十八项核心制度

严格落实医疗核心制度

确保医疗质量与安全

——十八项医疗核心制度解读十八项核心制度首诊负责制三级医师查房制度会诊制度疑难病例讨论制度危急重症患者抢救制度手术分级管理制度延迟符十八项核心制度术前讨论制度新技术和新项目准入制度临床用血审核制度抗菌药物分级管理制度查对制度手术安全核查制度延迟符十八项核心制度分级护理制度临床“危急值”报告制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写与管理制度信息安全管理制度延迟符1.首诊负责制●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——

一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”●意义——在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度1.首诊负责制核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗聚焦点1.首诊负责制

诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2.三级医师查房制度●查房形式●主任（副主任）医师查房2.三级医师查房制度●参加人员——主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等●主治医师查房●参加人员——住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。2.三级医师查房制度●住住院院医医师师查查房房●查查房房内内容容———要求求重重点点巡巡视视急急危危重重、、疑疑难难、、待待诊诊断断、、新新入入院院、、手手术术后后的的患患者者，，同同时时巡巡视视一一般般患患者者；；检检查查化化验验报报告告单单，，分分析析检检查查结结果果，，提提出出进进一一步步检检查查或或治治疗疗意意见见；；核核查查当当天天医医嘱嘱执执行行情情况况；；给给予予必必要要的的临临时时医医嘱嘱、、次次晨晨特特殊殊检检查查的的医医嘱嘱；；询询问问、、检检查查患患者者饮饮食食情情况况；；主主动动征征求求患患者者对对医医疗疗、、饮饮食食等等方方面面的的意意见见。2.三级医师师查房制制度●科室大大查房●频次——1~2次/周，危重重病人随随时随检检、重点点查房●主持人人——科主任及及其指定定人员●参加人人员——全科医师师、护士士长、责责任护士士●查房内内容——对全科病病历进行行巡查，，以疑难难、危重重病例为为主；抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量；；利用典型型、特殊殊病历、、进行教教学查房房；听取各级级医师、、护士对对诊疗护护理工作作及管理理方面的的意见提提出解决决问题的的办法或或建议；；结合临床床病例考考核下级级医师“三基”知识2.三级医师师查房制制度●科室大大查房队队列示意意图患者床头床尾右侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员员2.三级医师师查房制制度3.会诊制度度3.会诊制度度●急诊会会诊制度度3.会诊制度度●科内会会诊制度度●会诊对对象—科内疑难难病例、、危重病病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等●召集人人——科主任●会诊流流程●参加人人员——全科医师师、护士士长、责责任护士士3.会诊制度度●科间会会诊制度度●会诊对对象—患者病情情超出本本科专业业范围，，需要其其他专科科协助诊诊疗者，，需行科科间会诊诊。●申请人人—主管医师师填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，，科主任任批准后后送交被被邀请科科室。●要求—时限：24小时内资质：主主治医师师以上人人员3.会诊制度度●全院会会诊制度度●会诊对对象—病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。●申请人人及申请请程序—科室主任任提出，，报医务务科同意意或由医医务科指指定并决决定会诊诊日期●要求—●准备：会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医务务科，由由其通知知有关科科室人员员参加。●主持人人：由医务科科或申请请会诊科科室主任任主持召召开，必必要时请请业务副副院长参参加。●记录：：主管医师师认真做做好会诊诊记录，，并将会会诊意见见摘要记记入病程程记录。。3.会诊制度度●外院来来院会诊诊制度●会诊对对象—本院不能能解决的的疑难病病例。●申请人人及申请请程序—科室主任任提出，，有主管病病人的主主治医师师填写书书面报告告，科主主任签字字送医务务科，医医务科与与相关医医院联系系，确定定会诊时时间，并并负责接接待事宜宜。●要求—会诊科室室必须通通过医务务科与所所在医院院医务科科联系，，会诊医医师必须须于术前前先行来来本院会会诊患者者病情，，参与术术前讨论论，其诊诊疗意见见均应记记录在案案，并有有会诊医医师或科科主任的的签名。。危重抢抢救的急急会诊可可直接电电话报请请医务科科及主管管院长同同意后实实施。3.