ECMO-抗凝及凝血课件

ECMO中的抗凝阜外医院体外循环科冯正义ECMO中的抗凝阜外医院体外循环科冯正义1ECMO为何要抗凝抗凝剂抗凝监测ECMO出血及栓塞ECMO为何要抗凝2（一）ECMO为何需要抗凝（一）ECMO为何需要抗凝3生理凝血抗凝动态平衡凝血系统凝血因子血小板抗凝血系统体液抗凝（肝素ATⅢ）蛋白C系统纤溶系统细胞吞噬血液流速内皮细胞阻隔作用分泌功能调控作用血液流动性防血液接触促抗凝平衡生理凝血抗凝动态平衡凝血系统血液流动性4MOPumpCPB

ECMOMOPumpCPB ECMO5ECMO与CPB对血液影响单位时间内血液与非内皮人工材料接触强度血液暴露于生物材料的时间创面或损伤的大小肝素用量的大小ECMO<CPBECMO与CPB对血液影响单位时间内血液与非内皮人工材料接触6

Surface/X-Coating减少血液与异物的接触减轻血小板、WBC、补体的激活长时间、闭式、部分CPB过程ECMO最大的敌人：血液与非生理的人工材料接触Surface/X-Coating长时间、闭式、7ECMO-抗凝及凝血课件8ECMO启动凝血瀑布

ECMO开始意味着血液与异物表面接触反应开始

内源凝血途经激活的同时，“外源性凝血途径”启动ECMO启动凝血瀑布

ECMO开始意味着血液与异物表面接触反9

新的促凝和抗凝血平衡新的促凝和抗凝血平衡10Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步阜外医院2004-2010年ECMO资料Top3:抗凝—ECMO成功的第一步阜外医院2004-211目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。抗凝个体化原则。明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子\血小板在抗凝治疗中的角色。ECMO中抗凝理念目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持12（二）抗凝剂（二）抗凝剂13肝素肝素:ECMO中主要抗凝剂ATlll（

antithrombinlll）.与ATlll结合,通过抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin转化为thrombin.从而阻止血栓形成肝素肝素:14ECMO-抗凝及凝血课件15硫酸粘多糖带负电荷半衰期30-45分钟分子量3,000-30,000从牛肺或猪肠粘膜中提取不能终止已经发生的凝血反应!!因此肝素用于预防凝血。易被鱼精蛋白中和。肝素特性硫酸粘多糖不能终止已经发生的凝血反应!!肝素特性16Heparin–Half-lifeandUnitsHalf-lifedependsontheamountadministered.100units/kg=1hour400units/kg=2.5hours800units/kg=5hoursHeparin–Half-lifeandUnits17肝素管理持续泵肝素稳定后测ACT/3小时禁止单剂量单次给药肝素加减：根据ACT、APTT，出血的情况初始剂量：（ecmosetup)100U/kgbolus维持剂量：范围:ACT160-200秒速度:10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵肝素管理持续泵肝素初始剂量：（ecmosetup)100U18Heparinpracticalities(1)50-100u/KgatcannulationMonitorACTfrequently-30minutely(fromIAline)StartHeparininfusionat20u/Kg/HrwhenACT<200sAim:ACT160-180(differentnormalswithdifferentmachine) Dependsonbleedingrisk/clottingriskEvery1-2hrswhenstableHighACT Decreasedoseby10-20% ?Don’tstoptheheparinLowACT Increasedoseby10-20% ?Don’tgiveabolusHeparinpracticalities(1)50-1019Heparinpracticalities(2)Factorsincreasingtheneedforheparin Platelettransfusion/Thrombocytosis HighUrineoutput Heparinresistance

ATIIIdeficiencyFactorsdecreasingtheneedforheparin Renalfailure ThrombocytopeniaKeepplatelets>100000Heparinpracticalities(2)Fact20个体化原则（1）-不同病情

每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄：婴幼儿4、肝、肾功能不全延长肝素作用6、尿量的排出对ACT影响很大，个体化原则（1）-不同病情1、CPB与非CPB患者21个体化原则（2）-ATlll缺乏危重新生儿循环血中ATlll常常低下。长时间CPB患者。肝功能低下。伴有心脏粘液瘤者。预充FFP，补充ATIII个体化原则（2）-ATlll缺乏危重新生儿循环血中AT22ECMO-抗凝及凝血课件23其他抗凝剂-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)ArtifOrgans.2007Jun;31(6):461-5.ArgatrobaninECMOAnnThoracSurg,2007May;83(5):1865-7SuccessfuluseofbivalirudinforECMOinapatientwithHITbolus:0.5mg/kg,continuosinfusion0.25-1mg/kg/h,ACT200s±continuosinfusion2-0.2microg/kg/min,aPPT50-60s其他抗凝剂-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)Ar24ECMO-抗凝及凝血课件25（三）抗凝监测（三）抗凝监测26ACT监测ACT：维持160-200s监测仪器

尽量选用进口ACT仪

关于HEMOCHRONJr.

