢腱反射（+++），左下肢轻瘫试验（+），双下肢髌阵挛、踝阵挛（+），左侧双划征及巴氏征（+），右侧双划征（+），巴氏征（－）。病例分析2患者周静，女，22岁，未婚，广东河源市籍。因左侧肢头MRI和MRA头MRI和MRA卒中与卒中样发作的诊断与鉴别课件多发性硬化多发性硬化脑梗死诊断的临床及影像学

详细、准确病史、核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征影像病灶是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学

详细、准确病史、核心症状脑梗死诊断的临床及影像学

核心临床特点突然起病。

局灶性神经功能缺损的症状和体征。前循环症状：如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。后循环症状：眩晕、复视、走路不稳、构音不清、饮水呛咳等。脑梗死诊断的临床及影像学

核心临床特点脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状病例男性，46岁。主因眩晕伴呕吐1天。当地医院考虑脑供血不足，头颅MR未见异常。会诊发现：神清，右眼裂小，右瞳孔小，右颜面无汗。右侧咽反射弱。右侧肢体指鼻不准，右眼膝胫试验不稳。右面及左侧肢体感觉减退。四肢肌力正常。病理征阴性。病例男性，46岁。主因眩晕伴呕吐1天。5.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征

延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)

交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)脑梗死常见的临床综合征临床表现眩晕交叉性感觉障碍吞咽困难共济失调霍纳氏征5.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征延髓背外侧(Wal脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学

核心症状影像学判读基础是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识影像学判读基础是否符合血管分布脑血液供应

颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1

脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)脑血液供应颈内动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各剖面解剖与血供剖面解剖与血供剖面解剖与血供

剖面解剖与血供

剖面解剖与血供

剖面解剖与血供

病例1-脑炎与脑梗死病例1-脑炎与脑梗死病例2-基底动脉闭塞病例2-基底动脉闭塞MELAS与卒中MELAS与卒中影像学判读基础是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识影像学判读基础是否符合血管分布头颅CT头颅CT脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死CT的变化脑梗死CT的变化急性期脑梗死急性期脑梗死头颅MRI-DWI头颅MRI-DWI缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断卒中-假卒中脑出血与梗塞及静脉血栓的鉴别脑出血与梗塞及静脉血栓的鉴别

女,41岁.头痛,呕吐,伴精神失常,智能减退1周大脑大静脉血栓形成T1WIT1WIT1WIDWIDWIonsetT2WIT2WIT2WICTCT女,41岁.头痛,呕吐,伴大脑大静脉血栓形成T1W1月后MRI:病灶显著缩小,T1WI高信号&T2WI低信号

