广东省建设工程安全监理统一用表

广东省建设工程安全监理统一用表广东省建设工程安全监理统一用表》

目录1、项目监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表4、安全监理专项活动登记表5、项目监理机构安全检查记录汇总表6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检査记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表8、施工安全管理资料监理检查记录表9、安全隐患整改跟踪记录汇总表10、安全隐患整改通知单11、安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书13、安全整改复工报审表14、施工安全隐患监理快报表15、施工安全监理月报表16、施工安全监理总结评价表17、施工单位安全管理体系审査登记表18、分包单位安全资格报审表19、专项施工安全方案与措施审查登记20、专项安全施工方案（技术措施）报审表21、特种作业人员安全资质审查登记22、施工安全教育培训、技术交底审查记录23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表24、施工机械设备设施安全审查登记表25、施工机械设备设施安全报审表26、施工安全事故监理分析报告表项目名称监理单位施工单位项目监理机构安全管理体系记录表安监A--01监理企业安全管理机构资历、资

格材料训、岗位证书情况企业负责人主管安全监理技术负责人安全监理管理部门负责人总监-总监代表目监理机构安全监R：一专业监理工程师（专职）安全监理人员制度方案措施编制计划记录填表说明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A--02项目名称监理单位施工单位序号名称编制时间审批时间责任人备注（修改记录）

实施情况与问题记录记录人：::填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单

位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A--03项目名称监理单位施工单位施工安全主控内容^制性规定的标准或规范及其条款号落实执行情况

填表说明1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面

填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家

规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落安监A--04安监A--04项目名称:监理机构施工单位序号活动名称参加人员情况与效果评价安全监理专项活动登记表

活动特别过程、情况及处理记录：记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。项目监理机构安全检査记录汇总表安监A--05项目名称监理单位施工单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人

填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；I=j

l==lI=j

l==l3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等）,本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告;4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A--06项目名称监理机构施工单位序号安全监理事项方案及审批手续程序是否完善:实施过程匚安全交底是否充分督促实施及验收是否完善实施责任人是否明确存在问题记录1发包方与承包方

签订的安全管理协议2总包方对分包进场时的安全总交底3临时用电施工组织设计4桩基施工方案5特殊类脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人货电梯搭、拆方案10起重吊装方案11井架装、拆方案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14拆除爆破工程施工方案监理记录人：总监理工程师：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检査，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；

3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。建筑施工现场安全管理监理检査记录表安监A--07工程名称检查范围监理单位施工单位应得分/实得分（总计满分值为100分）项目名称及分值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程（满分分值为10分）“三宝四口”防护（满分分值为10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）塔吊（满分分值为10分）起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）存在的主要问题记录监理意见总监理工程师：年月曰填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单

位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检査,对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知,未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。施工安全管理资料监理检查记录表安监A--08项目名称1T31T41T51T61T71T001T9202总监理工程师:查检

见、员厂罚知人年员月簷名填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查,对存在的安全问题应及时签发整改通知；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。安全隐患整改跟踪记录汇总表监A--09工程名称监理单位施工单位序发现安安全问题整改处解决问

1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》，并填写本表，跟踪落实整改;3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。安全隐患整改通知单监A--10项目名称号经检査发现，施工现场存在下列安全隐患:限于年日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）:年月日签收人:职务签收日期：年月日相关方跟踪处理记录:名:年月日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查,并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中,发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出《安全隐患整改通知单》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单

5、本表后可附存在安全隐患检查纪录或相片等证据材料。安全隐患整改通知单回复安监A--11月日时复査意见:全监理工程师年月日时审查意见:

项目监理机构监理工程师日期:年—月—日日期:年—月—日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检査,并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告。安全隐患暂时停工通知书监A—12编号工程名

编号（承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患：1、2、3、现通知你方必须于年现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作:

年总监理工程师（签章）:签收人:日期:各方跟踪处理记录年总监理工程师（签章）:签收人:日期:各方跟踪处理记录填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建

设单位和施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出《安全隐患暂时停工通知书》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和施工安全监督机构；3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工；4、发出《安全隐患暂时停工通知书》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发《安全整改复工报审表》5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。工程名称编号安全整改复工报审表

工程名称编号安全整改复工报审表（监理机构）致:（监理机构）根据年月“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：日贵单位发出的承包单位（章）：日贵单位发出的期:复查意见:年____月—期:复查意见:年____月—日全专业监理工稈师期：年月—日审查意见:项目监理机构（盖章）:监理工程师（签章）:期:年期:年月—日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监理机构各一份；2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核査，安全隐患还存在的，责令继续进行整改;安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。

施工安全隐患监理快报表致：：（建设行政主管部门及施工安全监督机构由致：：（建设行政主管部门及施工安全监督机构由施工的工程，仍存在严重安全事故隐患。我单位已于年月日发出《安全隐患整改通知单》7《暂时停止施工通知书》编号为：。但施工单位拒不整改/停工。特项目监理机构（章）:名并盖执业章）：总监：（签日签收人:签收日期：职务项目监理机构（章）:名并盖执业章）：总监：（签日签收人:签收日期：职务年月日报告事项详述7监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落实情况■提出处理建议和其它应说明的情况它应说明的情况填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；2、本表根据广东省建设厅粤建管字[2006]77号通知要求编制，与其中《监理快报》相同；3、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；4、本表后应附相应《安全隐患检查纪录》、《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料；支持材料。施工安全监理月报表安监A—15