ACT+:血肝素浓度1.0-6.0U/ml，有较好的线性关系。

ACT-LR:对低肝素浓度敏感。ACT监测ACT：维持160-200s27

ACT’s异常ACT缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅ATIII水平???Heparin药效下降尿排出多ACT’s过度延长验证监测技术是否有误确认没有额外肝素进入血液稀释低温DICHITACT’s异常ACT缩短28Fg浓度ATIII活性XII活性温度PLT数量及功能ACT肝素浓度与ACT值非线性相关常规检测ACT局限性Fg浓度ATIII活性XII活性温度PLT数量及功能ACT肝29影响ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4Aprotinin影响ACT因素RedcellvolumePrekalli30ACT﹠APTTACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中维持60-80s。它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。ACT﹠APTTACT31AntiXaAntiXaassayisthemostspecificmethodofmeasuringheparineffectthatwehaveavailableTherapeutic0.25–0.5u/mlAlsotheonlywaytomonitorlowmolecularweightheparin(0.4–1u/ml)AntiXaAntiXaassayisthemo32HeparinmonitoringACTTEGAPTTAntiXaPriceCheapExpensiveMoreexpVexpSiteBedsideBedsideLab，BedsideLabSampleWholebloodWholebloodPlasmaPlasmaMeasuresWholebloodclottingWholebloodclottingIntrinsicandcommonpathwaysHeparinactivity(indirect)HeparinmonitoringACTTEGAPTTA33血栓弹力图(TEG)---鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;

区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.

血栓弹力图(TEG)---鉴别凝血紊乱和外科性出血;34工作原理测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析工作原理测试杯震动35常见参数及意义：探针旋转振幅时间凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解常见参数及意义：探针旋转时间凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能36TEG参数:R反应时间(4–8min*)*Version4.2normalvaluesdefaultTEG参数:R反应时间*Version4.2nor37TEG参数:K和Angle()

血块形成速率4-8min:Angle(47-74°)K:血块动力学(0-4min)TEG参数:K和Angle()

血块形成速率4-838TEG参数:MA

最大血块强度最大振幅(54–72mm)TEG参数:MA

最大血块强度最大振幅39TEG参数:LY30与EPL

血块消融30分钟消散(0–8%)TEG参数:LY30与EPL

血块消融30分钟消散40图例1肝素中和完全图例1肝素中和完全41肝素中和不完全：肝素中和不完全：42

正常，外科出血（胸液多）

正常，外科出血（胸液多）43低凝，出血（关胸困难）低凝，出血（关胸困难）44纤溶亢进，出血术后第4天纤溶亢进，出血术后第4天45

（四）ECMO中出血及栓塞ECMO-抗凝及凝血课件46凝血（栓塞）即使在有肝素的情况下也可能发生。特别容易在血流速慢或静止的地方发生。离心泵的底座部位。

接头部位膜肺三通连接处凝血（栓塞）即使在有肝素的情况下也可能发生。47ECMO-抗凝及凝血课件48ECMO-抗凝及凝血课件49发生凝血的原因抗凝不足血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素剂量血流速度慢肝素代谢过快，未及时补充。肝素未给进去。DIC早期HITT发生凝血的原因抗凝不足50抗凝过度或凝血活性降低出血

抗凝过度或凝血活性降低出血51ECMO-抗凝及凝血课件52出血出血判断

肉眼所见：胸液多，创面渗血不明原因HCT持续下降

CT-颅内出血消化道出血（腹胀，潜血试验）常见原因

外科性出血肝素用量过大凝血因子，血小板计数、功能下降，纤溶亢进….出血出血判断53ECMO出血(1)常见,特别是经胸插管时.或心脏外科手术后的患者.ImportantpointsYoumustaggressivelytreatbleedingwithbloodproducts.胸液>5ml/Kg/Hour.与外科医生沟通Surgicalexplorationisnecessaryforbleedingthatdoesnotstopwithaggressivemedicaltreatmentoriftherearesignsoftamponade.RoutinemeasuresBloodproductsAimforaplateletcountof120-150,000GiveFFPifAPTT>100sorACT>200sGivecryoprecipitatetokeepfibrinogen≥2g/lECMO出血(1)常见,特别是经胸插管时.或心脏外科手术54ECMO出血(2)药物肝素 减慢肝素输注速度，ACT140-160sVitK 0.3mg/Kg(max10mg)ifINR≥1.5s仍然出血