会诊制度度●院外外外出会诊诊制度①拟请我我院医师师外出会会诊和手手术的医医院，应应出具医医疗行政政部门的的邀请函函（用电电话或者者电子邮邮件等方方式提出出会诊邀邀请的，，应当及及时补办办书面手手续）给给我院医医务科，，非正常常上班时时间与总总值班联联系。内内容包括括拟会诊诊患者病病历摘要要、拟请请专家姓姓名、会会诊目的的、理由由、时间间和费用用等情况况，必要要时应和和拟请专专家直接接通话交交流情况况。②接到外外院会诊诊邀请后后，由医医务科安安排能代代表本院院、本专专业水平平医师参参加院外外外出会会诊，外外出会诊诊前后，，会诊医医师应到到医务科科办理相相关手续续。③各科室室或个人人一律不不准直接接对外联联系或接接受会诊诊，未经经批准私私自外出出会诊者者，按医医院有关关规定处处理。4.疑难病例例讨论制制度要点●讨论对对象——疑难病例例、入院院三天内内未明确确诊断、、治疗效效果不佳佳、病情情严重等等病例●主持人人——科主任或或主任医医师（副副主任医医师）●参加人人员——有关人员员要点4.疑难病例例讨论制制度●主管医医师职责责—做好准备备工作，，将有关材材料整理理完善，，写出病病历摘要要，做好好发言准准备。应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。●记录内容容包括—讨论日期期、主持持人及参参加人员员的专业业技术职职务、病病情报告告及讨论论目的、、参加人人员发言言、讨论论意见等等，确定定性或结结论性意意见记录录于病程程记录中中。5.危重患者者抢救制制度1、制定医医院突发发公共卫卫生事件件应急预预案和各各专业常常见危重重患者抢抢救技术术规范，，并建立立定期培培训考核核制度。。2、对危重重患者应应积极进进行救治治，正常常上班时时间由主主管患者者的三级级医师医医疗组负负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况（（如主管管医师手手术、门门诊值班班或请假假等）由由值班医医师负责责，重大大抢救事事件应由由科主任任、医务务科或院院领导参参加组织织。3、主管医医师应根根据患者者病情适适时与患患者家属属（或随随从人员员）进行行沟通，，口头（（抢救时时）或书书面告知知病危并并签字。。5.危重患者者抢救制制度4、在抢救救危重症症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后6小时内据据实补记记，并加加以说明明。5、抢救室室应制度度完善，，设备齐齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定定”，即即定数量量、定地地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、、定期检检查维修修。6、病情突突变的危危重病人人，应及及时电话话通知医医务科或或总值班班，并填填写病重重或病危危通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属和医务务科，另另外一份份贴在病病历上，，并及时时向病人人家属或或单位说说明病情情及预后后，以期期取得家家属或单单位的配配合。6.手术分级级管理制制度●总则1.为了确保手术术安全和手术术质量，加强强各级医师的的手术管理，，根据国务院院《医疗机构构管理条例》》和卫生部《《医院分级管管理办法》要要求，结合我我院工作实际际，特制订我我院手术分级级管理制度。。2.各科室要组织织全科人员认认真进行讨论论，根据科室室各级人员技技术状况，科科学界定各级级人员手术范范围。3.科室根据科内内人员晋升及及个人技术水水平提高状况况，定期调整整其手术范围围。所称“手手术范围”，，系指卫生行行政部门核准准的诊疗科目目内开展的手手术。6.手术分级管理理制度●总则4.科室应严格监监督落实《各各级医师手术术范围》要求求，任何科室室和个人不得得擅自开展超超出相应范围围的手术治疗疗活动。5.若遇特殊情况况(例如：急诊、、病情不允许许等)，医师可超范范围开展与其其职称、级别别不相称的手手术，但应及及时报请上级级医师，给予予指导或协助助诊治。6.手术分级管理理制度●手术分类根据手术过程程的复杂性和和对手术技术术的要求，手手术分类如下下：手术类型要求四类手术手术过复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。6.手术分级管理理制度●各级医师手手术范围医师级别手术范围主任医师可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。主治医师可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医师（医士）可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。6.手术分级管理理制度●正常手术审审批权限手术类型审批条件四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。●开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6.手术分级管理理制度●特殊手术类类型及审批权权限①被手术者系系外宾、华侨侨、港、澳、、台同胞的。。②被手术者系系特殊保健对对象如高级干干部、著名专专家、学者、、知名人士及及民主党派负负责人。③各种原因导导致毁容或致致残的。④可能引起司司法纠纷的。。