项目名称监理机构建设单位施工单位施工进度（填写要求：对上月的形象进度作说明）建设程序的完成情况（填写要求:对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明）建设各方责任主体安全行为（填写要求:对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）整改处理情况（填写要求：对现场存在的安并督促施工单位《监理工程师通对安全监机构发全隐患是否提出整改意见、落实整改措施作说明（附知单》、《工程暂停令》等）。「出的安全文书的整改情况

（填写要求:现场管理机构人员变更情况其他应说明的情况第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）现场管理机构人员变更情况其他应说明的情况（填写要求:对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明）项目总监签名并盖执业章）：项目总监年月日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；2、本表根据广东省建设厅粤建管字[2006]77号通知要求编制，与其中《施工安全监理报告》相同;3、项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结，及时填报本表。

施工安全监理总结评价表安监A—16项目名称监理机构建设单位施工单位^结评价阶段自^月年年本阶段主要施工内容概况本W段施工安全状况概述施工企业

安全管理主要工作监理机构安全监理主要工作与措施■尚T在的施工安全管理问题及整改要求

卜阶段主要安全监理工作其他要说明的事项项目总监（签名并盖执业章）：年月日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工安全监理进行分析、总结，及时填报本表;3、在各阶段安全监理分析总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调査、分析和预测、预防情况，以严格防范安全事故发生，特别是防范重大事故的发生。施工单位安全管理体系审查登记表安监A—17目安全管理组织项目技术负责人专职安全生产人员企业安全管理制度名称形式监理审査记录体系评价及（不够时另加页）

实施过程情况记录项目总监：（签名并盖执业章）:月日实施过程情况记录项目总监：（签名并盖执业章）:月日填表说明1、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查,并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查;并不得签发开工令；3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件安全生产许可证等材料（可仅限监理单位保留）。分包单位安全资格报审表

安监A--18工程名称：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审査和批准。附：1、分包单位安全资质材料；2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）项目经理日期复查意见：安全专业监理工程师日期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理

机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、凡分包单位安全资格不报监理进行安全审查的，或审査不合格的，分包单位不得进场施工；3、项目监理机构要督促施工单位加强对分包单位的施工单位限期整改；4、本表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。专项施工安全方案与措施审查登记安监A—19施工企业项目名称序号专项施组、方案与措施名称报审日期审查日期审査结论及发文编号

建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所填各项施工安全施组、方案与措施等内容,在实施之前，监理人员要严格按照有关规定和要求详细审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确认意见，并督促施工单位专职安全生产管理人员逐项落实；3、本表后应附施工单位的各专项施工组、方案、措施及监理审查书面文件。专项安全施工方案（技术措施）报审表安监A--20

项目名称监理机构施工单位致：我方已根据施工合同的有关规定完成了专项安全施工方案（安全技术措施）报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本承包单位（章）项目经理日期审查意见：安全专业监理工程师日期复审意见：项目监理机构总监理工程师日期填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大分部分项工程做好安全管理，严格按规定的程序和要求编制专项安全施工方案与技术措施、组织实施和内部验收，专项安全施工方案与技术措施实施前要填报本表，监理人员要严格审查；3、凡影响施工安全的施工方案与技术措施不报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得予以实施。特种作业人员安全资质审查登记安监A—21项目名称监理单位施工单位工种名称姓名岗位证书号审查记录机械操作工电工

焊工各工种施工过程抽查记录记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所填内容及相关证书证件，在整个安全监理过程中监理人员要严格随时对照检查,保证各种情况下特种作业人员是相符的和到位的，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。施工安全教育培训、技术交底审查记录位、建设单位、施工安全监督机构检查；2、本表所填内容要真实、准确、全面，在整个安全岗位的安全教育与安全交底的落实情况，并评价其实际效果，分析施工安全管理态势，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；3、本表后宜附施工单位各种安全教育培训的教材、记录，和书面技术交底等资料。施工企业各级安全生产检查与验收登记表安监A—23施工企业项目名称安全检查及验收事项计划实施时间与情况实际实施情况存在问题情况具体问题记录监理机构：记录人：日期：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查；2、本表所填内容是将规章制度及批准的施工方案等规定要做的安全检查及验收事项与实际是否做到进行对比检查所保留的记录；3、当施工单位不能按照规章制度与施工方案等要求规定进行有关安全检查及验收事项，而影响施工安全时，项目监理机构应发出书面整改通知，责令施工单位限期整改，确保各项安全措施落实；4、本表后宜附施工单位各种安全检查与验收的证据结果资料。

施工机械设备设施安全审查登记表安监A—24项目名称监理单位施工单位机械设备设施名称安全资料、手续与程序情况完成的时间审査情况施工过程安全问题记录：

记录人:总监：记录人:总监：日期:填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；DTi2、项目监