-Aminocaproicacid100mg/Kgbolus,followedbyaninfusionof30mg/Kg/HrRecombitantfactorVII90micrograms/KgbolusdoseDesmopressinifevidenceofplateletdysfunction(TEG）0.3micrograms/Kgover1hour出血突然减少，当心–纵膈引流管堵塞，心包填塞.ECMO出血(2)药物55补充PlateletsECMO中血小板功能及数量下降：

--PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。>5-70,000在OXY后输注！补充Platelets56凝血因子输注纤维蛋白原FFP重组VII因子(recombinantVII）凝血因子输注纤维蛋白原57ECMO-抗凝及凝血课件58抗纤溶治疗抑肽酶氨甲环酸（TranexamicAcid,TA）氨基已酸（AminocaproicAcid）抗纤溶治疗抑肽酶59ECMO-抗凝及凝血课件60ECMO-抗凝及凝血课件61出血1.降ACT从180-200秒到130秒左右2.补充PLT>700003.排除DIC4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）出血1.降ACT从180-200秒到130秒左右仍然出血甚至62TheAlfred

IntensiveCareUnit,Melbourne,AustraliaManagementofanticoagulationonECMOHeparin10,000units/1LsalineusedforflushingcannulaeduringcannulationstageBolusheparin5-10u/kgoncommencement(ifnotpost-operative/bleeding)HeparininfusionAPTT50-70ifnotbleedingStopheparinifanybleedingmorethanminorPostcardiacorthoracicsurgerydonotcommenceheparinuntil24hourspostoperativelyanddrainageformchestdrainsisminimal(lessthan30mlsfor2consecutivehours)TheAlfredIntensiveCareUnit63异常出血长时间CPB直接转为ECMOCRT与ECMO并用时长期肝功能不良（VitK,凝血因子)肾衰少尿低体重（<5kg)异常出血长时间CPB直接转为ECMO64小儿ECMO小儿ECMO期间更易发生出、凝血紊乱插管途径：多为经胸，创面大没有特别适合小体重患儿的ECMO系统血流速度慢，抗凝ACT值不好掌控ECMO期间易发生肝、肾功能损伤小儿ECMO小儿ECMO期间更易发生出、凝血紊乱65TheAlfred

IntensiveCareUnit,Melbourne,AustraliaManagementofbleedinginECMO/VADpatientspostcardiacsurgeryTheAlfredIntensiveCareUnit66DIC凝血后继发出血-大量microthrombus和bleeding并存。高凝到低凝过程。凝血—栓塞，微循环障碍。

器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。出血（凝血因子消耗和继发纤溶）

ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑ECMO中一旦发生死亡率相当高>70%。治疗：充分肝素抗凝，抗纤溶DIC凝血后继发出血-大量microthrombus和bl67HITHIT68

HIT

（heparin-inducedthrombocytopenia)发生率：5%-28%轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大危重型:发生在输注PLT后3-5天，免疫介导，PLT激活集聚，并发栓塞、出血检测：PF4抗体形成，PLT计数减少治疗：停用肝素，更换抗凝剂：如Argatroban轻型预后相对较好，危重型死亡率高H69ECMO-抗凝及凝血课件70理想目标尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险!理想目标尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险!71ECMO-抗凝及凝血课件72ECMO中的抗凝阜外医院体外循环科冯正义ECMO中的抗凝阜外医院体外循环科冯正义73ECMO为何要抗凝抗凝剂抗凝监测ECMO出血及栓塞ECMO为何要抗凝74（一）ECMO为何需要抗凝（一）ECMO为何需要抗凝75生理凝血抗凝动态平衡凝血系统凝血因子血小板抗凝血系统体液抗凝（肝素ATⅢ）蛋白C系统纤溶系统细胞吞噬血液流速内皮细胞阻隔作用分泌功能调控作用血液流动性防血液接触促抗凝平衡生理凝血抗凝动态平衡凝血系统血液流动性76MOPumpCPB

ECMOMOPumpCPB ECMO77ECMO与CPB对血液影响单位时间内血液与非内皮人工材料接触强度血液暴露于生物材料的时间创面或损伤的大小肝素用量的大小ECMO<CPBECMO与CPB对血液影响单位时间内血液与非内皮人工材料接触78