⑤同一病人24小时内需再次次手术的。6.手术分级管理理制度●特殊手术类类型及审批权权限⑥高风险手术术。⑦外院医师来来院参加手术术者。异地行行医必须按执执业医师法有有关规定执行行。⑧大器官移植植。以上手术，须须科内讨论，，科主任签字字报医务科审审核，由业务务院长或院长长审批，由副副主任医师以以上人员签发发手术通知单单。执业医师师异地单位，，异地行医手手术，需按《《执业医师法法》和《医师师外出会诊管管理规定》的的要求办理相相关审批手续续。7.术前讨论制度度●讨论对象——对重大、疑难难、致残、重重要器官摘除除及新开展的的手术，必须须进行术前讨讨论，一般应应术前1-2天进行。●主持人——由科主任主持持参加人员——科内所有医师师参加，手术术医师、护士士长和责任护护士。●讨论内容——（讨论情况记入入病历）诊断及其依据据；手术适应应证；手术方方式、要点及及注意事项；；手术可能发发生的危险、、意外、并发发症及其预防防措施；是否否履行了手术术同意书签字字手续（需本本院主管医师师负责谈话签签字）；麻醉醉方式的选择择，手术室的的配合要求；；术后注意事事项，患者思思想情况与要要求等；检查查术前各项准准备工作的完完成情况。注：对于疑难、复复杂、重大手手术，病情复复杂需相关科科室配合者，，应提前2-3天邀请麻醉科科及有关科室室人员会诊，，并做好充分分的术前准备备。8.新技术和新项项目准入技术术一、新技术应应按国家有关关规定办理相相关手续后方方可实施。二、实施者提提出书面申请请，填写《开开展新业务、、新技术申请请表》，提供供理论依据和和具体实施细细则、结果及及风险预测及及对策，科主主任审阅并签签字同意后报报医务科。三、医务科组组织学术委员员会专家进行行论证，提出出意见，报主主管院长批准准后方可开展展实施。8.新技术和新项项目准入技术术四、新业务、、新技术的实实施须同患者者签署相应协协议书，并应应履行相应告告知义务。五、新业务、、新技术实施施过程中由医医政(务)科科负责组织专专家进行阶段段性监控，及及时组织会诊诊和学术讨论论，解决实施施过程中发现现的一些较大大的技术问题题。日常管理理工作由相应应控制医师和和监测医师完完成。8.新技术和新项项目准入技术术六、新业务、、新技术完成成一定例数后后，科室负责责及时总结，，并向医务科科提交总结报报告，医务科科召开学术委委员会会议，，讨论决定新新业务、新技技术的是否在在临床全面开开展。七、科室主任任应直接参与与新业务、新新技术的开展展，并作好科科室新业务、、新技术开展展的组织实施施工作，密切切关注新项目目实施中可能能出现的各种种意外情况，，积极妥善处处理，做好记记录。9.临床用血安全全管理审批制制度一、临床用血血应严格执行行《医疗机构构用血管理办办法》和《临临床输血技术术规范》有关关规定，提倡倡科学合理用用血，杜绝浪浪费、滥用血血液，确保临临床用血的质质量和安全。。二、医院输血血科在输血管管理委员会的的领导下，负负责临床用血血的规范管理理和技术指导导，临床用血血的计划申报报，储存血液液，对本单位位临床用血制制度执行情况况进行检查，，并参与临床床有关疾病的的诊断、治疗疗与科研。9.临床用血安全全管理审批制制度三、临床用血血前，应当向向患者及其家家属告知输血血目的，可能能发生的输血血反应和经血血液途径感染染疾病的可能能，根据输血血技术规范进进行相关项目目的检验，由由医患双方共共同签署输血血治疗同意书书并存入病历历。四、无家属签签字的无自主主意识患者的的紧急输血，，报医务科同同意、备案，，并记入病历历。9.临床用血安全全管理审批制制度五、临床用血血适应症根据据《输血技术术规范》执行行，临床用血血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%六、平诊临床床输全血一次次用血、备血血量超过2000毫升时时要履行报批批手续，由科科室主任签名名后报医务科科。急诊诊、抢救用血血经主管医师师以上同意后后可随时申请请，但事后应应当按照以上上要求补办手手续。9.临床用血安全全管理审批制制度七、临床用血血严格执行查查对制度，输输血时发生不不良反应，立立即根据输血血技术规范进进行处理并填填写《输血不不良反应报告告单》八、临床输血血完毕后，应应将输血记录录单（交叉配配血报告单））贴在病历中中，并将血袋袋送回输血科科保存和处理理。做好输血血观察记录。。9.临床用血安全全管理审批制制度九、成分输血血具有疗效好好、副作用小小、节约血液液资源以及便便于保存和运运输等优点，，应积极推广广，成分输血血率应高于90%。十、结合我院院实际，临床床用血应报医医务科审批10.抗菌药物分级级管理制度根据抗菌药物物特点、临床床疗效、细菌菌耐药、不良良反应、当地地经济状况、、药品价格格等因素，将将抗菌药物分分为非限制使使用、限制使使用与特殊使使用三类进行行分级管理。。10.抗菌药物分级级管理制度分级原则1．非限制使使用：经临床床长期应用证证明安全、有有效，对细菌菌耐药性影响响较小，价格格相对较低的的抗菌药物。。2．限制使用用：与非限制制使用抗菌药药物相比较，，这类药物在在疗效、安全全性、对细菌菌耐药性影响响、药品价格格等某方面存存在局限性，，不宜作为非非限制药物使使用。10.抗菌药物分级级管理制度分级原则3．特殊使用用：不良反应应明显，不宜宜随意使用或或临床需要倍倍加保护以免免细菌过快产产生耐药而导导致严重后果果的抗菌药物物；新上市的的抗菌药物；；其疗效或安安全性任何一一方面的临床床资料尚较少少，或并不优优于现用药物物者；药品价价格昂贵。