社区慢病预防与自我管理课件

社区慢性病防治

与自我管理

InjuriesNoncommunicableconditionsCommunicablediseases,maternal

andperinatalconditionsand

nutritionaldeficienciesAFREMREURSEARWPRAMR255075%Source:WHO,WorldHealthReport2001全球各大区主要疾病死亡原因分组,20002002年世界卫生大会贫穷、缺乏营养、不安全性行为、不安全用水、卫生设备不足和卫生情况不佳、铁缺乏和室内固体燃料烟雾

不安全消费不合理营养（高糖、高脂、高盐）、烟草、酒精高血压、高胆固醇血症和肥胖

危险因素行为有关因素吸烟不健康的饮食少活动酗酒影响行为的因素慢性病发病的特点吸烟不健康的饮食少活动酗酒环境污染物心脑血管病糖尿病肿瘤慢性阻塞性肺病长期累积多因多果个人、家庭、与社区网络个人的先天特质疾病的生物学在全球、国家地方各级水平上的社会、经济、卫生、环境条件和政治因素等生活与工作条件个人的行为人生的整个过程生态学模型文化（culture）包括意识形态在内的一切精神产品，包括人们的信仰、价值观、行为规范、历史传统、风俗习惯、生活方式、地方语言和特定表象。我们应如何做:要理解个体特征、社会经济因素，以及物质环境相互间的关系和相互作用.制定全面解决健康决定因素的整体策略.把干预的措施重点放在整个人群，或重要的亚人群，而不是个体.强调制定健康公共政策的重要性，以及非卫生的其他部门的责任.HealthCanada,PopulationandPublicHealthBranchAB/NWT陈志潜的定县模式（1932）晏阳初对哈佛大学留学生陈志潜说“……中国医院毕业生原就不多，又都只愿留在城市赚钱，从不顾及几万万乡村人民没有医疗照顾，如果你要想在中国实行公共卫生，应该为全国80%人民服务，这才是适合国情的公共卫生，如果全国80%人民无法接近公共卫生科学，中国怎能成为一健康的国家？”解放后的爱国卫生运动政府领导部门合作群众参与我国消灭血吸虫的经验政府领导发动群众科学指导境创造支持环个人收入和社会地位社会支持网络社会部门/系统社区家庭个人教育就业和工作条件物质环境人类生物学和遗传个人的卫生习惯、自我保健能力健康的婴幼儿发育状态卫生服务综合公共卫生策略调整卫生方向发展个人技能加强社区行动健康公共政策社区人群健康服务流程图

健康人或病人健康咨询、筛查、免疫接种、化学预防健康危险因素评价，制定个体化健康维护计划维护个人的健康评价和考虑家庭功能和潜在危险因素维护家庭的健康家庭访问提出家庭现有和潜在问题的处理方法和帮助制定家庭健康计划考虑家庭的影响社区卫生的长期规划、监测、评价走访和了解社区维护和保持社区健康与社区有关部门合作、动员社区的参与社区诊断、社区动员、实施社区卫生项目做什么？影响健康的因素这些因素多数是在其每天的生活场所（家庭、学校、社区、工作场所）发生的；这些场所是人们生活、学习、工作、娱乐和接受卫生服务的地方。以场所为平台开展疾病的预防易于开展和可持续性；易于明确不同的干预对象以及干预措施的界限；易于找到干预的合作伙伴；易于观察干预的效果。不能改变的因素年龄性别

基因心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素

冠心病脑卒中外周血管疾病部分肿瘤COPD/肺气肿终点中间危险因素高血压高血脂肥胖/超重

糖尿病吸烟饮食

饮酒体育活动行为危险因素社会经济因素,文化&环境条件贫穷、不公平、不良的环境不良行为危险因素增加首次事件/突然死亡失能和复发并发症和疼痛正向的社会和经济环境促进健康的行为低危人群低事件率/少死亡完整的功能/低复发良好的生活质量行为改变危险因素的检出和控制慢性期保健和康复晚期的保健急性期的管理宏观经济和环境的改变心血管病、COPD、肿瘤、糖尿病控制的综合框架强调预防和健康促进公共卫生干预政策干预