Surface/X-Coating减少血液与异物的接触减轻血小板、WBC、补体的激活长时间、闭式、部分CPB过程ECMO最大的敌人：血液与非生理的人工材料接触Surface/X-Coating长时间、闭式、79ECMO-抗凝及凝血课件80ECMO启动凝血瀑布

ECMO开始意味着血液与异物表面接触反应开始

内源凝血途经激活的同时，“外源性凝血途径”启动ECMO启动凝血瀑布

ECMO开始意味着血液与异物表面接触反81

新的促凝和抗凝血平衡新的促凝和抗凝血平衡82Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步阜外医院2004-2010年ECMO资料Top3:抗凝—ECMO成功的第一步阜外医院2004-283目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。抗凝个体化原则。明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子\血小板在抗凝治疗中的角色。ECMO中抗凝理念目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持84（二）抗凝剂（二）抗凝剂85肝素肝素:ECMO中主要抗凝剂ATlll（

antithrombinlll）.与ATlll结合,通过抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin转化为thrombin.从而阻止血栓形成肝素肝素:86ECMO-抗凝及凝血课件87硫酸粘多糖带负电荷半衰期30-45分钟分子量3,000-30,000从牛肺或猪肠粘膜中提取不能终止已经发生的凝血反应!!因此肝素用于预防凝血。易被鱼精蛋白中和。肝素特性硫酸粘多糖不能终止已经发生的凝血反应!!肝素特性88Heparin–Half-lifeandUnitsHalf-lifedependsontheamountadministered.100units/kg=1hour400units/kg=2.5hours800units/kg=5hoursHeparin–Half-lifeandUnits89肝素管理持续泵肝素稳定后测ACT/3小时禁止单剂量单次给药肝素加减：根据ACT、APTT，出血的情况初始剂量：（ecmosetup)100U/kgbolus维持剂量：范围:ACT160-200秒速度:10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵肝素管理持续泵肝素初始剂量：（ecmosetup)100U90Heparinpracticalities(1)50-100u/KgatcannulationMonitorACTfrequently-30minutely(fromIAline)StartHeparininfusionat20u/Kg/HrwhenACT<200sAim:ACT160-180(differentnormalswithdifferentmachine) Dependsonbleedingrisk/clottingriskEvery1-2hrswhenstableHighACT Decreasedoseby10-20% ?Don’tstoptheheparinLowACT Increasedoseby10-20% ?Don’tgiveabolusHeparinpracticalities(1)50-1091Heparinpracticalities(2)Factorsincreasingtheneedforheparin Platelettransfusion/Thrombocytosis HighUrineoutput Heparinresistance

ATIIIdeficiencyFactorsdecreasingtheneedforheparin Renalfailure ThrombocytopeniaKeepplatelets>100000Heparinpracticalities(2)Fact92个体化原则（1）-不同病情

每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄：婴幼儿4、肝、肾功能不全延长肝素作用6、尿量的排出对ACT影响很大，个体化原则（1）-不同病情1、CPB与非CPB患者93个体化原则（2）-ATlll缺乏危重新生儿循环血中ATlll常常低下。长时间CPB患者。肝功能低下。伴有心脏粘液瘤者。预充FFP，补充ATIII个体化原则（2）-ATlll缺乏危重新生儿循环血中AT94ECMO-抗凝及凝血课件95其他抗凝剂-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)ArtifOrgans.2007Jun;31(6):461-5.ArgatrobaninECMOAnnThoracSurg,2007May;83(5):1865-7SuccessfuluseofbivalirudinforECMOinapatientwithHITbolus:0.5mg/kg,continuosinfusion0.25-1mg/kg/h,ACT200s±continuosinfusion2-0.2microg/kg/min,aPPT50-60s其他抗凝剂-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)Ar96ECMO-抗凝及凝血课件97（三）抗凝监测（三）抗凝监测98ACT监测ACT：维持160-200s监测仪器

尽量选用进口ACT仪

关于HEMOCHRONJr.