10.抗菌药物分级级管理制度分级管理1．“限制使使用”的抗菌菌药物，须由由主治医师以以上专业技术术职务任职资资格的医师开开具处方（医医嘱）。2．“特殊使使用”的抗菌菌药物，须经经抗感染或医医院药事管理理委员会认定定的专家会诊诊同意后，由由具有高级专专业技术职称称的医师开具具处方（医嘱嘱）。10.抗菌药物分级级管理制度分级管理3．临床选用抗抗菌药物应遵遵循《抗菌药药物临床应用用指导原则》》，根据感染染部位、严重重程度、致病病菌种类以及及细菌耐药情情况、患者病病理生理特点点、药物价格格等因素加以以综合分析考考虑，参照““各类细菌性性感染的治疗疗原则”，一一般对轻度与与局部感染患患者应首先选选用非限制使使用抗菌药物物进行治疗；；严重感染、、免疫功能低低下者合并感感染或病原菌菌只对限制使使用抗菌药物物敏感时，可可选用限制使使用抗菌药物物治疗；特殊殊使用抗菌药药物的选用应应从严控制。。10.抗菌药物分级级管理制度分级管理4．紧急情况况下临床医师师可以越级使使用高于权限限的抗菌药物物，但仅限于于1天用量，，并做好相关关病历记录。。11.查对制度●临床科室①开医嘱、处处方或进行治治疗时，应查查对患者姓名名、性别、年年龄、床号、、住院号（门门诊号）。②执行医嘱时时要严格进行行"三查七对"：操作前、操操作中、操作作后；对床号号、姓名、药药名、剂量、、时间、用法法、浓度。③清点药品时时和使用药品品前，要检查查质量、标签签、失效期和和批号，如不不符合要求，，不得使用。。④给药前，注意询问有无无过敏史；使使用剧、毒、、麻、限药时时要经过反复复核对；静脉脉给药要注意意有无变质，，瓶口有无松松动、裂缝；；给多种药物物时，要注意意配伍禁忌。。⑤输血时要严格格三查八对制制度，确保输输血安全。⑥使用无菌物物品时，要检查包装和和容器是否严严密，消毒日日期和消毒效效果指示标记记是否达到要要求。●手术室①接患者时，，要查对科别别、床号、姓姓名、年龄、、住院号、性性别、诊断、、手术名称及及手术部位（（左、右）、、术前准备情情况。②手术前，必必须查对姓名名、诊断、手手术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试验验结果、麻醉醉方法及麻醉醉用药。③凡进行体腔腔或深部组织织手术，要在在术前与缝合合前、后清点点所有敷料和和器械数。④手术取下的的标本，应由由巡回护士与与手术者核对对后，再填写写病理检验送送检。11.查对制度●药房①配方时，查对处方的内内容、药物剂剂量、配伍禁禁忌。②发药时，查对药名、规规格、剂量、、用法与处方方内容是否相相符；查对标标签（药袋））与处方内容容是否相符；；查对药品有有无变质，是是否超过有效效期；查对姓姓名、年龄，，并交代用法法及注意事项项。11.查对制度●输血科①血型鉴定和和交叉配血试试验，两人工工作时要"双查双签"，一人工作时时要重做一次次。②发血时，要要与取血人共共同查对科别别、病房、床床号、姓名、、血型、交叉叉配血试验结结果、血瓶（（袋）号、采采血日期、血血液种类和剂剂量、血液质质量。●检验科①采取标本时时，要查对科别、、床号、姓名名、检验目的的。②收集标本时时，查对科别、姓姓名、性别、、联号、标本本数量和质量量。③检验时，查对试剂、项项目，化验单单与标本是否否相符。④检验后，查对目的、结结果。⑤发报告时，，查对科别、病病房。11.查对制度●病理科①收集标本时时，查对单位位、姓名、性性别、联号、、标本、固定定液。②制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和质质量。③诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。④发报告时，，查对科别、、病房及单位位。●放射科①检查时，查对科别、病病房、姓名、、年龄、片号号、部位、目目的。②治疗时，查对科别、病病房、姓名、、部位、条件件、时间、角角度、剂量。③发报告时，，查对科别、病病房。11.查对制度●理疗科及针灸灸室①各种治疗时时，查对科别、病病房、姓名、、部位、种类类、剂量、时时间、皮肤。。②低频治疗时时，并查对极性、、电流量、次次数。③高频治疗时时，并检查体表、、体内有无金金属异常。④针刺治疗前前，检查针的数量量和质量，取取针时，检查查针数和有无无断针。●供应室①准备器械包包时，查对品名、数数量、质量、、清洁度。②发器械包时时，查对名称、消消毒日期。③收器械包时时，查对品名、数数量、质量、、清洁处理情情况。●心电图、脑电电图、超声波波等11.查对制度①检查时，查查对科别、床床号、姓名、、性别、检验验目的。②诊断时，查查对姓名、编编号、临床诊诊断、检查结结果。③发报告时查查对科别、病病房。其他科室亦应应根据上述要要求，制定本本科室工作的的查对制度。。12.手术安全核查查制度一、手术安全全核查是由具具有执业资质质的手术医师师、麻醉医师师和手术室护护士三方（以以下简称三方方），分别在在麻醉实施前前、手术开始始前和患者离离开手术室前前，共同对患患者身份和手手术部位等内内容进行核查查的工作。二、本制度适适用于各级各各类手术，其其他有创操作作可参照执行行。三、手术患者者均应配戴标标示有患者身身份识别信息息的标识以便便核查。12.手术安全核查查制度四、手术安全全核查由手术术医师或麻醉醉医师主持，，三方共同执执行并逐项填填写《手术安安全核查表》》。五、实施手术术安全核查的的内容及流程程。