城镇污水排入排水管网许可申请表(模板)

——PAGE6—申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表排水户名称（章） XX市XX大酒店排水项目名称 生活污水填表日期 年 月 日申请类别：首次申请〔√〕 延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8构出具的排水水质检测报告填写。行政许可条件1、如实提供有关污水排放情况和资料；2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求；3（CJ3082）（GB8978）或者有关行业标准；4、已按规定建设相应的污水处理设施；5、已在排放口设置专用检测井；6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或进行检测的在CODcrSS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度；7准。行政许可需提交材料1（原件一式两份；2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料；3、按规定建设污水处理设施的有关材料（复印件一份；4出具的排水水质、水量检测报告（原件一份；5、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污pH进行（原件一份6pHCODcrSS。核发范围居民服务和其他服务（注：新建、改建、扩建等在建工程应列入工程竣工验收备案的前置）一、基本情况：申请单位

XX市××大酒店地址XX区×××路×××号邮编564500法定代表人×××电话0851-22×××22手机1390851××××联系人×××电话0851-22×××22手机1390851××××排水（建设）项目名称： 生活污水用水量日） 排水量日）总用水量200

其 中自来水200

其 中自备水/

总排水量200

其 中生产(含餐饮)污水量80

其 中生活污水量120污水处理方式（□

污水处工 艺

一级处理住宅类 基地(包括商面积 住、商办

总建筑面积（㎡）

住宅面积(m2住宅面积(m2)17000商场面积(m2)800办公楼面积(m2)1200餐饮面积(m2)10002等) (m2) 00主要产品或服务：住宿、餐饮主要原料：

食品、油脂、酒精类、洗涤剂产业类宾馆、医院、餐饮等)

主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图：废渣、废油脂、废化学品污水处理工艺流程（框图，可附图：有隔油、沉淀、过滤装置（附图）外排口序号

管道种类 管径（）

排水量日

排水去向（路名、河道名）

有无专用（在线监测装置）345678

1100600

12080

XXXX

有检测井有检测井排水管网平面图（可附图：管1100mm 管径600mm宾 酒馆 楼检测井

检测井管 管（南）南湖大道 （北）二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）3524六价铬2色度（倍）7025总砷3易沉固体（15min）26总铅4悬浮物40027总镍5溶解性固体28总铍6动植物油10029总银7石油类2030总硒8PH值6.5-9.531总铜9五日生化需氧量（BOD5）35032总锌10化学耗氧量（CODCr）50033总锰11氨氮（以N计）4534总铁12总氮（以N计）7035挥发酚13总磷（以P计）836苯系物14阴离子表面活性剂（LAS）37苯胺物15总氰化物38硝基本类16总余氯（以Cl计）239甲醛17硫化物40三氯甲烷18氟化物41四氯化碳19氯化物42三氯乙烯20硫酸盐43四氯乙烯2122总汞总镉4445可吸附有机卤化物（AOX，以Cl计）有机磷农药（以P计）23总铬46五氯酚备注注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况2、雨水排水口可不填。三、审核、审批情况：初审意见同意审核部门意 初审人：××× （公章）