ACT+:血肝素浓度1.0-6.0U/ml，有较好的线性关系。

ACT-LR:对低肝素浓度敏感。ACT监测ACT：维持160-200s99

ACT’s异常ACT缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅ATIII水平???Heparin药效下降尿排出多ACT’s过度延长验证监测技术是否有误确认没有额外肝素进入血液稀释低温DICHITACT’s异常ACT缩短100Fg浓度ATIII活性XII活性温度PLT数量及功能ACT肝素浓度与ACT值非线性相关常规检测ACT局限性Fg浓度ATIII活性XII活性温度PLT数量及功能ACT肝101影响ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4Aprotinin影响ACT因素RedcellvolumePrekalli102ACT﹠APTTACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中维持60-80s。它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。ACT﹠APTTACT103AntiXaAntiXaassayisthemostspecificmethodofmeasuringheparineffectthatwehaveavailableTherapeutic0.25–0.5u/mlAlsotheonlywaytomonitorlowmolecularweightheparin(0.4–1u/ml)AntiXaAntiXaassayisthemo104HeparinmonitoringACTTEGAPTTAntiXaPriceCheapExpensiveMoreexpVexpSiteBedsideBedsideLab，BedsideLabSampleWholebloodWholebloodPlasmaPlasmaMeasuresWholebloodclottingWholebloodclottingIntrinsicandcommonpathwaysHeparinactivity(indirect)HeparinmonitoringACTTEGAPTTA105血栓弹力图(TEG)---鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;

区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.

血栓弹力图(TEG)---鉴别凝血紊乱和外科性出血;106工作原理测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析工作原理测试杯震动107常见参数及意义：探针旋转振幅时间凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解常见参数及意义：探针旋转时间凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能108TEG参数:R反应时间(4–8min*)*Version4.2normalvaluesdefaultTEG参数:R反应时间*Version4.2nor109TEG参数:K和Angle()

血块形成速率4-8min:Angle(47-74°)K:血块动力学(0-4min)TEG参数:K和Angle()

血块形成速率4-8110TEG参数:MA

最大血块强度最大振幅(54–72mm)TEG参数:MA

最大血块强度最大振幅111TEG参数:LY30与EPL

血块消融30分钟消散(0–8%)TEG参数:LY30与EPL

血块消融30分钟消散112图例1肝素中和完全图例1肝素中和完全113肝素中和不完全：肝素中和不完全：114

正常，外科出血（胸液多）

正常，外科出血（胸液多）115低凝，出血（关胸困难）低凝，出血（关胸困难）116纤溶亢进，出血术后第4天纤溶亢进，出血术后第4天117

（四）ECMO中出血及栓塞ECMO-抗凝及凝血课件118凝血（栓塞）即使在有肝素的情况下也可能发生。特别容易在血流速慢或静止的地方发生。离心泵的底座部位。

接头部位膜肺三通连接处凝血（栓塞）即使在有肝素的情况下也可能发生。119ECMO-抗凝及凝血课件120ECMO-抗凝及凝血课件121发生凝血的原因抗凝不足血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素剂量血流速度慢肝素代谢过快，未及时补充。肝素未给进去。DIC早期HITT发生凝血的原因抗凝不足122抗凝过度或凝血活性降低出血

抗凝过度或凝血活性降低出血123ECMO-抗凝及凝血课件124出血出血判断

肉眼所见：胸液多，创面渗血不明原因HCT持续下降

CT-颅内出血消化道出血（腹胀，潜血试验）常见原因

外科性出血肝素用量过大凝血因子，血小板计数、功能下降，纤溶亢进….出血出血判断125ECMO出血(1)常见,特别是经胸插管时.或心脏外科手术后的患者.ImportantpointsYoumustaggressivelytreatbleedingwithbloodproducts.胸液>5ml/Kg/Hour.与外科医生沟通Surgicalexplorationisnecessaryforbleedingthatdoesnotstopwithaggressivemedicaltreatmentoriftherearesignsoftamponade.RoutinemeasuresBloodproductsAimforaplateletcountof120-150,000GiveFFPifAPTT>100sorACT>200sGivecryoprecipitatetokeepfibrinogen≥2g/lECMO出血(1)常见,特别是经胸插管时.或心脏外科手术126ECMO出血(2)药物肝素 减慢肝素输注速度，ACT140-160sVitK 0.3mg/Kg(max10mg)ifINR≥1.5s仍然出血

-Aminocaproicacid100mg/Kgbolus,followedbyaninfusionof30mg/Kg/HrRecombitantfactorVII90micrograms/KgbolusdoseDesmopressinifevidenceofplateletdysfunction(TEG）0.3micrograms/Kgover1hour出血突然减少，当心–纵膈引流管堵塞，心包填塞.ECMO出血(2)药物127补充PlateletsECMO中血小板功能及数量下降：

--PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。>5-70,000在OXY后输注！补充Platelets128凝血因子输注纤维蛋白原FFP重组VII因子(recombinantVII）凝血因子输注纤维蛋白原129ECMO-抗凝及凝血课件130抗纤溶治疗抑肽酶氨甲环酸（TranexamicAcid,TA）氨