（一）麻醉实实施前：三方方按《手术安安全核查表》》依次核对患患者身份（姓姓名、性别、、年龄、病案案号）、手术术方式、知情情同意情况、、手术部位与与标识、麻醉醉安全检查、、皮肤是否完完整、术野皮皮肤准备、静静脉通道建立立情况、患者者过敏史、抗抗菌药物皮试试结果、术前前备血情况、、假体、体内内植入物、影影像学资料等等内容。12.手术安全核查查制度（二）手术开开始前：三方方共同核查患患者身份（姓姓名、性别、、年龄）、手手术方式、手手术部位与标标识，并确认认风险预警等等内容。手术术物品准备情情况的核查由由手术室护士士执行并向手手术医师和麻麻醉医师报告告。（三）患者离离开手术室前前：三方共同同核查患者身身份（姓名、、性别、年龄龄）、实际手手术方式，术术中用药、输输血的核查，，清点手术用用物，确认手手术标本，检检查皮肤完整整性、动静脉脉通路、引流流管，确认患患者去向等内内容。（四）三方确确认后分别在在《手术安全全核查表》上上签名。12.手术安全核查查制度●实施手术安安全核查的内内容及流程麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后三方确认后分分别在《手术术安全核查表表》上签名12.手术安全核查查制度六、手术安全全核查必须按按照上述步骤骤依次进行，，每一步核查查无误后方可可进行下一步步操作，不得得提前填写表表格。七、术中用药药、输血的核核查：由麻醉醉医师或手术术医师根据情情况需要下达达医嘱并做好好相应记录，，由巡回护士士与麻醉医师师共同核查。。12.手术安全核查查制度九、手术科室室、麻醉科与与手术室的负负责人是本科科室实施手术术安全核查制制度的第一责责任人。十、医务科、、护理部负责责监督、检查查和考核手术术安全核查制制度实施情况况，及时发现现问题、提出出改进措施并并持续跟踪落落实。13.分级护理制度度●护理级别13.分级护理制度度●特级护理13.分级护理制度度●一级护理13.分级护理制度度●二级护理13.分级护理制度度●三级护理14.临床“危急值值”报告制度度为加强对临床床“危急值””的管理，确确保将“危急急值”及时报报告临床医师师，以便临床床医师采取及及时、有效的的治疗措施，，确保病人的的医疗安全，，杜绝病人意意外发生，特特制定本制度度。14.临床“危急值值”报告制度度一、“危急值值”是指检验验、检查结果果与正常预期期偏离较大，，当出现这种种检验、检查查结果时，表表明患者可能能正处于危险险边缘，临床床医生如不及及时处理，有有可能危及患患者安全甚至至生命，这种种可能危及患患者安全或生生命的检查数数值称为危急急值，危急值值也称为紧急急值或警告值值。14.临床“危急值值”报告制度度二、各医技科科室（医学影影像科、B超超、心电图、、内窥镜等））全体工作人人员应熟练掌掌握各种危急急值项目的““危急值”范范围及其临床床意义，检查查出的结果为为“危急值””，在确认认仪器设备正正常，经上级级医师或科主主任复核后，，立即电话报报告临床科室室，不得瞒报报、漏报或延延迟报告，并并在《危急值值结果登记本本》中详细做做好相关记录录。14.临床“危急值值”报告制度度三、临床科室室接到“危急急值”报告后后，应立即采采取相应措施施，抢救病人人生命，确保保医疗安全。。四、具体操作作程序：1、当检查结结果出现“危危急值”时，，检查者首先先要确认仪器器和检查过程程是否正常，，在确认仪器器及检查过程程各环节无异异常的情况下下，立即复查查，复查结果果与第一次结结果吻合无误误后，检查者者立即电话通通知患者所在在临床科室或或门急诊值班班医护人员，，并在《检查查危急值结果果登记本》上上详细记录，，记录检查日日期、患者姓姓名、性别、、年龄、科别别、住院号、、检查项目、、检查结果、、复查结果、、临床联系人人、联系电话话、联系时间间、报告人、、备注等项目目，并将检查查结果发出。。检验科对原原标本妥善处处理后冷藏保保存一天以上上，以便复查查。14.临床“危急值值”报告制度度2、临床科室室接到“危急急值”报告后后，须紧急通通知主管医师师、值班医师师或科主任，，临床医师需需立即对患者者采取相应诊诊治措施，并并于6小时内内在病程记录录中记录接收收到的“危急急值”检查报报告结果和采采取的诊治措措施。3、临床医师师和护士在接接到“危急值值”报告后，，如果认为该该结果与患者者的临床病情情不相符或标标本的采集有有问题，应重重新留取标本本送检进行复复查。如复查查结果与上次次一致或误差差在许可范围围内，检查科科室应重新向向临床科室报报告“危急值值”，并在报报告单上注明明“已复查””。报告与接接收均遵循““谁报告（接接收），谁记记录”的原则则。14.临床“危急值值”报告制度度五、“危急值值”报告涉及及所有门、急急诊及病区病病人，重点对对象是急诊科科、手术室、、各类重症监监护病房等部部门的急危重重症患者。六、“危急值值”报告科室室包括：检验验科、放射科科、CT室、、超声科、心心电图室等医医技科室。14.临床“危急值值”报告制度度七、、为为了了确确保保该该制制度度能能够够得得到到严严格格执执行行，，相相关关职职能能部部门门定定期期对对所所有有与与危危急急值值报报告告有有关关的的科科室室工工作作人人员员，，包包括括临临床床医医护护人人员员进进行行培培训训，，内内容容包包括括危危急急值值数数值值及及报报告告、、处处理理流流程程。。八、、““危危急急值值””报报告告作作为为科科室室管管理理评评价价的的一一项项重重要要考考核核内内容容。。医医务务科科对对科科室室的的危危急急值值报报告告工工作作定定期期检检查查并并总总结结。。