教育干预 增强环境的支持能力 健康信念与行为 (财政,社会,物理) (社区;个体)观念改变社区卫生项目的实施社区诊断计划制定和实施监督评估确定社区社区参与检出干预自我检查与报告知晓；动员;可及

机会性吸烟;高血压;超重有目的糖尿病;高血脂危险因素减少单个危险因素任何有必要的场合减少多个危险因素任何可行的场合综合危险度评估根据指南

医务人员(所有级别);自我保健;家庭保健;社区资源无症状人群的早期筛检宫颈癌的筛检：一切有性生活的妇女均有发生宫颈癌的危险，妇女从有性生活开始起应1～3年进行一次宫颈脱落细胞涂片检查；无症状人群的早期筛检结肠、直肠癌的筛检：40岁以上人群应每年进行一次肛门指检，50岁以上人群，特别是有家族肿瘤史、家族息肉史、息肉溃疡史及结肠直肠癌病史者，应每年进行一次大便隐血试验；每隔3～5年做一次乙状结肠镜检查。

临床预防服务的内容对求医者的健康咨询（healthcounseling）；筛检（screening）；免疫接种（immunization）；化学预防（chemoprophylaxis）临床预防服务的实施危险因素评估制定健康维护计划随访、评估为什么需要慢性病自我管理过去50年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。

我国1996占总死因81%1994患病率32.3%1994治疗费占卫生总费用的28.9%对于慢性病：传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：绝大多数与人口老龄化有关

因此，必须有一种新的保健服务提供模式来帮助为数众多的慢性病患者！——维持和改善健康功能、控制医疗保健费用、提高生活质量

？慢性病自我管理方法（ChronicDiseaseSelf-ManagementApproaches)，至少是其中之一！“慢性病自我管理”定义：“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动”

慢性病自我管理病人自我管理能力的提高卫生保健人员对自我管理的支持慢性病自我管理健康教育项目重整卫生服务方向、体制改革、教育培训慢性病自我管理健康教育项目是建立共同参与型医患关系的桥梁卫生保健服务人员慢性病患者自我管理知识、技能、信心如何与医生配合、交流慢性病自我管理健康教育项目积极的自我管理者慢性病自我管理的优点（一）慢性病自我管理的模式与传统的保健服务模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！自我管理传统模式病人积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理被动接受者，服从医生的安排医务人员作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议选择和实施各种治疗方案医-患关系共同参与型主动-被动型

慢性病自我管理健康教育项目是以病人的担心和病人关注的问题为基础来设计的，而不是根据医学专家认为病人该怎么做来设计。

病人专家如：关节炎

疼痛管理预防失能

糖尿病

角色管理医疗管理与其他病人教育项目比较：帮助病人的完成的管理任务不同：CorbinandStrauss提出了所有慢性病人共同的三类管理任务：1.所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）2.角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）。教育干预措施：--自我管理健康教育课程：共7课，每周上课一次，每次2小时左右。由经培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给10-15名病人。--阅读参考书：《慢性病患者如何过上健康幸福的生活》我不行了，请帮助长期保健

long-termcare长期照料的定义长期照料（long-termcare,LTC）是指由非正式照料者（家庭、朋友、和邻居）、正式照料者（卫生、社会和其他工作者）以及志愿者为因健康问题长期需要照料者提供的卫生和社会生活的服务（见WHO“Home-basedLong-TernCare”，2000年）。长期照料的目的是保证那些不能完全自我照料的个体能最大程度地维持生活质量，使其最大程度地独立生活、有自主性、参与相应的活动、个人得到满足和自尊。与长期照料有关的因素长期照料的内容和服务的人群长期照料体系的组织和管理长期照料的筹资机制发展人力资源的策略及其对长期照料的可接受