围手术期护理质量评价标准

第第2页，共2页人民医院围手术期护理质量评价标准检查日期：检查科室：检查者：得分：项目检查要点检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值扣分标准床号及扣分是√否×（100分)病人管理（21分）1.被服随脏随换，体位舒适处于功能位1.1被服未能随脏随换1.2患者体位不舒适1.3患者体位未处于功能位1.4其他4一项不符合扣1分2.定时巡视病房，及时发现问题，及时处理，了解治疗目的，符合治疗要求2.1未定时巡视病房2.2定时巡视病房但未能及时发现问题2.3发现问题未及时处理2.4患者不了解治疗目的2.5其他5一项不合格扣1分3.协助病人保持着装、皮肤、头发、口腔清洁无异味，护理次数与病情相符3.1患者着装不清洁舒适3.2患者头发不符合要求3.3患者胡须不符合要求3.4患者口腔不符合要求3.5护理次数与医嘱不符3.6护理次数与病情不符3.7其他7一项不合格扣1分4.患者知晓自己的责任护士，并对护理服务有评价4.1患者不知晓自己的责任护士4.2责任护士不熟悉自己的患者4.3责任护士未及时与患者沟通4.4责任护士未定期征求病人意见4.5其他5一项不合格扣1分术前护理质量（25分5.正确评估手术患者，包括患者的病情、自理能力、跌倒/坠床风险、压疮风险、生命体征、既往病史等，了解女性患者是否在月经期5.1未准确评估患者病情5.2未准确评估患者日常生活自理能力5.3未准确进行跌倒/坠床风险评估5.4未准确进行压疮风险评估5.5未准确评估患者生命体征5.5未准确评估患者既往史5.6未询问女病人是否在月经期5.7其他3.5一项不合格扣0.5分★6.向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，做好术前准备、基础护理、饮食指导及心理护理6.1未向患者及家属说明术前检查的目的6.2未向患者及家属说明术前检查的注意事项6.3未做好术前准备6.4未做好基础护理6.5未做好饮食指导6.6未做好心理护理6.7其他3.5一项不合格扣0.5分.一票否决，扣3.5分7.协助患者了解手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后配合方法，患者能理解相关要求7.1未向患者讲解手术相关知识7.2病人不知晓手术相关知识7.3未向患者讲解麻醉相关知识7.4病人不知晓麻醉相关知识7.5未向患者讲解术前配合方法7.6病人未掌握术前配合方法7.7未向患者讲解术后配合方法7.8病人未掌握术后配合方法7.9其他4.5一项不合格扣0.5分★8.认真核对患者姓名、性别、年龄、床号、登记号、术前诊断及手术方式等，防止手术患者识别错误8.1未核对患者姓名8.2未核对患者性别8.3未核对患者年龄8.4未核对患者床号8.5未核对患者登记号8.6未核对患者术前诊断8.7未核对患者麻醉方式8.8未核对患者手术方式8.9手术患者识别错误8.10其他5一项不合格扣0.5分.手术患者识别错误一票否决，扣5分9.手术病人严格进行交接制度，手术患者腕带标识规范，根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记，各班交接清楚，流程合理，记录规范9.1手术交接制度不完善9.2患者身份识别不规范9.3未对患者手术部位进行核查9.4手术病人交接不规范9.5其他2.5一项不合格扣0.5分10.根据患者手术和麻醉方式，采取适当卧位，根据需要给予床栏床档保护和保护性约束10.1护士不知晓患者的手术方式10.2护士不知晓患者的麻醉方式10.3患者卧位不符合病情需要10.4未根据需要给予床档保护10.5未根据需要给予保护性约束10.6其他6一项不合格扣1分项目检查要点检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值扣分标准床号及扣分是√否×术后护理质量（54分11.观察术后情况：疼痛、发热、恶心、呕吐、尿潴留等，遵医嘱给予及时处理11.1护士未观察患者疼痛情况11.2护士未观察患者是否发热11.3护士未观察患者是否呕吐11.4护士未观察患者是否尿潴留11.5未及时发现患者问题11.6发现问题未及时处理11.7其他7一项不合格扣1分★12.病情观察及时、发现问题及时处理，杜绝术后并发症发生12.1未按要求巡视患者12.2未按专科要求观察患者病情12.3未及时发现患者病情变化12.4发现病情变化未及时报告医生12.5发现病情变化处理不及时12.6未发生护理相关术后并发症12.7其他7一项不合格扣1分发生护理相关术后并发症一票否决，扣7分★13.保持各导管通畅、清洁、固定妥当、标识规范，观察引流液颜色、性质及量，准确记录，按要求更换13.1未保持各导管通畅13.2未妥善固定各导管13.3未规范标识各导管13.4未观察引流液的颜色、性质13.5未观察引流液的量13.6引流液的颜色、性质、量记录不准确13.7未按要求更换导管13.8发生导管相关的并发症13.9其他9一项不合格扣1分★14.护理措施及时、有效（吸氧、雾化、导尿、灌肠等），方法正确14.1未及时正确进行吸氧14.2未及时正确进行雾化14.3未及时正确进行导尿14.4未及时正确进行灌肠14.5未及时正确执行相关的护理措施14.6其他6一项不合格扣1分★15.责任护士熟悉患者的病情、观察、治疗要点、饮食要求等，并及时与医生沟通15.1责任护士不熟悉患者的病情15.2责任护士不知晓患者的观察内容15.3责任护士未与医生沟通患者的观察内容15.4责任护士不知晓患者的主要治疗15.5责任护士未与医生沟通患者的主要治疗15.6责任护士不知晓患者的饮食要求15.7责任护士未与医生沟通患者的饮食要求15.8其他4一项不合格扣0.5分★16.床头交接班重点突出、内容完整，包括病情、治疗、护理、饮食、皮肤等16.1交接班未交清患者的病情16.2交接班未交清患者的治疗情况16.3交接班未交清患者的护理措施16.4交接班未交清患者的饮食情况16.5交接班未交清患者的皮肤情况16.6交接班未交清患者所带的各种管道16.7交接班未交清患者的特殊检查情况16.8其他4一项不合格扣0.5分★17.护士掌握专科仪器操作规程，及时启用（心电监护仪、呼吸机、输液泵等），动作熟练17.1无专科仪器操作规程17.2护士不熟悉专科仪器操作规程17.3使用心电监护仪不熟练17.4使用呼吸机不熟练17.5使用输液泵不熟练17.6使用其它仪器不熟练17.7其他7一项不合格扣1分18.根据病情指导患者适量活动，协助床上翻术后康复指导并对教育效果进行评价18.1未指导患者活动量18.2未指导患者活动方法18.3未指导患者床上翻身18.4未指导患者康复18.5未