重重点点追追踪踪了了解解患患者者病病情情的的变变化化，，或或是是否否由由于于有有了了危危急急值值的的报报告告而而有有所所改改善善，，提提出出““危危急急值值””报报告告的的持持续续改改进进措措施施。。15.死亡亡病病例例讨讨论论制制度度●讨讨论论时时限限———死亡亡病病例例，，一一般般情情况况下下应应在在1周内内组组织织讨讨论论特殊殊病病例例（（存存在在医医疗疗纠纠纷纷的的病病例例））在在24小时时内内讨讨论论尸检检病病例例，，待待病病理理报报告告发发出出后后1周内内进进行行讨讨论论●主主持持人人———由科科主主任任主主持持●参参加加人人员员———科内内所所有有医医师师参参加加，，手手术术医医师师、、护护士士长长和和责责任任护护士士。疑难难病病例例或或有有纠纠纷纷病病例例，，由由科科主主任任主主持持，，科科室室所所有有医医师师和和有有关关的的医医技技、、护护理理人人员员参参加加，，特特殊殊情情况况请请医医务务科科派派人人参参加加●讨讨论论内内容容———死亡亡病病例例讨讨论论必必须须明明确确以以下下问问题题，，即即死死亡亡原原因因、、病病理理报报告告、、死死亡亡诊诊断断和和治治疗疗抢抢救救是是否否适适当当、、应应吸吸取取的的经经验验教教训训。●主主持持人人———由科科主主任任主主持持●参参加加人人员员———科内内所所有有医医师师参参加加，，手手术术医医师师、、护护士士长长和和责责任任护护士士。15.死亡亡病病例例讨讨论论制制度度●讨讨论论程程序序———汇报报病病例例，，包包括括：：入入院院情情况况、、诊诊断断及及治治疗疗方方案案、、病病情情的的演演变变、、抢抢救救经经过过等等补充充入入院院后后的的诊诊治治情情况况，，对对死死亡亡原原因因进进行行分分析析发表表对对死死亡亡病病例例的的分分析析意意见见对讨讨论论意意见见进进行行总总结结15.死亡亡病病例例讨讨论论制制度度●讨讨论论内内容容记记录录———讨论论内内容容简简要要记记载载于于《《死死亡亡病病例例讨讨论论登登记记本本》》中中，，详详细细内内容容经经整整理理后后，，以以‘‘死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录’’的的形形式式置置于于病病历历中中，，带带组组主主治治医医师师、、医医疗疗组组长长或或科科主主任任及及时时审审阅阅签签章章，，出出科科归归档档。。16.交接接班班制制度度要点点●全全院院实实行行早早班班集集体体交交班班制制度度●交交班班时时，，值值班班医医师师应应将将重重点点患患者者向向病病区区医医护护人人员员报报告告，，并并向向主主管管医医师师告告知知危危重重患患者者情情况况及及尚尚待待处处理理的的问问题题。。●医医护护应应有有书书面面交交班班本本，，详详细细记记录录危危、、重重、、新新及及手手术术前前后后病病人人情情况况和和注注意意事事项项。。●护护士士交交班班时时需需共共同同巡巡视视病病人人，，进进行行床床头头交交接接●病病区区均均实实行行24小时时值值班班制制。。16.交接接班班制制度度要点点●值班班人人员员必须须是是取得得医医师师资资格格的的本院院医师师●实实行行一一二二三三线线值值班班制制度度，，一一、、二二线线值值班班医医师师实实行行坐坐班班制制度度不不得得擅擅离离职职守守。。三三线线值值班班医医师师需需保保持持联联系系电电话话通通畅畅；；●要要及及时时书书写写接接诊诊病病人人病病历历及及处处理理记记录录；；认认真真填填写写交交班班记记录录，，●对对急急、、危危、、重重病病患患者者要要进进行行床床前前交交接接班班，，双双签签字字。。●重重大大问问题题，，及及时时报报科科主主任任或或医医务务科科，，夜夜间间报报总总值值班班。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度一、、病病历历书书写写的的一一般般要要求求：：（一一））病病历历书书写写要要认认真真执执行行卫卫生生部部制制定定的的《《病病历历书书写写基基本本规规范范》》，，应应当当客客观观、、真真实实、、准准确确、、及及时时、、完完整整。。（二二））病病历历书书写写应应当当使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水、、碳碳素素墨墨水水，，需需复复写写的的病病历历资资料料可可以以使使用用蓝蓝或或黑黑色色油油水水的的圆圆珠珠笔笔。。力力求求文文字字工工整整，，字字迹迹清清晰晰，，表表述述准准确确，，语语句句通通顺顺，，标标点点正正确确。。（（三三））各各种种症症状状、、体体征征均均须须应应用用医医学学术术语语，，不不得得使使用用俗俗语语。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度一、、病病历历书书写写的的一一般般要要求求：：（四四））病病历历书书写写应应当当使使用用中中文文，，通通用用的的外外文文缩缩写写和和无无正正式式中中文文译译名名的的症症状状、、体体征征、、疾疾病病名名称称等等可可以以使使用用外外文文。。中中医医术术语语的的使使用用依依照照有有关关标标准准、、规规范范执执行行。。诊诊断断、、手手术术应应按按照照疾疾病病和和手手术术分分类类等等名名称称填填写写。。（五）度度量衡均均用法定定计量单单位,书书写时一一律采用用国际符符号。一一律采用用中华人人民共和和国法定定计量单单位，如如米（m）、厘厘米（cm）、、升（(L)、、毫升(ml)、千千克(Kg)、克(g)、毫克克(mg)等等书写写。