--说明出血大脑大静脉血栓形成T2WI1monthlaterT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WI1月后MRI:病灶显著缩小,T1WI高信号&T2WI低基底动脉闭塞基底动脉闭塞缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素病因发病机制缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断病因CISSChineseIschemicStrokeSubclassificationCISSChineseIschemicStrokeSuCISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：卒病例病例病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，<55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存梗死面积往往比较大或多发累及前后循环病人有房颤病史心电图Holter心源性栓塞的诊断梗死面积往往比较大病人有房颤病史心源性栓塞的诊断病例分析-1女性，41岁，英文翻译。主因发作性肢体麻木、无力2年于2005年8月就诊。患者近两年来多次出现肢体麻木、无力，时而左侧，时而右侧，每次症状持续1-7天，有时伴言语不利。曾到多家医院就诊，多次头颅MRI检查报告为“脑梗死”，曾服用阿司匹林、氯吡格雷、中药等治疗，未能提示有明显效果。发病时无头痛、头晕、视物不清等。既往：否认高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等病史。有头痛病史，头痛时不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。无自然流产史。无烟酒嗜好。病例分析-1女性，41岁，英文翻译。查体神志清楚，语言流利。颅神经未见异常，四肢肌力、感觉、反射正常。Bp120/70mmHg(L)、125/70mmHg。颈动脉和桡动脉搏动双侧对称有利，无异常搏动感，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、眼动脉听诊区未闻及杂音。查体神志清楚，语言流利。颅神经未见异常，四肢肌力、感觉、反射化验和辅助结果hsCRP0.6mg/LHDL1.54mmol/LLDL2.01mmol/LTG1.34mmol/LESR15mm/hHCY8.1umol/L心电图：正常胸片：正常化验和辅助结果hsCRP0.6mg/L头颅MRI头颅MRICE-MRACE-MRA颈动脉Dupplex颈动脉Dupplex卵圆孔未闭卵圆孔未闭卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO）成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合。矛盾栓塞，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。病源不明的卒中占所有卒中的10%～40%，病源不明的卒中多是PFO引起。卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变另一类是穿支主干的动脉粥样硬化小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管卒中与卒中样发作的诊断与鉴别课件穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米穿支主干微小动脉150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）。微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。直径>1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件腔梗微小出血灶（梯度回旋-SWI）小血管病的不同类型：各型之间有相关性，但不等于一个病弥漫白质损害腔梗微小出血灶小血管病的不同类型：弥漫白质损害穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件：直径>1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能同时符合以下条件：直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条CT腔梗多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”CT腔梗多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊病变的肯定证据，并烟雾病烟雾病MRI可见多发性腔隙性脑梗死白质灶性或弥漫性疏松颞极的长T2信号Notch3基因突变CADASIL-伴皮层下梗死和白质脑病显性遗传性脑血管病MRI可见CADASIL-伴皮层下梗死和白质脑病显性遗传性MRI检查大脑半球内脑室周围白质出现长T2信号，早期类似MS的多发病灶，后期出现弥漫性损害对称出现在外囊和颞叶前区白质的长T2信号病灶只出现在部分患者。MRI检查主要表现脑卒中是最常见首发和主要症状小中风，腔隙性脑梗死。头晕是国内家系中常见的表现之一。认知和精神障碍是第二常见症状进行性加重或阶梯样进展符合皮层下血管性痴呆的表现偏头痛病史主要表现脑卒中是最常见首发和主要症状GOM典型病理改变是平滑肌细胞表面出现GOMGOM典型病理改变是平滑肌细胞表面出现GOMCADASIL诊断依据如下:①先证者与家系中有症状者均于中年前期发病;②呈典型的常染色体显性遗传规律;③临床上以反复脑缺血发作和(或)痴呆为主要表现,间或伴有抑郁障碍,无先兆型偏头痛;④无高血压、糖尿病、心脏病史;⑤MRI检查:存在皮质下广泛白质疏松和脑深部多发腔梗。对称出现在外囊和颞叶前区白质的长T2信号。Notch3基因突变典型病理改变是平滑肌细胞表面出现GOMCADASIL诊断依据如下:病例女性，35岁。因失语、命名困难2天入院。患者于2006年1月4日9点左右打开电脑时发现不能识别理解屏幕上的文字，后出现不能用言语准确表达自己的思维，不能准确叫出事物的名称。次日晨起后，上述症状有好转，能够识别文字，但仍不能叫出个别事物的名字。门诊以“命名性失语”收治我科。过去史：有三次流产史，5年前曾出现过双眼黑矇，有复杂部分性癫痫1年。病例女性，35岁。因失语、命名困难2天入院。头颅MR头颅MR抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(AntiphospholipidSyndrome，

APS)，又称Hughes综合征。是一种以

反复的动脉、静脉血栓习惯性流产血小板减少以及抗磷脂抗体持续阳性为主要特征的自身免疫性疾病抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(Antiphospholi值得重视的脑动脉夹层患者欧某，男，34岁，因“头痛伴站立不稳、右侧肢体麻木4天”入院。患者于2011年9月无明显诱因突发后枕部疼痛，呈发作性，每次症状持续20分钟可缓解；同时出现站立不稳，无法行走，右侧肢体麻木，轻声嘶，无头晕、恶心、呕吐、意识不清，无言语不清、吞咽困难、饮水呛咳；否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。嗜烟，无嗜酒史。值得重视的脑动脉夹层患者欧某，男，34岁，因“头痛伴站立不稳查体血压121/85mmHg，生命体征平稳，心肺腹无异常；专科：神清，查体合作，左侧面部痛觉减退，余颅神经无异常；四肢肌力、肌张力正常，右侧偏身痛觉减退，双侧腱反射++，双侧巴氏征阴性，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。颈软，克氏征（－），Lasegue氏征（－）外院头颅MR：左侧延髓背外侧急性脑梗塞。查体血压121/85mmHg，生命体征平稳，心肺腹无异常；辅助检查血、尿、便常规正常；凝血功能正常；血脂：LDL3.2MMOL/L，CHO4.91mmol/L；血沉、类风湿因子、D二聚体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、ANCA、自身抗体十四项（ENA+ANA系列）、体液免疫未见异常；血浆蛋白C活性

