江阴市裕盛化纤有限公司一般坍塌事故调查报告

江阴市裕盛化纤有限公司2021年“2·24”一般坍塌事故调查报告

2021年2月24日0时30分许，江阴市裕盛化纤有限公司发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：基本情况（一）事故单位基本情况江阴市裕盛化纤有限公司（以下简称“裕盛化纤”），成立日期：2017年02月09日；注册地址：江阴市徐霞客镇马镇环镇北路7号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：俞燕萍；注册资本：450万人民币；经营范围：化学纤维的制造、加工、涤纶造粒等。公司日常管理工作由总经理俞国平全权负责。（二）车间设备及原料堆放情况裕盛化纤车间共有五层，第五层为环保设备，第四层为投料区，由南向北共有12个投料口，投料口直径1.95米，深度约2.5米，三层是转鼓工序，二层是挤压工序，一层是尾道切断、打包等工序。发生事故的为5号投料口北侧堆放的2只吨袋，分2层堆放，每只重约550公斤。（三）监管情况2020年徐霞客镇徐霞客村将裕盛化纤列入了村级监管单位。2020年9月10日，徐霞客村副主任高玉明带领安全专家对企业进行了现场安全检查，对检查中发现的车间发现烟头、未按规定穿戴防护用品等5项隐患开具了《现场隐患排查记录表》，并要求企业立即整改。2021年2月1日，徐霞客村向裕盛化纤发放了《企业现场安全管理十项基本措施告知书》。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2021年2月23日20时，裕盛化纤夜班工人开始上班，上班时间为20时至第二天上午8时。投料工张某某独自一人在四楼投料区投料，根据1-10号投料口内原料剩余情况投入原料。22时许，班组长陈峰至投料区进行巡查时，张某某在正常工作中。24日凌晨0时30分许，运料工刘进场至四楼查看原料剩余情况，未发现当班投料工张某某的身影，喊了无人应答，于是上前查看情况。刘进场查看至5号投料口时，发现投料口北侧堆放的第二层吨袋已经向西倾倒在地面，张某某躺在投料口西北侧地面，上半身被倾倒的原料掩埋。（二）应急处置情况事故发生后，现场工人立即通知单位领导并拨打120，消防救援人员赶到后将张某某救出，救护车将张某某送至江阴市徐霞客医院抢救，张某某经抢救无效于当日死亡。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会等有关部门相关人员以及徐霞客镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。2月26日，裕盛化纤与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡死者：张某某，男，63岁，江苏江阴徐霞客镇人，系裕盛化纤投料工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约130万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因塑料粒子吨袋堆放不稳固，发生倾斜坍塌，将张某某压住并掩埋。（二）间接原因1、裕盛化纤未严格落实安全生产主体责任，安全生产规章制度和操作规程不健全，不完善，仅制定投料转鼓工序等设备操作规程，未制定运料工、投料工等岗位安全操作规程和原料吨袋堆放安全管理制度。2、裕盛化纤风险辨识和事故隐患排查工作不认真，隐患排查流于形式，企业隐患排查台账记录每月仅2条，未能发现投料岗位存在吨袋坍塌事故隐患。3、裕盛化纤开展安全教育培训不到位，未书面告知作业人员工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急处置措施，未按法定要求进行安全教育培训，致使工人不了解本岗位存在的危险因素，安全意识差，风险辩识能力不足，自我保护意识不强。4、裕盛化纤对“一人岗”和夜班作业管理松懈，管理人员未定时与“一人岗”操作者沟通信息和定时巡检，导致张某某被塑料吨袋压住掩埋后长时间得不到救援。（三）事故性质经调查认定，裕盛化纤“2·24”一般坍塌事故是一起因现场安全管理混乱而引起的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任人员1、张某某，裕盛化纤投料工。存在问题及责任认定：风险辨识能力不足，进入存在坍塌风险的危险区域进行作业，堆放在第二层的吨袋发生坍塌，导致受伤死亡，应对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。（二）行政处罚建议2、俞国平，裕盛化纤主要负责人。存在问题及责任认定：未严格履行主要负责人法定安全生产职责，未依法健全本单位运料工、投料工等岗位安全操作规程和原料吨袋堆放安全管理制度，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。3、裕盛化纤。存在问题及责任认定：开展安全教育培训不到位，未书面告知作业人员工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急处置措施，未按法定要求进行安全教育培训，致使工人不了解本岗位存在的危险因素，安全意识差，风险辩识能力不足；开展风险辨识管控及事故隐患排查工作不到位，隐患排查流于形式，未能及时消除吨袋堆放失衡的事故隐患，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）裕盛化纤应深刻吸取事故教训，要建立健全安全生产责任制和安全操作规程，完善岗位职责和安全操作规程，特别是货物堆放的安全管理制度；要进一步强化企业主体责任落实，督促各部门、各岗位履行安全生产职责，将企业的安全生产规章制度和安全操作规程层层落实到生产经营活动中去；要开展安全警示教育工作，全面提高从业人员安全意识；要加强现场管理，强化事故隐患排查整改，及时排查治理事故隐患，对检查发现的事故隐患要坚决整改。（二）徐霞客镇人民政府要进一步落实属地安全