17.病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（六）病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用24小时制制记录。。（七）病病历的每每页均应应填写病病人姓名名、住院院号和页页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。。（八）、、因抢救救急危患患者，未未能及时时书写病病历的，，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后6小时内内据实补补记，并并加以注注明。17.病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（九）、、对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动（如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、输血血、自费费药的使使用及实实验性临临床医疗疗等），，应当由由患者本本人签署署同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有近亲亲属的，，由其关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，，可由医医疗机构构负责人人或者被被授权负负责人签签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。。17.病历书书写与与管理理制度度一、病病历书书写的的一般般要求求：（十））、按按规定定真实实、客客观地地完成成患者者评估估制度度相关关内容容。17.病历书书写与与管理理制度度二、门门诊病病历书书写要要求（一））、门门诊病病人一一律建建立门门诊病病历，，患者者保管管。（二））、病病历应应使用用蓝色色（黑黑色））钢笔笔、圆圆珠笔笔书写写。（三））、病病历一一律用用中文文填写写，力力求通通顺、、准确确、简简练、、完整整，字字迹清清晰工工整、、不潦潦草，，重要要字段段不得得有涂涂改。。（四））、医师师签字字要签签全名名。17.病历书书写与与管理理制度度二、门门诊病病历书书写要要求（五））初诊病病历书书写要要求：：⑴⑴认真真逐项项书写写首次次病历历，不不可漏漏项；；⑵⑵有就就诊日日期；；⑶⑶有患患者主主诉、、病史史、查查体；；⑷⑷有检检查、、初步步诊断断、处处置；；⑸⑸有医医师签签名。。17.病历书书写与与管理理制度度二、门门诊病病历书书写要要求（六））、复复诊病病历书书写要要求：：⑴⑴有就就诊日日期；；⑵⑵有患患者治治疗后后自觉觉症状状的主主诉（（简明明扼要要、重重点突突出））、治治疗效效果、、重要要检查查结果果；⑶⑶有有病情情变化化后的的查体体；有有初诊诊阳性性体征征的复复查；；⑷⑷有处处置、、复诊诊时间间；⑸⑸有有医师师签名名。（七））、有药药物过过敏史史者，，应在在门诊诊病历历首页页注明明过敏敏药物物名称称。17.病历书书写与与管理理制度度二、门门诊病病历书书写要要求（八））、病历中中详细细记录录治疗疗方案案，应应有药药名、、剂量量、用用法、、数量量。（九））、开具具诊断断证明明、休休假证证明和和重要要病情情交待待，病病历中中要有有记录录。（十））、诊诊断书书写要要规范范，待待查病病例要要有印印象诊诊断，，不能能确诊诊的病病例要要有鉴鉴别诊诊断，，跨科科开药药要有有相应应的疾疾病诊诊断。。17.病历书书写与与管理理制度度三、急急诊病病历书书写要要求：：原原则则上与与门诊诊病历历相同同，但但应突突出以以下几几点：：（一））急诊诊病历历书写写就诊诊时间间应当当具体体到分分钟。。（二））必须须记录录体温温、脉脉搏、、呼吸吸和血血压等等有关关生命命体征征。（三））危重重疑难难的病病历应应体现现首诊诊负责责制，，应记记录有有关专专业医医师的的会诊诊或转转接等等内容容。17.病历书书写与与管理理制度度三、急急诊病病历书书写要要求：：原原则则上与与门诊诊病历历相同同，但但应突突出以以下几几点：：（四））抢救救危重重患者者时，，应当当书写写抢救救记录录。对对需要要即刻刻抢救救的患患者，，应先先抢救救后补补写病病历，，或边边抢救救边观观察记记录，，以不不延误误抢救救为前前提。。17.病历书书写与与管理理制度度四、住院病病历书书写要要求：：（一））、书写时时间和和审阅阅要求求：1、新新入院院患者者由见见习医医师、、住院院医师师或值值班医医师在在24小时时内完完成住住院病病历（（或表表格病病历））。患患者因因同一一种疾疾病再再次或或多次次入住住本院院，应应写再再次或或多次次入院院记录录，要要求及及特点点按《《病历历书写写基本本规范范》（（试行行）的的规定定。17.病历书书写与与管理理制度度四、住院病病历书书写要要求：：（一））、书写时时间和和审阅阅要求求：2、对对入院院不足足24小时时即出出院的的患者者，可可只书书写24小小时入入出院院记录录。记记录应应详细细记录录主诉诉、入入院时时情况况、查查体、、入院院诊断断、诊诊治经经过、、出院院的理理由以以及患患者或或家属属的签签字；；入院院时间间超过过8小小时的的应书书写首首次病病程记记录；；24小时时入出出院记记录应应于患患者出出院后后24小时时内完完。