、Ⅷ因子活性

、纤溶酶原均正常；同型半胱氨酸正常、术前四项、；甲状腺功能正常；腰穿脑脊液常规、生化、细胞学正常；辅助检查血、尿、便常规正常；影像MR和MRA左侧小脑半球后部及延髓左后部新鲜梗死灶；基底动脉显影不佳，双侧椎动脉未显影。影像MR和MRA左侧小脑半球后部及延髓左后部新鲜梗死灶；基底辅助检查－DSA辅助检查－DSA动脉夹层的诊断要点临床表现缺乏特异性,诊断主要依据影像学。脑缺血患者出现过度剧烈头痛或颈痛常为诊断线索。45岁以下年轻患者,尤其婴幼儿急性脑卒中者应想到患本病可能。动脉夹层的诊断要点临床表现缺乏特异性,诊断主要依据影像学。颈动脉夹层的诊断要点颈动脉夹层患者的典型临床表现包括：

一侧头、面、颈部疼痛；

不完全性Horner综合征（眼交感神经麻痹）；数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血。颈动脉夹层的诊断要点颈动脉夹层患者的典型临床表现包括：椎动脉夹层的诊断要点1/2的椎动脉夹层患者会出现后颈部疼痛；2/3的椎动脉夹层患者会出现头痛、且常位于枕部区域。超过90%的椎动脉夹层患者会出现缺血性症状，且脑干尤其是延髓外侧部（Wallenberg综合征）、小脑半球、丘脑。椎动脉夹层的诊断要点1/2的椎动脉夹层患者会出现后颈部疼痛；CerebralVasculitisinUlcerativeColitisFigure2.MultipleareasofstenosisanddilatationinbothposteriorcerebralarteriesFigure1.RestricteddiffusionintheleftanteriorcerebralarteryterritoryconsistentwithanacuteinfarctCerebralVasculitisinUlceratSLESLE蛋白C缺乏症

男性，35岁。2周前无诱因下肢静脉血栓形成。突发言语不利伴右侧肢体无力2天入院。住院过程中出现突发呼吸困难。胸部CT：肺栓塞。化验蛋白C缺乏蛋白C缺乏症

男性，35岁。蛋白C缺乏症

诊断标准（1）静脉血栓形成或无症状。（2）常染色体显性或隐性遗传。（3）纯合子或杂合子或双重杂合子型。（4）血浆蛋白C含量降低或正常。（5）血浆蛋白C活性减低。治疗：抗凝治疗。蛋白C浓缩剂以39U/kg静滴，每18h2次。蛋白C缺乏症

诊断标准病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管缺血性卒中发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。

粥样硬化血栓性穿支闭塞同时符合以下两条包括以下几种类型：粥样硬化基底节区梗死-MCA狭窄基底节区梗死-MCA狭窄机制动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号动脉到动脉符合以下任一条：大脑中动脉狭窄多发梗死灶大脑中动脉狭窄机制动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉低灌注/粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型同时符合以下两条低灌注/低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型病例患者男性，65岁。黑便3天，右侧肢体无力2天入院。查体：神志清，血压90/60mmHg，右侧肢体肌力V-。病例患者男性，65岁。黑便3天，右侧肢体无力2天入院。混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型动脉到动脉低灌注/粥样硬化机制粥样硬化血栓形成性缺血性混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型符合以下任一组合混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤立梗死混合型动脉到动缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断传统危险因素（高血压卒中样发作的鉴别卒中样发作的鉴别急诊室医生的误诊：卒中早期识别诊断

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