急性胆道系统感染的诊断和外科治疗课件

急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗2（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗2诊疗指南和共识TokyoGuidelines:2006年4月在东京国际共识会议上制定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；3诊疗指南和共识TokyoGuidelines:2006年急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)：中华医学会外科学分会胆道外科学组。4急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)：中华医学会外急性胆囊炎AcuteCholecystitis5急性胆囊炎5流行病学急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％～95％由胆囊结石引起，5％～10％为非结石性胆囊炎；急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％～26％，总病死率为0～10％。6流行病学急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％～95病死率7病死率7急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。8急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）9诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）9（2007年东京指南，TG07）10（2007年东京指南，TG07）10（2013年修订东京指南，TG13）11（2013年修订东京指南，TG13）11急性胆囊炎超声诊断依据超声Murphy征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛；胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度>4mm；胆囊增大：长轴>8cm、短轴>4cm;胆囊颈部结石嵌顿、

胆囊周围积液;胆囊壁“双边征”。12急性胆囊炎超声诊断依据超声Murphy征阳性：用超声探头压迫CT和MRICT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。13CT和MRICT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；（2007年东京指南，TG07）急性胆管炎的总病死率为10％～30％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％～95％由胆囊结石引起，5％～10％为非结石性胆囊炎；胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗（2007年东京指南，TG07）若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐)（中华医学会2011版指南）（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；AcuteCholangitis内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异有关手术时机和术式的问题急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％～26％，总病死率为0～10％。（2013年修订东京指南，TG13）中华医学会2011版指南胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;急性胆道系统感染的诊断和外科治疗MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。经皮经肝胆囊引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)中华医学会2011版指南14急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，（2013年修订东京指南，TG13）15（2013年修订东京指南，TG13）15急性胆囊炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）16急性胆囊炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）16东京指南17东京指南17有关手术时机和术式的问题若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐)首选早期(发病时间<72h)行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)(A级推荐)。18有关手术时机和术式的问题若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除强调LC术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。1919已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切除术(东京指南B级推荐)。合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关并发症，推荐取石后早期行LC(东京指南B级推荐)。20已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般情况改善且急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术。

21急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮急性胆囊炎引流方法经皮经肝胆囊引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)22急性胆囊炎引流方法经皮经肝胆囊引流(percutaneous经皮经肝胆囊抽吸(percutaneoustranshepaticgallbladderaspiration,PTGBA)23经皮经肝胆囊抽吸(percutaneoustranshep内镜鼻胆囊引流(endoscopicnasogallbladderdrainage,ENGBD)24内镜鼻胆囊引流(endoscopicnasogallbl急性胆管炎AcuteCholangitis25急性胆管炎25流行病学急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；急性胆管炎的总病死率为10％～30％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。26流行病学急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）27诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）27（2007年东京指南，TG07）28（2007年东京指南，TG07）28（2013年修订东京指南，TG13）29（2013年修订东京指南，TG13）293030中华医学会2011版指南31中华医学会2011版指南31（2007年东京指南，TG07）32（2007年东京指南，TG07）32（2013年修订东京指南，TG13）33（2013年修订东京指南，TG13）33急性胆管炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）34急性胆管炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）34中华医学会2011版指南（2013年修订东京指南，TG13）急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；诊断标准和严重程度评估（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗中华医学会2011版指南经皮经肝胆囊引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;AcuteCholangitis（中华医学会2011版指南）急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。（中华医学会2011版指南）AcuteCholecystitis中华医学会2011版指南急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。急性胆道系统感染的诊断和外科治疗（2013年修订东京指南，TG13）急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;中华医学会2011版指南胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。东京指南35中华医学会2011版指南东京指南35急性胆管炎引流方法首选内镜下的胆道引流术(A级推荐)。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy，EST)和内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。36急性胆管炎引流方法首选内镜下的胆道引流术(A级推荐)。内镜十EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功能障碍时不宜行该治疗，指南建议需根据患者情况和术者技术实施；37EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；38ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；38内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异39内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异3急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％～26％，总病死率为0～10％。胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度>4mm；胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；急性胆囊炎超声诊断依据经皮经肝胆囊抽吸(percutaneoustranshepaticgallbladderaspiration,PTGBA)急性胆囊炎超声诊断依据（2013年修订东京指南，TG13）内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy，EST)和内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；中华医学会2011版指南中华医学会2011版指南（中华医学会2011版指南）（2013年修订东京指南，TG13）急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％～26％，总病死率为0～10％。胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;有关手术时机和术式的问题急性胆道系统感染的诊断和外科治疗诊断标准和严重程度评估急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。经皮经肝胆道引流术(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTCD)可作为次选治疗方式(B级推荐)。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选PTCD(C级推荐);40急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗42（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗2诊疗指南和共识TokyoGuidelines:2006年4月在东京国际共识会议上制定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；43诊疗指南和共识TokyoGuidelines:2006年急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)：中华医学会外科学分会胆道外科学组。44急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)：中华医学会外急性胆囊炎AcuteCholecystitis45急性胆囊炎5流行病学急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％～95％由胆囊结石引起，5％～10％为非结石性胆囊炎；急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％～26％，总病死率为0～10％。46流行病学急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％～95病死率47病死率7急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。48急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）49诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）9（2007年东京指南，TG07）50（2007年东京指南，TG07）10（2013年修订东京指南，TG13）51（2013年修订东京指南，TG13）11急性胆囊炎超声诊断依据超声Murphy征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛；胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度>4mm；胆囊增大：长轴>8cm、短轴>4cm;胆囊颈部结石嵌顿、