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书书写要求：：（一）、书写时间和和审阅要求求：3、入院不不足24小小时死亡的的患者，可可只书写24小时入入院死亡记记录，必须须详细记录录主诉、入入院时情况况、查体、、入院诊断断、抢救经经过、死亡亡时间、死死亡原因、、死亡诊断断，24小小时入院死死亡记录应应于患者死死亡后24小时内完完成。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书书写要求：：（一）、书写时间和和审阅要求求：4、急症和和危重患者者入院后，，值班医师师要及时书书写首次病病程记录，，在不妨碍碍抢救的前前提下，尽尽快完成住住院病历。。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书书写要求：：（一）、书写时间和和审阅要求求：5、实习医医师或进修修医师等（（未取得我我院注册执执业资格的的医师）书书写的病历历，必须由由本院取得得注册执业业资格的住住院医师修修改、补充充以及审阅阅签字。病病区无住院院医师时，，则由主治治医师负责责修改、补补充和审阅阅签字。上上级医师修修改过多或或书写不合合格者应重重写。病历历书写完毕毕其真实性性必须由患患者或家属属签字确认认。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书书写要求：：（一）、书写时间和和审阅要求求：6、住院时时间过长的的患者，每每月应写一一次阶段小小结。阶段段小结原则则上由住院院医师按有有关格式书书写，主治治医师负责责审阅签字字。交（接接）班记录录、转科记记录可代替替阶段小结结。主治医医师按《住住院时间超超过30天天的患者管管理与评价价制度》要要求完成相相关表格填填写。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书书写要求：：（一）、书写时间和和审阅要求求：7、医师变变更时，由由交班医师师在交班前前完成交班班记录；接接班后，由由接班医师师及时完成成接班记录录。8、患者转转科时，由由转出病区区医师及时时书写转科科记录，接接收病区医医师于患者者转入后24小时内内完成接收收记录。转转科患者属属危重患者者，应及时时完成接收收记录。书书写文件必必须符合我我院转院转转科规定。。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书书写要求：：（二）病程程记录书写写要求：1、首次病病程记录由由本院注册册执业医师师书写，在在病人入院院8小时内内完成。书书写内容包包括病例特特点、诊断断依据及必必要的鉴别别诊断以及及诊疗意见见等。2、日常病病程记录由由实习医师师、进修医医师或住院院医师书写写；书写时时首先书写写“病程记记录”为标标题，另起起一行标明明记录日期期，再另起起一行记录录具体内容容。对病危危、病重患患者应根据据病情变化化随时记录录，每天至至少2次。。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书书写要求：：（二）病程程记录书写写要求：3、日常病病程记录内内容包括：：（1）上级医医师对诊断断和鉴别诊诊断的分析析，当前诊诊治措施、、疗效的分分析以及下下一步诊疗疗意见。（（2））患者病情情发展或变变化（主要要症状和体体征的判定定，处理情情况及治疗疗效果）。。（3））与治疗和和预后有关关重要化验验结果和特特检报告，，应有确切切的记录。。（4）重重要治疗的的名称、方方法、疗效效及反应和和重要医嘱嘱的修改及及理由。17.病历书写与与管理制度度四、住院病历书写写要求：（二）病程记记录书写要求求：3、日常病程程记录内容包包括：（（5）凡待诊诊、诊断不明明确或原诊断断需修正时，，应及时进行行修正并记录录修正诊断的的依据和理由由。（6）胸腔穿刺刺、腹腔穿刺刺、骨髓穿刺刺、腰椎穿刺刺、心包穿刺刺、肾穿刺和和床旁静脉切切开等各种有有创诊疗操作作经过均按统统一格式记录录书写。术前前一定要有告告知同意书。。（7））胃镜、纤支支镜、胆道镜镜、直肠镜、、膀胱镜等重重要操作后，，均应有术后后情况记录。。术前一定要要有患者同意意书。17.病历书写与管管理制度四、住院病历书写写要求：（二）病程记记录书写要求求：3、日常病程程记录内容包包括：（8）患者以及及其委托人（（代理人）拒拒绝治疗或检检查，应有相相关的记录，，并说明拒绝绝的理由以及及患者或其委委托人（代理理人）的签字字。（9）患者死亡亡后，其委托托人（代理人人）签署死亡亡通知书后是是否同意尸解解，应有相关关记录。（（10）与与患者委托人人（代理人））沟通的主要要内容以及对对其交待的特特殊事项应有有记录；手术术患者应有与与患者或其委委托人谈话主主要内容的记记录。17.病历书写与管管理制度四、住院病历书写写要求：（二）病程记记录书写要求求：3、日常病程程记录内容包包括：（（11）手术术患者术中改改变麻醉方式式、手术方式式和临时决定定摘除器官应应有委托代理理人同意的记记录和签字。。（12）输输血病人输血血当天要有病病程记录，记记录病员有无无输血反应。。（13））患者出院当当日应有记录录，重点记录录患者出院时时的情况。自自动出院者，，应记录注明明，并有患者者或其代理人人（委托人））的签名。17.病历书写与管管理制度四、住院病历书写写要求：（二）病程记记录书写要求求：4、新入院患患者48小时时内，主治医医师应进行首首次查房。急急诊危重入院院