胆囊周围积液;胆囊壁“双边征”。52急性胆囊炎超声诊断依据超声Murphy征阳性：用超声探头压迫CT和MRICT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。53CT和MRICT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；（2007年东京指南，TG07）急性胆管炎的总病死率为10％～30％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％～95％由胆囊结石引起，5％～10％为非结石性胆囊炎；胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗（2007年东京指南，TG07）若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐)（中华医学会2011版指南）（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；AcuteCholangitis内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异有关手术时机和术式的问题急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％～26％，总病死率为0～10％。（2013年修订东京指南，TG13）中华医学会2011版指南胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;急性胆道系统感染的诊断和外科治疗MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。经皮经肝胆囊引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)中华医学会2011版指南54急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，（2013年修订东京指南，TG13）55（2013年修订东京指南，TG13）15急性胆囊炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）56急性胆囊炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）16东京指南57东京指南17有关手术时机和术式的问题若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐)首选早期(发病时间<72h)行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)(A级推荐)。58有关手术时机和术式的问题若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除强调LC术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。5919已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切除术(东京指南B级推荐)。合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关并发症，推荐取石后早期行LC(东京指南B级推荐)。60已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般情况改善且急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术。

61急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮急性胆囊炎引流方法经皮经肝胆囊引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)62急性胆囊炎引流方法经皮经肝胆囊引流(percutaneous经皮经肝胆囊抽吸(percutaneoustranshepaticgallbladderaspiration,PTGBA)63经皮经肝胆囊抽吸(percutaneoustranshep内镜鼻胆囊引流(endoscopicnasogallbladderdrainage,ENGBD)64内镜鼻胆囊引流(endoscopicnasogallbl急性胆管炎AcuteCholangitis65急性胆管炎25流行病学急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；急性胆管炎的总病死率为10％～30％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。66流行病学急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）67诊断标准和严重程度评估（中华医学会2011版指南）27（2007年东京指南，TG07）68（2007年东京指南，TG07）28（2013年修订东京指南，TG13）69（2013年修订东京指南，TG13）297030中华医学会2011版指南71中华医学会2011版指南31（2007年东京指南，TG07）72（2007年东京指南，TG07）32（2013年修订东京指南，TG13）73（2013年修订东京指南，TG13）33急性胆管炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）74急性胆管炎的外科治疗（中华医学会2011版指南）34中华医学会2011版指南（2013年修订东京指南，TG13）急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；诊断标准和严重程度评估（优选）急性胆道系统感染的诊断和外科治疗中华医学会2011版指南经皮经肝胆囊引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;AcuteCholangitis（中华医学会2011版指南）急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。（中华医学会2011版指南）AcuteCholecystitis中华医学会2011版指南急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。急性胆道系统感染的诊断和外科治疗（2013年修订东京指南，TG13）急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;中华医学会2011版指南胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。东京指南75中华医学会2011版指南东京指南35急性胆管炎引流方法首选内镜下的胆道引流术(A级推荐)。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy，EST)和内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。76急性胆管炎引流方法首选内镜下的胆道引流术(A级推荐)。内镜十EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